LAPORAN KASUS INTERNA RS

A. Identitas Pasien

No rekam medic : 087323

Nama : Tn. D

Umur : 22 tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Pekerjaan : -

Alamat : -

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

B. Anamnesis : Auto anamnesis

C. Keluhan Utama : Demam tinggi

D. Keluhan Tambahan

RPS

Pasien masuk melalui IGD dengan keluhan demam tinggi sejak ± 4

hari yang lalu, demam naik turun (+), bintik – binti merah pada kedua tangan

(+), pusing (+), batuk (+), mual (+), muntah (-) dan riwayat gusi berdarah

disangkal (-)

RPD

Tidak pernah di operasi dan tidak pernah dirawat sebelumnya

RPK

Riwayat penyakit pada anggota keluarga disangkal

RSE

- Merokok (-)

- Minum alcohol (-)

- Pengguna obat – obatan (-)

1

- Olah raga tidak teratur

E. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Vital sign

- T : 39,2 °C

- TD : 110/80 mmHg

- HR : 88 ×/menit

- RR : 22 ×/menit

- Irama tidak teratur

- Pulsasi lemah

F. Status General

Kepala : DBN

Mata : DBN

Hidung : DBN

Telinga : DBN

Mulut : DBN

Tenggorokan : DBN

Leher : DBN

Thorax :

- Paru – paru

I : DBN

Pa : DBN

Pr : DBN

Au : DBN

- Jantung

I : DBN

Pa : DBN

Pr : Irama jantunh S1/S2 tunggal = ireguler

2

Au : bunyi jantung murmur

- Abdomen

I : DBN

Pa : DBN

Pr : DBN

Au : DBN

- Ekstremitas atas :

Akral panas

Pergerakan sendi bebas

- Ekstremitas bawah :

Akral panas

Pergerakan sendi bebas

G. Status Lokalis

Regio : -

Inspeksi : -

Palpasi : -

Movement : -

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

a. Tanggal : 12 - 12 - 2013

Hb : 14,9 mg%

Leukosit : 5.800 mm3

E : 0

B : 0

St : 5

Sg : 82

3

L : 9

M : 4

LED : 15 mm/jam

Trombosit : 211.000 Ul

Ht : 44,5 %

Eritrosit : 4,98 juta/mm3

Serologi : IgM Salmonella score 4

b. Tanggal : 13 - 12 - 2013

Hb : 14,6 mg%

Leukosit : 3.600 mm3

Trombosit : 178.000 Ul

Eritrosit : 4,98 juta/mm3

Ht : 44,2 %

I. Diagnosa Kerja : Measles (Campak)

J. Diagnosa Banding : - DHF

- Demam tifoid

K. Penatalaksanaan

a. Medikamentosa

1. UGD : Tanggal 12 - 12 – 2013

4

a) Jam 16.00 WIB

Infuse Ringer Laktat 20 tetes/menit

Sanmol tab 3×1

Ranitidine 3×1

Alprazolam 1×0,5 mg

b) Jam 20.45 WIB

Injeksi ranitidine 3×1

Injeksi parasetamol 3×1

2. Ruangan : Tanggal 13 - 12 - 2013

Infuse Ringer Laktat 20 tetes/menit

3. Ruangan : Tanggal 14 - 12 - 2013

Infuse Ringer Laktat 20 tetes/menit

4. Ruangan : Tanggal 15 - 12 - 2013

Infuse Ringer Laktat 20 tetes/menit

b. Edukatif

Beri minum air putih

Beri makan sedikit tapi sering

Dianjurkan untuk istirahat

Kompres

L. Prognosis :- Bonam

- Dubia ad bonam5

- Dubia ad malam

6