CATATAN MEDIK BERORIENTASI MASALAHCATATAN MEDIK BERORIENTASI MASALAH

STATUS PASIEN KIA – KBSTATUS PASIEN KIA – KB

UPTD PUSKESMAS CIPEDES – KOTA TASIKMALAYAUPTD PUSKESMAS CIPEDES – KOTA TASIKMALAYA

A. IDENTITAS

No. RegisterNo. Register ::

Tanggal Tanggal : 28 Agustus 2012: 28 Agustus 2012

Jam Jam : 10.15 WIB: 10.15 WIB

Nama penderita : by. Ny. R

Umur/ tgl. Lahir : 0 hari

Jeniskelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Orang Tua

Nama Ayah : Tn. Ato warsito

Umur : 27 tahun

Pekerjaan : Tukang Becak

Pendidikan : SD

Nama Ibu : Ny. Reni rasmini

Umur : 22 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : JL. Bojong Kidul

B. ANAMNESIS

Tanggal periksa : 28 Agustus 2012

Jam periksa : 10.15 WIB

Anamnesis Sistem : Alloanamnesa

1.1. Riwayat PenyakitRiwayat Penyakit

a.a. Keluhan UtamaKeluhan Utama : : Lahir tidak langsung menangis

b.b. Keluhan TambahanKeluhan Tambahan :: Nafas sesak dan tangis merintih

2.2. Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 28 Agustus 2012 pukul 10.15 WIB lahir bayi perempuan melalui

Secio Cesaria (SC) atas indikasi pengapuran plasenta derajat 3 dari ibu

G2P0A1, usia 22 tahun hamil 34 minggu, ANC (+) di bidan puskesmas

ibu pernah pernah memeriksakan kehamilannya di dokter spesialis

kandungan dan melakukan USG, di dapatkan ada pengapuran plasenta

derajat III, riwayat demam (-), riwayat KPD (-), riwayat KWH (-), riwayat

minum jamu saat hamil (+), riwayat dipijat selama kehamilan (-), trauma

(-), kencing manis 9-), darah tinggi (-) minum obat selain resep dari dokter

(-).

5 jam sebelum melahirkan, Ibu merasakan perutnya mules seperti mau

BAB lalu ibu meminta suaminya menemaninya ke toilet untuk BAB.

Namun setelah BAB ibu masih merasa ingin BAB, tidak lama ibu pergi

ke toilet lagi dan keluar lendir bercampur darah dari jalan lahirnya. Ibu

langsung di bawa ke puskesmas terdekat untuk di tangani bidan. Di

lakukan pemeriksaan oleh bidan dan diberitahu pembukaanya 6 cm,

ketuban belum pecah, namun bidan menyarankan untuk dirujuk ke RSUD

dengan alasan umur kehamilan umur kehamilan yang muda dan adanya

pengapuran plasenta.

Sesampainya di RSUD, ibu menjalani pemeriksaan dalam oleh spesialis

obgyn. Dan ternyata ibu masih pembukaan 6 cm dan kemudian

disarankan kepada ibu untuk memposisikan berbaring kekiri sambil

menunggu persiapan operasi. Ketuban dipecahkan sesaat sebelum

mengeluarkan bayi, warna jernih, jumlah cukup, bau wajar. Lahir bayi

secara SC, lahir tidak langsung menangis, kurang aktif dan biru-biru (-),

APGAR scor 5. Berat badan lahir 2200 gram, PB = 40 cm. Dilakukan

pembersihan jalan nafas, pemberian O2, rangsang taktil. Setelah

persalinan, bayi segera dibersihkan dan disarankan untuk merawat pasien

di rumah sakit karenan berat badan lahir rendah, sehingga memerlukan

perawatan yang lebih intensif. Bayi dirawat didalam incubator dan

dilakukan fototerapi.

Plasenta lahir secara manual, tampak pengapuran plasenta, infark (-),

hematom (-). Setelah 15 menit, telapak tangan dan kaki bayi nampak

kebiruan, nafas sesak, tidak aktif, dan tangis merintih. Tetapi dilakukan

pemberian oksigen dan pencegahan hipotermi. Setelah ± 30 menit

dilakukan resusitasi, kemudian bayi rirawyat di ruang Perinatologi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit

jantung sebelum hamil disangkal.

Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan

atau padasaat proses persalinan seperti gonorea, klamidia,

trikomoniasis, kandidiasis vaginalis disangkal.

Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan

selama istrinya hamil disangkal.

Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan

disangkal

Riwayat ibu mendapat transfuse darah selama kehamilan disangkal

Riwayat ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama

lebih dari3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan

membuat kencingbewarna merah disangkal

Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6

bulan dantetap positif disangkal

Riwayat ayah merokok diakui, Biasanya, ayah merokok diluar rumah,

tidak dekat dengan ibu saat mengandung

3. Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga yang yang mengalami hal seperti ini sebelumnya

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai seorang becak dengan penghasilan rata-rata perbulan

Rp. 500.000 ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya kesehatan

ditanggung jamkesmas.

Kesan : Sosial Ekonomi kurang

5. Riwayat obstetri

1. HPHT : 4-12-2012

2. Taksiran persalinan : 11-9-2012

3. Gravida, partus, abortus : G2P0A0

4. Umur kehamilan : 34 Minggu

6. Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Prenatal:

Ibu G2P1A0, 28 tahun, hamil 34 Minggu, riwayat haid teratur, siklus 28

hari, lama haid 5-7 hari. Selama kehamilan ibu memeriksakan

kehamilannya ke bidan dipuskesmas terdekat secara rutin 1 bulan sekali

pada awal kehamilan setiap bulan, mendapat 2x TT, selama hamil minum

jamu ± 5 kali selama kehamilan, minum vitamin dan tablet Fe

Natal:

Lahir di tolong dokter spesialis kandungan melalui SC atas indikasi

pengapuran plasenta derajat 3 dari ibu G2P0A1, usia 22 tahun, lahir tidak

langsung menangis, BBL : 2200 gr, PB : 40 cm,

AS : 5

1. Nilai 7 - 10 menunjukkan bahwa by dalam keadaan baik

2. Nilai 4 - 6 menunjukkan bayi mengalami depresi sedang &

membutuhkan tindakan resusitasi

3. Nilai 0 – 3 menunjukkan bayi mengalami depresi serius &

membutuhkan resusitasi segera sampai ventilasi

Postnatal:

Perawatan di ruang Perinatologi RSUD, keadaan anak asfiksia.

7. Riwayat Makan dan Minum

a.a. Makanan/minumanMakanan/minuman

Pasien belum mendapatkan ASI tetapi utnuk sementara diganti dengan

susu formula .

8. Riwayat imunisasi Dasar dan Ulangan

BCG : -

Hepatitis B : -

Polio : -

DPT : -

Campak : -

Kesan : imunisasi dasar belum diberikan

9. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Perkembangan : belum bisa dinilai

Pertumbuhan : BBL 2200 gr usia kehamilan 34-35 minggu

Kesan : Perkembangan belum bisa dinilai

Pertumbuhan sesuai masa kehamilan

10. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Ibu penderita tidak memakai KB

B. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 28 Agustus 2012 pukul 10.15 WIB

Seorang anak perempuan, umur 0 hari, BB ; 2200 gr, PB : 40 cm

Keadaan umun : Somnolen, kurang aktif, nafas spontan (+) inadekuat.

Tanda vital : Frek. Nadi : 150x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

Frek. Pernapasan : 68 x/ menit

Suhu : 37.50C

1. STATUS INTERNUS

Anemia : -

Sianotik : -

Ikterik : -

Turgor : kembali cepat

Tonus : hipotoni

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Kulit : sianosis (+)

Edema : -

Serebral : kejang (-)

Dispnu : -

Lingkar kepala: 33 cm (mesosefal)

Ubun-ubun besar : datar

Mata : anemis (-), ikterik (-)

Telinga : tulang rawan belum sempurna

Hidung : nafas cuping hidung (+)

Bibir : sianosis (+)

Mukosa : kering(-)

Mulut : sianosis (+)

Lidah : makroglosi (-)

Gigi-geligi : belum tumbuh

Tenggorokan : sulit dinilai

Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)

2. THORAK

Paru-paru

Inspeksi : simetris, retraksi (+) epigastrial

Palpasi : sulit dinilai

Perkusi : sulit dinilai

Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler +/+

Suara tambahan : Hataran -/- ,

Ronki -/-

Wheezing -/-

3. JANTUNG

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak 

Palpasi : Iktus kordis teraba di LMK sinistra

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I/II reguler normal, gallop (-), bising (-)

4. ABDOMEN

Inspeksi : datar, tali pusat layu (-)

Auskultasi : BU (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, hati dan limpa tidak teraba

5. GENETALIA

Perempuan, labium mayus belum menutupi labium minus,anus (+)

Anggota Gerak Superior Inferior

Tonus hipotoni hipotoni

Reflek primitif

Sianosis +/+ +/+

Cap refill >2”/>2”

STATUS ATROPOMETRIK

Kurva Lunchenco

Bayi perempuan, preterm 34-35 minggu, BBL = 2200 gr, PB = 40 cm

Kesan : Berat badan lahir sesuai masa kehamilan

Skor Gupte

Prematuritas : 3

Riwayat air ketuban keruh : 0

Asfiksia : 2

Partus lama : 0

Riw pemeriksaan vagina tidak bersih : 0

Ketuban Pecah Dini : 0

Total skor : 5

C. DIAGNOSIS KERJA

1. Asfiksia Sedang

DD : - Faktor Plasenta dan Tali Pusat

DD : Maturasi plasenta grade III

- Faktor Ibu

DD : Toxoplasmosis

- Faktor Janin

DD : Neonatal Preterm

2. BBLR 2200 gr

DD : - Sesuai Masa Kehamilan

- Kecil Masa Kehamilan

3. Neonatus preterm 34-35 minggu

DD : - N. Preterm sesuai masa kehamilan

- N. Aterm

- N. Post term

4. Neonatus infeksi

DD : - early onset

- late onset

D. PROGNOSIS

a. Asfiksia Ringan: Tergantung pada kecepatan penatalaksanaan

E. PENATALAKSANAAN MEDIS

a. Langkah Awal Resusitasi

Pada pemeriksaan atau penilaian awal dilakukan dengan menjawab 4

pertanyaan:

apakah bayi cukup bulan?

apakah air ketuban jernih?

apakah bayi bernapas atau menangis?

apakah tonus otot bayi baik atau kuat?

Bila semua jawaban ”ya” maka bayi dapat langsung dimasukkan dalam

prosedur perawatan rutin dan tidak dipisahkan dari ibunya. Bayi dikeringkan,

diletakkan di dada ibunya dan diselimuti dengan kain linen kering untuk

menjaga suhu. Bila terdapat jawaban ”tidak” dari salah satu pertanyaan di

atas maka bayi memerlukan satu atau beberapa tindakan resusitasi berikut ini

secara berurutan:

1 langkah awal dalam stabilisasi

(a) Memberikan kehangatan

Bayi diletakkan dibawah alat pemancar panas (radiant warmer) dalam

keadaan telanjang agar panas dapat mencapai tubuh bayi dan

memudahkan eksplorasi seluruh tubuh. Bayi dengan BBLR memiliki

kecenderungan tinggi menjadi hipotermi dan harus mendapat

perlakuan khusus.23 Beberapa kepustakaan merekomendasikan

pemberian teknik penghangatan tambahan seperti penggunaan plastik

pembungkus dan meletakkan bayi dibawah pemancar panas pada bayi

kurang bulan dan BBLR.24,25 Alat lain yang bisa digunakan adalah

alas penghangat.

(b) memposisikan bayi dengan sedikit menengadahkan kepalanya

Bayi diletakkan telentang dengan leher sedikit tengadah dalam posisi

menghidu agar posisi farings, larings dan trakea dalam satu garis lurus

yang akan mempermudah masuknya udara. Posisi ini adalah posisi

terbaik untuk melakukan ventilasi dengan balon dan sungkup dan/atau

untuk pemasangan pipa endotrakeal.

(c) Membersihkan jalan napas sesuai keperluan

(d) Mengeringkan bayi, merangsang pernapasan dan meletakkan pada

posisi yang benar.

Meletakkan pada posisi yang benar, menghisap sekret, dan

mengeringkan akan memberi rangsang yang cukup pada bayi untuk

memulai pernapasan. Bila setelah posisi yang benar, penghisapan

sekret dan pengeringan, bayi belum bernapas adekuat, maka

perangsangan taktil dapat dilakukan dengan menepuk atau menyentil

telapak kaki, atau dengan menggosok punggung, tubuh atau

ekstremitas bayi.

3. Penilaian

Penilaian dilakukan setelah 30 detik untuk menentukan perlu tidaknya

resusitasi lanjutan. Tanda vital yang perlu dinilai adalah sebagai berikut:

(1) Pernapasan

Resusitasi berhasil bila terlihat gerakan dada yang adekuat, frekuensi

dan dalamnya pernapasan bertambah setelah rangsang taktil.

Pernapasan yang megap-megap adalah pernapasan yang tidak efektif

dan memerlukan intervensi lanjutan.

(2) Frekuensi jantung

Frekuensi jantung harus diatas 100x/menit. Penghitungan bunyi

jantung dilakukan dengan stetoskop selama 6 detik kemudian

dikalikan 10 sehingga akan dapat diketahui frekuensi jantung

permenit.

(3) Warna kulit

Bayi seharusnya tampak kemerahan pada bibir dan seluruh tubuh.

Setelah frekuensi jantung normal dan ventilasi baik, tidak boleh ada

sianosis sentral yang menandakan hipoksemia. Warna kulit bayi yang

berubah dari biru menjadi kemerahan adalah petanda yang paling

cepat akan adanya pernapasan dan sirkulasi yang adekuat. Sianosis

akral tanpa sianosis sentral belum tentu menandakan kadar oksigen

rendah sehingga tidak perlu diberikan terapi oksigen. Hanya sianosis

sentral yang memerlukan intervensi.

b. Penatalaksanaan BBLR pada prematur murni

Mengingat belum sempurnanya kerja ala-alat tubuh yang perlu untuk

pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan lingkungan

hidup di luar uterus, maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan,

pemberian makanan, bila perlu pemberian oksigen, mencegah infeksi,

serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi.

- Atur suhu

BBLR mudah mengalami hipotermi, oleh karena itu suhu tubuhnya

harus dipertahankan dengan ketat. Bias dengan membersihkan cairan

pada tubuh bayi, kemudian dibungkus atau bias juga dengan

meletakkanya di bawah lampu atau dalam incubator. Dan bila listrik

tidak ada, bias dengan metode kangguru, yaitu meletakkan bayi dalam

pelukan ibu (skin to skin).

Bayi dimasukkan dalam inkubator dengan suhu yang diatur:

- Bayi berat badan dibawah 2 kg 35°C

- Bayi berat badan 2 kg sampai 2,5 kg 34°C

Suhu inkubator diturunkan 1°C setiap minggu sampai bayi

dapat ditempatkan pada suhu lingkungan sekitar 24-27°C.

- Cegah sianosis

Cara mencegah sianosis dapat dengan cara pemberian oksigen agar

saturasi oksigen dalam tubuh bayi dapat dipertahankan dalam batas

normal.

- Cegah infeksi

BBLR mudah sekali diserang infeksi. Ini disebabkan oleh karena daya

tahan tubuh terhadap infeksi berkurang, relative belum sanggup untuk

membentuk antibodi dan daya fagositosis serta reaksi terhadap

peradangan belum baik. Oleh karena itu, perlu diperhatikan prinsip-

prinsip pencegahan infeksi, antara lain mencuci tangan sebelum dan

sesudah memegang bayi, membersihkan tempat tidur bayi segera

sesuadah tidak dipakai lagi, membersihkan kulit dan tali pusat bayi

dengan baik.

- Pemberian viatamin K

Dosis 1 mg intramuscular, sekali pemberian vitamin K pada bayi

imatur adalah seperti bayi-bayi dengan berat badan dan maturitas yang

normal.

- Intake harus terjamin

Pada bayi-bayi premature, refleks isap, telan dan batuk belum

sempurna. Kapasitas lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan,

terutama lipase masih kurang maka makanan diberikan dengan pipet

sedikit-sedikit namun lebih sering.. Pemberian minum dimulai pada

waktu bayi berumur 3 jam agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan

hiperbilirubinemia. Pada umumnya bayi dengan berat lahir 2000 gram

atau lebih dapat menyusu pada ibunya. Bayi dengan berat badan

kurang dari 1500 gram kurang mampu menghisap air susu ibu atau

susu botol, terutama pada hati-hari pertama. Dalam hal ini bayi diberi

minum melalui sonde lambung.

F. PENATALAKSANAAN BERDASARKAN KEDOKTERAN

KOMUNITAS

a. PREVENTIF

Oleh karena itu pencegahan BBLR adalah sangat penting yaitu dengan

pemeriksaan prenatal yang baik dan memperhatikan gizi ibu. Penanganan

dan pemberian asuhan yang baik dapat menurunkan angka kesakitan dan

kematian. Langkah penting yang dapat dilakukan dalam pencegahan/

preventif pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah:

1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali

selama kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda.

Ibu hamil yang diduga berisiko, terutama faktor risiko yang

mengarah melahirkan bayi BBLR harus cepat dilaporkan, dipantau

dan dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu.

2. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur

reproduksi sehat (20-34 tahun) sehingga sebelum terjadinya konsepsi

sudah terlebih dulu memperbaiki status gizi si ibu.

3. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam

meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar

mereka dapat meningkatkan akses terhadap pemanfaatan pelayanan

antenatal dan status gizi ibu selama hamil

4. Meningkatkan gizi masyarakat sehingga mencegah terjadinya

BBLR. Pada ibu hamil mengkonsumsi makan-makanan yang bergizi

yang. mengandung zat tenaga seperti tahu, tempe, ayam, daging,

hati, kacang hijau. Zat pengatur seperti kangkung, bayan, sawi,

kacang panjang, jeruk, pepaya, mangga dan lain-lain. Perhatikan

jenis makanan pada masa tiap trimester kehamilan, sehingga dapat

mencegah terjadinya persalinan dengan BBLR.

5. Ibu hamil menambah porsi makannya dari biasa karena diperlukan

bagi bayi dikandungannya dan Hindari makanan yang menyebabkan

alergi kecuali atas petunjuk dokter. Bila nafsu makan menurun,

makan dengan porsi sedikit tapi sering dengan makanan yang dibuat

yang diubah tiap harinya.

6. Mengikuti keluarga berencana.

7. Memperhatikan perawatan selama kehamilan agar terhindar dari

infeksi.

8. Anjurkan lebih banyak istirahat, bila kehamilan mendekati aterm,

atau istirahat berbaring bila terjadi keadaan yang menyimpang dari

kehamilan normal dan kurangi aktivitas berat.

9. Hindari alcohol, narkotika, obat-obatan yang tidak perlu, dan jamu.

10. Tingkatkan kerjasama dengan dukun beranak yang masih mendapat

kepercayaan masyarakat.

11. Memperhatikan jarak kehamilan, sebaiknya > 2 tahun.

b. Promotif

Dalam rangka mendukung pencegahan, upaya promotif dilakukan untuk

meningkatkan kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat

dengan melakukan kegiatan penyuluhan kesehatan, peningkatan gizi,

pemeliharaan kesehatan perorangan, pemeliharaan kesehatan lingkungan,

olahraga, rekreasi dan pendidikan seks. Mempromosikan prosedur

prilaku hidup bersih dan sehat di rumah tangga yang semuanya

mencakup anggota keluarga atau keluarga dapat menolong dirinya

sendiri dalam kesehatan dan berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan

kesehatan di masyarakat yaitu:

1. Pendidikan mengenai gizi seimbang pada ibu hamil

2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin

dalam rahim, tanda-tanda bahaya selama kehamilan dan.

3. Menciptakan suasana rumah bebas rokok dan polusi

4. Perawatan diri selama kehamilan dengan olahraga yang baik agar

mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung

dengan baik

5. Merencanakan/pemilihan Keluarga berencana yang sesuai

6. Merencankan kehamilan

7. Imunisasi TT pra-nikah, subur dan selama kehamilan

8. Meningkatkan kegiatan kelas ibu hamil

9. Bergotong royong untuk tersedianya air bersih

10. Mencuci tangan dengan sabun.