LAPORAN KASUS IGASTROENTERITIS AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Pembimbing : dr. Yulia H, Sp.A

Disusun Oleh :Adrine Fragita

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. ZhildanJenis : Laki – lakiUsia : 8 bulanAlamat : Jl. Suka mulia 1 no. 8 rt 1/1,

Jakarta PusatTanggal masuk : 23 Juli 2013Nama OT : Sri Rejeki

Keluhan utama

•Buang – buang air sejak 5 hari SMRS

Keluhan tambaha

n

•Muntah (+)•BAK jarang

Riwayat Penyakit Sekarang•BAB cair, lebih dari 5 kali, tanpa disertai darah. •Ibu os mengeluh anaknya muntah, muntah 2 kali, muntahan berupa makanan yang dikonsumsi. •Ibu os membawa os ke klinik terdeka

5 hari SMRS

•BAB sudah mulai berampas•Muntah tidak di rasakan lagi karena meminum obat anti muntah dari klinik

2 hari SMRS

•ibu os mengaku os BAB mulai cair kembali, BAB cair 4 kali dalam sehari.1 hari SMRS

•BAB cair 4 kali sebelum datang ke RS•Muntah juga dirasakan kembali, muntah 2 kali•Ibu os mengaku, os sangat rewel dan menangis terus, tetapi masih mau meminum susu•BAK dirasakan jarang.MRS

RPD Ibu os mengaku, os belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

RPO Di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

R. Kehamilan ANC rutin ke bidan

R. Persalinan Lahir spontan dibantu bidan, lahir tunggal, langsung menangis, cukup bulan 38 minggu, tidak ada cacat kongenital, BBL 3500 gram PBL 50 cm.

Pola Makan Asi eksklusif selama 6 bulan, mulai bulan ke 7 sudah mulai makan nasi tim

R. Imunisasi Riwayat imunisasi lengkap, tinggal imunisasi terakhir yaitu campak.

R. Tumbuh kembang

Os mulai tengkurap pada usia 4 bulan, sekarang os sudah mulai belajar duduk, dan sudah mulai mengoceh pada usia 7 bulan.Kesan : Riwayat tumbuh Kembang sesuai umur

R. Alergi Riwayat alergi disangkal

R. Psikososial Ibu os mengaku os tidak mengkonsumsi dan jajan apapun sebelum sakit, lingkungan rumah bersih.

KEADAAN UMUM : Pasien tampak sakit sedangKESADARAN : Compos Mentis

TANDA – TANDA VITAL : - Suhu : 36,5 - Nadi : 100 x - Nafas : 16 x/menit

ANTOPOMETRI - BB : 7,2 kg - TB : 74 cm - Lingkar Kepala : 43 cm STATUS GIZI BB/U = 7,2/8,9x 100% = 80,8% (gizi baik)TB/U = 74/71 x 100% = 104% (tinggi normal)BB/TB = 7,2/9,8x 100% = 73.6% (Gizi Kurang)(Status Gizi kurang)

STATUS GENERALISKepala :

Normochepal, ubun – ubun kecil sudah menutup. Ubun – ubun tidak cekung.

Mata : Pupil isokor refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) , Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)

Hidung : Mukosa hidung merah muda, sekret (-/-), epistksis (-/-), Septum deviasi (-/-), pernapasan cuping hidung (-/-)

Telinga : Normotia, serumen (-/-), Otorrhea (-/-), Membran tympani intact

Mulut : Mukosa oral tidak sianosis, lidah kotor (-), bibir kering (-), Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-)

Leher :Pembesaran KGB (-), Pembesaran tyroid (-)

Turgor : Baik

Jantung :I : Ictus kordis tidak telihatP : -P : Batas jantung kiri ICS 5 linea mid clavicula kiri, batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis kananA : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru :I : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)P : Vocal premitus seluruh lapangan paruP : Sonor pada kedua lapang paruA : Vasikuler pada seluruh lapangan paru, ronki (-), wheezing (-)

AbdomentI : Permukaan abdomen datar, caput medusa (-), venektasi (-)P : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan kuadran kanan atas (-) Hepar : Tidak Teraba pembesaran Lien : Tidak teraba pembesaranP: Hipertimpani pada 4 kuadran abdomen A : Bising usus menurun

Ekstremitas

Superior : Akral dingin, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), ikterik (-), anemis (-)

Inferior : Akral dingin, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), ikterik (-), anemis (-)

•Dalam Batas NormalKelenjar inguinal

•Dalam Batas NormalAnus dan rectum

• Dalam Batas NormalGenitalia

• Dalam Batas NormalRefleks

PEMERIKSAAN HASIL

Hematologi

1. Hemoglobin 10,8 g/dL

2. Leukosit 9,29 ribu/µL

3. Trombosit 432 ribu/µL

4. Hematokrit L 32 %

Biokimia

1. MCV/VER 79 fl

2. MCH/HER 26 pg

3. MCHC/KHER H 33 g/dL

4. Na darah 137 mEq/L

5. K darah L 3,0 mEq/L

6. Cl darah 99 mEq/L

HASIL LAB tanggal 23 Juli 2013

RESUME anak laki – laki, umur 8 bulan, datang ke RSIJCP dengan keluhan BAB cair sejak 5 hari SMRS, dalam sehari BAB lebih dari 5 kali, tanpa disertai darah, muntah (+), BAK jarang, pasien tampak rewel tetapi masih mau menyusui. Ubun – ubun tidak cekung, mata tidak cekung, turgor baik. Status gizi : Gizi Kurang. K darah : L 3,0 mEq/L

ASSESMENT :1. Diare2. Vomitus3. Hipokalemia4. Gizi KurangRENCANA TERAPI :1. Infus RL 175cc/kgBB/hari.

175 x 7,2 = 1260 cc/24 jam. 52 tpm. (evaluasi selama 4 jam) (mikro)

2. Zinc 20 mg/hari, 1 x 1 tab 3. Lacto B 1 gr/sachet, 2x1 sachet4. Ondancentron 0,2ml

DIAGNOSIS :

Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan SedangGizi Kurang

5. KCl 75 mEq/kgBB per oral per hari di bagi 3 dosis

6. Perbaikan gizi dengan pemberian makan yang seimbang

FOLLOW UP1. 24 Juli 2013

S : BAB cair 3 kali dalam sehari, tetapi kadang sudah berampas, lemas (+), BAK lancarO : Suhu : 36,8°C, nadi : 84 x/m, RR : 21 x/mA : Gastroenteritis akut.

P : Infus RL 720cc/24jam, tpm 30 (mikro) tpm Zinc 20 mg/hari, 1 x 1 tab Lacto B 1 gr/sachet, 2x1 sachet Ondancentron 4 mg/ 2ml

2. 25 Juli 2013S : BAB berampas 1 kali dalam sehari, keluhan lain sudah tidak

dirasakan, BAK lancarO : Suhu : 37°C, nadi : 90 x/m, RR : 25 x/mA : Gastroenteritis akut teratasi, pasien sudah boleh pulang.

P : -

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Diare adalah buang air besar lebih tiga kali sehari dengan konsistensi lembek atau cair

Diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam, atau sakit perut yang berlangsung selama 3-7 hari. (American Academy of Pediatrics (AAP))

Diare akut sebagai kejadian akut dari diare yang biasanya berlangsung selama 3-7 hari tetapi dapat pula berlangsung sampai 14 hari.Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung dari 1 minggu. (WHO/UNICEF)

Diare merupakan penyebab kematian pada 42% bayi dan 25,2% pada anak usia 1-4 tahun (Riskesdas 2007)

EPIDEMIOLO

GI

- satu penyebab angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada anak

- Di dunia terdapat 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare

- Hasil Riskesdas 2007 : diare masih merupakan penyebab kematian bayi terbanyak untuk golongan 1-4 tahun yaitu 25,2% dibanding pneumonia 15,5%.

ETIOLOGI- InflammatoryEx : bakteri, virus, parasit- Non inflammatoryEx : Kesulitan makan, Defek anatomis, Malabsorpsi, Endokrinopati, Keracunan makanan, Neoplasma, Alergi susu sapi, Defisiensi imun, Infeksi non gastrointestinal

CARA PENULARAN

• Melalui Fecal Oral • Dengan 4 cara yaitu 4F :

1.Finger2.Flies3.Fluid4.Field

PATOMEKANISME

Diare osmotik

Malabsorpsi umum

Diare sekretorikDiare akibat gangguan peristaltik

Diare Inflamasi

Diare terkait imunologi

anamnesis

•Lama diare, frekuensi sehari, warna dan konsistensi tinja, lendir dan/darah dalam tinja.•Muntah : volume dan frekuensi•Kencing : biasa, berkurang, jarang, atau jumlah tidak kencing 6 – 8 jam terakghir.•Makanan dan minuman yang diminum selama diare•Adakah panas atau penyakit lain.

Pemeriksaan fisik

•Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital•Tanda utama: gelisah/cengeng atau lemah/letargi/koma, rasa haus, turgor kulit abdomen.•Tanda tambahan: ubun-ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa bibir, mulut, dan lidah•napas cepat dan dalam, kembung, kejang.

Laboratorium

•Umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan.•Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika•Urin : urin lengkap, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika.•Pemeriksaan tinja tidak rutin dilakukan pada diare akut kecuali apabila ada tanda intoleransi laktosa dan kecurigaan amibiasis

Penilaian A B C

Keadaan umum Baik, sadar *Gelisah, rewel *Lesu, tidak sadar

Mata Normal Cekung Sangat cekung

Air mata Ada Tidak ada Tidak ada

Mulut, lidah Basah Kering Sangat kering

Rasa haus Minum seperti biasa*Haus, ingin minum

banyak

*Malas minum, tidak

bisa minum

Turgor kulit Kembali cepat *Kembali lambat *Kembali sangat lambat

Hasil pemeriksaan Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan-sedang

Bila ada 1 tanda *

Ditambah 1 atau lebih

tanda lain

Dehidrasi berat

Bila ada 1 tanda *

Ditambah 1 atau lebih

tanda lain

Terapi Rencana Terapi A Rencana Terapi B Rencana Terapi C

TATALAKSANA

5 pilar penatalaksanaan diare :• Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru• Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut• ASI dan makanan tetap diteruskan• Antibiotic selektif• Nasihat kepada orang tua

(Dept. Kesehatan)

Oralit Oralit baru osmolaritas rendah Mmol/liter

Natrium 75

Klorida 65

Glucose, anhydrous 75

Kalium 20

Sitrat 10

Total Osmolaritas 245

Komposisi oralit baru :

Ketentuan pemberian oralit baru:•Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru•Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam.•Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut:

Untuk anak berumur < 2 tahun : berikan 50-100 ml tiap kali BABUntuk anak 2 tahun lebih : berikan 100-200 ml tiap BAB

Jika dalam 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang.

ZINC

• Seng (Zink) elemental diberikan selama 10-14 hari meskipun anak telah tidak mengalami diare dengan dosis:Umur di bawah 6 bulan : 10 mg/hari (½ tablet) per hariUmur di atas 6 bulan : 20 mg/hari (1 tablet) per hari

NUTRISI

• ASI dan makanan dengan menu yang sama saat anak sehat sesuai umur tetap diberikan

• Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6x sehari), rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang.

MEDIKAMENTOSA

• AntibioticAntibiotic diberikan bila ada indikasi, misalnya disentri (diare berdarah) atau kolera

• AntiparasitMetronidazol 50 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis, merupakan obat pilihan untuk amuba vegetative

Nasihat pada ibu atau pengasuh

Langkah promotif/preventif:• ASI tetap diberikan• Kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum

makan• Kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban• Imunisasi campak• Memberikan makanan penyapihan yang benar• Penyediaan air minum yang bersih• Selalu memasak makanan

Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit

Hipernatremia (Na >155 mEq/L)• Dilakukan secara bertahap dengan pemberian cairan dekstrosa 5% ½ salin. Penurunan kadar Na tidak

boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa menyebabkan edema otak

Hiponatremi (Na <130 mEq/L)• Kadar natrium diperiksa ulang setelah rehidrasi selesai• Apabila masih dijumpai hiponatremi dilakukan koreksi sebagai berikut:

Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125 – kadar Na serum x 0,6 x berat badan; diberikan dalam 24 jam.

Hiperkalemia (K > 5 mEq/L)• Koreksi dilakukan dengan memberi kalsium glukonas 10% sebanyak 0,5-1 ml/kgBB iv secara perlahan-

lahan dalam 5-10 menit; sambil dimonitor irama jantung dengan EKG Hipokalemia (K < 3,5 mEq/L)• Koreksi dilakukan menurut kadar kalium• Kadar K 2,5-3,5 mEq/L berikan KCl 75 mEq/kgBB per oral per hari di bagi 3 dosis• Kadar K < 2,5 mEq/L berikan KCl melalui drip intravena dengan dosis :• 3,5 – kadar K terukur x BB(kg) x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam dalam 4 jam pertama• 3,5 – kadar K terukur x BB(kg) x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB dalam 20 jam berikutnya

KOMPLIKASI• Gangguan Elektrolit• Kegagalan upaya rehidrasi oral• Kejang

PENCEGAHAN

• Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare• Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu (host)• Probiotik• Prebiotik