Topik: Abortus Inkomplit pada Pasien dengan Riwayat Abortus Habitualis

Tanggal (kasus) : 7 Agustus 2015 Persenter : dr. Febrita Putri Perdani

Tangal presentasi : 16 September 2015 Pendamping : dr. Ratmawati

Tempat presentasi : RSUD Majenang

Obyektif presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyega

ran

□ Tinjauan pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi:

Perempuan, 30 tahun datang ke IGD RSUD Majenang rujukan PKM Wanareja 1

dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak tanggal 6 Agustus 2015 sejak pagi.

Darah yang keluar berwarna merah segar dan berupa prongkolan disertai nyeri perut

bawah diatas simpisis. Sampai dipkm pasien masih mengeluarkan darah sebanyak 3

softeks.

Pasien sedang hamil anak ke 4 dengan umur kehamilan 13 minggu. Pasien hanya

memeriksakan kehamilan nya ke bidan dan tidak pernah ke rumah sakit ataupun USG

kehamilan. Pasien mempunyai riwayat keguguran sudah 3 kali sebelumnya. Pada

kehamilan pertama pasien keguguran pada umur kehamilan 8 minggu, dikuret di RS oleh

spesialis. Kehamilan kedua pasien keguguran pada umur kehamilan 10 minggu tapi tidak

dikuret, katanya janin nya sudah keluar semua oleh dokter yang memeriksa. Pada

kehamilan ketiga saat umur kehamilan 8 minggu juga keguguran tapi juga tidak dikuret

karena sudah keluar semua.

Pasien sudah diedukasi sebelumnya oleh dokter untuk melakukan pemeriksaan

lanjutan untuk mengetahui penyebab keguguran tapi pasien tidak mau dengan alasan

tidak punya uang dan tidak ada waktu karena jualan di pasar dari pagi sampai sore.

Riwayat HT disangkal, riwayat DM disangkal, riwayat operasi pada daerah perut

juga disangkal. Riwayat keputihan hanya beberapa hari saja menjelang mau mens dan

tidak terasa gatal ataupun panas. Riwayat nyeri saat BAK juga disangkal.

Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun termasuk jamu dan herbal saat kehamilan

dan hanya minum obat dari bidan saja.

□ Tujuan: mengetahui faktor-faktor yang dapat menyebabkan abortus habitualis dan

penanganan jika ingin hamil kembali

Bahan

bahasan:

□ Tinjauan

pustaka

□ Riset □ Kasus □ Audit

Cara

membahas:

□ Diskusi □ Presentasi dan

diskusi

□ E-mail □ Pos

Data pasien : Nama: Ny. A No registrasi: 05-80-58

Nama klinik : dr. Febrita putri Telp : 085713311040 Terdaftar sejak :

07/08/15

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :

keluar darah dari kemaluan sejak tanggal 6 Agustus 2015 sejak pagi. Darah yang keluar

berwarna merah segar dan berupa prongkolan disertai nyeri perut bawah diatas simpisis.

Sampai dipkm pasien masih mengeluarkan darah sebanyak 3 softeks.

2. Riwayat Pengobatan :

Tidak mengkonsumsi obat apapun selama kehamilan

3. Riwayat kesehatan/Penyakit :

Pasien jarang memeriksakan diri ke RS ataupun spesialis, hanya ke bidan saja.

4. Riwayat keluarga:

-

5. Riwayat pekerjaan:

Berjualan

6. Lain-lain:

a. Riwayat haid :

Menarche :13tahun

Pola haid  :Teratur

Siklus  :28 hari

Jumlah :Biasa

Lama haid :7 hari

Nyeri  :hanya saat hari pertama dan kedua saja

HPHT  :07-05-2015

Taksiran persalinan :12-02-2016

b. Riwayat keputihan : sebelum mens saja

c. Riwayat  kehamilan/persalinan :

Persalinan                        :     -

Jumlah anak hidup          :     -

Jumlah anak mati            :     - 

Abortus                            :    3

Anak terkecil umur         :     -

d. Pernah operasi               :     Tidak

e. Imunisasi TT                     :     1 kali sebelum menikah

f. ANC                                   :     hanya ke bidan, bila sempat saja

g. Riwayat perkawinan  :

Kawin                                :     Ya

Berapa kali                       :     1 kali

Lama perkawinan           :     3 tahun

Daftar Pustaka:

1. Benson, R.C., 2008. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Ed. 9. Jakarta : EGC

2. Kalalo, L.P, Darmadi, S., Dachlan, E.G., 2006. Laporan Kasus : Abortus Habitualis pada

Antiphospholipid Syndrome. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical

Laborator. Vol. 12(2) : 82-87

3. Norwitz, E.R., Schorge, J.O, 2008. At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Penerbit

Erlangga

4. Rustam, M., 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi. Ed. 2. Jilid 1.

Jakarta : EGC

5. Wiknjosastro, H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T., 2009. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT.

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis abortus inkomplit

2. Penyebab terjadinya abortus inkomplit

3. Manifestasi klinis abortus inkomplit

4. Penatalaksanaan abortus inkomplit

5. Penyebab abortus habitualis

6. Penatalaksaan abortus habitualis bila ingin hamil kembali

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif :

Pasien mengeluh keluar darah dari kemaluan sejak tanggal 6 Agustus 2015 sejak

pagi. Darah yang keluar berwarna merah segar dan berupa prongkolan disertai nyeri

perut bawah diatas simpisis. Pasien mengaku sedang hamil dengan umur kehamilan 13

minggu. Keluhan tersebut mengarah kepada abortus karena terjadi saat umur kehamilan

< 20 minggu saat janin belum mampu bertahan hidup dengan berat < 500 gr.

Sedangkan riwayat pernah keguguran sampai 3 kali atau lebih dan berturut-turut

merupakan tanda dari abortus habitualis

2. Objektif :

Tanda-tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 kali/menit

Suhu : 36.50C

Pernapasan : 20x/menit, reguler

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Status Generalis

Kepala : Rambut tidak mudah dicabut, alopecia -

Wajah : Simetris

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil bulat

isokor, diameter 3 mm/3mm.

Telinga : Auricula simetris, discharge -/-, serumen -/-

Hidung : Sekret -/-, deviasi septum -, mukosa hiperemis -

Mulut : Bibir sianosis -, karies dentis -, atrofi papil lidah -, uvula di tengah, tonsil

T1/T1

Leher

KGB : Tidak teraba

Tiroid : Tidak terdapat pembesaran

JVP : dalam batas normal

Dada : Spider nevi -, ginekomasti -/-, bentuk simetris +/+,

Paru

o I: Retraksi Intercosta (-)

o P: Focal fremitus simetris

o P: Sonor

o A: Vesikuler (+/+), Ronkhi basah (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung

o BJ I-II reguler, murni tanpa gallop dan murmur

Ekstremitas

o Atas : Akral hangat, CRT < 2detik,

o Bawah : Akral hangat, CRT < 2detik, edema (-)

STATUS OBSTETRI

Abdomen

o Leopold I : Tidak dilakukan

o Leopold II : Tidak dilakukan

o Leopold III : Tidak dilakukan

o Leopold IV : Tidak dilakukan

Denyut Jantung Janin : -

Taksiran Berat Janin : -

His : -

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Inspeks i

Genitalia eksterna :

vagina bersih, terdapat rambut pubis, pembengkakan vulva (-), keluar darah yg

mengalir (+), pus (-), lendir (-), busa atau buih (-)

Genitalia Interna (inspekulo) :

Tidak dilakukan

Vaginal toucher :

Dinding vagina teraba licin, tidak teraba adanya massa, porsio teraba bulat lunak

tebal, dengan canalis servicalis teraba membuka 2 jari, teraba jaringan sisa (+), nyeri

goyang porsio (-), tidak ada nyeri tekan di kedua adneksa.

Pemeriksaan USG

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin tanggal

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 12 g/dL 14 – 18 g/dL

Hematokrit 43% 42 – 52 %

Leukosit 9,5. 103/uL (4,8 – 10,8). 103/uL

Trombosit 279. 103/uL (150 – 400). 103/uL

Hasil pemeriksaan jasmani, mendukung diagnosis abortus inkomplit. Diagnosis

ditegakkan berdasar:

Keadaan umum tampak sakit sedang

Pada inspeksi pemeriksaan gynekologi tampak darah merembes keluar dari vagina

Pada pemeriksaan vaginal toucher didapatkan hasil Dinding vagina teraba licin,

tidak teraba adanya massa, porsio teraba bulat lunak tebal, dengan canalis

servicalis teraba membuka 2 jari, teraba jaringan sisa (+), nyeri goyang porsio (-),

tidak ada nyeri tekan di kedua adneksa.

3. ”Assessment”( penalaran klinis):

Perdarahan pervaginam disertai jaringan hasil konsepsi, nyeri / kram perut di

bagian atas simphisis merupakan keluhan yang sering berkaitan dengan abortus.

Abortus sendiri merupakan berakhirnya kehamilan melalui cara apapun (spontan /

provakatus) sebelum janin mampu bertahan hidup pada usia kehamilan < 20 minggu

berdasarkan HPHT atau berat janin < 500 gr.

Yang membedakan abortus dengan perdarahan lain pada kehamilan muda

lain adalah sebagai berikut:

Abortus iminens

Abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus. Perdarahan

pervaginam pada usia kehamilan < 20 minggu, ostium uteri masih tertutup, hasil

konsepsi masih baik berada didalam kandungan, mulas sedikit atau bahkan tidak ada

keluhan lain selain perdarahan pervaginam, besar uterus masih sesuai usia

kehamilan, tes kehamilan urine masih positif.

Abortus insipiens

Abortus yang sedang mengancam kondisi janin. Serviks yang telah mendatar,

ostium uteri telah membuka, hasil konsepsi masih berada didalam kavum uteri

masih dalam proses pengeluaran, mulas karena kontraksi uterus yang sering dan

kuat, perdarahan bertambah seiring pembukaan serviks dan usia kehamilan, besar

uterus masih sesuai usia kehamilan, gerak dan detak jantung janin masih jelas

meskipun mungkin sudah terganggu,

Abortus Inkomplet

sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri namun masih ada yang

tertinggal. Kanalis serikalis masih terbuka, teraba jaringan dalam kavum uteri atau

menonjol dari ostium uteri eksternum, perdarahan tergantung jumlah jaringan yang

masih tersisa, besar uterus lebih kecil dari usia kehamilan, massa hiperekoik yang

bentuknya tidak beraturan.

Abortus Kompletus

Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri, ostium uteri sudah menutup,

uterus sudah mengecil, perdarahan sedikit, besar uterus tidak sesuai usia kehamilan.

KET

Kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada

dinding endometrium kavum uteri. nyeri merupakan keluahn utama pada KET,

perdarahan merupakan tanda penting kedua, hal ini menandakan kematian janin dan

berasala kavum uteri karena pelepasan desidua, perdarahan tidak banyak dan

berwana kecokelatan.

Mola Hidatidosa

Suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan

janin dan seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenari hidropik. Adanya

mola harus dicurigai pada wanita dengan amenorea, perdarahan pervaginam, uterus

yang lebih besar dari usia kehamilan, tidak ditermkan tanda kehamilan pasti (balotemen

dan DJJ). Peninggian kadar hCG, snow flake pattern &honey comb appearance pada

USG.

Untuk riwayat keguguran 3kali secara berturut-turut adalah tanda dari

terjadinya abortus habitualis. Penyebab dari abortus habitualis sendiri yaitu:

1) Kelainan zygote: kelainan genetik (kromosomal) pada suami atau istri

2) Gangguan hormonal

Pada wanita dengan abortus habitualis, ditemukan bahwa fungsi glandula tiroidea

kurang sempurna.

3) Gangguan nutrisi

Berbagai penyakit seperti anemia berat, penyakit menahun dan lain-lain dapat

mempengaruhi gizi ibu sehingga mengganggu persediaan berbagai zat makanan untuk

janin yang sedang tumbuh

4) Penyakit infeksi

Infeksi Toksoplasma, virus Rubela, Cytomegalo dan herpes merupakan penyakit

infeksi parasit dan virus yang selalu dicurigai sebagai penyebab abortus melalui

mekanisme terjadinya plasentitis. Mycoplasma, Lysteria dan Chlamydia juga

merupakan agen yang infeksius dan dapat menyebabkan abortus habitualis.

5) Autoimmune disorder

Penyakit pembuluh darah kolagen lupus eritematosus sistemik (SLE) dapat

menyebabkan abortus, kemungkinan disebabkan oleh adanya gangguan aliran darah.

6) Kelainan pada serviks dan uterus

Abortus juga dapat disebabkan oleh kelainan anatomik bawaan, laserasi uterus

yang luas, serviks inkompeten yang membuka tanpa rasa nyeri, sehingga ketuban

menonjol dan pecah. Di mioma uteri submukus terjadi gangguan implantasi ovum

yang dibuahi atau gangguan pertumbuhan dalam kavum uteri.

Kelainan bawaan dapat menjadi sebab abortus habitualis, antara lain hipoplasia

uteri, uterus subseptus, uterus bikornis, dan sebagainya.

7) Faktor Psikologis

Dibuktikan bahwa ada hubungan antara abortus berulang dan keadaan

mental, akan tetapi masih belum jelas penyebabnya.

4. ”Plan” :

Diagnosis: penyebab perdarahan pervaginam berupa prongkolan merupakan tanda dari

abortus. Penanganan utama dari abortus dengan sisa hasil konsepsi yang masih berada

sebagian dalam uterus adalah dengan tindakan kuretase. Setelah kuretase selesai

biasanya pasien akan diberikan pengobatan simtomatis berupa pereda nyeri seperti asam

mefenamat dan antibiotik untuk mencegah infeksi yang mungkin terjadi setelah

tindakan medis.

Terapi yang diberikan saat di IGD:

IVFD RL 500 cc

Pemantauan KU

Penyebab abortus habitualis untuk sebagian besar tidak diketahui. Oleh karena itu,

penanganannya terdiri atas:

memperbaiki keadaan umum, pemberian makanan yang sempurna, anjuran

istirahat cukup banyak, larangan koitus dan olah raga.

Terapi dengan hormon progesteron, vitamin, hormon tiroid, dan lainnya

mungkin hanya mempunyai pengaruh psikologis.

Risiko perdarahan pervaginam yang hebat maka perlu diperhatikan adanya

tanda-tanda syok dan hemodinamik yang tidak stabil serta tanda-tanda vital.

Jika pasien hipotensi, diberikan secara intravena-bolus salin normal (NS) untuk

stabilisasi hemodinamik, memberikan oksigen.

Pada serviks inkompeten, apabila penderita telah hamil maka operasi untuk

menguatkan ostium uteri internum sebaiknya dilakukan pada kehamilan 12

minggu. Dasar operasi ialah memperkuat jaringan serviks yang lemah dengan

melingkari daerah ostium uteri internum dengan benang sutra atau dakron yang

tebal.

Melakukan tes screening TORCH bila hasil IgM (+) maka perlu melakukan

penundaan kehamilan dan menjalani pengobatan rutin sampai hasil kembali

baik.

Pengobatan: pengobatan bertujuan untuk:

1. Mengeluarkan sisa hasil konsepsi yang masih tersisa

2. Mengembalikan fungsi uterus untuk dapat menerima hasil konsepsi

3. Meminimalisasi abortus kembali bila ingin hamil lagi

DOKTER INTERNSIP,

dr. Febrita Putri Perdani

Majenang, 16 September 2015

DOKTER PENDAMPING,

dr. Ratmawati