LAPORAN KASUS
-
Upload
rizky-putri -
Category
Documents
-
view
218 -
download
2
description
Transcript of LAPORAN KASUS
BAB III
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. Idris
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Purada, lorong geuima barat No 6, Banda Aceh.
No. CM : 0-80-32-23
Tanggal Pemriksaan : 04 Maret 2015
II. Anamnesis
Keluhan Utama :
Pengelihatan mata kiri kabur dan berasap
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan mata kiri kabur sejak lebih kurang 1 tahun
ini dan semakin terasa memberat, sejak lebih kurang 3 bulan ini setelah pasien
menggantikan kacamata, mata semakin kabur jika malam hari. dan pasien
mengeluhkan mata pedis dan silau sejak lebih kurang 3 bulan ini dan semakin
pedis dan silau pada siang hari., ketika pasien membaca lama mata pasien juga
terasa pedis dan lama kelamaan terasa goyang.Pasien mengeluhkan juga
sempitnya lapangan pandang terutama pada malam hari.usia kecil (kurang
diamati oleh keluarga sejak kapan). Penglihatan berasap (+) sejak lebih kurang 1
tahun ini. Mata merah (-), air mata berlebih (-), kotoran mata berlebih (-), riwayat
hipertensi disangkal, riwayat diabetes melitus
Riwayat Penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama. Hipertensi(-), DM (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama, tetapi seperti kakek
pasien dan nenek pasien pasien tidak mengetahuinya. Tidak ada keluarga yang
buta.
21
Riwayat pengobatan
Belum pernah berobat.
Status Generalisata
Dalam Batas Normal
Foto Klinis
Status Oftalmologis
OD OS
5/20 PH 5/15 Visus 5/15 PH (-)
OrtoforiaKedudukan Bola Mata
(Hirschberg)Ortoforia
Gerakan baik ke segala
arahGerakan Bola Mata
Gerakan baik kesegala
arah
Edema (-), ptosis (-),
lagoftalmus (-)Palpebra
Edema (-), ptosis (-),
lagoftalmus (-)
Hiperemis (-) inj.
Konjungtiva (-) inj. Siliar
(-) sekret (-)
Konjungtiva Bulbi
Hiperemis (-) inj.
Konjungtiva (-) inj. Siliar
(-), sekret (-)
Hiperemis (-), pucat (-) Konjungtiva Tarsal Hiperemis (-), pucat (-)
Jernih (+), ulkus (-),
infiltrat (-), sikatrik (-)Kornea
Jernih (+), ulkus (-),
infiltrat (-)
Kesan Normal (dalam) Kamera Okuli Anterior Kesan normal (dalam)
22
Hitam, bulat, isokor,
RCL (+) RCTL (+)Iris / Pupil
Hitam, bulat, isokor,
RCL (+) RCTL (+)
Jernih (+) Lensa Jernih (+)
Lapangan pandang
berkurangTest Konfrontasi
Lapangan pandang
berkurang
Funduskopi:
Fundus reflek: +/+
Bone Spicule pigmentation: +/+ di daerah perifer.
Makula dalam batas normal
III. Diagnosis
Retinitis pigmentosa
IV. Tata Laksana
Cendo lyters 6xgtt1
Vitamin A ( sohobion) 1x1
V. Rencana Monitoring :
Kontrol 1 bulan sekali
Pengukuran lapangan pandang secara teratur
Pemeriksaan retina dengan oftalmoskop secara teratur
Dan skrining keluarga.
VI. Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
23
Ad sanationam : dubia ad malam.
24