Identitas Pasien

Nama:An. KUFJenis Kelamin:Laki - laki

Tanggal lahir:1 Semptember 2009Usia:5 TahunStatus:Belum menikah

Agama:Islam

Tanggal Masuk RS :14 Desember 2014Tanggal Pulang:18 Desember 2014A. Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 14 Desember 2014 pukul 12.30 bertempat secara alloanamnesis dari ayah kandung pasien.

Keluhan utama : Demam sejak 3 hari SMRS.Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke rumah sakit umum dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Diakui awal demam suhu tubuh pasien langsung meninggi dan dari ibu pasien mengaku bahwa pasien mengkonsumsi obat penurun panas dan panas turun pada awalnya, tetapi 2 hari SMRS panas terus meninggi tidak menurun walaupun diberikan obat penurun panas. Riwayat penurunan kesadaran saat demam disangkal, kejang disangkal, sakit kepala disangkal, nyeri menelan disangkal, batuk disangkal, pilek disangkal, nyeri bagian perut disangkal, BAK diakui normal dan keluhan saat buang air kecil disangkal, BAB cair disangkal dan diakui normal. Hidung berdarah disangkal, gusi berdarah saat sikat gigi disangkal, jajan sembarangan juga disangkal, riwayat bepergian ke daerah tertentu juga disangkal.Makan dan minum diakui mulai berkurang sejak demam. Ibu pasien mengaku pasien sempat muntah 4-5 kali 3 hari SMRS berisi makanan yang di makan pasien, tidak ditemukan adanya darah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat kejang demam disangkal, batuk dan pilek diakui jarang, alergi makanan disangkal, alergi obat disangkal, begitu juga dengan asma disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang mengeluh keluhan yang sama. Ayah dan ibu pasien tidak memiliki riwayat alergi tertentu maupun riwayat asma disangkal. Dari keluarga ibu diketahui ada riwayat hipertensi, tetapi riwayat kencing manis disangkal. Dari keluarga ayah tidak ada riwayat hipertensi maupun diabetes.Riwayat Kehamilan :

Saat hamil pasien, ibu pasien rutin kontrol ke bidan setiap bulannya. Tidak pernah mengalami sakit selama masa kehamilan.

Kesan : Riwayat kehamilan dalam batas normal.

Riwayat Persalinan dan masa perinatal :

Pasien adalah anak ke-4 dari 4 bersaudara. Lahir pervaginam, aterm, di klinik bidan dibantu oleh bidan. Pasien langsung menangis, tidak ada penyulit. BB lahir 3600 gram, PB lupa, LK ibu pasien tidak tahu.

Kesan : Riwayat persalinan dan perinatal tidak terdapat masalah.

Riwayat Nutrisi :Pasien menerima ASI sejak lahir hingga usia 1 tahun. Pasien menerima susu formula SGM sejak usia 2 bulan hingga sekarang. Makanan pendamping ASI diberikan saat usia 4 bulan berupa bubur saring dan bubur instan. Makanan keluarga diberikan usia > 1tahun. Hingga kini pasien mengkonsumsi makan keluarga 3 kali sehari dengan isi seperti nasi, sayur, daging, buah. Pasien tidak suka pilih-pilih makanan.

Kesan : Secara kualitas dan kuantitas gizi cukup.

Riwayat Tumbuh Kembang :

Pasien dapat duduk sejak usia 4 bulan, beridir sambil berpegangan sejak 7 bulan, berjalan sejak 1 tahun, dan berbicara lancar sejak sekitar 2 tahun. Pasien diakui bergaul bersama anak seusia pasien dan pasien sudah suka mencoret-coret dan mengambar tetapi ibu pasien lupa sejak kapan.Kesan : Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia.

Riwayat Imunisasi :

Ibu pasien mengaku rajin membawa pasien kontrol ke dokter dan menerima vaksin dari posyandu hingga usia 9 bulan. Imunisasi yang sudah diberikan adalah BCG 1x, DTP 3x, Polio 4x, Campak 1x, dan Hepatitis B 3x. Kesan : Imunisasi dasar lengkap di dokter, tidak dilakukan imunisasi ulangan.

Riwayat Sosial Ekonomi & Kondisi Lingkungan :Di rumah pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan 3 kakak pasien. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta, dengan pendidikan terakhir SMA. Ibu pasien adalah ibu rumah tangga, dengan pendidikan terakhir SMA. Kesan : Kondisi ekonomi pasien menengah, pendidikan orang tua cukup.B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 November 2014, pukul 10.30 di bangsal paediatric Rumah Sakit Umum Siloam.

Keadaan Umum:Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos MentisTanda vital

Laju nadi:124x/minLaju nafas:21x/min

Suhu:39OC

Tekanan darah:108/75 mmHg

Status gizi & antropometri

Berat badan:14 kg

Tinggi badan:99 cm Lingkar kepala:50 cm (Normosefali)

Kesan : Gizi baik, perawakan normal, normosefali.Status Generalis

Kulit :

Warna

: Putih Lesi

: (-) Perdarahan: (-) Jaringan Parut: (-)

Lain-lain: (-)Kepala :

Bentuk

: Normosefali Ubun ubun: Tertutup Rambut

: Hitam tebalWajah : Simetris

Mata :

Konjungtiva : Anemis (-), Mata cekung slightly (+/+), Air mata (+/+) Sklera

: Ikterik (-)

Pupil

: Isokor 2mm/2mm

Refleks cahaya : RCL +/+

Gerak bola mata : Baik ke segala arah

Hidung : sekret (-)Telinga : sekret (-)

Mulut :

Bibir

: Tidak kering Lidah

: Normal Gigi

: Lengkap Mukosa: Lembap Gusi

: Normal

Bau pernapasan: (-)Tenggorok :

Tonsil

: T1T1 hiperemis (-) Faring

: Faring tenang hiperemis (-)Leher :

Kaku kuduk: (-) Kelenjar: (-) JVP

: NormalDada :

Bentuk

: Simetris

Retraksi: (-) Precordial bulging : (-)

Lain-lain: (-)Paru :

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris. Palpasi : Tactile fremitus simestris(+/+)

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru. Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-).Jantung :

Iktus : tidak terlihat, teraba pada ICS 5 mid clavicular. Bunyi jantung : S1/S2 reguler, gallop (-). Murmur : (-).Abdomen :

Inspeksi : Datar. Palpasi : Supel, NT(-), Hepatospleenomegali (-). Turgor kulit Normal. Perkusi : Timpani pada seluruh regio. Auksultasi : Bising usus (+) normal.Punggung : Dalam batas normal

Genitalia : Dalam batas normalAnus : Eritema Natum (-)Ekstremitas : akral dingin, CRT > 2 detik

KGB : Tidak teraba

Pemeriksaan neurologis : Sensorik dan Motorik baik. Tanda rangsang meningeal (-)Status pubertas : (-)C. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan darah ( 27 November 2014)Hemoglobin:11,1 g/dL Hematokrit:33,4 % Eritrosit:4,44 x 106/L Leukosit : 7,60 x 103/L Diff. count:1/1/2/71/14/7 Trombosit:222.000/L ESR :10 mm/hours MCV:75,20 fL MCH:25,90 pg MCHC:34,40 g/dLNa: 133K: 3,6

Cl: 98D. Resume

An. CMN, laki-laki usia 4 tahun datang ke IGD RS Umum Siloam dengan keluhan demam sejak 3hari SMRS. Sudah mengkonsumsi obat penurun panas tetapi panas tidak turun. Nyeri menelan diakui. Muntah diakui sejak 1 hari SMRS sebanyak 2-3 kali, berisi makanan yang dimakan. BAB diakui sebanyak 4x 1hari SMRS, perubahan konsistensi (+), kuning, ampas (+), lendir (+), darah (-), bau asem (-). Intake menurun sejak demam.Pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu 39OC, Tonsil T2T2 Hiperemis (+) dan faring hiperemis (+).E. Perkembangan Selama Perawatan

27 November 2014 (19.00) S :Demam (+). Mual (+) Muntah (+) bila diberi makan. BAB 1x ampas, kuning, lendir (-), darah (-). BAK baik, nyeri (-). O : Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

TTV ( HR : 140bpm, isi cukup regular. RR : 28x/min. S : 38,9oC. Kepala : Normosefali.

Mata : CA-/-, SI-/-. RCL +/+ THT : Tonsil T2T2 Hiperemis (+), faring hiperemis (+) pembesaran KGB (-) Mulut : Mulut kering (-), mukosa mulut lembap (+) Thoraks : simetris, retraksi (-)

Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, NT (-), BU (+)N, Hepatospleenomegaly (-). Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik. Hasil Laboratorium 27 November 2014 Urin Lengkap

Macro :

Color

: Yellow

Appearance: Clear

pH

: 6

Leu. Esterase : -

Nitrit

: -

Protein

: -

Glucose: -

Keton

: -

Urobilinogen: 0,20mg/dl

Bilirubin: -

Occult blood : -

Micro:

Eritrosit: 1

Leukosit: 3

Epitel

: (+1)

Casts

: -

Crystal

: -

Others

: -Feses Lengkap (27 November 2014)Brown, Smooth

Mucus

: -

Blood

: -

Eritrosit: 0-1

Leukosit: 2-3

Amoeba : -

Eggworm: -

Yeast

: -

Amilum: -

Fat

: -

Fiber

: (+)

Stool Occult Blood : -

A :

Diare akut dengan vomitus tanpa dehidrasi ec viral infection

Tonsilitis Kronik

Hiponatremi

P :

IVFD Kaen 3B 1500ml/24 jam

Cefotaxime 3x350mg IV

PCT syr 5ml TDS PO

Zinc syr 20mg OD PO 28 November 2014 ( 07.00 ) S : Demam (+). Mual (+) Muntah (+) bila diberi makan. BAB 1x ampas, kuning, lendir (-), darah (-). BAK baik, nyeri (-). Minum banyak (+).

O : Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

TTV ( HR : 128bpm, isi cukup regular. RR : 26x/min. S : 38,9oC.

Kepala : Normosefali.

Mata : CA-/-, SI-/-. RCL +/+, Edema Periorbita -/+ THT : Tonsil T2T2 Hiperemis (+), faring hiperemis (+) pembesaran KGB (-) Mulut : Mulut kering (-), mukosa mulut lembap (+) Thoraks : simetris, retraksi (-)

Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, NT (-), BU (+)N, Hepatospleenomegaly (-). Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik. A :

Diare akut dengan vomitus tanpa dehidrasi ec viral infection

Tonsilitis Kronik

Hiponatremi

P :

IVFD Kaen 3B 1500ml/24 jam

Cefotaxime 3x350mg IV

PCT syr 5ml TDS PO

Zinc syr 20mg OD PO

28 November 2014 (19.00) S : Demam (-). Mual (+) Muntah (+) 1x isi makanan. BAB sejak 14.00-20.00 sudah 1x ampas, kuning, lendir (-), darah (-). BAK baik, nyeri (-). Makan mau dan Minum banyak (+).

O : Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

TTV ( HR : 121bpm, isi cukup regular. RR : 21x/min. S : 37,3oC.

Kepala : Normosefali.

Mata : CA-/-, SI-/-. RCL +/+, Edema Periorbita -/- THT : Tonsil T2T2 Hiperemis (+), faring hiperemis (+) pembesaran KGB (-) Mulut : Mulut kering (-), mukosa mulut lembap (+) Thoraks : simetris, retraksi (-)

Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, NT (-), BU (+)N, Hepatospleenomegaly (-). Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik. A :

Diare akut dengan vomitus tanpa dehidrasi ec viral infection

Tonsilitis Kronik

P :

IV Stopper

Cefotaxime 3x350mg IV

PCT syr 5ml TDS PO

Zinc syr 20mg OD PO

Rencana besok pulang jika tidak demam

F. Diagnosis

Diare akut tanpa dehidrasi ec viral infection. Tonsilitis kronik.G. Pengkajian Diagnosis

Diagnosis diare akut tanpa dehidrasi ec viral infeksion ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil lab dari pasien ini berdasarkan anamnesis dimana pasien demam yang awal mula demam langsung panas tinggi serta BAB yang terdapat perubahan konsistensi terdapat ampas, terdapat lendir dan tidak ada darah yang mendukung ke arah viral infection. Dari pemeriksaan fisik laju nadi pasien normal, tekanan darah masih dalam batas normal, tidak ditemukan ubun-ubun cekung, mata pasien tidak cekung, air mata juga banyak turgor kulit baik, membran mukosa basah, pernapasan normal serta BAK pasien normal baik sehingga membuktikan tidak ditemukan tanda dehidrasi pada pasien ini.

Diagnosis tonsilitis kronis ditegakkan berdasarkan anamnesis dimana pasien mengaku sakit saat menelan serta pemeriksaan fisik yang ditemukan berupa tonsil T2T2 hiperemis dan faring yang hiperemis. Ini yang mempengaruhi terapi sehingga diberikan antibiotik cefotaxime 350mg 3 kali sehari secara iv dengan kemungkinan adanya secondary infection yang didukung oleh segmen neutrofil yang naik.H. Tatalaksana

Rawat inap

Balance cairan ( IVFD Kaen 3B 1500ml/24jam Cefotaxime 3x350 iv Parasetamol 3x125 mg supp (jika demam)

Zinc 1x20 mg PO Diet BiasaI. Prognosis

ad vitam: bonam

ad functionam: bonam

ad sanactionam: bonam