LAPORAN KASUS

Identitas Pasien 

Nama : Ny. M

MR : 924259

Umur : 20 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku Bangsa : Minangkabau 

Alamat : Pasaman

Anamnesis (tanggal 30 September 2015)

Keluhan Utama : 

Nyeri pada mata kiri sejak 4 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : 

Nyeri pada mata kiri sejak 4 hari yang lalu

Awalnya mata kiri terasa nyeri karena tertusuk jarum jahit karung goni.

Nyeri disertai penglihatan yang semakin menurun.

Pasien dibawa ke RSUD Pasaman beberapa jam setelah tertusuk jarum dan di rujuk

ke RSUP M. Djamil Padang.

Mata kiri dioperasi dua hari yang lalu

 

Riwayat Penyakit Dahulu : 

Pasien baru pertama kali menderita seperti ini

Sebelum tertusuk jarum penglihatan mata kiri baik

Pasien tidak ada riwayat Diabetes Mellitus

Riwayat Penyakit Keluarga    : 

Tidak ada keluarga dengan riwayat Diabetes Mellitus

 

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah :

Suhu :

Nadi :

Nafas :

Status Oftalmikus 

STATUS

OFTALMIKUSOD OS

Visus tanpa

koreksi5/5 0

Visus dengan

koreksi- -

Refleks fundus + -

Silia / supersilia Trichiasis (-) , Madarosis (-) Trichiasis (-) , Madarosis (-)

Palpebra superior Ptosis (-), Edema (-) Pseudo ptosis (+) , Edema (+)

Palpebra inferior Edema (-) Edema (+)

Aparat lakrimalis Dalam batas normal  Lakrimasi (-), epifora (-) 

Konjungtiva

Tarsalis

Hiperemis (-), Papil (-), folikel

(-)Sulit dinilai 

Konjungtiva

ForniksHiperemis (-)  Sulit dinilai

Konjungtiva

Bulbii

Injeksi siliar (-)

Injeksi konjunktiva (-)

Hiperemis (-) 

Subkonjungtiva hemoragik (+)

Injeksi konjunktiva (+)

Injeksi siliar (+)

Hiperemis (+) 

Kemosis (+)

Sekret mukous

Sklera putih Putih

Kornea bening

Hecting (+)

Edem (+)

Keruh Kearah Jam 4 sampai arah

jam 6

Kamera Okuli

AnteriorCukup dalam Dangkal

Iris Coklat , Rugae (+) Coklat, prolap (-)

Pupil Bulat, ∅2-3 mm, central,

Reflek +Sukar dinilai

Lensa Bening Sukar dinilai

Korpus vitreum Bening Sukar dinilai

Fundus :  Tidak dilakukan

- Media bening  -

- Papil optikus- Papil bulat, batas tegas.

c/d = 0,3-0,4 -

- Makula - Refleks fovea (+)  -

- aa/vv retina - aa : vv = 2 : 3  -

- Retina - Eksudat (-), perdarahan (-)  -

Tekanan bulbus

okuliNormal (digital) Tidak dilakukan

Posisi bulbus

okuliOrthoforia orthoforia

Gerakan bulbus

okuliDapat bergerak ke segala arah terbatas

Gambar  

 

 

Pemeriksaan Penunjang :

USG bola mata

Pemeriksaan Anjuran:

Kultur sekret konjungtiva, cairan COA, dan vitreous

 

Diagnosis

Kerja :

Panoftalmitis pasca trauma tembus bola mata os

 

Diagnosis Banding : 

1. Endoftalmitis

2. Panuveitis 

Rencana Terapi :

a. Medikamentosa

Sistemik

- Ciprofloksasin 2 x 500 mg

- Asam Mefenamat 3x500 mg

Topical :

Kloramfenikol salap mata 2 kali sehari pagi dan sore

Ciprofloksasin tetes mata 4 kali sehari 1-2 tetes

Cykloplegic 2 kali sehari 1 tetes

b. Non medikamentosa

- Jaga Higiene Mata

- Diet TKTP

- Hindari mata dari paparan debu dan asap

Prognosis

Quo et sanam: malam

Quo et vitam : dubia ad bonam

Quo et functionam: malam

BAB III

DISKUSI

 

    Pasien perempuan usia 20 tahun di rawat di bangsal mata RSUP Dr. M. Djamil Padang

pada tanggal 1 26 September 2015.

    Dari anamnesa di dapatkan bahwa pasien merasakan mata terasa nyeri sejak 4 hari yang

lalu,. Awalnya mata kiri terasa nyeri akibat tertusuk jarum jahit karung goni dan disertai

penglihatan yang semakin menurun. Pasien dibawa ke RSUD Pasaman beberapa jam setelah

kejadian kemudian dirujuk ke RSUP M.Djamil Padang.    Dari pemeriksaan fisik pada mata

kiri ditemukan visus pada mata kiri = 0, reflek fundus (-), palpebra edema (+), injeksi siliar

(+), injeksi konjungtiva (+), kinjungtiva bulbi kemosis (+), kornea hecting (+), edema (+),

dan keruh ke arah jam empat sampai ke arah jam 6, COA dangkal

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik tersebut dapat disimpulkan berbagai kemungkinan :

Panoftalmitis. 

Gejala yang ditimbulkan adalah mata terasa sakit dan merah, ini disebabkan

peradangan yang terjadi pada kornea. Kemudian penurunan tajam penglihatan yang

disebabkan gangguan pada kornea yang menyebabkan kornea tidak dapat meneruskan cahaya

ke belakang tepat diretina.

Panuveitis

Dimana peradangan merata pada kamera okuli anterior, vitreous, dan retina dan atau

koroid seperti retinitis, koroiditis, dan vaskulitis retinal). Keadaan ini seringnya disebabkan

karena infeksi yang berkembang pada toxocariasis infantil, endoftalmitis bakterial

postoperasi, atau toksoplasmosis yang berat.ciri morfologis khas seperti infiltrat geografik

secara khas tidak ada.

Endoftalmitis

Adalah peradangan rongga mata dan struktur didalamnya yang biasanya terjadi akibat akibat

infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Berikut tabel perbedaan

Endoftalmitis dan Panuveitis:

Endoftalmitis Panuveitis

Radang Intraokuler Intraokuler, Intraorbita

Sakit Bola Mata Ada Berat

Pergerakan Bola mata Masih dapat terbatas hingga tidak bisa

Eksoftalmus Tidak ada Mata Menonjol

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang USG bola mata dan pemeriksaan

anjuran kultur sekret konjungtiva, cairan coa, dan vitreous. Tatalaksana yang dilakukan pada

pasien ini adalah pemberian ciprofloksasin 2 x 500 mg sebagai antibiotik sistemik dan asam

mefenamat 3x500 mg sebagai analgetik sistemik. Sebagai antibiotik topikal diberikan

kloramfenikol salap mata 2 kali sehari pagi dan sore ciprofloksasin tetes mata 4 kali sehari 1-

2 tetes. Pada pasien ini juga diberikan obar cykloplegic 2 kali sehari 1 tetes untuk mencegah

sinekia.