LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : An. F

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 18 Bulan

Anak ke : Lima

Pekerjaan : -

Pendidikan : -

Agama : Islam

Alamat : Tiparcakung

No. CM : -

Tanggal Berobat : 06 Desember 2013

B. Anamnesa

Dilakukan secara allo-anamnesa ( Ibu Pasien ) pada tanggal 06 Desember

2013 pukul 11.30 WIB

1. Keluhan Utama : Demam

2. Keluhan Tambahan : Batuk, pilek, perut kembung, BAB seperti bubur

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang bersama dengan kedua orangtuanya datang dengan keluhan

demam sejak 3 hari yang lalu. Demam tinggi dirasakan terus menerus. Keluhan

disertai BAB seperti bubur sejak 2 hari sebelum ke puskesmas. BAB seperti bubur

dan terdapat ampas sebanyak 3 kali sehari semalam, tanpa darah ataupun lendir,

tidak berbau busuk tetapi berbau asam. Berat badan pasien tidak berkurang. Keluhan

1

lainnya yang dirasakan nafsu makan menurun, batuk, pilek, bintik merah yang

menyebar pada seluruh tubuh dan perut kembung. Mual dan muntah tidak ada.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak ada mengalami atau menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat hipertensi tidak ada

- Riwayat diabetes mellitus tidak ada

- Riwayat asma tidak ada

- Riwayat alergi obat dan makanan tidak ada

- Riwayat penyakit jantung tidak ada

- Riwayat penyakit kuning tidak ada

- Riwayat TBC paru tidak ada

6. Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien adalah seorang balita berumur 18 bulan, tinggal bersama kedua orang

tuanya. Status ekonomi mereka adalah menengah ke bawah. Kebutuhan pasien

dan keluarga pas - pasan dari pendapatan ayahnya yang bekerja sebagai satpam,

sebesar Rp 1.500.000,-/bulan.

7. Riwayat Kebiasaan:

Ibu pasien selalu memberikan makanan menu untuk satu hari tidak sesuai

dengan 4 sehat 5 sempurna.

2

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik tanggal 9 Desember 2013

1. Keadaan Umum : Baik

2. Vital Sign

- Kesadaran : Compos Mentis

- Tekanan darah : -

- Nadi : 100 x/menit

- Respirasi : 48 x/menit

- Suhu : 37,80C

3. Status Gizi

- Berat badan : 7,8 kg

- Tinggi badan : 80 cm

- Mengunakan Z-score indeks yang dipakai : BB/PB

≥-3 SD sampai <-2 SD atau 80 % Kesan : Gizi Kurang, Tampak Kurus

Gambar 1. Tinggi Badan Menurut Umur

Kesan : Tinggi Badan Sesuai

3

Gambar 2. Berat Badan Menurut Umur Kesan : Berat Badan Kurang (Gizi Kurang)

Gambar 3. Berat Badan Menurut Tinggi Badan

Kesan : Kurus

4

Gambar 5. Status Gizi secara Klinis dan Antropometri

Kesan Berat Badan Kurang (Gizi Kurang, Tampak Kurus)

Kebutuhan Energi dan zat Gizi

~ Kebutuhan energi / kalori :

BBI = ( umur / bulan : 2 ) + 4 = 18 : 2 + 4 = 13 kg

Kebutuhan Kalori = 13 x 100 = 1300

~ Kebutuhan Zat Gizi

Protein : (15% x Total Energi Harian) : 4 = (15% x 1.250 kkal) : 4 gram =

46,87 gram.

Lemak : (20% x Total Enegi Harian) : 9 = (20% x 1250 kkal) : 9 gram =

27,7 gram.

5

Karbohidrat : (65% x Total Eenergi Harian) : 4 gram = (65 % x 1250 kkal) :

4 gram = 203 gram

Food recall An. F dalam 3 hari

a) Tanggal 6 Desember 2013

i. Pagi hari : Bubur ayam, susu formula

ii. Siang hari : Nasi, sop, pisang, air putih

iii. Malam hari : Nasi, sop, susu formula

b) Tanggal 7 Desember 2013

i. Pagi hari : Nasi tim, susu formula

ii. Siang hari : Nasi, sayur bayam, biskuit bayi, air putih

iii. Malam hari : Nasi, ati ayam, telur dadar, susu formula

c) Tanggal 8 Desember 2013

i. Pagi hari : Nasi tim, susu formula

ii. Siang hari : Nasi, orek tempe, telur dadar

iii. Malam hari : Nasi tim, susu formula

Tabel 1. Food Recall An. Faza dalam 3 Hari dan penilaian gizi

a) Tanggal 6 Desember 2013

i. Pagi hari : 380 kkalJumlah gr/kkal Protein Karbohidrat Lemak

Bubur ayam 100 gr = 175 2,6 gr 27,9 gr 0,82 grTelur puyuh( 6 butir )

60 gr = 95 10 gr - 6 gr

Susu formula 200 gr = 110 7 gr 9 gr 7 gr

ii. Siang hari : 303 kkalJumlah gr/kkal Protein Karbohidrat Lemak

Nasi 100 gr = 175 4 gr 40 gr -Sop 100 gr = 88 3,5 gr 6,5 gr 0,5 grPisang ambon( 1 bh sedang )

50 gr = 40 - 10 gr -

Air Putih - - - -

6

iii. Malam hari : 373 kkalJumlah gr/kkal Protein Karbohidrat Lemak

Nasi 100 gr = 175 4 gr 40 gr -Sop 100 gr = 88 3,5 gr 6,5 gr 0,5 gr

Susu formula 200 gr = 110 7 gr 9 gr 7 gr

Air Putih - - - -

Total kalori : 1056 kkal

b) Tanggal 7 Desember 2013

i. Pagi hari : 325 kkal

Jumlah gr/kkal Protein Karbohidrat LemakNasi Tim 200 gr = 175 4 gr 40 gr -Susu formula 200 gr = 110 7 gr 9 gr 7 gr

Pepaya

(1 bh sedang)

100 gr = 40 10

ii. Siang hari : 312,5 kkal

Jumlah gr/kkal Protein Karbohidrat LemakNasi 100 gr = 175 4 gr 40 gr -

Sayur bayam 100 gr = 50 3 gr 10 gr 0,5 grBiskuit bayi(2 bh) 25 gr = 87,5 2 gr 20 gr -Air putih - - - -

iii. Malam hari : 382 kkal


Ati ayam 50 gr = 112 18,3 gr 60 gr 20,2 grTelur ayam negri ( rebus 1 btr )

60 gr = 95 10 gr - 6 gr

Total kalori : 1019,5 kkal

7

c) Tanggal 8 Desember 2013

i. Pagi hari : 325 kalori

Jumlah gr/kal Protein Karbohidrat LemakNasi Tim 200 gr = 175 4 gr 40 gr -

Susu formula

200 gr = 110 7 gr 9 gr 7 gr

Melon 150 gr = 40 10 gr

ii. Siang hari : 458 kkal


Orek tempe 75 gr = 188 11,7 gr - -Telur ayam negri ( rebus 1 btr )

60 gr = 95 10 gr - 6 gr

Air putih - - - -

iii. Malam hari : 285 kkal

Jumlah gr/kal Protein Karbohidrat LemakNasi Tim 200 gr = 175 4 gr 40 gr -

Susu formula

200 gr = 110 7 gr 9 gr 7 gr

Total kalori : 1068 kkal

Kesan : Menu makanan kurang memenuhi kebutuhan gizi dan tidak sesuai dengan

kebutuhan kkal per hari.

8

Tabel 2. Status Imunisasi

No Imunisasi Waktu

1 Hepatitis B 0, 1, dan 6 bulan

2 Polio 0, 2, 4, 6 bulan

3 BCG 2 bulan

4 DPT 2, 4, 6 bulan

5 Hib 2,4, 6, 12 bulan

Kesan : Belum Imunisasi Campak

4. Tabel 3. Status Perkembangan

Usia Motorik kasar Motorik halus Komunikasi/Bicara Sosial

4 bulan Tengkurap/ terlentang sendiri

Memegang mainan Tertawa/berteriak Memandangi tangan sendiri

9 bulan Merangkak, duduk tanpa berpegangan

Meraih, menggapai, dan mengambil mainan

Menoleh ke arah datangnya suara, berkata tanpa arti

Memasukan biskuit ke mulut

12 bulan Berdiri sendiri tanpa dibantu, dan berjalan

Dapat menyusun balok dan mainan

Berkata tanpa arti Bermain dengan orang lain

15 bulan Berdiri lancar dan mulai lari kecil – kecil

Menyusun menara 3-4 kubus

Berkata 2-3kata Bermain mobil-mobilan dan mulai membuka kancing baju

18 bulan Menendang bola ke depan

Menara dari 4 kubus

Bicara dengan di mengerti

Menyuapi boneka dan membuka pakaian

Kesan tidak terdapat penyimpangan dalam perkembangan

9

Gambar 6. Denver II

Kesan: Tidak terdapat penyimpangan dalam perkembangan

10

5. Tabel 4. Status Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan

Morbiditas kehamilan Ibu pasien ketika hamil tidak mengalami sakit yang berat

Perawatan antenatal Ibu pasien rajin kontrol ke bidan (lupa berapa kalinya selama kehamilan)

Kelahiran

Tempat kelahiran Tempat praktek bidan

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan

Masa gestasi Cukup bulan

Keadaan bayi Berat lahir : 3000 gram Panjang lahir : 48 cm Lingkar kepala : - Langsung menangis Apgar Score 6/8 Kelianan (-)

Kesan tidak terdapat masalah dalam kehamilan dan kelahiran

6. Status Generalis

- Kepala : Normocephal

- Rambut : Warna hitam, tipis,tidak mudah dicabut

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,

isokor

- Hidung : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret

- Telinga : Terdapat sedikit serumen pada auris dextra dan sinistra

- Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1

- Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

- Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang Paru

Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

11

- Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan

gallop

- Abdomen

Inspeksi : Simetris, datar, kelainan kulit (-)

Auskultasi : Bising usus ( + ) normal, bising aorta abdominalis terdengar

Palpasi : Nyeri tekan perut bawah, nyeri lepas (-), hepatomegali (-),

spleenomegali (-)

Perkusi : Timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketuk (-)

- Genitalia : Tidak diperiksa

- Ekstremitas : Akral hangat, edema (- ), sianosis (-), turgor baik

D. Pemeriksaan Penunjang

-

12

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga

Nama : Tn. A ( Ayah pasien )

Usia : 40 tahun.

b. Identitas Ibu kandung

Nama : Ny. S ( Ibu pasien )

Usia : 38 tahun.

c. Struktur Komposisi Keluarga : Keluarga inti

Bentuk keluarga ini merupakan nuclear family dengan Tn. A sebagai kepala

keluarga. Tn. A memiliki satu orang istri Ny. S. Tn. A dan Ny. S memiliki 5

orang anak.

Fungsi adaptasi (adaptation) kurang baik, yaitu kedua orang tuanya masih

belum mengerti dan paham tentang pola makan, serta pertumbuhan dan

perkembangan yang sesuai dengan usianya.

Fungsi kemitraan (partnership) baik dimana setiap anggota keluarga selalu

saling berkomunikasi aktif untuk mengambil suatu keputusan dan atau

menyelesaikan suatu masalah yang dihadapi oleh pasien dengan anggota keluarga

yang lain.

Fungsi pertumbuhan (growth) keluarga terbilang baik dimana tidak ada

tekanan untuk menyuarakan pendapat.

Fungsi kasih sayang (affection) keluarga ini cukup harmonis di mana

hubungan suami dengan istri dan hubungan orang tua dengan anak-anaknya

terjalin baik, serta selalu ada waktu berkumpul walau sekeder menonton TV

bersama.

Fungsi kebersamaan (resolve) terbilang cukup baik dimana terdapat

kebersamaan dalam membagi waktu untuk bertukar pikiran sehingga membuat

hubungan dalam keluarga ini begitu harmonis. Pemahaman keluarga sebagai

wahana persemaian nilai – nilai agama dan nilai – nilai luhur budaya bangsa

tercermin dalam kehidupan sehari – hari setiap anggota keluarga memeluk satu 13

agama yang sama yaitu agama Islam dan termasuk taat dalam menjalankan

ibadah. Budaya dalam keluarga sangat kental dengan adat Betawi yang

merupakan suku asal dari pihak ayah maupun ibu pasien. Bahasa yang digunakan

oleh keluarga ini dalam keseharian menggunakan bahasa Indonesia.

Tabel 5. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

No NamaKedudukan

dalam Keluarga

Jenis Kel

Umur Pendi-dikan

PekerjaanKeterangan Tambahan

1. Tn. A Kepala Keluarga

L 40 th SMP Satpam Tinggal di Tiparcakung

2. Ny. S Istri P 38 th SMA Ibu Rumah Tangga

Tinggal di Tiparcakung

3. Nn. Y Anak ke 3 P 14 th SD Pelajar Tinggal bersama Orangtua

4. Nn. I Anak ke 4 P 11 th SD Pelajar Tinggal bersama Orangtua

5. An. F Anak ke 5 P 18 bln - - Tinggal bersama Orangtua

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 6. Lingkungan Tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah : milik saudaraDaerah perumahan : padat bersihKarakteristik rumah dan lingkungan KesimpulanLuas rumah : 3x4m Total penghuni di rumah tersebut

sebanyak 5 orang. Ventilasi udara belum dioptimalkan dengan baik, penerangan kurang, terdapat jamban keluarga, tempat pembuangan sampah dan air bersih tersedia serta kondisi lingkungan tempat tinggal pasien padat penduduk.Kesan :Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik.

Jumlah penghuni dalam satu rumah :5 orangBertingkat/ tidak bertingkat: Tidak bertingkatLantai rumah dari : keramikDinding rumah dari : TembokJamban keluarga: adaPenerangan listrik : 40 wattKetersediaan air bersih: adaTempat pembuangan sampah: ada

14

b. Kepemilikan barang-barang berharga : ( Kendaraan, elektronik, alat-alat

rumah tangga )

1) Satu buah motor

2) Satu buah TV 28”

3) Satu buah handphone.

4) Satu buah kipas angin.

5) Satu buah kompor gas.

6) Satu buah magic com

7) Beberapa buah piring kaca dan gelas serta peralatan memasak dan

makan lainnya.

c. Denah Rumah

DEPAN

Gambar 7. Denah Rumah

15

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a. Tempat Berobat

Jika ada salah satu anggota keluargaTn. A yang sakit, maka Tn. A

membawa berobat ke Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading. Karena jaminan

pembayaran kesehatan gratis dengan KMS untuk anaknya dan KJS untuk

anggota keluarga lainnya, serta tempatnya terjangkau dari rumah, sehingga

dapat ditempuh dengan angkutan umum atau kendaraan pribadi.

b. Balita : KMS (+)

An. F memiliki KMS, dan setiap bulan selalu datang ke posyandu

untuk penimbangan berat badan dan imunisasi.

c. Asuransi/Jaminan Kesehatan : KJS (+)

Keluarga Tn. A tergolong keluarga dengan status ekonomi rendah,

mereka mempunyai kartu KJS yang dipakai setiap kali berobat.

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 4. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan

Keluarga menggunakan kendaraan umum ke puskesmas

Letak Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading yang berlokasi tidak begitu jauh dengan tempat tinggal pasien, sehingga pasien ke Puskesmas dengan menggunakan kendaraan umum atau kendaraan pribadi.Menurutnya tarif berobat di puskesmas murah, yaitu hanya mencakup Rp. 2000 untuk biaya transport sedangkan biaya pengobatannya gratis dan kualitas pelayanannya pun dinilai memuaskan.

Tarif pelayanan kesehatan

Menurut keluarga biaya pelayanan kesehatan cukup murah

Kualitas pelayanan kesehatan

Menurut keluarga kualitas pelayanan kesehatan yang didapat cukup memuaskan

16

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan Makan

Keluarga Tn. A makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari.

Biasanya mereka makan pada pagi, siang dan malam hari. Makanan yang

dimakan oleh keluarga Tn. A dimasak sendiri oleh Ny. S. Biasanya menu

yang sering dimasak adalah tahu, tempe, ikan dan kadang sesekali dengan

ayam atau daging, jarang makan sayur-sayuran dan buah-buahan. Terkadang

mereka juga membeli makanan yang ada di sekitar rumahnya bila Ny. S tidak

memasak. Mereka tidak rutin melakukan kegiatan makan bersama, terutama

makan siang. Karena Tn. A sedang bekerja. Keluarga Tn. A biasa makan di

sembarang ruangan karena mereka tidak memiliki ruang makan khusus.

Mereka jarang memakai sabun untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah

makan, hanya mencuci tangan dengan air tanpa sabun serta tidak merapikan

dan membersihkan peralatan makan mereka setelah selesai makan. Piring dan

gelas kotor setelah makan tidak langsung dicuci tetapi ditumpuk di dapur.

b. Penerapan Pola Gizi Seimbang

Keluarga Tn. A belum dapat memenuhi pola gizi seimbang. Hal ini

dikarenakan kurangnya pengetahuan tentang gizi seimbang dan keterbatasan

ekonomi keluarga Tn. A. Adapun menu makanan sehari-hari yang sering

dimasak oleh Ny. S antara lain nasi, tahu, tempe, telur,dan ikan. Sedangkan

menu lainnya seperti daging, sayur-sayuran dan buah-buahan jarang sekali

dikonsumsi. Komposisi makanan An. F pun sama dengan menu anggota

keluarga lainnya.

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga

Orang tua dari An.F menginginkan agar anaknya sembuh dari

penyakit ini dan berat badan anaknya bisa meningkat sesuai dengan berat

badan normal menurut usianya dan tidak sering menderita batuk, pilek dan

diare. Adapun faktor yang mendukung terselesainya masalah antara lain :

- Ny. S tidak bosan untuk memberi makan anaknya walaupun anaknya

tidak mau makan.

17

- Ny. S tidak bosan memberikan obat untuk anaknya meski anaknya susah

minum obat.

- Orang tua An. F selalu berdoa agar anaknya diberi kesehatan dan

terhindar dari berbagai penyakit.

b. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga

Adapun faktor-faktor yang menghambat dalam kesembuhan An. F

antara lain:

- Perekonomian keluarga yang rendah sehingga tidak bisa untuk membeli

makanan yang sesuai dengan gizi seimbang.

- Ny. S memasak makanan dengan menu yang tidak bervariasi setiap

harinya sehingga anaknya bosan.

- Keadaan lingkungan rumah yang padat dan kumuh sehingga mudah

tertular penyakit.

- Kurangnya pengetahuan tentang keseimbangan gizi.

- Pendapatan yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari- hari.

B. Genogram

1. Bentuk Keluarga : Keluarga inti

Bentuk keluarga ini merupakan nuclear family dengan Tn. A sebagai kepala

keluarga. Tn. A memiliki satu orang istri Ny. S. Tn. A dan Ny. S memiliki 5

orang anak.

2. Tahapan Siklus Keluarga

Tahapan siklus keluarga Tn. A dan Ny.S termasuk ke dalam tahap keluarga

dengan anak usia balita dimana Tn. A adalah sebagai kepala keluarga yang

menikah dengan Ny. S, mereka mempunyai lima orang anak.

18

Gambar 8. Genogram Keluarga Tn. A

C. Diagnosis Holistik

1. Aspek Personal ( alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran )

Jarak yang dekat serta biaya yang gratis dengan adanya jaminan kesehatan

yang di buat oleh pemerintah menjadi salah satu faktor pendukung

kedatangan pasien ke Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading. Ibu datang ke

Puskesmas karena khawatir dengan penyakit anaknya dan mempunyai

harapan mendapatkan kesembuhan bagi anaknya. Serta ingin mengetahui

apakah anaknya mengalami kelainan dalam pertumbuhan dan

perkembangannya.

19

2. Aspek Klinik ( diagnosis kerja dan diagnosis banding )

Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, dapat disimpulkan

sebagai berikut:

a. Diagnosis Kerja : Campak dengan Gizi Kurang

b. Diagnosis Banding :

1. Roseola infantum. Pada Roseola infantum, ruam muncul saat demam

telah menghilang.

2. Rubella. Ruam berwarna merah muda dan timbul lebih cepat dari

campak. Gejala yang timbul tidak seberat campak.

3. Alergi obat. Didapatkan riwayat penggunaan obat tidak lama sebelum

ruam muncul dan biasanya tidak disertai gejala prodromal.

4. Demam skarlatina. Ruam bersifat papular, difus terutama di abdomen.

Tanda patognomonik berupa lidah berwarna merah stroberi serta

tonsilitis eksudativa atau membranosa (Alan R. Tumbelaka, 2002).

c. Dasar diagnosis :

Anamnesis : Demam terus – menerus sejak 2 hari yang lalu, batuk, pilek,

perut kembung, BAB seperti bubur

a) Pemeriksaan fisik :

a. Penilaian Z-Score yaitu : BB/PB: ≥-3 SD sampai <-2 SD atau 80

% Gizi Kurang

b) Pemeriksaan penunjang :

3. Aspek Risiko Internal ( faktor internal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien )

Pasien mendapatkan ASI sampai dengan usia 8 bulan. Pasien

seringkali susah makan walaupun ibu pasien sudah memasakkan dan

berusaha menyuapi pasien.

4. Aspek Psikososial Keluarga ( faktor eksternal yang mempengaruhi masalah

kesehatan )

20

Terdapat faktor-faktor yang dapat mendukung dan menghambat

perbaikan gizi pada pasien ini. Faktor yang merupakan penghambat perbaikan

gizi pasien yaitu keadaan sosial ekonomi keluarga pasien yang tidak

mencukupi untuk memenuhi kebutuhan pasien dan juga masalah pengetahuan

keluarga pasien yang tidak mengetahui tentang penerapan gizi seimbang.

Ayah pasien merupakan perokok aktif yang sering kali merokok di dalam

rumah, yang dalam sehari dapat menghabiskan satu bungkus rokok. Keadaan

rumah pasien yang tidak memenuhi syarat rumah sehat seperti kurangnya

ventilasi dan tidak adanya pencahayaan yang masuk ke dalam rumah serta

lingkungan yang kumuh dan padat.

5. Aspek Fungsional ( tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

baik di dalam maupun di luar rumah fisik maupun mental )

Secara aspek fungsional, pada penyakit pasien ini, pasien terbatas

dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti bermain dengan teman sebaya

di lingkungan sekitar rumah pasien. Adanya gangguan dalam pertumbuhan

pasien menyebabkan pasien tidak bisa tumbuh dan berkembang sesuai

usianya, sehingga sering mengalami sakit dan terlihat lebih pasif dibanding

teman-temannya. Terganggunya perkembangan dan keaktifan saat bermain

setiap hari yang dialami pasien termasuk dalam grade tiga.

E. Rencana Penatalaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkanAspek Personal

1. Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa gizi kurang yang diderita pasien bisa menimbulkan banyak masalah kesehatan, salah satunya adalah mudahnya terkena infeksi karena daya tahan tubuh yang menurun.

2. Menjelaskan dan mengedukasi kepada orang tua pasien bahwa berat badan pasien bisa meningkat dengan cara memberikan makanan yang sesuai dengan gizi seimbang, menjaga pola makan sesuai dengan

Orang tua pasien

Pada saat kunjungan ke rumah dan saat di puskesmas

1. Orang tua menjadi optimis bahwa anaknya bisa sembuh.

2. Orang tua mengerti pertumbuhan sesuai usia..

21

usianya.

Aspek Klinik

1. Menjelaskan kepada orang tua tentang masalah gizi kurang yang diderita anaknya

2. Pemberian pola makan berimbang:

i. Sarapan: makanan ringan dan mudah dicerna (bubur ayam atau roti), ditambah susu sebagai penutup.

ii. Makan siang: nasi ditambah dengan lauk berprotein serta sajikan dengan sayuran, dan diakhiri buah.

iii. Makan malam: menu boleh sama dengan makan siang, namun porsi lebih sedikit.

3. Camilan sehat seperti biskuit susu

Orang tua pasien

Pada saat kunjungan ke rumah dan Puskesmas

1. Orang tua pasien tahu makanan seperti apa yang harus diberikan kepada anaknya

2. Orang tua pasien dapat memahami dengan baik tentang penyakit yang sedang diderita pasien sehingga di kemudian hari mereka dapat lebih tanggap untuk tindakan berikutnya serta dapat mengupayakan pencegahan keadaan yang lebih parah.

3. Pasien mengalami perbaikan dalam status kesehatannya dan kualitas hidup pasien meningkat.

Aspek Psikososial Keluarga


2. Menjelaskan dan mengedukasi kepada orang tua pasien bahwa berat badan pasien bisa meningkat dengan cara memberikan makanan yang sesuai dengan gizi seimbang, menjaga pola makan sesuai dengan usianya.

Orang tua pasien

Pada saat kunjungan ke rumah dan di puskesmas

1. Orang tua pasien dapat memperbaiki gizi anaknya tersebut sehingga berat badan tubuh pasien meningkat

2. Pasien mau untuk kontrol dan minum obat secara teratur

Aspek Risiko Internal

1. Menjelaskan kepada orang tua tentang masalah gizi kurang yang diderita anaknya

2. Pemberian pola makan berimbang:i. Sarapan: makanan ringan

dan mudah dicerna (bubur ayam atau roti), ditambah susu sebagai penutup.

ii. Makan siang: nasi ditambah dengan lauk berprotein serta sajikan dengan

Orang tua pasien

Pada saat kunjungan ke rumah dan di puskesmas

1. Orang tua pasien dapat memahami dengan baik tentang penyakit yang sedang diderita pasien dan bisa lebih siap dalam menerima apapun keadaan pasien.

2. Pasien dan keluarganya dapat berperilaku hidup sehat setiap hari

3. Orang tua pasien dapat mengubah perilaku

22

sayuran, dan diakhiri buah.iii. Makan malam: menu

boleh sama dengan makan siang, namun porsi lebih sedikit.

4. Camilan sehat seperti biskuit susu

Aspek Fungsional


2. Menjelaskan dan mengedukasi kepada orang tua pasien bahwa berat badan pasien bisa meningkat dengan cara memberikan makanan yang sesuai dengan gizi seimbang, menjaga pola makan sesuai dengan usianya.

Orang tua pasien

Pada saat kunjungan ke rumah

Kondisi tubuh pasien menjadi lebih sehat sehingga kualitas hidupnya meningkat

23

ANALISIS KASUS

1. Aspek Personal ( alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran )

Pada aspek personal ditemukan bahwa pasien pada dasarnya mempunyai akses

yang mudah untuk sembuh, diantaranya karena pasien adalah warga jakarta dan lokasi

rumah tidak terlalu jauh dari puskesmas. Tapi karena ibu pasien cukup khawatir dengan

keadaan anaknya yang semakin lama kesehatannya semakin menurun, dalam hal ini ibu

pasien harus di berikan pengetahuan yang cukup tentang penyakit anaknya dan

mengetahui cara penanggulangan serta mendapatkan bantuan langsung dari tenaga medis

agar anaknya dapat tumbuh dengan baik.

2. Aspek Klinik ( diagnosis kerja dan diagnosis banding )

Diagnosis Kerja : Campak

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

didapatkan riwayat demam terus – menerus sejak 2 hari (+), berat badan sulit meningkat.

Maka rencana penatalaksanaan pada pasien ialah pengobatan parasetamol 120mg 3 x 1,

vitamin A 100.000 IU 1 x1, oralit 80cc tiap mencret, zink 20mg 1 x 1.

Diagnosis banding : 1. Roseola infantum

2. Rubella.

3. Alergi obat.

4. Demam skarlatina

3. Aspek Risiko Internal ( faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan

pasien )

Aspek risiko internal yang perlu diperhatikan adalah pola makan, genetik dan

faktor kebiasaanmaka rencana penatalaksanaan menjelaskan pola makan sehat dan

memberi motivasi untuk berusaha menjaga kesehatan dengan rajin kontrol dan minum

obat secara teratur. Dengan hasil yang diharapkan pasien ingin kontrol dan minum obat

secara teratur.

24

4. Aspek Psikososial keluarga ( faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien )

Mengajarkan ibu untuk memperhatikan variasi menu makan sehari-hari sehingga

menarik minat makan pasien. Serta mengajarkan ibu untuk menjaga kebersihan makan

seperti selalu mencuci bahan makanan dan menutup makanan. Menjelaskan kepada ibu

pasien mengenai penyakit pasien. Dengan hasil yang diharapkan ibu pasien lebih

memperhatikan dan memberikan dukungan kepada pasien.

5. Aspek Fungsional ( tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik di

dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental )

Aktivitas menjalankan fungsi sosial dalam kehidupan dapat dijalankan pasien

walaupun dengan sedikit kesulitan dan masih dibantu oleh orangtuanya. Sehingga perlu

memberi edukasi pada orang tua untuk memberi dukungan agar pasien tetap

bersosialisasi dengan teman sebayanya dan aktif bermain dilingkungannya.Hal ini

sangatlah penting bagi kesembuhan pasien karena dengan hubungan sosial yang baik,

maka aspek mind, body dan spirit pada pasien bisa tercipta dengan baik.

F. Prognosis

1. Ad vitam : ad bonam

2. Ad sanasionam : dubia ad bonam

3. Ad fungsionam : dubia ad bonam

25

LAPORAN KASUS

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS