Laporan Jaga 04 Mei 2015 (Stroke Infark)
-
Upload
daniel-edward-ricardo-malau -
Category
Documents
-
view
225 -
download
3
Transcript of Laporan Jaga 04 Mei 2015 (Stroke Infark)
Laporan JagaSenin, 4 Mei 2015
UGD : dr. RustinaKonsul : dr. William
Unit Stroke : dr. RimaBangsal : dr. Daniel & dr. Theo
RPS
Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak kiri Onset : 2 jam SMRS, mendadak Lokasi : anggota gerak kiri Kualitas : dapat menggerakkan anggota gerak kiri tetapi
segera terjatuh bila diberi tahanan Kuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga
KRONOLOGIS
+ 2 jam SMRS,os mengaku tiba-tiba kejang pada lengan kiri dan daerah wajah (+), mendadak. Saat kejang sadar, setelah kejang sadar. 15 menit setelah kejang os mengaku anggota gerak kiri tidak dapat digerakkan, pasien masih dapat melawan tahanan ringan. Sisi tubuh sebelah kiri terasa lebih tebal (+), kesemutan (-). Sakit kepala (-), makan dan minum tersedak (-),wajah merot(+), bicara pelo(-), penurunan kesadaran (-), muntah (-), BAK dan BAB masih dalam batas normal. Pasien kemudian dibawa oleh keluarga ke IGD RSDK.
RPD
Hipertensi dan DM (+) disangkat Kolesterol dan jantung disangkal Riwayat trauma disangkal Riwayat stroke sebelumnya disangkal
SOSIAL EKONOMI
Pasien seorang ibu rumah tangga, suami tidak bekerja. Biaya pengobatan dengan BPJS
Kesan : Sosek kurang
Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit sedang Kesadaran: composmentis GCS E4M6V5 TD : 150 / 90 mmHg; MAP : 103 mmHg HR : 88 x/m RR : 20 x/m T : 36,7
Status Internus
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur (-)
pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/- Abdomen : Supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-) Extremitas : edema -/- akral hangat +/+
Status Neurologis
Mata : Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm, Reflex Cahaya +/+
Leher : Kaku kuduk (-) Nn. Craniales : Paresis N VII Sinistra
Motorik Superior InferiorGerakan +/ +/Kekuatan 555/443 555/333Tonus N/N N /NTrofi E/E E/ERF +2/+2 +2/+2RP -/- -/-Klonus -/-
MOTORIK
LABORATORIUMLaboratorium Nilai Nilai normal Hb 12,0 12-15 Ht 35.3% 35-47 Eritrosit 4.07 juta/mmk 4,4-5,9 juta MCH 29,6 pg 27-32MCV 86.8 fl 76-96 MCHC 34.1 g/dl 29-36 Leukosit 11.300/mmk 3600-11000 Trombosit 303.000/mmk 150-400ribu RDW 14,4 11.6-14.8MPV 8.72 4-11
FD : 0,71 L
Nilai Nilai normal
Ur 52 mg/dl 15-39
Cr 1.3 mg/dl 0,6-1,3
GDS 538 mg/dl 80-160
Natrium 128 mmol/L 135-145Kalium 4.6 mmol/L 3,5-5,1Chlorida 97 mmol/L 98-107
Siriraj Score
(2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) – 12 Hasil: - 3 Kesan: Infark serebri
DIAGNOSA
I. DK : Hemiparesis Sinistra spastik Hemihipestesi Sinistra Parese N VII sinistra sentral
DT : Sentrum Semiovale Dekstra DE : Stroke Infark
II. Observasi Bangkitan Kejang Parsial SimplekIII. DM Tipe IIIV. Hipertensi Stage IV. HiponatremiaVI. Hipoklorida
PLANNING
Px. GD I/II, Profil Lipid, As Urat, HbA1C, urine rutin Konsul Penyakit Dalam Konsul Mata Kosul Rehab Medik Konsul Gizi Klinik
THERAPI
O2 3 LPM IVFD : RL 20 tpm Inj. Ranitidin 50mg/12 jam (intravena) Aspilet 80mg/24 jam po Vit B1B6B12 1tab/8 jam po Injeksi phenytoin 200 mg/24 jam, intravena Metformin 3x500 mg
Mx : KU, TTV, defisit neurologis Ex : menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit,
prognosis, dan tata laksananya