LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA...
Transcript of LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA...
JENIS LAPORAN : Laporan Khusus Laporan Periodik
Calon Penyelenggara Negara (PN) Awal Menjabat Akhir Menjabat Sedang Menjabat
Tanggal Pelaporan : Tahun Pelaporan :
1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /
2. Jabatan/Unit Kerja : /
3. Sub-Unit Kerja/Lembaga : /
4. Alamat Kantor :
1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) Rp...............................................
2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) Rp...............................................
3. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp...............................................
4. SURAT BERHARGA Rp...............................................
5. KAS DAN SETARA KAS Rp...............................................
6. HARTA LAINNYA Rp...............................................
TOTAL HARTA Rp...............................................
7. HUTANG Rp...............................................
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp...............................................
a.
b.
,
( )
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 1 dari 12
"Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana"
Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan
maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi tanggungan
Saya tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik.
yang melaporkan,
23/03/2017LEMBANG
SARI RISMAWATI A.Md
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
A.Md
-
1.600.000
-
436.600.000
I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
340.000.000
90.000.000
5.000.000
BENDAHARA PENERIMAAN BALAI INSEMINASI BUATAN LEMBANG
SARI RISMAWATI
261.089.400
175.510.600
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
JALAN KAYU AMBON NO. 78 LEMBANG BANDUNG BARAT
DIREKTORAT JENDERAL PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN KEMENTERIAN PERTANIAN
23 Maret 2017
1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /
2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
3. No Kartu Keluarga :
4. NPWP : 59 . . . 0 - 425 . 000
5. Alamat Email Aktif :
6. Kode area - No Telepon Rumah : -
7. No Handphone Aktif :
8. :
a. Eselon **) :
b. Sub Unit Kerja :
c. Unit Kerja Eselon I/Setara :
d. Lembaga :
e. Alamat Kantor :
Keterangan :
*) Apabila ada **) Pilih salah satu
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 2 dari 12
A.Md
Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan *)
Foto243 582
II. DATA PRIBADI
3206366904820005
3206362401120087
082115268169
SARI RISMAWATI
40391
Insert Foto
I II III IV Non-Eselon
No.
(1)
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 3 dari 12
081213701726
Tempat
Lahir:TASIKMALAYA
Tempat
Lahir:TASIKMALAYA
Tempat
Lahir:
III. DATA KELUARGA
NAMA/HUBUNGANTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/
JENIS KELAMINPEKERJAAN
NO TELEPON/
HANDPHONEALAMAT RUMAH
(2) (3) (4) (5) (6)
KP. Rangga Mekar Kelurahan
Rangga Mekar, Bogor
KP. Leles Girang RT 05 RW 01
Desa Kurniabakti Kec. Ciawi
Kab. Tasikmalaya
WIRASWASTA
PELAJAR
AHMAD ROYANINama :
Tempat
Lahir:BOGOR
Nama : FAKHRY MUFID
Komp. BIB Lembang Jl. Kayu
Ambon No.78 BandungBELUM SEKOLAH
Nama : FACHYRA KHAIRA LUBNA
Nama :
(1)
Jalan/No Jenis Bukti1) 2
Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp
Kecamatan Atas Nama2) 3
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket
1 2 3 4
Provinsi Pemanfaatan4) ket
Negara
Jalan/No Jenis Bukti1) 1
Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp
Kecamatan Atas Nama2)
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket
1 2 3 4
Provinsi Pemanfaatan4) ket
Negara
Jalan/No Jenis Bukti1)
Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp
Kecamatan Atas Nama2)
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket
Provinsi 1 2 3 4
Pemanfaatan4) ket
Negara
Rp
Keterangan:1) Jenis Bukti Kepemilikan : 1. Sertifikat 2. Lainnya 3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 4) Pemanfaatan : 1. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 4 dari 12
Sub Total/Total
70,00
Tanah
168,00
Bangunan SARI RISMAWATI
Tanah
Bangunan
150.000.000
AHMAD ROYANI
30,00
KP. LELES GIRANG
KP. RANGGA MEKAR
80.000.000 140.000.000
340.000.000
JAWA BARAT
INDONESIA
Bangunan
Tanah
IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN)
(6)(5)
KEPEMILIKANLUAS NILAI PEROLEHANNONILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN
(3) (4)
LOKASI
(2)
200.000.000 56,00
JAWA BARAT
RANGGA MEKAR
BOGOR
KURNIABAKTI
CIAWI
TASIKMALAYA
INDONESIA
IV.2.1. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN)
NO URAIANKEPEMILIK
AN
NILAI
PEROLEHA
N
NILAI
ESTIMASI
SAAT
PELAPORA
N
(1) (2) (3) (4) (5)
Jenis 1) 1 Jenis Bukti 2) 1
1 2 3 4 5 6
Merek TOYOTA Asal-usul Harta3) ket Rp ######### Rp #########
Tipe/Model AVANZA Atas nama4) 2
1 2 3 4
Tahun Pembuatan 2006 Pemanfaatan 5) ket
No Pol. / Registrasi F 1359 BO Keterangan Lainnya
Jenis 1) 2 Jenis Bukti 2) 1
1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp
Tipe/Model Atas nama4)
1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket
No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya
Jenis 1) Jenis Bukti 2)
1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp
Tipe/Model Atas nama4)
1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket
No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya
Sub Total/Total Rp ########
Keterangan:
1) Jenis Alat Transportasi/Mesin : 1. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya 2) Jenis Bukti: 1. BPKB/STNK 2. Lainnya
3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya 4) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1 5) Pemanfaatan: 1. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 5 dari 12
(1)
Jenis 1) 2
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1) 6
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Rp
1) Jenis Harta Bergerak Lainnya: 1. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya
2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 6 dari 12
Keterangan
Keterangan
buah
Kulkas, Mesin cuci, Kompor gas
unit
TV 32", 17 "
4.500.000 3.000.000
3.500.000 2.000.000
2,00
3,00
Keterangan
IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA
NO URAIAN ASAL-USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHANNILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN
(2) (3) (4) (5)
Keterangan
Sub Total / Total5.000.000
Keterangan:
(1)
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Rp
Keterangan :1) Jenis Surat Berharga : 1. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan Non-Listing 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 7 dari 12
Keterangan
Keterangan
Sub Total / Total
ASAL USUL HARTA 3)
(5)(3)
NILAI PEROLEHAN
Keterangan
Keterangan
IV.3. SURAT BERHARGA
NO
(4)
URAIAN
(6)(2)
NILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN
NO REKENING/
ID NASABAH
-
(1)
Jenis 1) 4 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6
Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp
Jenis 1) Mata Uang :
1 2 3 4 5 6
Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) Ekuivalen Rp
Jenis 1) Mata Uang :
1 2 3 4 5 6
Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) Ekuivalen Rp
Jenis 1) Mata Uang :
1 2 3 4 5 6
Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) Ekuivalen Rp
Rp
Keterangan :1) Jenis Kas dan Setara Kas : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 8 dari 12
Keterangan
KeteranganNama Bank/Lembaga :
Nama Bank/Lembaga :
088701001527502
Nama Bank/Lembaga :
BRI
1
Sub Total / Total
1
1
-
-
Nama Bank/Lembaga :
Keterangan
Keterangan
1
1
1
1
1.600.000
1.600.000
-
1.600.000
1
IV.4. KAS DAN SETARA KAS
NO URAIAN ASAL USUL HARTA 3)
(2)
INFO REKENING NILAI SALDO
(4)(3) (5)
(1)
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Rp
Keterangan:
1) Jenis Harta Lainnya : 1. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink
6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya
2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 9 dari 12
Sub Total / Total -
Keterangan
NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN
IV.5. HARTA LAINNYA
NO URAIAN ASAL USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN
(5)(2) (3) (4)
Keterangan
Keterangan
Keterangan
(1)
Jenis 1) 1
Rp Rp
Atas Nama 2) 1
Jenis 1)
Rp Rp
Atas Nama 2)
Jenis 1)
Rp Rp
Atas Nama 2)
Jenis 1)
Rp Rp
Atas Nama 2)
Rp
Keterangan : 1) Jenis Hutang : 1. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya
2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 10 dari 12
261.089.400 Sub Total / Total
Keterangan
IV.6. HUTANG
(6)(2)
URAIAN NILAI SALDO HUTANG
(5)(3) (4)
261.089.400
BRI
BENTUK AGUNANNAMA KREDITUR NILAI AWAL HUTANGNo
150.000.000
SK PNS
kredit mobilKeterangan
Keterangan
Keterangan
(1)
1. Rp Rp Rp
2. Rp Rp Rp
3. Rp Rp Rp
4. Rp Rp Rp
5. Rp Rp Rp
Rp Rp Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
4 Rp
5. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
4. Rp
Rp
Rp
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 11 dari 12
72.000.000
Penghasilan dari profesi/keahlian
Bunga tabungan/deposito, dan lainnya
Hasil investasi dalam surat berharga
C. PENERIMAAN LAINNYA
Penerimaan hutang
82.710.573
Penjualan atau pelepasan harta
154.710.573
-
-
-
-
B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN
Penerimaan dari pekerjaan lainnya
Tantiem, bonus, jasa produksi, THR
Honorarium
SUB TOTAL
Penerimaan warisan
Penerimaan hibah/hadiah
Penerimaan lainnya
V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI
NO TOTAL PENERIMAAN
(3)
JENIS PENERIMAAN
(2)
Gaji dan tunjangan
A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN
Januari s.d. Desember Tahun 2017
82.710.573
154.710.573
- SUB TOTAL
SUB TOTAL
TOTAL PENERIMAAN (A + B + C)
-
154.710.573
72.000.000
Hasil usaha/Sewa
Lainnya
2017
(1)
1. Rp
2 Rp
3. Rp
4. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
Rp
Rp
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 12 dari 12
Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)
TOTAL PENGELUARAN (A + B + C)
C. PENGELUARAN LAINNYA
30.716.400
68.216.400
30.716.400
Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah
1.500.000
10.800.000
37.500.000
B. PENGELUARAN NON-RUTIN
Pengeluaran rutin lainnya
Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta
Pembelian/perolehan harta baru
SUB TOTAL
Pengeluaran Lainnya
SUB TOTAL
-
Pengeluaran non-rutin lainnya
SUB TOTAL
Pelunasan/angsuran hutang
VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL PENGELUARAN
(2) (3)
Januari s.d. Desember Tahun
A. PENGELUARAN RUTIN
Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain)
Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) 24.000.000
1.200.000
(1)
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Keterangan:
1) Jenis : 1. Penjualan Harta 2. Pelepasan Harta 3. Penerimaan Hibah 4. Pemberian Hibah
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke i dari iv
LAMPIRAN 1 - INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN
URAIAN NAMA HARTA NILAI INFORMASI PIHAK KEDUANO
(5)(4)(2) (3)
(1)
Jenis 1) 1
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Keterangan:1) Jenis Fasilitas : 1. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke ii dari iv
(2)
LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN
NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN
(3) (4)
BALAI INSEMINASI BUATAN LEMBANG
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :Alamat :
,
*) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iii dari iv
SARI RISMAWATI A.Md
Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SARI RISMAWATI A.Md
TASIKMALAYA
3206366904820005KOMPLEK BIB JL. KAYU AMBON NO. 78 LEMBANG KAB. BANDUNG BARAT
29-Apr-82
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupunsendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita
Pemberi Kuasa,
LEMBANG 23/03/2017
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupunpihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undanganyang berlaku.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
MeteraiRp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
KOMPLEK BIB JL. KAYU AMBON NO. 78 LEMBANG KAB. BANDUNG BARAT
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SARI RISMAWATI A.Md
TASIKMALAYA
3206366904820005
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SARI RISMAWATI A.Md
29 April 1982
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Pemberi Kuasa,
LEMBANG 23/03/2017
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang
berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MeteraiRp. 6000,-
Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara
Atas Nama : Atas Nama :
Jabatan : Jabatan :
Bidang : Bidang :
Lembaga : Lembaga :
Tahun Pelaporan : 2017 Tahun Pelaporan : 2017
................... , ....................................... ........................... , ..................................... ................... , ................................. ........................ , ..................................
( ) ( ) ( ) ( )
Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :........................................ ........................................ ....................................... ........................................
Alamat : Alamat :........................................ .......................................
........................................ ........................................
No. Telp. : No. Telp. :
........................................ ........................................
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Form LHKPN-KPK-Versi 1.3
082115268169
BENDAHARA PENERIMAAN
KOMP. BIB JL. KAYU
AMBON NO.78
LEMBANG KAB. *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan
melalui email [email protected]
* Yang menyerahkan,
BENDAHARA PENERIMAAN
KOMP. BIB JL. KAYU
AMBON NO.78
LEMBANG KAB. *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan
melalui email [email protected]
LEMBANGLEMBANG 23 Maret 2017
SARI RISMAWATI
BENDAHARA PENERIMAAN
KEMENTERIAN PERTANIAN
SARI RISMAWATI
BENDAHARA PENERIMAAN
KEMENTERIAN PERTANIAN
23 Maret 2017
* Yang menyerahkan,Yang menerima, Yang menerima,
SARI RISMAWATI SARI RISMAWATI
EKSEKUTIF EKSEKUTIF
Jakarta 12950 Jakarta 12950
LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LEMBAR PENYERAHAN FORMULIRLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA
Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi