No RM. 833942PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNO: 002/VIII/FOR/2014

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Banyumas melalui suratnya tanggal 5 Agustus 2014 Nomor Polisi R/002/IX/2013/Reskrim yang ditanda tangani oleh Didi, Pangkat AKP, NRP 198210200601 dan diterima tanggal 5 Agustus 2014, jam 10.44 WIB, maka dengan ini saya dr. David Santoso sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 22 Juli 2014, jam 12.00 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Khayatun, usia 45 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam, alamat Tukinggedong 02/02 Puring, Kebumen, mengalami kecelakaan lalu lintas tertabrak sepeda motor.--------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:-------------------------- Identitas Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------b. Umur : 45 tahun--------------------------------------------------------------------------------------c. Kronologis : Pasien datang ke IGD RSMS setelah kecelakaan lalu lintas diantar oleh keluarga. Kecelakaan terjadi pada pukul 21.00 ketika pasien berkendara motor sendiri di sekitar rumahnya. Pasien hendak berbelk ke sebelah kanan dan kemudian ditabrak dari sisi sebelah kanan oleh motor di belakangnya. Pasien sempat mengalami pingsan kemudian dibawa ke RS Purwogondo, Kebumen. Saat berada di RS Purwogondo pasien kembali sadar namun sulit diajak berkomunikasi. Pasien mengeluh nyeri kepala dan muntah 2 kali. Alasan dirujuk adalah karena penurunan kesadaran. --------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 22 JULI 2014:----------------------Keadaan Umum:------------------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran : Sadar penuh (GCS: E3V3M5) --------------------------------------------------------b. Denyut nadi : seratus sepuluh kali per menit ----------------------------------------------------c. Pernafasan : tiga puluh dua kali per menit ---------------------------------------------------------d. Tekanan darah : sembilan puluh per enam puluh milimeter air raksa --------------------------e. Suhu : Tiga puluh enam derajat celsius--------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------a. Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------------1. Daerah berambut : --------------------------------------------------------------------------------------2. Wajah :Luka pertamaTerdapat luka terbuka 1 cm di bawah sudut mata kanan, jumlah 1, panjang : 7 cm, lebar : 3 cm, dalam : 0,3 cm, tepi tidak rata, dasar luka berwarna kemerahan, batas tegas, tebing luka tidak rata. .---------------------------------------------------------------------Luka keduaTerdapat luka terbuka 1 cm diatas alis kanan, jumlah 1, panjang : 4cm, lebar : 2 cm, dalam : 0,3 cm, tepi tidak rata, dasar luka berwarna kemerahan, batas tegas, tebing luka tidak rata. --------------------------------------------------------------------------------------------

3. Mata : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.----------------------------------4. Hidung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.--------------------------------5. Telinga : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------6. Mulut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.---------------------------------b. Leher : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.------------------------------------c. Bahu : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.--------------------------------------1. Bahu kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.--------------------------2. Bahu kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-----------------------------d. Dada : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul. ------------------------------------e. Punggung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------f. Pinggang : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -------------------------------g. Perut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.------------------------------------h. Anggota gerak :---------------------------------------------------------------------------------------1. Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------a. Kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-----------------------------b. Kiri :. Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.--------------------------------2. Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------a. Kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.----------------------------b. Kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN-----------------------------------------------------------------------Dilakukan pemeriksaan tambahan head CT-Scan. Hasil pemeriksaan head CT-Scan didapatkan hasil terdapat perdarahan di dalam otak (intracerebral hemorrhage).-----------------------------------E. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN--------------------------------------------Telah diberikan perawatan dan pengobatan yang sesuai.-----------------------------------------------KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------Telah diperiksa pada 22 Juli 2014, seorang individu laki-laki berusia 45 tahun setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Hasil pemeriksaan ditemukan penurunan kesadaran, terdapat 2 luka robek di wajah akibat trauma tumpul dan perdarahan di dalam otak. Karena sakitnya, penderita perlu beristirahat dari aktivitas selama 1 bulan. ----

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------

Purwokerto, 5 Agustus 2014 Dokter Yang Memeriksa,

dr. David Santoso NIP.G4A013076

Lampiran