Skenario A A-53 year-old man, a banker, comes to MH hospital because of shortness of breath since 2 hours ago. In the last 2 weeks he became easily tired in daily activities. He also had night cough, nausea, lost of appetite. Six month ago, he was hospitalized due to chest discomfort. Past medical history : treated hypertension, heavy smoker rarely exercised Family history : no history of premature coronary disease. Physical exam: Orthopneu, height 170 cm, body weight 92 kg, BP 170/110 mmHg, HR 125 BPM irregular, PR 98x/min irregular & enequal, RR 32x/min Pallor, JVP (5+0) cmH2O, rales (+), wheezing (+), liver : palpable 2 fingers below the costal arch, and minimal ankle edema. Laboratory results: Hemoglobin : 12,8 g/dl, WBC : 7.000/mm3, diff count 0/2/10/60/22/6, ESR : 20 mm, platelet : 250.000/mm3. Total cholesterol : 300 mg/dl, LDL 165 mg/dl, HDL 35 mg/dl, triglyceride 16o mg/dl, blood glucose 110 mg/dl. Urinalisis : normal findings SGOT 50 U/L, SGPT 43 U/L, CK NAC 150 U/L, CK MB 25 U/L, troponin I 0,2 ng/ml. Additional examinations: ECG : atrial fibrilation, LAD, HR 130 bpm, QS pattern V1-V4, LV strain Chest X-ray : CTR > 50%, shoe-shaped cardiac, karleys line (+), signs of cephalization

1

I.

Klarifikasi Istilah Shortness of breath: Dyspneu, pernapasan yang sukar, pendek dan

sesak Night cough Nausea Lost of appetide Orthopneu Pallor Rales Wheezing JVP ESR SGOT

: ekspulsi udara yang tiba-tiba sambil mengeluarkan : sensasi tidak menyenangkan, yang mengacu pada : kehilangan nafsu makan. : pernapasan yang sulit kecuali pada posisi tegak. : pucat seperti kulit. : suara pernafasan abnormal yang terdengar pada : suara bersuit yang dibuat dalam bernapas. : jugular venous pressure ( tekanan bena jugularis). : eritrosit sedimen rate (laju endap darah). : serum glutamic-oksalo transaminase/ aspartat

suara dari paru-paru, terutama pada malam hari. epigastrium dan abdomen dengan kecendrungan untuk muntah. Chest discomfort: sensasi tidak menyenangkan pada bagian dada.

auskultasi dan menunjukan berbagai keadaan potologis.

transaminase (AST), terdapat di jantung dan hati, meningkat karena infark miokard dan kerusakan sel hati. SGPT

: serum glutamic-piruvic transaminase/ alanin

transaminase (ALT), terdapat di hati, dilepaskan karena piruvic kerja di sel hati. CK NAC: creatine kinase N-asetilcistein. CK MB

: Creatinin Kinase Muscular Brain (Isoenzim

kardiologis yang biasanya meningkat pada kondisi miokard infark akut). Troponin I

: kompleks protein otot yang jika bersenyawa

dengan CA2+ mempengaruhi tropomiosin untuk berkontraksi. Shoe-shaped cardiac: pemeriksaan X-ray yang memperlihatkan bentuk jantung seperti sepatu. Atrial fibrilation

: aritmia atrial yang ditandai oleh kontraksi acak

yang cepat pada daerah yang kecil pada miokardium atrial,2

menimbulkan laju ventrikular yang tidak teratur sama sekali dan sering cepat. CTR dan dinding thorax Karleys line : Cardiotorasinrasio yaitu perbandingan diameter jantung

: Tanda yang dilihat pada x-ray dengan adanya

edema pulmo dan terlihat seperti ada garis tipis kekeruhan yang disebabkan infiltrasi seluler ataupun cairan ke dalam intertisium paru. QS pattern Cephalization

: Pola QS pada V1-V4 : redistribusi pada pembuluh darah lobus bagian atas

paru

I.

Identifikasi Masalah 1. Seorang pria, banker, 53 tahun datang ke RSMH dengan keluhan sesak napas sejak dua jam yang lalu. 2. Dua minggu terakhir dia menjadi mudah lelah, juga batuk pada malam hari, mual, dan hilang nafsu makan. Enam bulan yang lalu dia mendatangi RS karena tidak nyaman pada bagian dada. 3. Riwayat kesehatan: treated hypertension, perokok berat, dan jarang berolahraga. Dan tidak ada riwayat premature coronary disease dalam keluarga. 4. Pemeriksaan fisik 5. Pemeriksaan laboratorium 6. Pemeriksaan tambahan

I.

Analisis Masalah 1. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem kardiovaskular? Jawab:

3

Jantung memopa darah keseluruh tubuh, pertama melalui arteri yang besar yang disebut aorta. Kemudian dari aorta terdapat cabang2 besar yaitu arteri brachiocephalic, arteri subclavian, arteri carotid. arteri ini sebagai pipa2 yang menyalurkan darah keseluruh tubuh. Bagian kepala dan lengan arteri yang memperdarahinya adalah cabang dari arteri carotid, subclavian, serta arteri brachiocephalic. Sistem pencernaan disuplai oleh cabang dari arteri mesentrika. Bagian extremitas bawah disuplai oleh cabang dari arteri iliaca. Setelah menyuplai darah ke seluruh tubuh, darah yang mengandung CO2 akan kembali menuju jantung dengan pipa2 yang disebut vena, vena yang masuk ke jantung adalah vena cava inferior dan superior. Vena besar yang mengebalikan darah ke jantung pada bagian kepala dan lengan adalah braciocephalic kiri dan kanan. Pada bagian system pencernaan adalah vena porta yang menuju hati terlebih dahulu kemudian baru ke vena hepatica yang kemudian menyatu dengan vena cava inferior. Pada bagian extremitas bawah terdapat iliac

4

vein pada pergelangan kaki terdapat great saphenous vein dan small saphenous vein

terdapat beberapa pembuluh darah yang menyuplai jantung yaitu arteri koronaria kanan dan kiri yang keluar dari pangkal aorta

Pada jantung bagian kiri terdapat katup mitral dan katup aorta Pada jantung bag ian kanan terdapat katup triskuspid dan katup pulmonal5

2. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme dari: a. Sesak napas b. Mudah lelah c. Batuk pada malam hari d. Hilang nafsu makan e. Chest discomfort Jawab: a. Sesak napas Disebabkan oleh peningkatan kerja pernafasan akibat kongesti vaskular paru yang mengurangi kelenturan paru. Selain itu peningkatan tahanan aliran udara juga menimbulkan sesak nafas. Edema paru menggembung petukaran udara terganggu paru-paru berusaha untuk memenuhi kebutuhan oksigen peningkatan pernafasan sesak nafas

6

b. Mudah lelah Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dan sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi karena meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk. Gangguan pompa jantung darah sulit dipompa secara optimal suplai O2 dan nutrisi ke sel-sel tubuh (khususnya sel otot) berkurang metabolisme aerobic menurun + sumber energi menurun mudah lelah c. Batuk pada malam hari Karena ada edema pada paru sehingga ketika berbaring eksudat yang menumpuk akan banyak. Usaha tubuh untuk mengeluarkan sehingga batuk pada malam hari sering terjadi. Edema paru cairan menumpuk pada paru berbaring, banyak eksudat menumpuk refleks batuk d. Hilang nafsu makan Hepatomegali yang dapat menekan epigastrium sehingga menimbulkan rasa mual dan tidak nafsu makan. e. Chest discomfort Akibat infark yang dialami tn. Banker sejak 6 bulan yang lalu. Iskemi penurunan suplai O2 peningkatan metabolisme anaerobik penumpukan asam laktat yang berlebihan nyeri dada (rasa tidak nyaman pada dada)

7

Iskemi yang lama penurunan suplai O2 kematian otot (nekrosis) kematian otot jantung (infark miokard) peningkatan metabolisme anaerobik penumpukan asam laktat yang berlebihan nyeri dada (rasa tidak nyaman pada dada). 1. Mengapa batuk hanya terjadi pada malam hari? Jawab: Karena ada edema paru sehingga ketika berbaring eksudat yang menumpuk akan banyak atau lebih banyak cairan yang menutupi paru-paru daripada yang tidak tertutupi. Usaha tubuh untuk mengeluarkan eksudat sehingga batuk pada malam hari sering terjadi. 2. Apa pengaruh riwayat kesehatan (hipertensi, perokok berat, jarang berolahraga) dengan keluhan pada kasus? Jawab: Hipertensi a. Meningkatnya tekanan darah. Peningkatan tekanan darah merupakan beban yang berat untuk jantung, sehingga menyebabkan hipertropi ventrikel kiri atau pembesaran ventrikel kiri (faktor miokard). Keadaan ini tergantung dari berat dan lamanya hipertensi. b. Mempercepat timbulnya arterosklerosis. Tekanan darah yang tinggi dan menetap akan menimbulkan trauma langsung terhadap dinding pembuluh darah arteri koronaria, sehingga memudahkan terjadinya arterosklerosis koroner (faktor koroner) Hal ini menyebabkan angina pektoris, Insufisiensi koroner dan miokard infark lebih sering didapatkan pada penderita hipertensi dibanding orang normal.

8

Tekanan darah sistolik diduga mempunyai pengaruh yang lebih besar. Kejadian PJK pada hipertensi sering dan secara langsung berhubungan dengan tingginya tekanan darah sistolik. Penelitian Framingham selama 18 tahun terhadap penderita berusia 45-75 tahun mendapatkan hipertensi sistolik merupakan faktor pencetus terjadinya angina pectoris dan miokard infark. Juga pada penelitian tersebut didapatkan penderita hipertensi yang mengalami miokard infark mortalitasnya 3x lebih besar dari pada penderita yang normotensi dengan miokard infark. Merokok Pada saat ini merokok telah dimasukkan sebagai salah satu faktor resiko utama PJK disamping hipertensi dan hiperkolesterolami. orang yang merokok > 20 batang perhari dapat mempengaruhi atau memperkuat efek dua faktor utama resiko lainnya. Penelitian Framingham mendapatkan kematian mendadak akibat PJK pada laki-laki perokok 10X lebih besar dari pada bukan perokok dan pada perempuan perokok 4.5X lebih dari pada bukan perokok. Efek rokok adalah Menyebabkan beban miokard bertambah karena rangsangan oleh katekolamin dan menurunnya komsumsi 02 akibat inhalasi co atau dengan perkataan lain dapat menyebabkan Tahikardi, vasokonstrisi pembuluh darah, merubah permeabilitas dinding pembuluh darah dan merubah 5-10 % Hb menjadi carboksi -Hb. Disamping itu dapat menurunkan HDL kolesterol tetapi mekanismenya belum jelas . Makin banyak jumlah rokok yang dihidap, kadar HDL kolesterol makin menurun. Perempuan yang merokok penurunan kadar HDL kolesterolnya lebih besar dibandingkan laki laki perokok. Merokok juga dapat meningkatkan tipe IV abnormal pada diabetes disertai obesitas dan hipertensi, sehingga orang yang merokok cenderung lebih mudah terjadi proses aterosklerosis dari pada yang bukan perokok.

9

Olahraga Olahraga dapat meningkatkan kadar HDL kolesterol dan memperbaiki kolesterol koroner sehingga resiko PJK dapat dikurangi. Olahraga bermanfaat karena : Memperbaiki fungsi paru dan pemberian 02 ke miokard Menurunkan BB sehingga lemak tubuh yang berlebihan berkurang bersama-sama dengan menurunkan LDL kolesterol. Membantu menurunkan tekanan darah Meningkatkan kesegaran jasmani. Oleh karena itu, jika jarang berolahraga kadar HDL akan menurun dan manfaat-manfaat di atas tidak akan terwujud sehingga risiko untuk menderita penyakit jantung lebih besar. 3. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik? Jawab:

Hasil pemeriksaan Orthopneu BMI= BB/TB2 = 92/(1,7)2 = 31,83 kg/m2

Nilai normal Normoneu BB normal : = (Tinggi Badan 100) 10% (Tinggi Badan 100) = 63 kg

Interpretasi Abnormal Obesitas

BP 170/110mmHg HR 125

120/80 mmHg

Hipertensi Takikardi

bpm 60-100 x/min

irregular PR 98x/min 60-100x/min Takikardi

irregular unequal RR 32x/min 12-20x/min Takipneu

10

Pallor (+)

(-)

Perfusi oksigen ke perifer menurun

JVp (5+0) cm H2O Rales & wheezing (-) (+) Liver : teraba 2 jari Unpalpable dibawah costae Minimal edema ankle ankle (-) Gagal jantung kanan arcus Hepatomegali Edem paru

4. Apa diagnosis banding dalam kasus ini? Jawab : CHF Congestif Heart Failure Nyeri dada Nafas Pendek Fatigue Nausea Takikardia Wheezing Edema pada ankle Hepatomegali COPD Cronic Obstructive Pulmonary Disease Heart attack -

Pneumonia

-

11

JVP

-

-

-

5. Apa kesimpulan hasil pemeriksaan laboratorium? Jawab: Determinasi Nilai Normal Hasil Pemeriksaan Hb WBC 13,8-17,5 g/dl 500010000/mm3 Diff count Basophils 0/2/10/60/22/6 : 0.5% to 1% Eosinoph ils: 1% to 4% Band (young neutrophi l): 0% to 3% Neutroph ils: 40% to 60% Lymphoc ytes: 20% 40% Monocyt es: 2% to to Normal/peningkatan neutrofil batang 12,8 g/dl 7000/mm3 Anemia Normal (tidak ada peradangan) Kesimpulan

12

8% ESR Platelet