BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPersalinan berarti kelahiran bayi. Pada akhir kehamilan, uterus secara progresif lebih peka sampai akhirnya timbul kontraksi kuat secara ritmis sehingga bayi dilahirkan. Penyebab peningkatan aktivitas utrus yang sebenarnya tidak diketahui, tetapi sedikitnya ada dua kategori pengaruh utama yang menyebabkan timbulnya puncak kontraksi yang berperan dalam persalinan : (1) perubahan hormonal progresif yang menyebabkan peningkatan eksitabilitas otot-otot uterus, dan, (2) perubahan mekanik yang progresif.Sekali kontraksi uterus menjadi sangat kuat selama persalinan, sinyal nyeri berasal dari uterus sendiri dan dari jalan lahir. Sinyal-sinyal ini, disamping menyebabkan rasa nyeri, juga menimbulkan reflex neurogenik pada medulla spinalis ke otot-otot abdomen, sehingga menyebabkan kontraksi yang hebat dari otot-otot ini. Kontraksi abdomen tersebut sangat memperbesar kekuatan yang menyebabkan ekspulsi bayi.Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi, dan mencapai puncak menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode postpartum. Keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia, bergantung pada aktivitas progesterone untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai mendekati akhir persalinan.Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontraksi uterus yang menyebabkan penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan untuk mendeskripsikan proses ini.

1.2 SkenarioPerjuangan Seorang IbuNy. Lutfiah, 29 tahun, mengeluh perut mulas sejak sore hari . Ny. Lutfiah sedang hamil dengan usia kehamilan kira-kira 9 bulan dan merupakan kehamilan pertamanya. Ia terakhir kontrol ke bidan 2 bulan yang lalu, saat usia kehamilan 7 bulan. Ny Lutfiah memang tidak rutin memeriksaan kehamilan, selama kehamilan ia hanya 2 kali mereriksakan diri ke bidan.Ny. Lutfiah menyatakan mulas terasa semakin lama semakin sering, gerakan janin masih terasa aktif, bloody slym (-). Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, pemeriksaan abdomen fundus uteri 3 jari dibawah processus xypoideus. Pemeriksaan Leopold didapatkan punggung kanan, kepala bayi telah masuk dalam PAP, His (-), DJJ 12-13-12. Pemeriksaaan VT didapatkkan hasil partio posterior, bukan (-), promotarium tidak teraba. Dokter mengajurkan pasien untuk control ke poli esok hari untuk pemeriksaan USG. Dokter juga menjelaskan tanda-tanda persalinan ke pada Ny. Lutfiah.Lima hari kemudian Ny. Lutfiah menyatakan kembali ke IGD mengeluh keluar cairan dari jalan lahir. Cairan bening, tidak berbau, dan tidak dapat ditahan oleh Ny. Lutfiah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, pemeriksaan Leopold TFU 31 cm, punggung kanan, kepala telah masuk PAP 3/5, His (+) 2/40, DJJ 12-12-12. Pemeriksaan VT didapatkan bukan 2 cm, effacement 75%, ketuban tidak teraba, teraba kepala, UUK anterior, Hodge II. Dokter menjelaskan kondisi Ny. Lutfiah kepada suami.Tiga jam kemudian Ny. Lutfiah merasakan kontraksi semakin kuat. Dokter melakukan pemeriksaan fisik kembali, Hit 3-4/40, DJJ 12-13-13, pemeriksaan VT didapatkan pembukaan 6 cm, effacement 50%, hodge II. Dokter mulai memasukan pemantauan persalinan Ny. Lutfiah dalam partograf, dan akan melakukan pemeriksaan VT setiap 4 jam. Empat jam kemudian, Ny. Lutfiah merasakan nyeri ang bertambah, terasa seperti akan buang air besar yang tak tertahankan. Saat akan melakukan pemeriksaan dokter melihat kepala bayi pada vulva Ny. Lutfiah. Dokter meminta bidan untuk mempersiapkan peralatan dan doter memimpin persalinan Ny. Lutfiah. Lima belas menit kemudian bayi lakhir, bayi laki-laki, berat 3100 gr, panjang 50 cm, langsung menangis, gerakan aktif, dan tampak kemerahan. Setelah bayai lahir dokter melakukan manejemen aktif kala III dan melakukan insiasi dini ibu dan bayi. Setelah selesai melakukan manajemen aktif kala III, Ny. Lutfiah di rawat di ruang nifas.Keesokan harinya dokter mengunjungi Ny. Lutfiah diruang nifas, tidak keluhan dari Ny. Lutfiah, ASI keluar dengan baik, Iochia rubra (+), tanda-tanda infeksi (-). Dokter memberikan multivitamain untuk Ny. Lutfiah.1.3 Terminologi

1. Persalinan: Proses keluar (ekspulsi) hasil pembuhasil pembuahan (yaitu, janin yang viable, plasenta dan ketuban) dimana semuanya di dorong keluar melalui jalan lahir,proses ini terjadi setelah kehamilan cukup bulan 37-40 minggu.(Sarwono, 1999: 1000)2. Nifas : Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu (Hadijono,2008:356)3. His : His (kontraksi) adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri pada daerah di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultanteefek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar.4. Hodge : Penurunan bagian terbawah janin ke pintu atas panggul,hodge sendiri dibagi menjadi 4 : Bidang hodge 1 : ialah bidang datar yang melalui bagian atau sympisis dan promontorium bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul. Bidang hodge 2 : ialah bidang sejajar dengan Bidang hodge 1 terletak dibagian bawah sympisis Bidang hodge 3 : ialah bidang yang sejajar dengan Bidang hodge 1 dan Bidang hodge 2 terletak setinggi spina isciadika kanan dan kiri Bidang hodge 4 : ialah bidang yang sejajar dengan Bidang hodge 1,2 dan 3 terletak setinggi os koksigis (Wiknjosastro, 2002 : 110)5. Effacement: Penipisan ATAU oblitrasi serviks pada persalinan sehingga yang tertinggal hanya ostium eksterna yang tipis6. Patograf: Partograf merupakan suatu sistem yang tepat untuk memantau keadaan ibu dan janin dari yang dikandung selama dalam persalinan waktu ke waktu. Partograf standar WHO dapat membedakan dengan jelas perlu atau tidaknya intervensi dalam persalinan. Juga dapat dengan jelas dapat membedakan persalinan normal dan abnormal dan mengidentifikasi wanita yang membutuhkan intervensi.(WHO ,1994)7. Lochia: Lochea merupakan ekskresi cairan rahim selama masa nifas. Lochea berupa darah dimana di dalamnya mengandung trombosit, sel-sel tua, sisa jaringan desidua yang nekrotik (sel-sel mati) dari uterus.Proses keluarnya lochea terdiri atas 4 tahapan : Lochia lubra ( cruenta ) : berisi darah segar dan sisa sisa selaput ketuban, sel sel desidua ( decidua, yaitu selaput lendir rahim dalam keadaan hamil ), vernix caseosa ( yaitu palit bayi, zat seperti salep terdiri atas palit atau semacam noda dan sel sel epitel, yang menyelimuti kulit janin ), lanugo ( yaitu bulu halus pada anak yang baru lahir ), dan meconium ( yaitu isi usus janin cukup bulan yang terdiri atas getah kelenjar usus dan air ketuban, berwarna hijau kehitaman ), selama 2 hari pasca persalinan. Lochia sanguinolenta : warnanya merah kuning berisi darah dan lendir. Ini terjadi pada hari ke 3 -7 pasca persalinan. Lochia serosa : berwarna kuning dan cairan ini tidak berdarah lagi pada harimke 7 14 pasca persalinan. Lochia alba: cairan putih yang terjadi pada hari setelah 2 minggu.8. DJJ : Denyut jantung janin normal adalah frekuensi denyut rata-rata wanita tidak sedang bersalin, atau diukur diantara dua kontraksi. Rentang normal adalah 120 sampai 160 denyut/menit. Bunyi denyut jantung janin,seperti bunyi detik jam dibawah bantal1.4 Permasalahan1. Uraikan anatomi jalan lahir 2. Sebutkan dan jelaskan tanda-tanda permulaan pada persalinan3. Sebutkan dan jelaskan penyebab timbulnya persalinan4. Jelaskan cara pemeriksaan Leopold 5. Jelaskan tujuan pemeriksaan VT6. Jelaskan cara menentukan denyut jantung janin7. Jelaskan manfaat dan cara kerja partograf8. Jelaskan mekanisme persalinan normal9. Jelaskan hormon-hormon dalam persalinan

BAB IIPEMBAHASAN2.1 Anatomi Jalan Lahir

Jalan lahir dibagi atas bagian tulang-tulang panggul dengan persendiann (artikulasio), dan bagian lunak, terdiri atas otot-otot, jaringan dan ligament. Tulang-tulang panggul

Tulang panggul trdiri atas 3 buah tulang, yaitu os koksa (disebutjuga tulang innominata) 2 buah kiri dan kanan, Os sacrum, dan Os koksis. Tulang ini berhubungan dengan suatu persendian panggul. Didepan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disebut simfis. Simfisis terdiri atas jaringan fibrokartilago dan ligamentum pubikum superior dibagian atas serta ligamentum pubikum inferior dibagian bawah. Kedua ligamentum disebut sebagai ligamentum arkuatum. Simfisis mempunyai tingkat pergerakan yang dalam kehamilan tingkat pergerakan semakin dipermudah. Dibelakang terdapat artikulasio sakro-iliaka yang menghubungkan os sacrum dengan os ilium. Diluar kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi dalam kehamilan persendian ini mengalami relaksasi akibat perubahan hormonal, sehingga pada waktu persalinan dapat digeser lebih jauh dan lebih longgar. Pada partus dan pada pengeluaran kepala bayi dengan ujung os koksigis dapat ditekan kebelakang. Akibat relaksasi persendian, maka posisi dorso-litotomi memungkinkan penambahan diameter pintu bawah panggul sebesar 1,5 samapai 2 cm. penambahan diameter pintu bawah panggul dimungkinkan apabila os sacrum dimungkinkan untuk bergerak kebelakang yaitu dengan mengurangi tekanan alas tempat tidur terhadap os sacrum. Perempuan hamil yang bergerak terlalu cepat dari osisi duduk langsung berdiri, dijumpai pergeseran yang lebar pada artikulasio sakroiliaka. Hal ini menimbulkan rasa sakit didaerah artikulasio.

Gambar1 : Potongan sagital panggul, menunjukkan pelvis mayor dan minor

Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang di sebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah abgian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pla false pelvis. Bagian yang terletak dibawah linea terminalis , disebut pelvis minor atau true pelvis. Bagian akhirnya adalah bagian yang mempunyai peran penting dalam obstetric dan harus dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknya untuk dapat meramalkan dapat tidaknya bayi melewatinya.Bentuk pelvis minor ini menyerupai suau saluran yang mempunyai sumbu melengkung kedepan (sumbu carus). Sumbu ini adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan anatara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di hodge II, III dan IV. Sampai dekat hodge III sumbu itu lurus, sejajar dengan sacrum. Hal ini penting untuk diketahui bila kelak mengakhiri persalinan dengan cunam agar arah penarikan cunam itu disesuaikan dengan arah sumbu jalan lahir tersebut.

Gambar 2: Sumbu panggul

Bagian atas saluran berupa suatu bidang datar, normalnya berbentuk hamper bulat, disebut pintu atas panggul (pelvic intet). Bagian bawah saluran disebut pituh bawah panggul (pelvis outlet), tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, melainkan terdiri atas dua bidang. Diantar kedua pintu terdapat ruang panggul (pelvis cavity). Ukuran ruang panggul dari atas kebawah tidak sama. Ruang panggul memiliki ukuran yang paling luas dibawah pintu atas panggul, kemudian menyempit di panggul tengah, dan selanjutnya menjadi sedikit lebih luas lagi di bagian bawah. Penyempitan di panggul tengah ini setinggi spina isikiadika nyang jarak anatar kedua spina isikiadiaka (distansia interspinarum) normalnya 10,5 cm. a. Pintu atas panggul Pintu atas panggul merupakan suatu biadang yng dibentuk oleh promontorium korpus vertebra sacra 1, linea innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisi. Terdapat 4 diameter pada pintu atas panggul, yaitu diameter anteroposterior, diameter transversa, dan 2 diameter oblikua. Panjang jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium lebih kurang 11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 12,5 13 cm, disebut diameter transversa. Bila ditarik garis dari artikulasio sakro-iliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata, ditemukan diameter yang disebut diameter oblikua sepanjang lebih kurang 13 cm.Cara menghitung konjugata vera ialah dengan jari tengah dan telunjuk di masukan ke dalam vagina untuk meraba promontorium. Jarak bagian bawah simfisis sampai promontorium dikenal sebagai konjugata diagonalis. Konjogata vera sama dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm. Apabila promotorium dapat diraba, maka konjogata diagonalis dapat diukur, yaitu sepanjang jarak anatara ujung jari kita yang meraba sampai kebatas pinggir bawah simfisis. Kalau jarak anatar ujung jari kita sampai batas pinggir bawah simfisis adalah 13 cm, berarti konjugata vera lebih dari 11,5 cm (13 cm 1,5 cm). selain kedua konjugata ini, dikenal pula konjugata obstetrika, yaitu jarak dari tengah simfisis bagian dalam ke promontorium.Dalam obstetric dikenal 4 jenis panggul, (pembagian Caldwell dan moloy, 1933), yang mempunyai cirri-ciri pintu attas panggul sebagai berikut :1. Jenis ginekoid, panggul paling naik untuk perempuan. Panjang diameter antero-posterior sama dengan diameter transvera. 2. Jenis android, bentuk pintu atas panggul hamper segi tiga. Panjang diameter anteroposterior hamper sama dengan diameter trasversa, akan tetapi lebih mendekati sacrum. Bagian belakang pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit kedepan.3. jenis anthropoid, bentuk pintu atas panggul agak lonjong. Panjang diameter anteroposterior lebih besar dari pada diameter transversa. 4. Jenis platipepelloid. Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar dari pada ukuran muka belakang.

Kegunaan pelvimetri radiologic untuk mengetahui jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran pelvis secara tepat. Jenis pelvis kombinasi, disebut jenis pelvis bagian belakang dahulu kemudian bagian depan. Pelvismetri radiologic dilakukan pada indikasi tertentu.

Gambar 7: jenis-jenis panggul.

Ruang panggul di bawah pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan dalam ukuran melintang setinggi kedua spina iskianda. Jarak kedua spina ini (distansia interspinanarum) normalnya 10 cm atau lebih sedikit. Karena dipintu atas panggul ukuran yang lebar adalah ukuran ukuran melintang dan di ruang panggul ukuran melintang yang sempit (atau ukuran depan-belakang yang lebar), maka janin saat lewat ruang panggul harus menyusuaikan diri dengan melakukan putaran paksi dalam. Spina iskiadika menonjol, kalau distansia interspinarum 10,5 cm atau lebih berarti jarak anatara spina iskiadika cukup lebar. Sebaliknya jika apabila spina iskiadika tidak menonjol, tetapi distansia interspinarum kurang dari 9 cm berarti jarak antara spina sempit. Spina iskiadiak yang tumpul bidang geseran yang harus dilewati kepala janin lebih luas dari pada spina iskiadika yang runcing, sehingga perlu tenaga yang lebih besar dan waktu yang lebih lama.Os sacrum yang kurang melengkung dan kurang cekung akan menyempit ruang panggul dan mempersulit putaran paksi dalam, sehingga dapat terjadi malposisi janin. Selanjutnya dinding samping ruang panggul dinilai dari atas ke bawah.

Gamabar 8:Ruang panggul.Dari bentuk dan ukuran berbagai bidang rongga panggul tampak tidak sama luasnya disetiap bidangnya. Bidang yang terluas dibentuk pada pertengahan simfisis dengan os sacrum 2-3 (ukuran depa-belakang terbesar lebih besar dari ukuran melintang sempit, yaitu distansia interspinarum), sehingga kepala janin dimungkinkan bergeser melalui pintu atas panggul masuk ke dalam ruang panggul. Kemungkinan kepala janin dapat lebih mudah masuk kedalam ruang panggul jika sudut anatar sacrum dan lumbal (inklinasi), lebiih besar. Bidang hodgeBidang hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai di makankah bagaian terendah janin turun dalam panggul dalam persalin. Bidang hodge I : Ialah bidang datar yang melaui bagian atas simfisis dan promotorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul. Bidang hodge II : Ialah bidang yang sejajar dengan bidang hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis. Bidang hodge III : ialah bidang yang sejajar dengan bidang hodge I dan II terletak setinggi spina iskiadika kana dan kiri. pada rujukan lain, bidang hodge iii ini disebut juga bidang O. kepala yang berada diatas 1 cm disebut (-1) atau sebaliknya. Bidang hodge IV : ialah bidang yang sejajar dengan bidang hodge I, II, III, terletak setinggi os koksigis.

Gambar 10:Bidang-bidang hodge.

b. Pintu bawah panggulPintu bawah panggul tidak merupakan suatu bidang datar, tetapi tersusun atas 2 bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tuber os iskii dengan ujung os sacrum dan segitiga, alasnya juga garis antar kedua tuber os iskii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung kebawah dan merupakan sudut arkus pubis. Dalam keadaan normal besar sudutnya ini 900 atau lebih besar sedikit. Bila kurang sekali (lebih kecil) dari 900 maka kepala janinakan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak kearah dorsal (kearah anus).jarak kedua tuber os iskii (distansia tuberum) juga merupakan ukuran pintu bawah panggul yang penting. Distansia tubarum di ambil dari bagian dalamnya- adalah 10,5 cm. bila lebih kecil, jarak anatara tengah-tengah disansia tuberum ke ujung sacrum (diameter sagitalis posterior) harus cukup panjang pada bayi normal dapat dilahirkan.

Ukuran ukuran luar panggul

Ukuran-ukuran luar panggul ini dapat digunakan bila pelvimetri radiologic tidak dpat dilakukan. Dengan cara ini dapat ditentukan secara garis besarjenis, bentuk, dan ukuran-ukuran panggul apabila dikombinasikan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang dipakai antara lain jangka-jangka panggul martin, oseander, Collin,dan boudeloque.Yang diukur sebagai berikut : Distansia spinarum (24 cm -26 cm ) ; jarak antara kedua spna iliaka anterior superior sinistra dan dekstra. Distansia kistarum ( 28 cm 30 cm ) ; jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris pada Krista iliaka sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran-ukuran ini tidak penting, tetapi bila ukuran ini lebih kecil 2-3 cm dari nilai nomal, dapat dicurigai panggul itu patologik Distansia oblique eksterna ( ukuran miring luar ) : jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke spina iliaka anterior superior sinistra. Kedua ukuran ini bersilang, jika panggul normal, maka kedua ukuran ini tidak banyak berbeda. Akan tetapi, jika panggul itu asimetrik (miring), kedua ukuran itu jelas berbeda sekali. Distansia intertrokanterika : jarak antara kedua trokanter mayorKonjugata eksterna ( boudeloque) 18 cm : jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal 5. Distansia tuberum (10,5 cm) : arak antara tuber iskii kanan dan kiri. Untuk mengukurnya dipakai jangka oseander. Angka yang ditunjuk jangka harus ditambah 1,5 cm karena adanya jaringan subkutis antara tulang dan ujung jangka, yang menghalangi pengukuran secara tepat. Bila jarak ini kurang dari normal, dengan sendirinya arkus pubis lebih kecil dari 90 derajat.

Gambar 14:Distansia spinarum dan Distansia kristarum.Kelainan-kelainan panggul yang mencolok dengan ukuran-ukuran luar yang tidak normal dapat lebih ditegaskan, tetapi untuk kelainan-kelainan yang ringan diperlukan pelvimetri radiologic. Seperti telah dikeukakan sebelumnya, pemakaian pelvimetri radiologic mempunyai pengaruh tidak baik terhadap janin . jadi, hendaknya pemakaian dibatasi pada ha;-hal dengan indikasi yang jelas, antara lain adanya kecurigaan ukuran panggul lebih kecil dari pada ukuran kepala janin ( cephalopelvic disproportion)

Dewasa ini MRI dalam anatomi maternal mulai dipakai karena lebih aman dari pada rotgen. Pengaruh buruk MRI ( genetic atau onkologi ) belum diketahui. Oleh karena itu, pemakaiannya dalam trimester pertama sewaktu organogenesis sedang berlangsung dengan hebatnya, seyogianya tidak dilakukan. Indikasi pemakaian MRI dalam anatomi maternal terutama untuk pelvimetri, karena indikasi lainnya umumnya dapat dilakukan dengan pemeriksaan ltrasongrafi ( USG). 2.2 Tanda-tanda permulaan persalinan Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul, terutama pada primigravida. Pada multipara, hal tersebut tidak begitu jelas Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun Sering buang air kecil atau sulit berkemih (polakisuria) karna kandung kemih tertekan oleh bagian bawah janin Perasaan nyeri di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah uterus, kadang-kadang disebut false labor pains Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah, mungkin bercampur darah (bloody show)

2.3 Penyebab timbulnya persalinan

Pada sebagian besar masa kehamilan, uterus mengalami episode periodic kontraksi lemah dan lambat yang disebut kontraksi Braxton hicks. Kontraksi ini secara progresif bertambah kuat menjelang akhir kehamilan, kemudian kontraksi ini berubah secara tiba-tiba, dalam beberapa jam, menjadi kontraksi yang sangat kuat sehingga mulai meregangkan serviks dan selanjutnya mendorong bayi melalui jalan lahir. Proses ini disebut persalinan, dan kontraksi kuat yang akhirnya menyebabkan persalinan disebut kontraksi persalinan.Teori umpan balik positif mengatakan bahwa regangan serviks oleh kepala fetus akhirnya menjadi cukup kuat untuk menimbulkan suatu peningkatan reflex kontraksi korpus uteri yang kuat, kontraksi ini akan mendorong bayi maju, sehingga lebih meregangkan serviks dan terus menimbulkan umpan balik positif pada korpus uteri. Proses ini terus berulang terus sampai bayi dilahirkan.1. Penurunan hormonePenurunan hormone estrogen dan progesteron yang terjadi kira - kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang bagi otot otot uterus dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul HIS bila kadar progesterone turun.2. Plasenta menjadi tuaVili korialis mengalami perubahan perubahan, sehingga kadar estrogen dan progesterone menurun yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi Rahim.3. Berkurangnya nutrisi pada janin Jika nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera di keluarkan.4. Distensi RahimKeadaan uterus yang terus menerus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot otot uterus. Hal ini merupakan factor yang dapat menggangu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta menjadi degenerasi.5. Iritasi mekanikTekanan pada ganglio servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak di belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus akan timbul. (1)

2.4 Cara Pemeriksaan LeopoldPemeriksaan palpasi Leopold merupakan suatu teknik pemeriksaan pada ibu hamil dengan cara perabaan pada perut ibu berdasarkan teori yang telah dikembangkan oleh Leopold. Teknik pemeriksaan ini utamanya bertujun untuk menentukan posisi dan letak janin pada uterus, dapat juga berguna untuk memastikan usia kehamilan ibu.

A. Pemeriksaan Leopold ITujuan: untuk menentukan usia kehamilan dan juga untuk mengetahui bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri (bagian atas perut ibu).Teknik: Memposisikan ibu dengan lutut fleksi (kaki ditekuk 450 atau lutut bagian dalam diganjal bantal) dan pemeriksa menghadap ke arah ibu Menengahkan uterus dengan menggunakan kedua tangan dari arah samping umbilical Kedua tangan meraba fundus kemudian menentukan TFU Meraba bagian Fundus dengan menggunakan ujung kedua tangan, tentukan bagian janin.Hasil: Apabila kepala janin teraba di bagian fundus, yang akan teraba adalah keras,bundar dan melenting (seperti mudah digerakkan) Apabila bokong janin teraba di bagian fundus, yang akan terasa adalah lunak, kurang bundar, dan kurang melenting Apabila posisi janin melintang pada rahim, maka pada Fundus teraba kosong.B. Pemeriksaan Leopold IITujuan: untuk menentukan bagian janin yang berada pada kedua sisi uterus, pada letak lintang tentukan di mana kepala janin.Teknik: Posisi ibu masih dengan lutut fleksi (kaki ditekuk) dan pemeriksa menghadap ibu Meletakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang sama Mulai dari bagian atas tekan secara bergantian atau bersamaan (simultan) telapak tangan tangan kiri dan kanan kemudian geser ke arah bawah dan rasakan adanya bagian yang rata dan memanjang (punggung) atau bagian-bagian kecil (ekstremitas).Hasil: Bagian punggung: akan teraba jelas, rata, cembung, kaku/tidak dapat digerakkan Bagian-bagian kecil (tangan dan kaki): akan teraba kecil, bentuk/posisi tidak jelas dan menonjol, kemungkinan teraba gerakan kaki janin secara aktif maupun pasif.

C.Pemeriksaan Leopold IIITujuan: untuk menentukan bagian janin apa (kepala atau bokong) yang terdapat di bagian bawah perut ibu, serta apakah bagian janin tersebut sudah memasuki pintu atas panggul (PAP).

Teknik: Posisi ibu masih dengan lutut fleksi (kaki ditekuk) dan pemeriksa menghadap ibu Meletakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding lateral kiri bawah, telapak tangan kanan bawah perut ibu Menekan secara lembut dan bersamaan/bergantian untuk mentukan bagian terbawah bayi Gunakan tangan kanan dengan ibu jari dan keempat jari lainnya kemudian goyang bagian terbawah janin.Hasil: Bagian keras,bulat dan hampir homogen adalah kepala sedangkan tonjolan yang lunak dan kurang simetris adalah bokong Apabila bagian terbawah janin sudah memasuki PAP, maka saat bagian bawah digoyang, sudah tidak bias (seperti ada tahanan).D. Pemeriksaan Leopold IVTujuan: untuk mengkonfirmasi ulang bagian janin apa yang terdapat di bagian bawah perut ibu, serta untuk mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah memasuki pintu atas panggul.

Teknik: Pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu, dengan posisi kaki ibu lurus Meletakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis Menemukan kedua ibu jari kiri dan kanan kemudian rapatkan semua jari-jari tangan yang meraba dinding bawah uterus. Perhatikan sudut yang terbentuk oleh jari-jari: bertemu (konvergen) atau tidak bertemu (divergen) Setelah itu memindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah bayi (bila presentasi kepala upayakan memegang bagian kepala di dekat leher dan bila presentasi bokong upayakan untuk memegang pinggang bayi) Memfiksasi bagian tersebut ke arah pintu atas panggul kemudian meletakkan jari-jari tangan kanan diantara tangan kiri dan simfisis untuk menilai seberapa jauh bagian terbawah telah memasuki pintu atas panggul.Hasil: Apabila kedua jari-jari tangan pemeriksa bertemu (konvergen) berarti bagian terendah janin belum memasuki pintu atas panggul, sedangkan apabila kedua tangan pemeriksa membentuk jarak atau tidak bertemu (divergen) mka bagian terendah janin sudah memasuki Pintu Atas Panggul (PAP) Penurunan kepala dinilai dengan: 5/5 (seluruh bagian jari masih meraba kepala, kepala belum masuk PAP), 1/5 (teraba kepala 1 jari dari lima jari, bagian kepala yang sudah masuk 4 bagian), dan seterusnya sampai 0/5 (seluruh kepala sudah masuk PAP)Menentukan usia kehamilan :

Pada usia kehamilan 12 minggu, fundus dapat teraba 1-2 jari di atas simpisis Pada usia kehamilan 16 minggu, fundus dapat teraba di antara simpisis dan pusat Pada usia kehamilan 20 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah pusat Pada usia kehamilan 24 minggu, fundus dapat teraba tepat di pusat Pada usia kehamilan 28 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di atas pusat Pada usia kehamilan 32 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara Prosesus Xipoideus dan pusat Pada usia kehamilan 36 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah Prosesus Xipoideus Pada usia kehamilan 40 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara Prosesus Xipoideus dan pusat. (Lakukan konfirmasi dengan wawancara dengan pasien untuk membedakan dengan usia kehamilan 32 minggu).(2)2.5 Tujuan Pemeriksaan VT(nia dan nata)1. vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit; 2. keadaan serta pembukaan serviks; 3. kapasitas panggul; 4. ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir; 5. sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya Bartholinitis, urethritis, sistitis, dan sebagainya; 6. pecah-tidaknya ketuban; 7. yang terpenting ialah presentasi kepala janin; 8. turunnya kepala dalam ruang panggul; 9. penilaian besarnya kepala terhadap panggul; dan 10. apakah partus telah mulai atau sampai di manakah partus telah berlangsung.Pemeriksaan per rektum baik untuk menilai turunnya kepala; akan tetapi, untuk menilai apakah ketuban telah pecah atau belum, keadaan serviks, posisi dan presentasi kepala, kurang memuaskan. Benar bahwa pemeriksaan per rektum mengurangi infeksi eksogen (dari luar), akan tetapi dapat menimbulkan infeksi endogen (dari dalam), bila pemeriksaan kurang memperhatikan asepsis dan antisepsis serta menggosok-gosok dengan jari dinding vagina belakang yang pada umumnva mengandung kuman-kuman ke dalam pembukaan serviks. Pada pemeriksaan per vaginam kemungkinan infeksi eksogen dapat diperkecil, bila pemeriksa memperhatikan benar asepsis dan antisepsis dengan memakai sarung tangan bebas hama dan dilumuri pula dengan krem dettol atau yang sejenis.Mengingat adanya kemungkinan menimbulkan infeksi, maka pemeriksaan dalam hendaknya hanya dilakukan bila ada indikasi ibu maupun janin atau bila akan diadakan tindakan; di samping bila perlu diketahui kemajuan partus.Dalam kala I wanita in partu dilarang mengedan. Sebaiknya is diberi klisma (enema) dahulu supaya rektumnya kosong. Lazimnya dimasukkan 20 sampai 40 ml gliserin ke dalam rektum dengan sempritan klisma, atau diberi suppositoria. Jika tidak diberi klisma, skibala di rektum akan mengajak wanita tersebut mengedan sebelum waktunya. Pula skibala di rektum akan menghalangi rotasi kepala yang baik dalam kala I.(Sarwono Prawirohardjo. Ilmu kebidanan. 2006 )(4)2.6 Cara Menentukan Denyut Jantung JaninDJJ frekuensi normal ialah antara 12 160 denyutan semenit. Selama his frekuensi ini bisa turun, tetapi diluar his kembali lagi kepada keadaan semula. Peningkatan kecepatan, denyut jantung umumnya tidak banyak artinya, akan tetapi apabila frekuensi turun sampai dibawah 100 semenit diluar his, dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal ini merupakan tanda bahaya. Di beberapa klinik elektrokardiograf janin digunakan untuk terus-menerus mengawasi keadaan denyut jantung dalam persalinan. (5)Dengan menggunakan metode seperti yang diuraikan pada bagian pemeriksaan fisik, nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit (lebih sering jika ada tanda-tanda gawat janin). Setiap kotak pada bagian ini, menunjukkan waktu 30 menit. Skala angka disebelah kolom paling kiri menunjukkan DJJ. Catat DJJ dengan memberi tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukkan DJJ. Kemudian hubungkan titik yang satu dengan titik lainnya dengan garis yang tidak terputus.Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf diantara garis tebal angka 180 dan 100. Akan tetapi, penolong harus sudah waspada bila DJJ dibawah 120 diatas 160. Catat tindakan-tindakan yanbg dilakukan pada ruang yang tersedia disalah satu dari ke-dua sisi partograf.(6)Pada skenario LBM 4 Perjuangan Seorang Ibu bisa di jadikan contoh dengan didapatkan :- DJJ pertama 12-13-12- DJJ kedua 12-12-12- DJJ ketiga 12-13-13Bisa dengan menggunakan rumus yang sederhana untuk menghitung denyut jantung janin :DJJ pertama 12-13-12Menghitung dengan 25 detik* 5 detik pertama dihitung : 12 denyutan* 5 detik kedua istrahat : -* 5 detik ketiga dihitung : 13 denyutan* 5 detik keempat istrahat : -* 5 detik kelima dihitung : 12 denyutan + Jumlah : 37 denyutan Kemudian 4 : 37 denyutan 4 = 148 denyutan (normal karena berada diantara 120-160 denyutan)

DJJ kedua 12-12-12Menghitung dengan 25 detik* 5 detik pertama dihitung : 12 denyutan* 5 detik kedua istrahat : -* 5 detik ketiga dihitung : 12 denyutan* 5 detik keempat istrahat : -* 5 detik kelima dihitung : 12 denyutan + Jumlah : 36 denyutan Kemudian 4 : 36 denyutan 4 = 144 denyutan (normal karena berada diantara 120-160 denyutan)DJJ ketiga 12-13-13Menghitung dengan 25 detik* 5 detik pertama dihitung : 12 denyutan* 5 detik kedua istrahat : -* 5 detik ketiga dihitung : 13 denyutan* 5 detik keempat istrahat : -* 5 detik kelima dihitung : 13 denyutan + Jumlah : 38 denyutan Kemudian 4 : 38 denyutan 4 = 152 denyutan (normal karena berada diantara 120-160 denyutan)* KESIMPULAN :Dari perhitungan contoh 3 denyut jantung janin (DJJ) diatas dapat disimpulkan bahwa denyut jantung janin (DJJ) tersebut semuanya normal tidak lebih dari normal yaitu 160 denyutan (> fetal takikardi ) ataupun kurang dari normal yaitu 120 denyutan ( < fetal bradikardi ).(6)

2.7 Manfaat Dan Cara Kerja PartografPartograf digunakan untuk memonitor kemajuan atau penyimpanan yang mungkin timbul selama proses persalinan, setiap memimpin persalinan bidan diwajibkan menggunakan partograf (depkes, 1996)Cara Pengisian Partograf Mencatat kemajuan persalinan Mencatat kondisi ibu dan janin, penurunan bagian terendah Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran Menggunakan informasi yang tercatat untuk secara dini mengidentifikasi adanya penyulit Menggunakan informasi yang ada untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu (depkes, 2004)

2.8 Mekanisme Persalinan NormalPembagian kala persalinan dibagi menjadi 4 kala yaitu :1. Kala IKala I adalah persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I dibagi menjadi dua fase yaitu fase laten dan fase aktif.a. Fase laten persalinanFase laten adalah fase yang lambat yang ditandai dengan : dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap, pembukaan kurang dari 4 cm dan biasanya memerlukan waktu selama 8 jam pada saat primipara.b. Fase aktif persalinanFase aktif adalah fase dimana ditandai dengan : frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat atau memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih, serviks membuka dari 4 ke 10 cm biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih per jam hingga pembukaan lengkap 10 cm, dan terjadi penurunan bagian terbawah janin.

Asuhan persalinan kala Ia. Sapa ibu dengan ramah dan sopan, bersikap dan bertindak dengan tenang dan berikan dukungan penuh selama persalinan dan kelahiran bayi.b. Jawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh ibu atau anggota keluarganyac. Anjurkan suami dan anggota keluarga untuk hadir dan memberikan dukungan atau tindakan, misalnya saat ibu harus diberikan minuman, saat berjalan dituntun, saat tubuh ibu terasa nyeri lakukan teknik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang dan mengeluarkannya secara perlahan-lahan atau mengusap daerah punggung ibu dengan teknik membelok dan melepaskan.d. Melakukan observasi kemajuan persalinan dengan menggunakan lembaran partograf.

2. Kala IIKala II adalah persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II dikenal juga sebagai kala pengeluaran.Penanganan kala II :1) Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan cara : mendampingi ibu agar merasa nyaman, menawarkan minum, mengipasi, dan memijat ibu.2) Menjaga kebersihan diri meliputi : ibu tetap dijaga kebersihan agar terhindar dari infeksi, jika ada darah lendir atau cairan ketuban segera dibersihkan.3) Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu.4) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu dengan cara : menjaga privasi ibu, penjelasan tentang prosedur dan kemajuan persalinan, penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu.5) Mengatur posisi ibu dalam membimbing mengedan dapat dipilih posisi berikut : posisi jongkok., menungging, tidur miring, setengah duduk,6) Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu dianjurkan berkemih sesering mungkin.7) Memberikan cukup minum : memberi tenaga dan mencegah dehidrasi. (Prawirohardjo, 2002).

Asuhan persalinan kala II meliputi :1) Menemani ibu saat menghadapi proses persalinan.2) Mengajari suami dan anggota-anggota keluarga agar setiap keluhan ibu didengarkan dan dibantu ibu saat ia memerlukan pertolongan, misalnya ibu berkeringat dibantu mengusap dengan handuk, bila ibu kesakitan tanyakan dimana yang dapat dibantu, atau pijit di pinggang, jadi dimana ditunjukkan ibu, lakukan secara lembut sampai ibu merasa nyaman.3) Menghindari terjadinya infeksi misalnya melakukan periksa dalam minimal setiap 4 jam sekali, bila tidak ada indikasi.4) Menjaga perasaan ibu agar tetap senang, menganjurkan ibu untuk mencoba berbagai posisi selama persalinan, mengajarkan ibu untuk banyak minum manis.5) Membantu persalinan dan kelahiran bayi dengan baik sesuai standar kebidanan, yaitu :a. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik, dan menawarkan ibu posisi yang mana yang ibu inginkan dan membantunya sesuai keinginannya, mendekatkan alat-alat ke dekat tempat penolong. Menunggu ibu saat ingin meneran, bila saat ibu meneran, bila saat ibu meneran, pastikan bahwa kepala sudah selesai membuka jalan lahir, bila sudah tampak kepala pada vulva walaupun his tidak ada berarti pembukaan sudah lengkap, memimpin ibu untuk mengedan pada saat his berikutnya, dalam keadaan penolong siap sesuai standar. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan.b. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih, memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya, Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior berada di tangan, menelusuri tangan mulai kepala bayi yang bagian bawah ke arah perineum tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangga saat punggung dan kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dan dengan hati-hati membantu kelahiran kaki, menilai keadaan bayi dengan cepat (jika dalam penelitian terdapat jawaban tidak dari 5 pertanyaan, maka lakukan langkah awal), kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi bayi lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, letakkan bayi di tempat yang memungkinkan) dan segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat, jepit tali pusat dengan menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.c. Urut tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu), memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting, dan memotong tali pusat diantara kedua klem tersebut.d. Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernafas, mengambil tindakan yang sesuai.e. Memberikan bayi pada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya, meletakkan kain bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan pada bayi yang kedua, memberitahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik.f. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 iu / im di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu, memindahkan klem pada sekitar 5-10 cm dari vulva.g. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.h. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya infersio uteri.i. Setelah plasenta lahir, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.j. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut dan perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.k. Melakukan masase uterus, meletakkan tapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi, lalu kita memeriksa plasenta untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh, mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif, menilai ulang uterus dan memastikan berkontraksi dengan baik, mengevaluasi perdarahan per vagina, menempatkan klem tali pusat desinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikat tali desinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sisa sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.l. Mengikat satu lagi simpul mati di bagian tali pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama, menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan handuk atau kainnya bersih dan kering.m. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI, menganjurkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervagina.n. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan massase uterus dan memeriksa kontraksi uterus, mengevaluasi kehilangan darah.o. Memeriksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.p. Membersihkan ibu dengan menggunakan air desinfeksi tingkat tinggi, membersihkan cairan air ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu untuk memakai pakaian yang bersih dan kering dan membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minum dan makanan yang diinginkannya. (Depkes, 2004).

3. Kala IIIKala III adalah persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhirnya dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.

Manajemen aktif kala III terdiri dari 3 langkah utama :a. Pemberian suntikan oksitosin.b. Melakukan peregangan tali pusat terkendali.c. Pemijatan fundus uteri (masase).Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga memperpendek waktu kala III persalinan dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis.

Asuhan persalinan kala III:a. Berdiri di samping ibu.b. Pindahkan klem kedua yang telah dipijit sewaktu kala dua persalinan pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva.c. Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alas dengan kain) tepat di atas tulang pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan peregangan tali pusat. Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat, kemudian tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan ke atas korpus. Lakukan secara hati-hati untuk menghindari terjadinya inversia uteri.d. Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga ada kontraksi yang kuat (sekitar dua atau tiga menit).e. Pada saat kontraksi mulai (uterus menjadi bulat atau tali pusat memanjang) tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah (dengan hati-hati) bersama dengan itu, lakukan penekanan korpus uteri ke arah bawah dan cranial hingga plasenta terlepas dari tempat implantasinya.f. Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran sehingga plasenta akan terdorong ke introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat ke arah bawah mengikuti arah jalan lahir.g. Pada saat plasenta lahir pada introitus vagina, teruskan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Selaput ketuban mudah robek, pegang plasenta dengan kedua tangan rata dan dengan lembut putar plasenta hingga selaput terpilin.h. Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban.i. Jika terjadi robekan pada selaput ketuban saat melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama. Gunakan jari-jari tangan atau klem atau cunam DTT atau steril untuk keluarkan selaput ketuban yang dapat dicapai oleh jari-jari tangan tersebut. (Depkes, 2004).

4. Kala IVKala IV adalah persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu. Pemantauan pada kala IV sangat penting terutama untuk menilai apakah terdapat risiko atau terjadi perdarahan pasca persalinan. (Depkes, 2002).

Asuhan persalinan kala IV adalah sebagai berikut :a. Lakukan pemijatan uterus untuk merangsang uterus berkontraksib. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang antara pusat atau fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau lebih bawah. Misalnya jika dua jari bisa diletakkan di bawah pusat dan di atas fundus uteri maka disebut dua jari di bawah pusat.c. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.d. Periksa perineum dan perdarahan aktif, misalnya apakah dari laserasi atau episiotomi.e. Evaluasi keadaan ibu secara umum.f. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala empat persalinan di halaman belakang partogram segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan (Depkes, 2004).

Lama Proses PersalinanPerhitungan lamanya proses persalinan bagi ibu primipara dan multiparaadalah sebagai berikut :

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

1. Power (mengedan atau tenaga yang mendorong anak) His yang sempurna bila terdapat :a.Kontraksi yang simetrisb.Kontraksi aling kuat ataua danya dominasi di fundus uteric.Sesudah itu terjadi relaksasi

Pada tiap kontraksi tekanan tersebut meningkat, disebut amplitudo atau intensitas his yang mempunyai deua bagian :1.Bagian pertama peningkatan tekanan yang agak cepat2.Bagian kedua penurunan tekanan yang agak lamban

Aktrivitas miometrium dimulai saat kehamilan. Pada seluruh trimester kehamilan dapat dicatat adanya kontraksi ringan dengan amplitudo 5 mmHg yang tidak teratur. His sesudah kehamilan 30 minggu terasa lebih kuat dan lebih sering. Sesudah 36 minggu aktivitas uterus lebih meningkat lagi sampai persalinan mulai. Jika persalinan mulai, yakni pada permulaan kala I, frekuensi dan amplitudo his meningkat.

Amplitudo his meningkat terus sampai 60 mmHg pada akhir kala I dan frekuensi his menjadi 2 sampai 4 kali tiap 10 menit. Juga durasi his meningkat dari hanya 20 detik pada permulaan partus sampai 60-90 detik pada akhir kala I atau ada permulaan kala II. His yang sempurna dan efekltif bila ada koordinasi dari gelombang kontraksi, sehingga kontraksi simetris dengan dominasi di fundus uteri, dan mempunyai amplitudo 40 sampai 60 mmHg yang berdurasi 60 90 detik dengan jangka wantu antara kontraksi 2 sampai 4 menit. Jika amplitudo dan his terlalu tinggi, maka dapat mengurangi pertukaran O2 terjadilah hipoksia janin dan timbul gawat janin yang secara klinik dapat ditentukan dengan antara lain menghitung detak jantung janin ataupun dengan pemeriksaan kardiotokografi.

Beberapa faktor yang diduga berpengaruh terhadap kontraksi rahim adalah besar rahim, besar janin, berat badan ibu, dan lain-lain. Namun, dilaporkan tidak adanya perbedaan hasil pengukuran tekanan intrauteruskala II antara wanita obese dan tidak obese.

Pada kala II ibu menambah kekuatan uterus yang sudah optimum itu dengan adanya peningkatan tekanan intraabdomen akibat ibu melakukan kontraksi diagfragma dan otot-otot dinding abdomen yang akan lebih efisien jika badan ibu dalam keadaan fleksi dan glotis tertutup. Dagu ibu di dadanya, badan dalam fleksi dan kedua tangan menarik pahanya dekat pada lutut. Dengan demikian, kapala/bokong janin didorong membuka diagfragma pelvis dan vulva, setelah anak lahir kekuatan his tetap ada untuk pelepasan dan pengeluaran uri.

Pada kala III atau kala uri yang berlangsung 2 sampai 6 menit, amplitudo his masih tinggi kurang lebih 60 sampai 80 mmHg, tetapi frekuensinya berkurang. Hal ini disebut aktivitas uterus menurun. Sesudah 24 jam pascapersalinan intensitas dan frekuensi his menurun. Di tingkat sel mekanisme kontraksi ada dua, yaitu :1.Akut , diakibatkan masuknya ion kalsium (Ca2+) ke dalam sel yang dimulai dengan depolarisasi membran sel. Meningkatnya konsentrasi Ca2+bebas dalam sel memicu satu reaksi berantai yang menyebabkan pembentukan hubungan (cross-bridges) antara filamen aktin dan miosin sehingga sel berkontraksi.2.Kronik, diakibatkan pengaruh hormon yang memediasi transkripsi gen yang menekan atau meningkatkan kontraktilitas sel yaitu CAP (Contraction Associated-proteins)Kontraksi uterus umumnya tidak seberapa sakit, tetapi kadang-kadang dapat mengganggu sekali. Juga pada waktu menyusui, ibu merasakan his yang kadang-kadang mengganggu akibat refleks pengeluaran oksitosin. Oksitosin membuat uterus berkontraksi di samping membuat otot polos di sekitar alveola berkontraksi pula, sehingga air susu ibu dapat ke luar.perasaan sakit pada his mungkin disebabkan oleh iskemia dalam korpus uteri tempat terdapat banyak serabut saraf dan diteruskan melalui saraf sensorik di pleksus hipogastrik ke sistem saraf pusat. Sakit dipinggang sering terasa pada kala pembukaan dan bila bagian bawah uterus turut berkontraksi sehingga serabut sensorik turut terangsang. Pada kala II perasaan sakit disebabkan oleh peregangan vagijna, jaringan-jaringan dalam panggul, dan perineum. Sakit ini dirasakan di pinggang, dalam panggul dan menjalar ke paha sebelah dalam.

Tenaga Meneran (kekuatan sekunder)Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah, tenaga yang mendorong janin keluar selain his terutama di sebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.

Tenaga ini serupa dengan tenaga meneran saat buang air besar, tetapi jauh lebih kuat lagi. Waktu kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu refleks yang mengakibatkan pasien menekan diafragmanya ke bawah, mengkontraksikan otot-otot perutnya, dan menutup glottisnya. Tenaga meneran ini hanya dapat berhasil kalau pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.

Segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah yakni bersifat mendorong keluar. Ibu ingin meneran, usaha mendorong ke bawah dibantu dengan usaha volunter yang sama dengan yang di lakukan saat buang air besar (meneran). Otot-otot diafgrama dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Hal ini menyebabkan meningkatnya tekanan intraabdominal. Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan menambah kekuatan untuk mendorong janin keluar.

Kekuatan sekunder tidak memengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi serviks lengkap, kekuatan ini cukup penting untuk mendorong janin keluar dari uterus dan vagina. Apabila dalam persalinan ibu melakukanvalsava manuver(meneran) terlalu dini, dilatasi serviks akan terhambat. Meneran akan menyebabkan ibu lelah dan menimbulkan trauma serviks.

Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir, misalnya pada penderita yang lumpuh otot-otot perutnya. Tenaga mngejan ini juga melahirkan placenta setelah placenta lepas dari dinding rahim.

2. Passage (jalan lahir atau panggul)Jalan lahir terdiri atas panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku, oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai.

Jalan lahir dibagi atas:1.Bagian keras: tulang-tulang panggul2.Bagian lunak: uterus, otot dasar panggul dan perineum

Anatomi PanggulSelama proses persalinan janin harus beradaptasi melewati tulang-tulang pelvis. Penolong persalinan harus memahami cirri-ciri dari struktur pelvis untuk dapat menggambarkan mekanisme persalinan dan lebih mudah memahami masalah-masalah yang dapat timbul selama proses tersebut.

Tulang-tulang pelvis terdiri dari empat jenis tulang yaitu: sacrum, koksigius, dan dua tulang koksa. Tulang koksa tersusun dari tiga tulang yang bergabung pubis, ischium dan ilium. Terdapat empat sendi, simfisis pubis di anterior, sakro koksigius, dan dua sakro iliaka di posterior. Simfisis pubis dan sendi sakro koksigius merupakan sendi simfisis kartilaginosa yang dikelilingi oleh ligament yang kuat di bagian anterior dn posterior dan terpengaruh oleh reaksin selama kehamilan. Sendi sakro iliaka adalah sendi synovial yang disangga oleh ligament sakro iliaka, iliolimbar, lumbosakrum lateral, sakrotuberus, dan sakrospinosus.

Pelvis dibagi menjadi pelvis palsu dan pelvis sejati. Pelvis palsu terletak di atas arcus dan garis pectineal, terdiri atas sebagian Krista iliaka dan fungsinya selama persalinan tidak terlalu penting. Tetapi bagian ini berfungsi untuk menyangga perkembangan janin dan uterus selama kehamilan. Pelvis sejati merupakan jalan yang harus dilewati oleh janin selama proses persalinan. Panggul sejati dibagi menjadi tiga bidang yaitu pintu atas panggul, panggul tengah atau rongga panggul, dan pintu bawah panggul.1. Pintu Atas PanggulPintu atas panggul adalah batas atas dari panggul kecil. Bentuknya adalah bulat oval. Batas-batasnya ialah: promontorium, sayap sacrum, linea terminalis, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas pubis. Biasanya tiga ukuran ditentukan dari P.A.P:a. Ukuran muka belakang (diameter antero posterior), conjugate vera Dari promontorium ke pinggir atas simfisis, terkenal dengan nama conjugate vera, ukurannya 11 cm.Ukuran ini adalah ukuran yang terpenting dari panggul. Sebetulnya conjugate vera bukan ukuran yang terpendek antara promontorium dan simfisis. Ukuran yang terpendek adalah conjugate obstertica, yaitu dari promontorium ke simfisis beberapa millimeter di bawah pinggir atas simfisis.

Pada promontoriwanita hidup conjugate vera tak dapat diukur langsung, tapi dapat diperhitungkan dari conjugate diagonalis (dari um ke pinggir bawah simfisis).Conjugate diagonalis ini dapat diukur dengan jari yang melakukan pemeriksaan dalam.

Jika panggul sempit, conjugate vera dapat diperhitungkan dengan mengurang conjugate diagonalis dengan 1,5 2 cm (CV= CD 1,5). Pada panggul normal jari tak cukup panjang untuk mencari prmontorium.

b. Ukuran melintang (diameter transversa)Ukuran melintang adalah ukuran terbesar antara linea terminalis diambil tegak lurus pada conjugate vera (Indonesia 12,5 cm, Eropa 13,5 cm).c. Kedua ukuran serong (diameter obliqua)Dari artikilatio sakroiliaka ke tuberkulum pubikum dari belahan panggul yang bertentangan (13 cm)2. Bidan Luas PanggulBidan luas panggul adalah bidang dengan ukuran-ukuran terbesar. Bidang ini terbntang antara pertengahan simfisis, pertengahan asetabulum, dan pertemuan antara ruas sakral II dan III.Ukuran muka belakang 12,75 cm dan ukurang melintang 12,5 cm. Karena tidak ada ukuran yang kecil, bidang ini tidak menimbulkan kesukaran dalam persalinan.

3. Bidan Sempit Panggul (bidang tengah panggul)Bidan Sempit Panggul ialah bidang dengan ukuran-ukuran yang terkecil. Bidang ini terdapat setinggi pinggir bawah simfisis, kedua spina ischiadika dan memotong sacrum kurang lebih 1-2 cm di atas ujung sacrum.Ukuran muka belakang 11,5 cm, ukuran melintang 10 cm, dan diameter sagialis posterior ialah dari sacrum ke pertengahan antara spina ischiadika 5 cm.Bidan ini paling sulit penilaiannya dalam ilmu kebidanan, karena ukuran-ukurannya paling kecil, lagi pula sulit mengukurnya. Kesempitan pintu bawah panggul biasanya disertai kesempitan bidan sempit panggul.

4. Pintu Bawah PanggulPintu bawah panggul bukan satu bidang, tetapi terdiri dari dua segituga dengan dasar yang sama, yaitu garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadikum kiri dan kanan. Puncak dari segitiga yang belakang adalah os sacrum, sisinya adalah ligamentum sakrotuberosum kiri dan kanan. Segituga depan dibatasi oleh arcus pubis.

Pada pintu bawah panggul biasanya ditemukan tiga ukuran:a. Ukuran muka belakang, yaitu dari pinggir bawah simfisis ke ujung sacrum (11,5 cm)b. Ukuran melintang ialah ukuran antara tuberischiadikum kiri dan kanan sebelah dalam (10 cm)c. Diameter sagitalis posterior, yaitu dari ujung sacrum ke pertengahan ukuran melintang (7,5 cm)

Jenis-jenis Panggul1. Ginekoid Bentuk ini adalah yang khas bagi wanita. Diameter sagitalis posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter sagitalis anterior. Batas samping segmen posterior membuat dan segmen anterior juga membulat dan luas. Diameter transversa kira-kira sama panjangnya dengan diameter antero posterior hingga bentuk pintu atas panggul mendekati bentuk lingkaran (bulat). Dinding samping panggul lurus, spina ischiadica tidak menonjol, diameter interspinalis 10 cm atau lebih. Incissura ischiadica mayor bulat. Sacrum sejajar dengan simfisis konkavitas yang normal. Arcus pubis luas. Jenis ini ditemukan pada 45% perempuan.

2. Android Diameter sagitalis posterior lebih pendeh dari diameter sagitalis anterior. Batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk sudut yang runcing dengan pinggir samping segmen anterior. Segmen anterior sempit dan berbentuk segitiga. Dinding samping panggul konvergen, spina ischiadica menonjol, arcus pubis sempit. Incissura ischiadica sempit dan dalam. Sacrum letaknya ke depan, hingga diameter antero posterior pada pintu atas panggul maupun pintu bawah panggul. Bentuk sacrum lurus, kurang melengkung, sedangkan ujungnya menonjol ke depan. Jenis ini ditemukan pada 15% perempuan.

3. Anthropoid Diameter antero posterior dari pintu atas panggul lebih besar dari diameter transversa hingga bentuk pintu atas panggul menonjol ke depan. Bentuk segmen anterior sempit dan runcing. Incissura ischiadica mayor luas. Dinding samping konvergen, sacrum letaknya agak ke belakang hingga ukuran antero posterior besar pada semua bidang panggul. Sacrum biasanya mempunyai 6 ruas hingga panggul anthropoid lebih dalam hingga panggul-panggul lain. Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan.

4. Platipeloid Bentuk ini sebenarnya panggul ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar daripada muka belakang. Jenis ini ditemukan pada lebih dari 5% perempuan.

Bagian Lunak Jalan LahirPada kala pengeluaran (Kala II) segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina ikut memebentuk jalan lahir. Pada akhir kehamilan, pada usia kehamilan kurang lebih 38 minggu, serviks lebih pendek daripada waktu kehamilan 16 minggu. Seperti telah dikemukakan, istmus uteri pada kehamilan 16 minggu menjadi bagian uterus tempat janin berkembang. Umumnya serviks disebut menajdi matang apabila teraba sebagai bibir dan ini terjadi pada usia kehamilan 34 minggu. Pada pada primigravida hal ini ditemukan bila hampir aterm. Disamping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan-jaringan ikat, dan lighamen-ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat urogenotalis perlu diketahui oleh karen semuanya memperngaruhi jalan lahir dan lahirnmya kepala atau bokong pada partus. Otot-otot yang menahan dasar panggul di bagian luar adalah muskulus sfingter ani eksternus, muskulus bulbo kavernosus yang melingkari vagina, dan muskulus prinei transversus super fisialis. Di bagian tengah ditemukan otot-otot yang melingkari uretra (muskulus sfingter uretrae), otot-otot yang melingkari vaghina bagian tengah dan anus, antara lain muskulus ilio koksigeus, muskulus iskio koksigeus, muskulus pernei transversus profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih ke dalam lagi ditemukan otot-otot dalam yang paling kuat, disebut diafragma pelvis, terutama muskulus levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul. Ia menutup hampir seluruh bagian pintu bawah panggul. Letak muskulus levator ini sedemikian rupa sehingga bagian depan muskulus berbentuk segitiga, disebut trigonum urogenitalis (hiatus genitalis). Di dalam trigonum ini berada uretra, vagina dan rektum.Muskulus levator ani mempunyai peranan yang penting dalam mekanisme putar paksi dalam janin. Kemiringan dan kelentingan (elastisitas dan otot ini membantu memudahkan putaran paksi pada janin). Pada otot yang kurang miring (lebih mendatar dan kurang melenting (misalnya pada multipara yang elastisitas otot berkurang)), putaran paksi dalam lebih sulit.Selain faktor otot putaran paksi dalam juga ditentukan oelh ukuran panggul dan mobilitas leher janin. Tumor atau lilitan tali pusat di leher janin juga mempersulit putaran paksi dalam.Dalam diafragma pelvis berjalan nervus udendus yang masuk ke rongga panggul melalui kanalis alcock, terletak anatar spina ischiadica dan tuber iskii. Pada persalianan sering dialkukan anestesia blok udendus, sehingga rasa sakit dapat dihilangkan pada ekstraksi cunam, ekstarksi vakum, jahitan ruptur perinei dan sebagainya.Arteri dan vena yang berjalan dalam rongga panggul adalah cabang bawah dari arteria dan vena uterina serta cabang-cabang arteria dan vena hemoroidalis superior dan vena hemoroidalis superior.StationStation adalah hubungan antara bagian terendah dari bagain bawah janin dengan garis bayangan yang ditarik antara dua spina ischiadika pada panggul perempuan. Baigan terendah dari janin yang setinggal spina ischiadiak disebut station 0. Station diukur dengan cara ke atas atau ke bawah dari spina ischiadika dan bagian atasnya adalah -1, -2, -3, -4, -5, dan bagian bawah adalah +1, +2, +3, +4, +5. Station -5 berarti kepala belum masuk PAP dan +5 berarti kepala tampak di pintu vagina.

Pada janin term, ketika oksiput pada tingkan spina ischiadika, diameter biparietal telah turun ke bidang bawah tingkat pintu atas panggul. Derajat penurunan ini disebutengagement. Engagement dapat diketahu melalui pemeriksaan abdomen ketika pemeriksa melihat bahwa kepala janin telah mesuk ke dalam pelvis dan tidak lagi bergerak, tetapi ini hanya dapat dipastikan dengan pemeriksaan vagina. Engagement dapat terjadi sampai dua minggu sebelum persalinan pada wanita nulipara dan tidak terjadi sampai persalinan aktif pada wanita multipara.

Dilatasi ServiksJika dibandingkan dengan corpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi, struktur-struktur ini mengalami peregangan, yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan meleberkan saluran serviks. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian terbawah janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya.

Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala.

Friedman dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa, cirri-ciri klinis kontraksi uterus yaitu, frekuensi, intensitas, dan durasi, tidak dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai index normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Seperti diperlihatkan pada gambar, dua fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase dilatasi maksimal, dan fase deselarasi.

Lamanya fase laten lebih bervariasi terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri pada akselerasi biasanya mempunyai nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut. Friedman menganggap fase dilatasi maksimal sebagai alat ukur yang bagus terhadap efisiensi mesin ini secara keseluruhan, sedangkan fase deselarasi lebih mecermikan hubungan-hubungan fetopelvic. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh retaksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi lengkap, kala II persalinan mulai; sesudah itu, hanya progresifitas turunnya bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang tersedian untuk menilai kemajuan persalinan.

Pendataran Serviks (Effacement)Pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Serabut-serabut otot setinggi os. Serviks internum ditarik ke atas atau dipendekkan menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os. Eksternum untuk sementara tetap tidak berubah. Pinggiran os. Internum ditarik ke atas beberapa cm sampai menjadi bagian (baik secara anatomi maupun fungsional) dari segmen bawah uterus.

Pemendekkan dapat dibandingkan dengan suatu proses pembentukkan terowongan yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang sangat tumpul dan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil aktivitas dari miometrium yang meningkat, sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadang kala telah selesai sebelum persalinan aktif dimulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran serviks memendek.

3. Passanger (fetus)

Bagian anatomiPenjelasan

(Tulang)

Frontalada 2 tulang dahi

Parietalada 2 buah tulang ubun-ubun

Temporalada 2 buah tulang pelipis

Oksipitaltulang belakang kepala

(Sutura)

Sagitalisberada diantara 2 tulang parietal

Frontalisberada diantara 2 tulang frontal

Coronalada 2 sutura coronal, masing masing diantara tulang frontal dan parietal di kedua sisi kepala

Lamboidalada 2 sutura lamboidal, masing-masing diantara tulang parietal dan bagian atas tulang oksipital pada kedua sisi kepala

(fontanel)

anterior/ubun-ubun besar/sinsiputdibentuk oleh pertemuan sutura frontal, sagital dan 2 sutura coronal. Fontanel anterior secara kasar berbentuk belah ketupat. Dan 4 sutura dapat diraba menjauhi fontanel anterior pada 4 arah sesuai letak titik-titik pada belah ketupat.

posterior/ubun-ubun kecil/occiputdibentuk oleh pertemuan sutura sagital dan 2 sutura lamboidal. Fontanel posterior dibentuk oleh pertemuan sutura sagital, dan 2 sutura lamboidal. Fontanel posterior secara kasar berbentuk segitiga, dan 3 sutura dapat diraba menjauhi fontanel posterior pada 3 arah sesuai titik-titik segitiga. Tulang oksipital, yang merupakan dasar segitiga juga dapat diraba.

Faktor passenger1. LetakAdalah hubungan antara sumbu panjang janin dan sumbu panjang ibu.Kadang kala, , yang tidak stabilLetak terbagi menjadi 3:a. Letak longitudinal. Yaitu sumbu janin sejajar dengan sumbu ibu bisa berupaletak kepala atau letak sungsang. Letak kepala dibagi menjadi 2:- letak fleksi. Yaitu letak belakang kepala.- Letak defeksi, terdiri dari letak puncak kepala, letak dahi dan letak muka.Letak sunsang terbagi menjadi 2:- Letak bokong sempurna (complete breech)- Letak bokong (frank breech)-Letak bokong tidak sempurna (incomplete breech)b. Letak lintang (transverse lie). Letak memanjang terjadi pada lebih dari 99% perselaninan Aterm.c. Letak oblik. sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45 derajat, membentuk letak oblik, yang tidak stabil dan selalu berubah menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan.

2. Sikap janinadalah postur khas janin yag ditentukan dengan melihat hubungan bagian-bagian janin tehadap satu sama lain dan efeknya pada kolumna vertebralis janin. Pada bulan- bulan terakhir kehamilan janin membentuk postur khas yang disebut sebagai sikap atau habitus. Biasanya janin memebentuk suatu massa ovoid yang secara kasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. Dengan sendirinya janin menjadi melipat atau membungkuk sehingga punggungnya menjadi sangat konveks; kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hampir bertemu dengan dada; paha fleksi didepan abdomen; tungkai bawah tertekuk pada lutut; dan punggung kaki bersandar pada permukaan anterior tungkai bawah. Pada Semua presentais kepala, lengan biasanya saling menyilag didada atau terletak disamping, dan tali pusat terletak diruang antara kedua lengan dengan ekskerimas bawah. Postur ini khas terjadi akibat cara pertumbuhan janin dan akomodasinya terhadap rongga uterus.

3. Presentasiadalah bagian terbawah janin, bagian tubuh janin yang berada paling Depan didalam jalan lahir atau berada paling dekat dengannya. Bagian terbawah janin dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Pada letak memanjang, bagian terbawah janin adalh kepala janin atau bokong, masing masing membentuk presentasi kepala atau bokong. Jika janin terletakmpada sumbu panjang melintang, bahu merupakan bagian terbwahnya.a. Presentasi kepala. (Hubungan kepala dengan tubuh janin). bila kepala fleksi sempurna sehingga dagu berada ditoraks presentasi dipertimbangkan sebagai verteks atau oksipital. Sesungguhnya verteks terletak tepat didepan ubun-ubun kecil dan onsisiput tepat dibelakangnya.b. Presentasi wajah. Jauh lebih jarang, leher janin dapatmengalami hiperektensi sehingga oksiput dan punggung saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan jalan lahir.Presentasi sinsiput dan dahi. Kepala janin dapat mengalami suatu posisi diantara kedua keadan ini, pada beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi yaitu fontanel anterior (ubun- ubun beasr/ bregma). persentasi sinsiput, atau mengalami ekstensi parsial dengan dahi sebagai bagian terbawah disebut presentasi dahi. Ketika persalian maju presantasi sinsiput atau dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena masing-masing akan mengalami fleksi atau ekstensi.c. Presentasi bokong, bila janin presentasi bokong. Terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat terjadi. Apabila paha berada dlam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech) Jika paha fleksi diabdomen dan tu gkai bwaha terletak diatas oaha keadan ini disebut presentasi bokong sempurna (complete breech) bila salah satu atau kedua kaki atau satu atau kedua lutut merupaka bagian terbawah hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech) atau presentasi bokong kaki (footling breech).

4. Posisiadalah titik yang dipilih secara acak pada janin untuk setiap presentasi, yang dihubungkan dengan sisi kiri atau kanan panggul ibu. Posisi janin untuk indikator, atau menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sbeeblah kanan, kiri, dean, atau belakang terhadap sumbu ibu (materal- pelvis). Ada lima variasi dari penunujk arah atua indikator pada bagian terbawah janin: Letak belakang kepala (LBK) Indikator: ubun-ubun kecilVariasi posisi: ubun-ubun kecil kiri depan (LOA) ubun-ubun kecil kiri belakang (LOP) ubun-ubun kecil melintang kiri (LOT) ubun-ubun kecil kanan depan (ROA) ubun-ubun kecil kanan belakang (ROP) ubun-ubun kecil melintang kanan (ROT)Posisi dahiindikator: teraba dahi dan ubun-ubun besar (sinsiput)Variasi Posisi : Ubun-ubun besar kiri depan (LSA) Ubun-ubun besar kiri belakang (LSP) Ubun-ubun besar melintang kiri (LST) Ubun-ubun besar kanan depan (RSA) Ubun-ubun besar kanan belakang (RSP) Ubun-ubun besar melintang kanan (RST)

Posisi mukaIndikator: dagu (meto)Variasi posisi : Dagu kiri depan (LMA) Dagu kiri belakang (LMP) Dagu melintang kiri (LMT) Dagu kanan depan (RMA) Dagu kanan belakang (RMP) Dagu melintang kanan (RMT)Posisi bokongIndikator : SakrumVariasi posisi : Sakrum Kiri depan (LSA) \Sakrum kanan depan (RSA) Sakrum kanan belakang (RSP) Sakrum melintang kanan (RST)

Pelepasan plasentaNormalnya pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa cm diatas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang terletak dibawah batas ketinggian umbilikus. Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini memperbesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta terpaksa menkuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan decidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau decidua spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di tempat ini. Oleh karena itu, terjadi pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi dibawahnya.

Ekstrusi plasentaSetelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan kepadanya oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen bawah uterus atau bagian atas vagina.MoulageAdalah perubahan bentuk kepala dalam usaha menyesuaikan diri dengan bentuk panggul ialah dengan bersgesernya tulang tengkorak yang satu dibawah tulang tengkorak yang lain. moulage merupakan perubahan bentuk kepala janin akibat gaya kompresi eksternal. Beberapa moulage timbul sebelum persalinan, kemungkinan berkaitan dengan kontraksi braxton hicks. Suatu mekanisme pengunci dipersambungan korona dan lamdoidea mencegah tumpang tindih tulang parietalis. Moulage dikaitkan dengan pemendekan diameter suboksipitobregmatika dan pemanjangan diameter mentovertikal. Perubahan-perubahan ini memainkan peranan penting pada panggul sempit atau presentasi ansinklitik. Pada keadaan ini, derajat moulege yang dialami kepala dapat membuat perbedaan antara pelahiran pervaginam spontan atau sectio sesaria.moulege kepala berat sebagai penyebab trauma serebri karena banyaknya faktor yang saling berkaitan misalnya persalinan memanjang dengan sepsis janin dan asidosis, tidaklah mungkin untuk mengukur efek moulage dengan dugaan sekuele neurologis pada neonatus atau janin.4. PsikologisRangsangan diterima oleh ibu melalui penglihatan dan pendengaran maupun perabaan tentang proses persalinannya kemudian karena ibu menganggap hal tersebut sebagai stresor maka akan dikirimkan ke otak melalui saraf bahwa hal tersebut merupakan keadaan yang berbahaya sehingga otak menstimulasi sel-sel kromafin medulla adrenal menghasilkan katekolamin. Kadar katekolamin serum maternal yang tinggi mempunyai efek inhibisi langsung pada kontraktilitas miometrium.

Adapun dari kerja hormon ganda seperti pada glukokortikoid yang dihasilkan di korteks adrenal selain bekerja untuk metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak juga pada respon stres psikis yang berdampak pada fisik, salah satunya meningkatkan denyut nadi, sekresi keringat, frekuensi pernafasan maka karena metabolisme meningkat yang ditandai oleh hal tersebut energi ibu untuk mengedan terbuang ditambah pada saat terjadi kontraksi otot-otot rahim akan menubah protein G pada otot untuk digunakan sebagai energi kontraksi.5. PenolongKompetensi yang dimiliki penolong sangat bermanfaat untuk memperlancar proses persalinan dan mencegah kematian maternal neonatal. Dengan pengetahuan dan kompetensi yang baik, diharapkan kesalahan atau malpraktik dalam memberikan asuhan tidak terjadi. Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin, dalam hal ini tergantung dari kemampuan dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.(7)

2.9 Hormon-Hormon Dalam Persalinan

Factor faktor hormonal yang menyebabkan peningkatan kontraktilitas uterus Rasio estrogen terhadap progesteronProgesteron menghambat kontraksi uterus selama kehamilan, sehingga membantu mencegah ekspulsi fetus. Sebaliknya, estrogen mempunyai kecenderungan nyata untuk meningkatkan derajat kontraktilitas uterus, sedikitnya terjadi karena estrogen meningkatkan jumlah taut celah (gap junction) antara sel-sel otot polos uterus yang berdekatan. Pengaruh oksitosin pada uterusOksitosin merupakan suatu hormone yang disekresikan oleh neurohipofisis yang secara khusus menyebabkan kontraksi uterus. Ada empat alas an untuk mempercayai bahwa oksitosin mungkin diperlukan dalam meningkatan kontraktililitas uterus menjelang persalinan:1. Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor-reseptor oksitosin dan oleh karena itu, meningkatkan reseptornya terhadap dosisoksitosin yang diberikan selama beberapa bulan terakhir kehamilan.2. Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofisis sangat meningkat pada saat persalinan.3. Walaupun pada hewan dan manusia yang telah menjalani hipofisektomi masih dapat melahirkan bayinya pada kehamilan atrem, persalinannya akan berlangsung lama.4. Penelitian pada hewan menunjukan bahwa iritasi atau regangan pada serviks uteri, seperti yang terjadi selama persalinan, dapat menyebabkan sebuah refleks neurogenic melalui nucleus paraventricular dan supraoptikhipotalamus yang dapat menyebabkan kelenjar hipofisis posterior (neurohipofisis) meningkatkan sekresi oksitosinnya.

Pengaruh hormone fetus pada uterusKelenjar hipofisis fetus juga menyekresikan oksitosin yang jumlahnya semakin meningkat, yang mungkin berperan dalam merangsang uterus, dan kelenjar adrenalnya menyekresikan sejumlah besar kortisol yang mungkin merupakan suatu stimulan uterus.Selain itu, membran fetus melepaskan prostaglandin dalam konsentrasi tinggi pada saat persalinan. Prostaglandin ini juga dapat meningkatkan intensitas kontraksi uterus.

BAB IIIKESIMPULAN

Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Partus dibagi menjadi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. kala I dinamakan pula kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran, oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong ke luar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai terjadi dari lahirnya plasenta dan lamanya 1 jam. Persalinan dipengaruhi oleh 5 faktor yaitu power, passage, passanger, psikis, dan penolong.

DAFTAR PUSTAKA

GUYTON AND HALL. 2007.BUKU AJAR FISIOLOGIKEDOKTERAN-EDISI 11. JAKARTA: EGCHLM: 1090 MOCHTAR, RUSTAM, 1998.SINOPSIS OBSTETRI; OBSTETRI FISIOLOGI-OBSTETRI PATOLOGI.JAKARTA : EGC. RACHMAWATI, I.N., BUDIATI, T., & RAHMAWATI, C. 2008.PANDUAN PRAKTIKUM PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK ANTENATAL.DEPOK: UI. PRAWIROHARDJO, SARWONO. 2006. ILMU KEBIDANAN. JAKARTA : BINA PUSTAKA (PRAWIROHARDJO, SARWONO. 2002. ILMU KEBIDANAN (EDISI KEDUA). JAKARTA : PT BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDJO. (HLM : 711 ) ). (PRAWIROHARDJO, SARWONO. 2009. ILMU KEBIDANAN (EDISI KEEMPAT). JAKARTA : PT BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDJO. (HLM : 317 ) ). ASRI H. DWI, CLERVO P. CRISTINE. 2012. ASUHAN PERSALINAN NORMAL. YOGYAKARTA : MUHA MEDIKA.(HLM : 12-13)Perjuangan Seorang Ibu50