1

SKENARIO

OBESITAS

Seorang laki-laki berusia 15 tahun dibawa oleh ibunya ke klinik gizi karena

mengalami obesitas. ia senang sekali makan junk food dan gorengan. Aktivitasnya

setelah pulang sekolah, bermain video games selama berjam-jam. Ibu khawatir

dengan kesehatan anaknya. Karena akhir-akhir ini sering mengeluh sakit kepala

juga. Anak ini mengaku sudah pernah mencoba diet, tetapi gagal terus. Hasil

laboratorium menunjukan kadar kolesterol total 300mg/dl. Dokter mengatakan

bahwa anak ini mengalami dislipidemia. Dokter meyarankan untuk merubah gaya

hidup dahulu, jika masih gagal, maka dokter akan memberikan obat golongan

HMG-CoA reduktase inhibitor.

STEP 1

1. Obesitas: Kelebihan lemak pada tubuh, biasanya pada jaringan subkutan dan

sekitar organ.

2. Junk food: Makanan cepat saji.

3. LDL: Low Density Lipoprotein, yang mengangkut kolesterol paling banyak

dalam darah (Normalnya < 100mg/dl)

4. Dislipidemia: peningkatan trigliserid dan kolesterol, serta penurunan HDL.

5. HDL: High Density Lipoprotein, yang berfungsi mengangkut kolesterol ke

dalam hati

6. HMG-CoA reduktase inhibitor: obat pencegah kerja enzim HMG-CoA

reduktase

STEP 2

1. Berapakah nilai normal LDL, HDL, dan trigliserid?

2. Bagaimana penentuan obesitas dan apa saja tipe-tipe obesitas?

3. Apa saja faktor resiko obesitas?

4. Apakah hubungan obesitas dengan dislipidemia?

5. Apakah hubungan aktivitas dengan keluhan pasien?

6. Mengapa pasien mengeluhkan sering sakit kepala?

2

7. Bagaimana penegakan diagnosis pada kasus?

8. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus?

9. Bagaimana cara kerja obat HMG-CoA reduktase inhibitor?

STEP 3

1. Nilai Normal

A. LDL : ≤ 100mg/dl

B. HDL: 40-59 mg/dl

C. Trigliserid: < 150mg/dl

2. Tipe obesitas

A. Obesitas Hiperplastik

B. Obesitas Hipertropik

C. Obesitas Campuran

Berdasarkan penyebaran dalam tubuh: Android dan Genoid

3. Faktor Resiko

A. Genetik

B. Gaya hidup tidak sehat

C. Usia

D. Jenis kelamin

E. Faktor kegemukan

4. Hubungan obesitas dengan dislipidemia

A. Karena adanya akumulasi lemak sehingga dapat menyebabkan

aterosklerosis

B. Berhubungan juga dengan penyakit diabetes mellitus tipe 2, batu

ginjal, batu empedu, dan hipertensi

5. Hubungan aktivitas dengan keluhan pasien

A. Makan junk food dan aktivitas yang jarang dapat menyebabkan

penumpukan lemak, sehingga terjadi obesitas

B. Harus di perbaiki dengan mengubah gaya hidup

3

6. Penyebab sakit kepala pada kasus

A. Peningkatan trigliserid dan kolesterol menyebabkan aterosklerosis

sehingga dapat menyebabkan kurangnya oksigenasi otak, maka akan

sakit kepala.

B. Hipertensi dapat menyebabkan sakit kepala

7. Penegakan diagnosis

A. Anamnesis

1) Pola hidup/pola makan

2) Aktivitas fisik

3) Riwayat penyakit keluarga

4) Gejala

5) Usia

6) Lingkungan

B. Pemeriksaan fisik

1) Berat badan

2) Tinggi badan

C. Pemeriksaan penunjang

1) LDL

2) HDL

3) Trigliserid

4) Kolesterol total

8. Penatalaksanaan

A. Farmako

B. Non-farmako

9. Cara kerja obat

A. Metabolik primer: Menghambat sintesis kolesterol

B. Metabolisme lipoprotein: Meningkatkan pembersihan LDL

4

STEP 4

1. Nilai normal

A. Trigliserid dihasilkan diusus lalu masuk ke aliran limfe lalu ke dalam

darah. Bila dipakai, trigliserid akan pecah menjadi gliserol dan asam

lemak. Trigliserid tetap disimpan bila aktivitas hanya ringan

B. LDL akan meningkat bila asupan kolesterol meningkat

C. HDL akan menurun karena hati masih memiliki persediaan dari hasil

gluconeogenesis

Mekanisme Lipoprotein

A. Jalur Eksogen

B. Jalur Endogen

2. Tipe obesitas :

A. Hiperplastik: Jumlah sel lebih banyak dari normal

B. Hipertropik: Ukuran sel lebih besar dari normal

C. Campuran: Keadaan hiperplastik dan hipertropik

D. Android: Penumpukan lemak pada tubuh bagian atas

E. Genoid: Penumpukan lemak pada tubuh bagian bawah

Menurut WHO :

A. Pradiabetes: IMT 25-29,9

B. Diabetes tipe I: IMT 30-34,9

C. Diabetes tipe II: IMT 35-39,9

D. Diabetes tipe III IMT >40

3. Faktor resiko dislipidemia, antara lain :

A. Jenis kelamin: Berhubungan dengan hormone estrogen dan progesterone

B. Umur: Pria ≥ 45 dan wanita ≥ 55

C. Penurunan aktivitas

5

8. Penatalaksanaan

A. Non-farmako

1) Terapi Nutrisi

a) Karbohidrat 60%

b) Lemak 20-25%

c) Protein 15%

2) Aktivitas fisik

Jalan kaki, bersepeda, berenang, dll

B. Farmako

1) Bile Acid Sequestrants

2) HMG-CoA reduktase inhibitor

3) Asam Nikotinik

4) Ezitimib

STEP 5

1. Mekanisme homeostatic kebutuhan energi

2. Dislipidemia (Klasifikasi, etiologi, penegakan diagnosis, dan penatalaksanaan)

OBESITAS

S

Hipertensi

Dislipidemia

Metabolisme Lipoprotein

Penegakan Diagnosis

Faktor

Resiko

Aterosklerosis

Komplikasi

Penatalaksanaan

6

STEP 6

Belajar Mandiri

STEP 7

1. Mekanisme homeostatic kebutuhan energi

A. Keseimbangan asupan dan pengeluaran energi

Asupan dan pengeluaran energi diseimbangkan dalam keadaan siap.

Asupan karbohidrat, lemak, dan protein menyediakan energi yang dapat di

gunakan untuk menjalankan berbagai fungsi tubuh atau disimpan untuk

penggunaan selanjutnya. Kestabilan berat badan dan komposisinya selama

waktu yang lama membutuhkan keseimbangan masukan energi dan

pengeluarannya. Bila seseorang makan berlebihan dan dan masukan energi

melebihi pengeluarannya, kebanyakan energi berlebih tersebut akan disimpan

sebagai lemak, dan berat badan akan meningkat; sebaliknya, kehilangan

massa tubuh dan kelaparan terjadi bila masukan energi tidak mencukupi

untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.(Guyton.2012).

Karena jenis makanan yang berbeda mengandung proporsi protein,

karbohidrat, lemak, mineral, dan vitamin yang berbeda-beda, maka

keseimbangan yang wajar juga harus dipertahankan diantar semua jenis

makanan ini sehingga semua segmen sistem metabolisme tubuh dapat

dipasok dengan bahan yang di butuhkan.(Guyton.2012).

B. Pengaturan asupan makanan dan penyimpanan energi

Stabilitas komposisi dan massa total tubuh dalam jangka waktu yang lama

membutuhkan kesesuaian masukan energi dengan pengeluaran energi. Hanya

sekitar 27 perseen energi yang diperoleh mencapai sistem fungsional sel pada

keadaan normal. Banyak dari energi tersebut yang akhirnya diubah menjadi

panas, yang dihasilkan dari metabolisme protein, aktivitas otot, dan aktivitas

berbagai Organ dan jaringan tubuh. Kelebihan masukan energi disimpan

terutama sebagai lemak, sedangkan defisit masukan energi menyebabkan

berkurangnya massa total tubuh sampai pengeluaran energi akhirnya

7

sebanding dengan masukan energi atau sampai terjadi kematian.

(Guyton.2012).

Walaupun terdapat variasi yang bermakna dalam jumlah simpanan energi

(yaitu, massa lemak) pada berbagai individu, mempertahankan suplai energi

yang adekuat sangat penting untuk ketahanan hidup. Oleh karena itu, tubuh

dilengkapi dengan sistem kontrol fisiologis yang luar biasa untuk

membantu mempertahankan masukan energi yang adekuat.contohnya, defisit

simpanan energi, dengan cepat akan mengaktifasi berbagai mekanisme yang

menimbulkan rasa lapar dan mendorong seseorang untuk mencari makanan.

Pada atlet dan buruh, pengeluaran energi untuk aktivitas otot yang tinggi

dapat mencapai 6000 sampai 7000 kalori per hari pada orang dengan aktivitas

sangat ringan. Jadi, sejumlah besar pengeluaran energi yang disebabkan kerja

fisik biasanya akan merangsang sejumlah besar peningkatan asupan kalori

yangsebanding.(Guyton.2012).

C. Jenis lipoprotein

1. Kilomikron

Lipoprotein dengan komponen 80% trigliserida dan 5% kolesterol

ester. Kilomikron membawa makanan ke jaringan lemak dan otot rangka

serta membawa kolesterol kembali ke hepar. Kilomikron yang

dihidrolisis akan mengecil membentuk kilomikron remnan yang

kemudian masuk ke hepatosit. Kilomikronemia post pandrial mereda

setelah 8 – 10 jam (Sudoyo, 2009).

2. VLDL

Lipoprotein terdiri dari 60% trigliserida dan 10 – 15 % kolesterol.

VLDL digunakan untuk mengangkut trigliserida ke jaringan. VLDL

reman sebagian akan diubah menjadi LDLyang mengikuti penurunan

hipertrigliserida sedangkan sintesis karbohidrat yang berasal dari asam

lemak bebas dan gliserol akan meningkatkan VLDL (Sudoyo, 2009).

8

3. IDL

Lipoprotein yang mengandung 30% trigliserida, dan 20%

kolesterol. IDL merupakan zat perantara sewaktu VLDL dikatabolisme

menjadi IDL (Sudoyo, 2009).

4. LDL

Lipoprotein pengangkut kolesterol terbesar (70%). Katabolisme

LDL melalui receptor-mediated endocytosis di hepar. Hidrolisis LDL

menghasilkan kolesterol bebas yang berfungsi untuk sintesis sel

membran dan hormone steroid. Kolesterol juga dapat disintesis dari

enzim HMG-CoA reduktase berdasarkan tinggi rendahnya kolesterol di

dalam sel (Sudoyo, 2009).

5. HDL

HDL diklasifikasikan lagi berdasarkan Apoprotein yang

dikandungnya. Apo A-I merupakan apoprotein utama HDL yang

merupakan inverse predictor untuk resiko penyakit jantung koroner.

Kadar HDL menurun pada kegemukan, perokok, pasien diabetes yang

tidak terkontrol dan pemakai kombinasi estrogen-progestin. HDL

memiliki efek protektif yaitu mengangkut kolesterol dari perifer untuk di

metabolisme di hepar dan menghambat modifikasi oksidatif LDL melalui

paraoksonase (protein antioksidan yang bersosiasi dengan HDL)

(Sudoyo, 2009).

6. Lipoprotein

Terdiri atas partikel LDL dan apoprotein sekunder selain apoB-

100. Lipoprotein jenis ini menghambat fibrinolisis atau bersifat

aterogenik (Sudoyo, 2009).

1. Metabolisme Lipoprotein dan Patofisiologi

Metabolisme lipoprotein dapat dibagi atas tiga jalur utama yaitu:

A. Jalur metabolisme eksogen

B. Jalur metabolisme endogen

C. Jalur reverse cholesterol transport.

9

Kedua jalur pertama berhubungan dengan metabolisme kolesterol-

LDL dan trigliserid, sedang jalur yang ketiga khusus mengenai

metabolisme kolesterol-HDL.

A. Jalur metabolisme eksogen

Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserid dan

kolesterol. Selain kolesterol yang berasal dari makanan, dalam usus

juga terdapat kolesterol dari hati yang diekskresi bersama empedu ke

usus halus. Baik lemak di usus halus yang berasal dari makanan

maupun yang berasal dari hati disebut lemak eksogen. Trigliserid dan

kolesterol dalam usus halus akan diserap ke dalam enterosit mukosa

usus halus. Trigliserid akan diserap sebagai asam lemak bebas sedang

kolesterol sebagai kolesterol. Di dalam usus halus asam lemak bebas

akan dirubah lagi menjadi trigliserid, sedang kolesterol akan mengalami

esterifikasi menjadi kolesterol ester dan keduanya bersama dengan

fosfolipid dan apolipoprotein akan membentuk lipoprotein yang dikenal

dengan kilomikron. (Sudoyo, 2009)

Kilomikron ini akan masuk ke saluran limfe dan akhirnya melalui

duktus torasikus akan masuk ke dalam aliran darah. Trigliserid dalam

kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase

yang berasal dari endotel menjadi asam lemak bebas (free fatty acid ).

Asam lemak bebas dapat disimpan sebagai trigliserid kembali di

jaringan lemak, tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian

akan diambil oleh hati menjadi bahan untuk pembentukan trigliserid

hati. Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar trigliserid akan

menjadi kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester dan

akan dibawa ke hati.

10

Gambar 1.1. Jalur Metabolisme Eksogen( Sudoyo,2009)

B. Jalur metabolisme endogen.

Trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati dan disekresi ke

dalam sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL. Apoliproprotein yang

terkandung dalam VLDL adalah apolipoprotein B100. Dalam sirkulasi,

trigliserid di VLDL akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein

lipase (LPL), dan VLDL berubah menjadi IDL yang juga akan

mengalami hidrolisis dan berubah menjadi LDL. Sebagian dari VLDL,

IDL, dan LDL akan mengangkut kolesterol ester kembali ke hati. LDL

adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol.

Sebagian kolesterol di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan

steroidogenik lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yang

mempunyai reseptor untuk kolesterol-LDL. Sebagian lain dari

kolesterol-LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor

scavenger-A (SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam

cell). Makin banyak kadar kolesterol-LDL dalam plasma makin banyak

yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag.

Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung dari kadar

kolesterol yang terkandung di LDL. Beberapa keadaaan mempengaruhi

tingkat oksidasi seperti:

a) Meningkatnya jumlah LDL kecil padat seperti pada diabetes

melitus dan sindroma metabolik.

11

b) Kadar kolesterol-HDL, makin tinggi kadar kolesterol-HDL akan

bersifat protektif terhadap oksidasi LDL.

(Sudoyo, 2009)

C. Jalur reverse cholesterol transport

HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterol yang

mengandung apolipoprotein (apo ) A,C,E dan disebut HDL nascent.

HDL nascent berasal dari usus halus dan hati, mempunyai bentuk

gepeng dan mengandung apolipoprotein A1. HDL nascent akan

mendekati makrofag untuk mengambil kolesterol yang tersimpan di

makrofag. Setelah mengambil kolesterol dari makrofag, HDL nascent

berubah menjadi HDL dewasa yang berbentuk bulat. Agar dapat

diambil oleh HDL nascent, kolesterol ( kolesterol bebas ) di bagian

dalam dari makrofag harus dibawa ke permukaan membran sel

makrofag oleh suatu tranporter yang disebut adenosin triphosphate-

binding cassate tranporter-1 atau disingkat ABC-1 (Sudoyo, 2009).

Setelah mengambil kolesterol bebas dari sel makrofag, kolesterol

bebas akan diesterifikasi menjadi kolesterol ester oleh enzim lechitin

cholesterol acyotranferase (LCAT ). Selanjutnya sebagian kolesterol

ester yang dibawa oleh HDL akan mengambil dua jalur. Jalur pertama

ialah ke hati dan ditangkap oleh scavenger reseptor class B type 1

dikenal dengan SR-B1. Jalur kedua adalah kolesterol ester dalam HDL

akan dipertukarkan dengan trigliserid dari VLDL dan IDL dengan

bantuan kolesterol ester transfer protein ( CETP ). Dengan demikian

fungsi HDL sebagai “ penyerap “ kolesterol dari makrofag mempunyai

dua jalur yaitu langsung ke hati dan jalur tidak langsung melalui VLDL

dan IDL untuk membawa kolesterol kembali ke hati. (Sudoyo, 2009)

12

Gambar 1.2. Jalur metabolisme lipoprotein ( Sudoyo,2009)

Lipid dalam plasma terdiri dari kolesterol, trigliserida, fosfolipid,

dan asam lemak bebas. Normalnya lemak ditranspor dalam darah

berikatan dengan lipid yang berbentuk globuler. Ikatan protein dan lipid

tersebut menghasilkan 4 kelas utama lipoprotein : kilomikron, VLDL,

LDL, dan HDL. Terganggunya jalur metabolisme lipoprotein dapat

meningkatkan lipid dalam darah yang akan mempengaruhi jumlah

kolesterol, trigliserida, LDL, dan HDL sehingga dapat menyebabkan

terjadinya dislipidemia. (Sudoyo, 2009)

Pasien dengan hiperkolesterolemia (> 200 – 220 mg/dl serum)

merupakan gangguan yang bersifat familial, berhubungan dengan

kelebihan berat badan dan diet. Makanan berlemak meningkatkan

sintesis kolesterol di hepar yang menyebabkan penurunan densitas

reseptor LDL di serum (> 135 mg/dl). Ikatan LDL mudah melepaskan

lemak dan kemudian membentuk plak pada dinding pembuluh darah

yang selanjutnya akan menyebabkan terjadinya arterosklerosis dan

penyakit jantung koroner. (Sudoyo, 2009)

13

2. Dislipidemia (Klasifikasi, etiologi, penegakan diagnosis, dan

penatalaksanaan)

A. Etiologi dan Faktor Resiko

Kadar lipoprotein, terutama LDL meningkat sejalan dengan bertambahnya

usia. Pada keadaan normal pria memiliki kadar LDL yang lebih tinggi, tetapi

setelah menopause kadarnya pada wanita lebih banyak. Faktor lain yang

menyebabkan tingginya kadar lemak tertentu (VLDL dan LDL) adalah

(Davey,2002):

1. Riwayat keluarga dengan hiperlipidemia

2. Obesitas

3. Diet kaya lemak

4. Kurang melakukan olah raga

5. Penyalahgunaan alkohol

6. Merokok sigaret

7. Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik

8. Hipotiroidisme

9. Sirosis

B. Klasifikasi

1) Klasifikasi Fenotipik

a) Klasifikasi EAS (European Atheroselerosis Society) (Anwar, 2004).

Tabel 1.1 Klasifikasi Berdasarkan EAS (European Atheroselerosis

Society) (Anwar, 2004).

14

b) Klasifikasi NECP (National Cholesterol Education Program) (Anwar,

2004).

Tabel 2.2 Klasifikasi Berdasarkan NECP (National Cholesterol

Education Program) (Anwar, 2004).

c. Klasifikasi WHO (World Health Organization) (Anwar, 2004).

Tabel 2.3 Klasifikasi Berdasarkan WHO (World Health

Organization) (Anwar, 2004).

2) Klasifikasi Patogenik

Klasifikasi dislipidemia berdasarkan atas ada atau tidaknya

penyakit dasar yaitu primer dan sekunder. Dislipidmia primer memiliki

penyebab yang tidak jelas sedangkan dislipidemia sekunder memiliki

penyakit dasar seperti sindroma nefrotik, diabetes melitus, hipotiroidisme

(Sudoyo, 2006). Contoh dari dislipidemia primer adalah

hiperkolesterolemia poligenik, hiperkolesterolemia familial,

hiperlipidemia kombinasi familial, dan lain-lain (Anwar, 2004).

15

1) Dislipidemia primer

Dislipidemia ini dapat disebabkan oleh banyak kelainan genetik,

dislipidemia ini menjadi beberapa keadaan, yakni :

a. Hiperkolesterolemia Poligenik

Keadaan ini merupakan penyebab hiperkolesterolemia tersering

(>90%). Merupakan interaksi antara kelainan gen yang multipel,

nutrisi, dan faktor lingkungan lainnya serta lebih mempunyai lebih dari

satu dasar metabolik. Hiperkolesterolemia biasanya ringan atau sedang

dan tidak ada xantoma (penumpukan lemak di bawah lapisan kulit)

(Sudoyo, 2009).

b. Hiperkolesterolemia Familial

Kelainan ini bersifat autosomal dominan dan terdapat bentuk

homozigot maupun heterozigot. Hiperkolesterolemia familial

homozigot memiliki kadar kol-total antara 600-1000 mg/dl, tidak dapat

diobati, menyebabkan PJK dan stenosis aorta pada masa kanak-kanan

dan dewasa muda. Hiperkolesterolemia timbul karena peningkatan

kadar kol-LDL yang disebabkan oleh kelainan fungsi atau jumlah

reseptor LDL (Sudoyo, 2009).

Pada hiperkolesterolemia familial heterozigot biasanya kadar kol-

total bervariasi antara 350-460 mg/dl, tetapi adanya nilai >300 mg/dl

pada dewasa atau >260 mg/dl untuk usia <16 tahun perlu dicurigai

diagnosis hiperkolesterolemia familial. Diagnosisnya dapat dibuat

pada saat kelahiran dengan menggunakan darah yang berasal dari

umbilikus. Kadar TG normal atau sedikit meningkat (Sudoyo, 2009).

c. Dislipidemia Remnan

Kelainan ini ditandai dengan peningkatan kolesterol dan TG

(dislipidemia kombinasi) dan berat-ringannya kelainan ini bervariasi.

Pada orang muda atau pasien yang kurus satu-satunya manifestasi

mungkin hanya hipertrigliseridemia sedang. Meskipun jarang terjadi,

namun merupakan penyebab PJK serius dan penyebab kelainan

pembuluh darah perifer yang dini. Manifestasi kardiovaskuler sering

muncul pasda dekade kehidupan ke-4 atau ke-5 (Sudoyo, 2009).

16

d. Hiperlipidemia Kombinasi Familial

Kelainan ini merupakan kelainan genetik metabolisme lipoprotein

yang sering ditemukan berhubungan dengan PJK, dengan angka

kejadian 1% dari jumlah penduduk. Diagnosis bergantung pada hasil

pemeriksaan pada anggota keluarga lain. Biasanya terjadi pada

keluarga dengan riwayat PJK yang kuat. Mayoritas pasien

menunjukkan peningkatan Apo B plasma. Pada pasien dengan

peningkatan kadar kolesterol dan TG, diagnosis banding, meliputi

dislipidemia remnan, hiperlipidemia kombinasi familial,

hiperkolesterolemia familial, dan dislipidemia sekunder (Sudoyo,

2009).

e. Sindrom Kilomikron

Kelainan ini merupakan penyebab hipertrigliseridemia berat yang

jarang ditemukan. Disebabkan oleh kelainan enzim lipoprotein lipase

atau apo C-II. Terdapat banyak xantoma eruptif. Padakeadaan ini

adanya hipertrigliseridemia berat dan kadar kolesterol HDL yang

sangat rendah tidak mengakibatkan peningkatan resiko PJK (Sudoyo,

2009).

f. Hipertrigliseridemia Familial

Keadaan ini merupakan keadaan klinis yang sama dengan sindrom

kilomikron. Hipertrigliserida yang ada bisa berat atau ringan.

Peningkatan TG yang ringan menunjukkan kenaikan kadar VLDL,

sedangkan bentuk yang lebih berat biasanya disertai kilomikronemia.

Tidak berpengaruh terhadap resiko PJK (Sudoyo, 2009).

g. Peningkatan kolesterol HDL

Kadar kol-HDL yang tinggi mengakibatkan hiperkolesterolemia

ringan. Keadaan ini merupakan abnormalitas yang ‘banal’, dan tidak

memerlukan terapi, serta disebut sebagai longevity syndrome. Kadar

lipoprotein lainnya normal (Sudoyo, 2009).

h. Peningkatan Apolipoprotein B

17

Pada beberapa penelitian ditemukan peningkatan kadar Apo B

pada banyak pasien PJK. Pengetehuan kita tentang hal ini belum

mencukupi (Sudoyo, 2009).

2) Dislipidemia sekunder

Dislipidemia ini disebabkan oleh penyakit/keadaan lain.

Penatalaksanaan penyakit primer akan memperbaiki dislipidemia yang

ada. Risiko PJK mungkin berkurang pada dislipidemia

sekunderdibandingkan dislipidemia primer karena masa berlangsung yang

lebih pendek (Sudoyo, 2009).

Ada pula yang disebut dislipidemia autoimun, yakni dislipidemia

yang terjadi karena mekanisme autoimun seperti pada penyakit-penyakit

mieloma multiple, SLE (Systemic Lupus Erythrematosus), penyakit

Graves, dan purpura trombositopenik serta idiopatik. Di sini terjadi

pembentukan antibodi yang mengikat dan mengubah fungsi enzim lipolitik

(seperti LDL, Hepatic Triglyceride Lipase-HTGL), apoprotein, dan

reseptor. 9 (Sudoyo, 2009).

Dislipidemia juga dapat diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi

lipoprotein. Lipoprotein disini diperiksa dengan cara ultrasentrifugasi,

kemudian klasifikasi dibuat berdasarkan kandungan lipid dan apoprotein

yaitu kilomikron, very low density lipoprotein (VLDL), intermediate density

lipoprotein (ILD), low density lipoprotein (LDL), dan high density

lipoprotein (HDL) (Sudoyo, 2009).

C. Patofisiologi

Lipid dalam plasma terdiri dari kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan

asam lemak bebas. Normalnya lemak ditranspor dalam darah berikatan

dengan lipid yang berbentuk globuler. Ikatan protein dan lipid tersebut

menghasilkan 4 kelas utama lipoprotein : kilomikron, VLDL, LDL, dan HDL.

Peningkatan lipid dalam darah akan mempengaruhi kolesterol, trigliserida dan

keduanya (hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia atau kombinasinya yaitu

18

hiperlipidemia). Hiperlipoproteinemia biasanya juga terganggu (Silbernagl,

2000).

Pasien dengan hiperkolesterolemia (> 200 – 220 mg/dl serum)

merupakan gangguan yang bersifat familial, berhubungan dengan kelebihan

berat badan dan diet. Makanan berlemak meningkatkan sintesis kolesterol di

hepar yang menyebabkan penurunan densitas reseptor LDL di serum (> 135

mg/dl). Ikatan LDL mudah melepaskan lemak dan kemudian membentuk

plak pada dinding pembuluh darah yang selanjutnya akan menyebabkan

terjadinya arterosklerosis dan penyakit jantung koroner (Silbernagl, 2000).

19

Gambar 2.1 Lipoprotein Metabolisme (Silbernagl, 2000)

Gambar 2.2 Metabolisme Lipoprotein Lanjutan (Silbernagl, 2000)

D. Penegakan diagnosis

1. Hasil Anamnesis (Subjective)

Pada anamnesis biasanya didapatkan pasien dengan faktor risiko seperti

konsumsi tinggi lemak, merokok, riwayat keluarga dengan dislipidemia dan

DM, kurang beraktivitas fisik, konsumsi alkohol, riwayat diabetes

20

sebelumnya. Pada umumnya dislipidemia tidak bergejala dan biasanya

ditemukan pada saat pasien melakukan pemeriksaan rutin kesehatan

(medical check-up).

2. Faktor Risiko

1. Umur pria ≥ 45 tahun dan wanita ≥ 55 tahun.

2. Riwayat keluarga PAK (Penyakit Arteri Koroner) dini yaitu ayah usia < 55

tahun dan ibu < 65 tahun.

3. Kebiasaan merokok.

4. Hipertensi ( ≥140/90 mmHg atau sedang mendapat obat antihipertensi ).

5. Kolesterol HDL rendah (<40 mg/dl). Jika didapatkan kolesterol HDL ≥60

mg/dl maka mengurangi satu faktor risiko dari jumlah total.

(Mansjoer, 2009)

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaaan antropometri (lingkar perut dan IMT/Indeks Massa Tubuh) dan tekanan darah. Cara pengukuran dengan rumus : IMT(kg/m2)= BB(kg)/TB2(m) (Mansjoer, 2009).

4. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium memegang peranan penting dalam menegakkan

diagnosa.

2. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan kadar kolesterol total,

kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserida plasma.

(Mansjoer, 2009)

Gambaran Laboratorium.

Untuk menilai apakah kadar kolesterol seseorang tinggi atau rendah,

semuanya harus mengacu pada pedoman umum yang telah disepakati dan

digunakan di seluruh dunia yaitupedoman dari NCEP ATP III (National

cholesterol Education Program, Adult Panel Treatment III), yang antara lain

menetapkan bahwa :

1. Total Kolesterol :

Nilai Normal                 : < 200 mg/dl

Perbatasan tinggi               : 200 – 239 mg/dl

21

Tinggi                                : > 240 mg/dll

2. LDL Kolesterol :

Optimal                             : < 100 mg/dl

Mendekati optimal           : 100 – 129 mg/dl

Perbatasan tinggi               : 130 – 159 mg/dl

Tinggi                               : 160 – 189 mg/dl

Sangat tinggi                     : > 190 mg/dl

3. HDL Kolesterol :

Rendah                              : < 40 mg/dl

Tinggi                                : 60 mg/dl

4. Trigliserida

Normal                              : < 150 mg/dl

Perbatasan tinggi               : 150 -199 mg/dl

Tinggi                                : 200 – 499 mg/dl

Sangat tinggi                     : > 499 mg/dl

(Mansjoer, 2009)

Pada pemeriksaan laboratorium memegang peranan penting dalam

menegakkan diagnosa. Parameter yang diperiksa yaitu kadar kolesterol total,

kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserid.

a. Persiapan

Sebaiknya pasien dalam keadaan metabolik yang stabil, tidak ada

perubahan berat badan, pola makan, kebiasaan merokok, olahraga, minum

kopi/alcohol dalam 2 minggu terakhir sebelum dilakukan pemeriksaan, tidak

ada sakit berat atau operasi dalam 2 bulan terakhir

Tidak mendapat obat yang mempengaruhikadar lipid dalam 2 minggu

terakhir. Bila haltersebut tidak memungkinkan, pemeriksaantetap dilakukan

tetapi, dengan disertai catatan

22

b. Pengambilan bahan pemeriksaan

Pengambilan bahan dilakukan setelah puasa makanan 12-16 jam. Sebelum

bahan diambil pasien duduk selama 5 menit. Pengambilan bahan dilakukan

dengan melakukan bendungan vena seminimal mungkin. Bahan yang diambil

adalah serum.

c. Analis

Analis kolesterol total dan trigliserida dilakukan dengan metode ensimatik.

Analis kolesterol HDL dan Kol-LDL dilakukan dengan metode presipitasi

dan ensimatik. Kadar kolesterol LDL sebaiknya diukur secara langsung, atau

dapat juga dihitung menggunakan rumus Friedewaid kalau kadar trigliserida

<400 mg/d, sebagai berikut: Kadar kolesterol LDL = Kolesterol Total –

kolesterol HDL – 1/5 trigliserid.

(Mansjoer, 2009)

E. Penatalaksanaan

a. Non farmakologi

Penatalaksanaan dalam dislipidemia dimulai dengan melakukan penilaian

jumlah faktor resiko koroner pada pasien untuk menentukan kolesterol-LDL

yang harus dicapai. Berikut ini adalah tabel faktor resiko (selain kolesterol LDL)

yang menentukan sasaran kolesterol LDL yang ingin dicapai berdasarkan

NCEP-ATP III :

Tabel 2.4 Faktor Risiko (Selain Kolesterol LDL) yang Menentukan Sasaran

Kolesterol LDL yang Ingin Dicapai (Sudoyo, 2009)

Faktor Resiko (Selain Kolesterol LDL) yang Menentukan Sasaran

Kolesterol LDL yang Ingin Dicapai

23

- Umur pria ≥ 45 tahun dan wanita ≥ 55 tahun.

- Riwayat keluarga PAK (Penyakit Arteri Koroner) dini yaitu ayah

usia < 55 tahun dan ibu < 65 tahun.

- Kebiasaan merokok

- Hipertensi (≥140/90 mmHg atau sedang mendapat obat

atihipertensi)

- Kolesterol HDL rendah ( <40 mg/dl). Jika didapatkan kolesterol

HDL ≥60mg/dl maka mengurangi satu faktor resiko

Setelah menemukan banyaknya faktor resiko pada seorang pasien, maka

pasien dibagi kedalam tiga kelompok resiko penyakit arteri koroner yaitu

resiko tinggi, resiko sedang dan resiko tinggi. Hal ini digambarkan pada tabel

berikut ini

Tabel 2.5 Tiga Kategori Risiko yang Menentukan Sasaran Kolesterol

LDL yang Ingin Dicapai berdasarkan NCEP (Sudoyo, 2009)

Kategori Resiko Sasaran Kolesterol

LDL (mg/dl)

1. Resiko Tinggi

a. Mempunyai Riwayat PAK dan

b. Mereka yang disamakan dengan PAK

- Diabetes Melitus

- Bentuk lain penyakit arterosklerotik yaitu

strok, penyakit arteri perifer, aneurisma aorta

abdominalis

- Faktor resiko multipel (> resiko) yang

diperkirakan dalam kurun waktu 10 tahun

mempunyai resiko PAK > 20 %

<100

24

2. Resiko Multipel (≥2 faktor resiko)

3. Resiko Rendah (0-1 faktor resiko)

<130

<160

Selanjutnya penatalaksanaan pada pasien ditentukan berdasarkan

kategori resiko pada tabel diatas. Berikut ini adalah bagan penatalaksanaan

untuk masing-masing katagori resiko :

Gambar 2.3 Bagan Penatalaksanaan dislipidemia dengan faktor resiko

tinggi ( Sudoyo,2009)

25

Gambar 2.4 Bagan Penatalaksanaan dislipidemia dengan faktor resiko

sedang ( Sudoyo,2009)

Gambar 2.5 Bagan Penatalaksanaan Dislipidemia dengan faktor resiko 0-1

( Sudoyo,2009)

26

Penatalaksanaan dislipidemia diabetik ditentukan atas dasar derajat risiko

yang ditunjukkan oleh tingginya kadar masing-masing lipoprotein seperti

diperlihatkan pada  tabel 1. Sasaran kadar lipid bagi pasien DM dewasa adalah

kadar lipid yang termasuk kategori risiko rendah. Bagi semua pasien yang

termasuk kategori risiko tinggi dan sedang, direkomendasikan untuk  mendapat

terapi obat-obat penurun lipid disamping perubahan gaya hidup dan obat-obat

penurun kadar glukosa darah ( Sudoyo,2009).

Tabel 2.6 Kategori risiko berdasarkan kadar lipoprotein pada pasien

diabetes (Sudoyo, 2009)

Walaupun kelainan lipid pada dislipidemia diabetik ditandai oleh

hipertrigliseridemi, dan kadar kolesterol-HDL rendah sedang kolesterol-LDL

umumnya normal, sasaran yang harus dicapai pada dislipidemia diabetik

adalah kolesterol-LDL. Dari berbagai penelitian seperti misalya UKPDS,

didapatkan bahwa penentu utama keberhasilan pengelolaan lipid dalam

mencegah kelainan kardiovaskular adalah kadar kolesterol-LDL karena

mempunyai peran yang sangat nyata dan kuat dalam proses aterosklerosis,

melebihi peran fraksi lipid yang lain ( Trigliserida dan HDL-kolesterol )

( Sudoyo,2009).

Meliputi modifikasi diet, latihan jasmani serta pengelolaan berat badan.

Terapi diet memiliki tujuan untuk menurunkan resiko PKV dengan mengurangi

asupan lemak jenuh dan kolesterol serta mengembalikan kesimbangan kalori,

sekaligus memperbaiki nutrisi. Perbaikan keseimbangan kalori biasanya

memerlukan peningkatan penggunaan energi melalui kegiatan jasmani serta

pembatasan asupan kalori. (Katzung, 2004)

27

Meliputi terapi nutrisi medik, aktivitas fisik serta beberapa upaya lain

seperti berhenti merokok, menurunkan berat badan bagi yang gemuk dan

mengurangi asupan alkohol. Penurunan berat badan dan peningkatan aktivitas

fisik dapat menurunkan kadar trigliserida dan meningkatkan kadar HDL

kolesterol serta sedikit menurunkan kadar LDL kolesterol. (Katzung, 2004)

a. Terapi nutrisi medik

Selalu merupakan tahap awal  penatalaksanaan dislipidemi, oleh karena itu

disarankan untuk berkonsultasi dengan ahli gizi. Pada dasarnya adalah

pembatasan jumlah kalori dan jumlah lemak. Pasien dengan kadar kolesterol LDL

atau kolesterol total yang tinggi dianjurkan untuk mengurangi asupan lemak jenuh

dan meningkatkan asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda ( mono

unsaturated fatty acid = MUFA dan poly unsaturated fatty acid = PUFA). Pada

pasien dengan kadar trigliserida yang tinggi perlu dikurangi asupan karbohidrat,

alkohol dan lemak. (Katzung, 2004)

Tabel 2.7: Komposisi makanan untuk hiperkolesterolemia (Katzung, 2004)

b. Aktivitas fisik

Pada prinsipnya pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas fisik sesuai

dengan kondisi dan kemampuannya. Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat,

seperti jalan kaki, naik sepeda, berenang dll. Penting sekali diperhatikan agar jenis

olahraga disesuaikan dengan kemampuan dan kesenangan pasien, selain itu agar

dilakukan secara terus menerus. Pasien DM yang mempunyai BB berlebih

28

sebaiknya mendapat Terapi Nutrisi Medik dan meningkatkan aktivitas fisik. The

American Heart Association merekomendasikan untuk pasien DM dengan

Penyakit Kardiovaskular bahwa Terapi Nutrisi Medik maksimal dapat

menurunkan kadar LDL kolesterol sebesar 15 sampai 25 mg/dl. Jadi, bila kadar

LDL kolesterol mengalami peningkatan lebih dari 25 mg/dl diatas kadar sasaran

terapi, hendaklah diputuskan untuk menambahkan terapi farmakologik terutama

terhadap pasien-pasien dengan risiko tinggi (pasien DM dgn riwayat infark

miokard sebelumnya atau dengan kadar LDL kolesterol tinggi (diatas 130 mg/dl).

(Katzung, 2004)

c. Farmakologi

Berbagai studi klinis menunjukkan bahwa terapi farmakologik dengan obat-

obat penurun lipid memberi manfaat perbaikan profil lipid dan menurunkan

komplikasi Kardiovaskular pada pasien-pasien diabetes. Pada saat ini dikenal

sedikitnya 6 jenis obat yang dapat memperbaiki propil lipid serum yaitu:

1) HMG-CoA reduktase inhibitor

Dalam 10 tahun terakhir ini di seluruh dunia, HMG-CoA reduktase inhibitor

yang biasa disebut sebagai statin menjadi obat yang paling banyak diresepkan

sebagai obat penurun kadar lipid. Obat golongan ini bekerja dengan cara

menghambat kerja enzim HMG-CoA reduktase yaitu suatu enzim di hati yang

berperan dalam pembentukan kolesterol. Dengan menurunnya sintesis kolesterol

maka hati akan mengkompensasi dengan meningkatkan reseptor LDL pada

permukaan hati. Dengan demikian kadar kolesterol LDL di dalam darah akan

ditarik ke hati, sehingga akan menurunkan kadar kolesterol LDL dan juga VLDL.

(Katzung, 2014).

29

Gambar 2.6: Mekanisme kerja HMG-CoA reductase

inhibitor (Sudoyo, 2009).

Mengenai dosis obat sangat individual sekali, tergantung pada karakteristik

pasien seperti target terapi dan respon terhadap terapi yang diberikan. Dibawah ini

dapat dilihat dosis beberapa obat golongan statin (Sudoyo, 2009).

Tabel 2.7: Dosis-dosis obat golongan statin (Sudoyo, 2009).

Popularitas statin dipengaruhi oleh banyaknya data uji klinik yang

mengkonfirmasi bahwa penurunan kadar lipid pada pasien yang diterapi akan

berakibat juga pada turunnya risiko penyakit kardiovaskuler terutama pada

penyakit jantung, infark miokard, prosedur revaskularisasi dan menurunnya angka

kematian. Heart Protection Study melakukan penelitian yang berskala besar

melibatkan 5963 pasien penderita diabetes berusia > 40 tahun dengan kadar total

kolesterol > 135 mg/dl. Pada penelitian ini, pasien diabetes yang diberikan

30

simvastatin mengalami penurunan risiko hingga 22% terhadap terjadinya

penyakit CVD (Cardio Vascular Disease). Penurunan resiko ini terjadi pada

semua subkategori LDL yang diperiksa, termasuk pasien dengan kadar kolesterol

LDL yang lebih rendah sebelum terapi (<116 mg/dl) (Sudoyo, 2009).

Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) meneliti sebanyak

2838 penderita diabetes melitus yang tidak menderita penyakit kardiovaskular

atau revaskularisasi koroner sebelumnya. Secara acak diberikan atorvastatin 10

mg/hari dan plasebo selama 4 tahun. Kadar kolesterol LDL pada awal penelitian

adalah sekitar 116 mg/dl. Pada akhir penelitian, sebanyak 75 % dari penderita

kadar kolesterol LDL menurun mencapai 96 mg/dl dan 25 % menurun sampai <

64 mg/dl. Seiring dengan penurunan kadar kolesterol LDL, terdapat penurunan

risiko kejadian penyakit kardiovaskular sebesar 37% (Sudoyo, 2009).

Sedangkan Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trials-lipid Lowering

Arm (ASCOTT-LLA) melakukan penelitian dengan mengikutsertakan 10.305

penderita hipertensi tanpa riwayat penyakit kardiovaskuler sebelumnya tetapi

sedikitnya mempunyai tiga faktor risiko kardiovaskular, yang secara acak

diberikan atorvastatin 10 mg dan plasebo. Dari jumlah tersebut, sebanyak 2532

orang adalah penderita diabetes. Tujuan penelitian ini adalah ingin melihat

manfaat penurunan kolesterol pada penderita diabetes dimana tekanan darah

terkendali baik sedang kadar kolesterol sedikit tinggi atau normal yaitu total

kolesterol < 250 mg/dl. Setelah 3,3 tahun kadar kolesterol pada penderita diabetes

mellitus yang mendapat atorvastain 38,6 mg/dl lebih rendah dibandingkan

penderita yang mendapat plasebo. Jumlah penderita yang mengalami penyakit

kardiovaskuler jauh lebih sedikit pada mereka yang mendapat atorvastain

dibandingkan plasebo masing masing 9,2 % dan 11,9 % (Sudoyo, 2009).

Efek samping pemakaian statin biasanya terjadi peningkatan yang sifatnya

minor pada kadar enzim hati sering dijumpai pada 5 bulan pertama terapi statin

yang biasanya akan normal kembali dengan sendirinya. Peningkatan yang

bermakna terjadi pada 2% pasien pada awal terapi tergantung pada dosis statin

yang digunakan, dan akan normal kembali jika dosis statin diturunkan atau

dihentikan. Pemantauan enzim hati secara teratur selama penggunaan statin, yaitu

pada 1‐bulan, 3 bulan dan 6 bulan setelah terapi statin dimulai, dan kemudian

31

sekali setiap tahun. Walaupun ada pembatasan penggunaan statin, hanya ada

sedikit bukti yang menunjukkan bahwa statin berbahaya untuk pasien dengan

penyakit hati kronik seperti hepattis B dan C atau kholestasis (Sudoyo, 2009).

Efek samping lain yang dijumpai pada 5% pasien adalah miopati, muncul

sebagai gejala nyeri pada otot dan persendian tanpa adanya perubahan kadar

kreatin kinase (CK). Miopati yang parah (rhaddomiolisis fatal) dialami oleh 0,2%

pasien, disertai dengan peningkatan CK (10 kali batas atas kadar normal, CK

normal adalah 10‐150 IU/L), dan dalam hal ini penggunaan statin harus segera

dihentikan. Jika CK berkisar antara 3‐10 kali batas atas normal, statin tetap

dilanjutkan tetapi CK harus terus dipantau sampai diketahui apakah keadaan

membaik atau memburuk (sehingga memerlukan penghentian statin). Jika perlu

dosis statin diturunkan untuk meredakan efek samping tersebut. Gejala efek

samping pada otot ini bisanya lebih banyak terjadi pada pasien yang

menggunakan kombinasi obat penurun kadar lipid, misalnya kombinasi statin dan

fibrat atau asam nikotinat (Sudoyo, 2009).

2) Derivat asam fibrat

Obat antihiperlipidemik yang termasuk golongan asam fibrat adalah:

Gemfibrozil, Fenofibrate, Ciprofibrate dan Bezafibrate. Obat ini bekerja dengan

cara meningkatkan oksidasi asam lemak bebas di hati ataupun otot dan

mengurangi lipogenesis dihati sehingga sekresi dari VLDL dan trigliserid hati

menjadi menurun. Fibrat juga mempunyai efek merubah struktur lipid melalui

aktivasi dari Peroxisome Proliferator Activated receptor Type Alpha (PPARα).

Aktivasi dari PPARα meningkatkan lipolisis dan eliminasi aterogenik yang

banyak mengandung partikel trigliserida dari plasma dengan mengaktifkan

Lipoprotein lipase dan mengurangi produksi apoprotein CIII (suatu inhibitor dari

aktivitas lipoprotein lipase). Aktivasi PPARα juga memicu peningkatan sintesa

apoprotein AI and AII, yang dapat menimbulkan berkurangnya kolesterol VLDL

dan kolesterol LDL yang berisi apoprotein B dan peningkatan kolesterol HDL

yang mengandung apoprotein AI dan AII. Mengenai mekanisme kerja obat fibrat

untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar di bawah ini (Sudoyo, 2009).

32

Gambar 2.7: Mekanisme kerja fibrat (Sudoyo, 2009)

Fibrat di absorpsi dengan baik di saluran cerna, kadar puncaknya di plasma

dapat ditemukan 6 sampai 8 jam setelah di konsumsi. Setelah diabsorpsi fibrat

dieksresikan melalui urine dalam bentuk metabolitnya, asam fibrat terkonjugasi.

Rata-rata 60% dosis di eksresikan melalui urine dan 25 % nya di eksresikan

melalui feses. Asam fibrat di eliminasi dengan waktu paruh sekitar 20 jam,

sehingga di berikan dengan dosis sekali sehari . Fibrat meningkatkan kadar statin.

Karena itu dosis statin seharusnya lebih rendah jika di berikan bersamaan dengan

fibrat. Dosis fibrat harusnya juga di kurangi pada pasien dengan gagal ginjal

sedang dan berat. Para ahli merekomendasikan pemberian di pagi hari,

sedangkan statin di malam hari (Sudoyo, 2009).

Efek samping yang paling sering dijumpai adalah gangguan saluran cerna

pada 5% pasien. Seperti juga pada statin, peningkatan enzim hati juga terjadi pada

awal terapi tapi tidak berlanjut. Miopati jarang dilaporkan jika fibrat digunakan

sebagai terapi tunggal. Harus dipertimbangkan risiko dan manfaatnya sebelum

memberikan fibrat sebagai terapi kombinasi. Fibrat di kontraindikaskan pada

pasien – pasien yang hipersensitif terhadap fibrat, pasien dengan kerusakan ginjal

yang berat, sirhosis bilier, dan pasien dengan kerusakan fungsi hepar yang

persisten, serta penyakit kandung empedu (Sudoyo, 2009).

Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD study)

tahun 2009 dalam suatu penelitiannya mendapatkan bahwa fenofibrat 200 mg/hari

33

secara signifikan mengurangi kejadian penyakit kardiovaskuler pada pasien-

pasien dengan kolesterol LDL yang rendah dan hipertensi. Efek terbesar dari

fenofibrat adalah menurunkan risiko penyakit kardiovaskular yang diobservasi

pada pasien dengan dislipidemia (trigliserida yang tinggi yaitu diatas 2,3 mmol/L

dan kolesterol LDL yang rendah) sebanyak 27 % (Sudoyo, 2009).

Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol InterventionTrial

(VA-HIT) mendapatkan bahwa gemfibrozil 1200 mg/hari dihubungkan dengan

penurunan cardiovascular events sebesar 24% pada penderita diabetes yang

sebelumnya telah menderita penyakit kardiovaskuler dengan HDL rendah (<40

mg/dl) dan peningkatan trigliserida (Sudoyo, 2009).

3) Sekuestran asam empedu (Penangkap asam empedu)

Terdapat tiga jenis Sekuestran asam empedu yaitu cholestyramin, colestipol

dan Colesevelam dengan dosis masing-masing adalah 8-16 g/hari, 10-20 g/hari

dan 6,5 g/hari. Mekanisme kerjanya ada dua yaitu meningkatkan bersihan

(klirens) kolesterol dan menurunkan resirkulasi asam empedu. Mula‐mula obat ini

mengikat asam empedu pada usus halus sehingga mencegah resirkulasinya ke

dalam sistem entrohepatik. Dengan demikian ekskresi asam empedu meningkat

hingga 10 kali lipat, dan karena asam empedu berkurang, hati berespon

meningkatkan produksi asam empedu dengan cara memecah kolesterol. Selain itu

reseptor LDL juga meningkat untuk mengikat kolesterol, sehingga kadar

kolesterol yang ada dalam sirkulasi darah makin menurun (Sudoyo, 2009).

34

Gambar 2.8: Mekanisme kerja sekuestran asam empedu (Sudoyo, 2009)

Sekuestran asam empedu menurunkan kolesterol LDL 15‐30%, dan

meningkatkan HDL sampai 5%. Pada beberapa pasien sekuestran asam empedu

meningkatkan kadar trigliserida, sehingga penggunaannya dihindari untuk pasien

hipertrigliseridemia atau hiperlipidemia campuran dengan peningkatan kadar

trigliserida yang signifikan. Sekuestran asam empedu dapat menurunkan kejadian

gangguan fungsi jantung dan progresi aterosklerosis. Obat ini terutama berguna

untuk mengobati pasien yang mengalami peningkatan kolesterol LDL saja atau

sebagai obat tambahan jika monoterapi gagal mencai target terapi (Sudoyo, 2009).

Masalah utama pada terapi sekuestran asam empedu ini adalah penerimaan

pasien karena rasa obat yang tidak enak. Biasanya obat diminum 4 kali sehari,

dalam bentuk serbuk yang dicampurkan ke dalam sejumlah besar air. Pada dosis

maksimum, golongan obat ini sering menimbulkan rasa tidak nyaman pada

abdomen, refluks esofagus dan konstipasi. Obat ini juga dapat mengikat obat lain,

misalnya digoksin, levotiroksin, atau warfarin, sehingga harus diperhatikan agar

penggunaan antar obat‐obat tersebut dengan sekuestran asam empedu ini terpisah

paling sedikit 4‐6 jam (Sudoyo, 2009).

35

4) Asam nikotinik

Asam nikotinik merupakan obat penurun lipid yang pertama kali

diperkenalkan. Oleh karena bentuk yang lama yaitu asam nikotinik serap cepat

mempunyai efek samping cukup banyak, maka obat ini tidak banyak dipakai.

Dengan diperkenalkannya asam nikotinik yang lepas lambat (niaspan) sehingga

absorpsi di usus berjalan lambat, maka efek samping menjadi lebih kurang

(Sudoyo, 2009).

Obat ini diduga menghambat enzim hormone sensitive lipase di jaringan

adiposa, dengan demikian akan mengurangai asam lemak bebas. Diketahui bahwa

asam lemak bebas yang ada dalam darah sebagian akan ditangkap oleh hati dan

akan menjadi sumber pembentukan VLDL. Dengan menurunnya sintesis VLDL

dihati, akan mengakibatkan penurunan kadar trigliserida dan juga kolesterol LDL

plasma. Pemberian asam nikotinik ternyata juga meningkatkan kadar kolesterol

HDL bahkan merupakan obat yang terbaik untuk meningkatkan kolesterol HDL.

Oleh karena menurunkan trigliserida, menurunkan LDL dan meningkatkan

kolesterol HDL maka disebut juga sebagai broad spectrum lipid lowering agent

(Sudoyo, 2009).

Gambar 2.9: Mekanisme kerja asam nikotinik (Sudoyo, 2009)

Efek samping yang paling sering terjadi adalah flushing yaitu perasaan

panas pada muka bahkan di badan. Untuk mencegah hal tersebut, pada

penggunaan asam nikotinik sebaiknya dimulai dengan dosis rendah kemudian

36

ditingkatkan, misalnya selama satu minggu 375 mg/hari kemudian ditingkatkan

secara bertahap sampai dosis maksimal sekitar 1500- 2000 mg/hari. Dengan asam

nikotinik yang baru yaitu lepas lambat, efek samping sangat berkurang. Hasil

yang sangat baik didapatkan bila dikombinasikan dengan golongan HMG-CoA

reductase inhibitor (Sudoyo, 2009).

5) Ezetimibe

Ezetimibe tergolong obat penurun lipid yang baru, diperkenalkan di pasaran

sejak tahun 2003. Obat ini bekerja sebagai Karena jumlah kolesterol yang masuk

melalui usus halus turun, maka hati meningkatkan asupan kolesterolnya dari

sirkulasi darah, sehingga kadar kolesterol serum akan turun. Ezetimibe 10 mg/hari

digunakan untuk hiperkolesterolemia primer (Sudoyo, 2009).

Sebagai terapi tunggal, efek utama ezetimibe adalah menurunkan kadar

kolesterol LDL sampai 18%,dengan sedikit efek pada trigliserida dan HDL.Jika

dikombinasi dengan statin, bisa menghasilkan penurunan kadar LDL serum 20%

lagi dibanding statin saja, penurunan kadar trigliserida 9%, dan peningkatan

kolesterol HDL 3%.Saat ini ezetimibe digunakan jika terapi tunggal statin gagal

mencapai target terapi,atau sebagai alternatif monoterapi jika pasien tidak tahan

statin. Efek samping yang yang sering muncul pada pemakaian ezetimibe adalah

gangguan intestinal,sakit kepala dan mialgia (Sudoyo, 2009).

6) Asam lemak omega-3.

Bukti epidemiologi sejak lama menunjukkan bahwa diet kaya asam lemak

omega‐3 yang diperoleh dari minyak ikan menurunkan resiko kardiovaskuler.

Asam lemak omega‐3,terutama asam eikosapentanoat (EPA) dan asam

dokosaheksanoat (DHA) mempunyai beberapa efek pada lipid dan metabolism

lipid (Sudoyo, 2009).

Asam lemak omega‐3 menurunkan kadar lipid dengan cara menekan

produksi trigliserida dan VLDL di hati dan meningkatkan konversi VLDL

menjadi LDL. Kadar trigliserida menurun hingga 30% disertai sedikit peningkatan

37

HDL.Suplemetasi asam lemak omega‐3 4‐6g/hari digunakan untuk

hiperkolestrolemia. Juga dapat ditambahkan pada terapi statin atau fibrat untuk

meningkatkan efektivitas penurunan lipidnya. Dosis rendah 1g/hari digunakan

untuk menurunkan risiko kardiovaskular dengan hasil penurunan mortalitas infark

miokard dan stroke 10%, dan kematian jantung mendadak 44%. Efek samping

utama adalah pada saluran cerna, berupa diare (Sudoyo, 2009).

Tabel 2.9: Obat Penurun Lipid, Jenis, Cara Kerja, Dosis dan Efek samping

(Sudoyo, 2009)

Jenis Cara Kerja Lipoprotein Dosis Efek

Samping

Bile Acid-

sequestran

HMG-CoA

reductase

inhibitor

Derivat asam

Menghambat

sirkulasi

enterohepatik asam

empedu, menurunkan

sintesis asam empedu

dan reseptor LDL

Penurunan sintesis

kolestrol,

peningkatan reseptor

LDL

Peningkatan LPL dan

↓ LDL-C 20-

30%,

↓ HDL-C

dan TG

↓ LDL-C 25-

40%,

↓ VLDV

Kolestramin 8-12

g

(2/3 kali

pemberian)

Kolestipol 10-15 g

(2/3 kali

pemberian)

Lovastatin 10-80

mg/dl

Pravastatin 10-40

mg/dl

Simvastatin 5-40

mg/dl

Fluvastatin 20-40

mg/dl

Atorvastatin 10-80

mg/dl

Rosuvastatin 10-

20 mg/dl

Gemfibrozil 600-

Obstipasi,

mual, perut

tidak enak

Gangguan

fungsi hati,

miosis

Mual,

38

fibrat

Asam nikotin

Ezetimibe

Asam lemak

omega 3

peningkatan

hidrolisis TG,

Penurunan sintesis

VLDL,

Peningkatan

katabolisme LDL

Penurunan sintesis

VLDL dan LDL

Penurunan absorpsi

kolestrol di usus

halus

Penurunan sintesis

VLDL

↓ TG 25-

40%,

↑ or ↓ LDL-

C

↑ HDL

↓

Trigliserida

25-85 %,

↓ VLDL-C

25-35%,

↓ LDL-C 25-

40% dan ↓

HDL

mungkin ↑

↓ LDL-C 16-

18%

↓ 50-60%

pada hiper

TG berat

1200 mg

Fenofibrat 160 mg

Niasin 50-100 mg

3 kali pemberian,

kemudian

tingkatkan 1.0-2.5

g 3 kali pemberian

10 mg/hari

gangguan

fungsi hati,

miosis

Flushing,

takikardia,

gatal, mual,

diare,

hiperurisemi

a, ulkus

peptik,

intoleransi

glukosa,

gangguan

fungsi hati

Sakit

kepala,

nyeri perut,

dan diare

Mual

39

d. Terapi kombinasi untuk pasien dislipidemia

Pengobatan kombinasi untuk dislipidemia diabetik adalah satu cara

penatalaksanaan lipid yang optimal dengan menggunakan dua macam obat lipid

yang mekanisme kerjanya berbeda, bersifat efektif dan ditoleransi baik dan aman

terhadap pasien. Kombinasi yang digunakan sebaiknya menggunakan kombinasi

jalur endogen dengan eksogen sintesa kolesterol, kombinasi tersebut adalah statin-

niacin, statin-fibrat, statin-bile acid sequestrant, statin-ezetimibe, dan niacin-bile

acid sequestrant. Penggunaan kombinasi dua obat juga terbukti efektif untuk yang

gagal dengan monoterapi, karena kombinasi dengan dosis kecil mempunyai efek

penurun lipid lebih besar dibandingkan terapi dosis yang ditingkatkan. Secara

umum menurunkan dosis dari tiap obat yang digunakan akan memperkecil risiko

efek samping (Sudoyo, 2009).

Studi-studi membuktikan bahwa terapi kombinasi antara statin dan

berbagai obat lain seperti bile acid resin, fibrat dan niacin memberikan manfaat

yang lebih baik dalam hal penurunan kadar LDL kolesterol. Kombinasi ezetimibe

dengan statin merupakan strategi baru dalam memperbaiki profil lipid pada pasien

DM tipe 2.  Studi terbaru menunjukkan bahwa kombinasi ezetimibe dengan

simvastatin pada dosis 10/10, 10/20, 10/40 dan 10/80 mg menghasilkan

penurunan kadar LDL kolesterol, total kolesterol, trigliserida, non HDL

cholesterol dan apolipoprotein (Apo) B yang lebih besar dibandingkan simvastatin

monoterapi serta ditoleransi dengan baik. Berikut ini adalah daftar prioritas

pilihan obat- obatan dalam penatalaksanaan dislipidemia diabetik menurut

American Diabetes Association (Sudoyo, 2009)

40

.

Tabel 2. 10: Prioritas pilihan penatalaksanaan dislipidemia diabetic

( Sudoyo, 2009).

41

DAFTAR PUSTAKA

Azwar, Bahri. 2004. Dislipidemia sebagai Faktor Resiko Penyakit Jantung

Koroner. Medan : FK USU.

Darey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga.

Ganiswarna, Sulistia. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : Gaya Baru.

Guyton, dan Hall. 2011. Fisiologi Kedokteran edis 12. EGC. Jakarta

Katzung, B. G. 2004. Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta: Salemba Medika.

PDT. 2009. Standar Pelayanan Medis RSUD AW Sjahrannie SMF IPD.

Samarinda : RSUD AW Sjahrannie SMF IPD.

Silbernagl, Stefan, Florian, Lang. 2000. Color Atlas of Patophysiology. New York

: Thieme.

Sudoyo, Ary, Setyohadi, Bambang, Alwi, Idrus. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jakarta : FK UI.

Sukandar, Elind., et al. 2008. ISO Farmakoterapi. Jakarta : PT. ISFI