Laporan kasus urolithiasisPembimbing : Amri AK, Sp.B FInaCS

Disusun oleh : Sigit Nur AzizPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.SOEKARDJO TASIKMALAYA2015

BAB ISTATUS PASIEN*

IDENTITAS PASIENNama: Ny. TUsia : 54 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat : CiamisAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTanggal masuk: 13 maret 2015No CM: 15215361

KU* Nyeri pinggang sebelah kiri

Riwayat penyakit sekarang : Keluhan nyeri dirasakan di pinggang sebelah kiri sejak 2 minggu lalu, nyeri dirasakan hilang timbul dengan waktu tidak tentu, pasien juga mengeluhkan merasakan panas di pinggang kiri dan pegal-pegal, nyeri pinggang sebelah kanan disangkal, pasien juga menyatakan mual muntah (-), demam (-), riwayat trauma (-), makan normal, BAB lancar normal, dan BAK lancar, Riwayat BAK keluar darah (+), keluar batu (-), Nyeri saat BAK(-).

Riwayat penyakit dahuluOs menyangkal pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat penyakit keluargaDi keluarga tidak ditemukan menderita keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat pengobatanOs pernah pergi berobat ke Rumah Sakit Ciamis 10 hari lalu

Riwayat alergiRiwayat alergi tidak diketahui

Pemeriksaan fisikKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: komposmentis

Tanda vitalTekanan darah: 130/90 mmHgfrekuensi nadi: 78x/menit,Frekuensi pernapasan: 22x/menit, Suhu: 36,8C

status generalisKepala : Normocephali Mata = Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Refleks Pupil Isokor +/+THT = tidak ada kelainan.Mulut = oral hygiene cukup baik.

Leher : trakea di tengah, teraba pembesaran KBG (-).

Status generalis Thorax :ParuInspeksi:pergerakan simetris, jaringan parut (-).Palpasi: massa (-), vokal fremitus kanan=kiri.Perkusi: sonor pada kedua lapang paru.Auskultasi :vesikuer lapang paru kanan & kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), stridor (-/-). Jantung : bunyi jantung I-II normal, murmur(-), gallop(-)

Status generalis Abdomen :Inspeksi: datar, tak tampak kelainanAuskultasi: BU (+) normalPalpasi: defans muskular (-), nyeritekan(-), nyerilepas (-)Perkusi: timpaniNyeri ketok Costovertebre Angle (CVA) = -/+

Ekstremitas :Superior: Akralhangat.Inferior: Akralhangat.Oedem: -CRT: < 2 detik

PemeriksaanHasilNilai normalSatuanHematologyHemoglobin 11,512-16gr/dlHematokrit3635-40%Jumlahleukosit13.6005000-10000/mm3Trombosit285rb150-350rb/mm3KarbohidratGlukosasewaktu9576-110mg/dlFaal GinjalUreum2915-45mg/dlKreatinin0,930,5-0,9mg/dlLemakKolesterol total205

*

DiagnosaNefrolithiasis sinistra

PenatalaksanaanTindakan konservatifInfus RLAntibiotikRanitidin

Tindakan OperatifNefrolitotomi sinistra

BAB IIPENDAHULUAN

Latar BelakangPenyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia dan zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia.Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi.

Latar Belakangpeningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka).

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA*

Traktus UrinariusDefinisi Traktus urinarius adalah sistem perkemihan yang terdiri atas sepasang ginjal dan ureter, satu kandung kemih dan uretra.

*

Traktus urinarius*

Anatomi *

Ginjal *

Nefron ginjal*

Ureter *

Vesica urinaria*

Urethra *

Urethra *

Fisiologi Fungssi ginjal adalah 4a. memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksik atau racunb. mempertahankan suasana keseimbangan cairanc. mempertahankan suasana asam dan basa dari cairan tubuh, dand. mengeluarkan sisa-sia metabolism akhir dari protein, yaitu: ureum, kreatinin, dan amoniak*

fisiologiTahap pembentukan urin FiltrasiReabsorpsiSekresi

*

Pembentukan urine*

Mekanisme renin angiotensin*

*UROLITHIASISDefinisi Batu di dalam saluran kemih (calculus uriner/urolithiasis) adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau infeksi.5

Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (nephrolithiasis), di saluran ureter (ureterolithiasis), maupun di dalam kandung kemih (vesicolithiasis). Proses pembentukan batu ini disebut urolithiasis

etiologiidiopatik*

epidemiologi2 Faktor .Faktor intrinsikHerediterUmurJenis kelaminFaktor ekstrinsikGeogfrafiIklim dan temperaturAsupan airDietpekerjaan*

Patogenesis Stasis urine:

NukleasasiAgregasiRetensi

Kandungan batu kemih kebanyakan terdiri dari:75% kalsium15%batu struvit6% batu asam urat1-2% batu sistin *

KARAKTERISTIK BATU SALURAN KEMIH1. Batu calcium phospate Biasa bercampur dengan mg.am.phosphate Mungkin lunak atau keras Biasanya kuning atau coklat Sering bentuk staghorn dan laminated Jelas terlihat dengan X-Ray : sangat radiopaque*

2. Batu Magnesium Ammonium Phosphate Biasanya kuning Staghorn Moderate radiopaque Laminated bila bercampur dengan calcium oxalat atau phospat*

BATU CALCIUM OXALAT Jack stones ; Mulbery stones Biasanya kecil Keras Kasar Jarang staghorn Radiopaque Pada X-Ray terlihat radius dari inti sentral

*

BATU CYSTINE Licin Kuning terang/kuning coklat Seperti lilin/Waxy-appearance Biasanya multiple dan bilateral Cepat membesar Kadang-kadang staghorn Sedikit radiopaque Kalau mengandung garam calcium tampak dominated*

CRISTAL/BATU URATDapat merupakan endapan dalam parenchym ginjalBatu terbentuk dari kristal-kristal dalam pelvis renisBiasanya kecil dan kerasWarna kuning sampai ke merah-merahan coklatMungkin multipleBatu uric acid murni tidak nampak : radiolusen pada foto polos. Dengan IVP : filling defect (negative shadows)*

GAMBARAN KLINIKGEJALA-GEJALANyeri CVA : yang menetap obstruksi calyx atau UPJ, terjadi distensi ginjal dan capsula ginjalKolik : spasme otot polos pelvis renis/calix proximal dari batuReffered pain sampai ke epigastrik atau testis pada pihak yang samaMungkin pernah kencing batuHematuri Nyeri ulu hati, mual, muntah pyloro spasme dan reno-intestinal reflexKadang demam menggigil bila ada infeksi

*

TANDA-TANDANyeri tekan CVAKalau dalam keadaan kolik, gelisah, keringatan, pucatTekanan darah meningkat atau mungkin shockGinjal mungkin teraba karena membesar atau hydronefrosis dan nyeri tekan*

LABORATORIUMUrine sedimen : banyak lekosit, eritrosit dan mungkin bakteriDarah : Rutin :bila ada infeksi : lekositosis gangguan fungsi ginjal : anemiaUreum & creatinin mungkin meningkatBila Perlu periksa : uric acid, calcium dan phospat dan elektrolit*

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK1. USGMelihat ada batu diginjal baik lusen/radiopaqueMelihat hydroneprosis/pelvio kaliektasisMelihat tumor/kista ginjal2. BNO/IVP90% batu radiopaque nampakMenentukan lokasi, besar dan jumlah batuMelihat komplikasi/hydroneprosisMengetahui fungsi ginjalBatu lusen nampak sebagai filling defect DD dengan tumor lihat USG*

DIAGNOSA BANDING1. PIELONEFRITIS AKUTA Gejala-gejala demam & menggigil Mungkin faktor resiko batu pielonefritis komplikator DD : Radiologis2. TUMOR GINJAL perdarahan, kolik karena bekuan darah DD gambaran klinis radiologis3. TUMOR PELVIS & CALIX RENIS USG : Batu : Acustic shadow*

PENGOBATAN1. KONSERVATIFTidak memerlukan tindakan operasiKeadaan umum yang tidak memungkinkan operasiPenderita minum air banyakBerantas infeksiINDIKASIBatu kecil di calix minor tak ada gangguan ginjalKalsifikasi Randalls plaque yang belum lepasOrang tua dengan atau gejala minimBatu yang terjadi pada renal tubulus acidosis*

II. PEMBEDAHANINDIKASIPengobatan konservatif tidak berhasilPada follow up batu tambah besarIntractible painPerdarahan Infeksi yang berulang-ulangMemberikan obstruksi*

JENIS PEMBEDAHANPyelolithotomi batu dikeluarkan melalui insisi pada pyelum. Kadang-kadang perlu extended pyelo-calicotomi (Gil-Vernet)Nephrolithotomi batu dikeluarkan dengan insisi pada ginjal misalnya batu pada calyx minorKalau pada pole ginjal dan batu sukar dikeluarkan kadang-kadang perlu partial nephrectomiNeprectomi pada batu staghorn yang sulit dikeluarkan atau dengan infeksi berat/pyonefrosis*

III. MINIMAL INVASIFPengobatan baru ginjal tanpa pembedahan dengan resiko ringanSekarang hal ini sudah lebih sering dilakukan1. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)Pemecahan batu dengan gelombang kejut.Persiapan PasienPemeriksaan darah & urinalysis jangan ada infeksiRadiologis : USG, BNO/IVP untuk melihat besar dan lokalisasi batuPada orang tua perlu periksa keadaan jantung*

Batu yang ideal ESWL 2,5 3 cm. kalau lebih besar mungkin perlu beberapa kali ditembak dan sebaiknya dipasang DJ-StentSyarat lain :Fungsi ginjal masih baikTak boleh ada obstruksiWanita hamilAneurysme aorta abdominalisGangguan pembekuan darah*Tidak boleh ESWL

2. PERCUTANEOUS NEPHRO-LITHOTRIPSY - LITHOTOMI (PCNL)Indikasi PCNL lebih terbats dengan adanya ESWLAda 4 tipe :Ada obstruksi :Batu dalam divertikel calyxBatu dengan stenosis UP JBatu yang besar > 3 cm mis.:batu staghorn bisa dipecahkan dengan ESWL tapi hanya + 30 batu bebas utnuk turun ke ureter susahPosisi batu terhalang untuk di tembak misalnya oleh tulang atau batu yang melengket di ginjalPCNL paling baik untuk batu > 3 cm di pole bawah ginjal. Dengan ESWL hanya bisa bebas + 60%

URETERORENOSCOPY (URS)/FUSOLITHTerutama untuk batu ureterURS : alat endoskopi untuk melihat ureter sampai pelvis calyces ginjal

*

BATU URETER (URETEROLITHIASIS)Berasal dari batu yang terbentuk dari ginjalBatu turun ke ureter oleh :Gaya gravitasiPeristaltik pelvis-ureterJarang batu ureter terbentuk dari obstruksi totalKomposisi batu ureter sama dengan batu ginjalBatu yang turun ke ureter dengan spasmolytic dan diuresis biasanya sampai turun ke buli-buli dan keluar waktu kencing (diameter 0,5 cm, lonjong dan licin)*

*

Ada beberapa tempat di ureter yang sempit dimana batu biasanya tertahan :Pelvi-ureteric junctionPersilangan ureter dengan vasa-ilia, Persilangan ureter dengan vas deferensTempat penetrasi ureter pada lapisan luar otot buli-buli, Ureter intramural dinding buli-buli*

GAMBARAN KLINIKGEJALA-GEJALA Pain :Kolik DD : - kolik empedu - kolik ususSakit menetap : RCVReferred pain tergantung lokalisasi batuGejala-gejala gastrointestinal reflexMual - muntahKembung, ileus paralyticGejala-gejala cystitis & hematuri (80%)*

TANDA / SIGNRasa tidak enak daerah costo vertebralisNyeri tekan sepanjang jalannya ureterNyeri tekan RCV dan mungkin ginjal teraba & nyeri tekanDemam bila ada infeksiDistensi abdomen, ileus paralyties*

LABORATORIUMSama dengan batu ginjal

RADIOLOGIKBNO-IVP : > 90% batu ureter terlihat pada X-RayRPG : dilakukan bila pada IVP non-visualize : afungsi ginjal dengan batu radio lusen DD tumor ureterKalau perlu : URS *

PENGOBATAN1. KONSERVATIF Untuk batu < 5 mm bisa keluar sendiri dibantu :Minum banyak antara 2,5 3 liter/24 jamOlah raga/lompat-lompatSpasmolytica

*

PEMBEDAHAN & INDIKASI PEMBEDAHAN/MINIMAL INVASIVE :Konservatif gagalUkuran batu > 5 mm dan mengancam fungsi ginjalTanda-tanda obstruksi dan hydronephrosisTanda-tanda terjadi infeksi akibat obstruksi ureterBatu bergerigi/impacted*

MINIMAL INVASIVEESWLBasket Dormia*

BATU GINJAL & URETER BILATERALTindaki dulu batu yang fungsi ginjal lebih baikBila yang kurang baik akut obstruksi yang mengancam kerusakan ginjal tindaki lebih duluBila fungsi ginjal sama dan harus operasi tindaki yang secara teknis lebih mudah*

BATU BULI-BULI(VESICOLITHIASIS)Biasanya sekunder dari ginjalBatu primer terjadi bila ada stasis urine atau faktor lain : Hypertrophy prostat Strictur urethrae Divertikel buli-buli Infeksi Benda asing Neurogenic bladderBisa single atau multipleKalau besar menyumbat muara ureter hydrouretero nephrosis renal failure*

*

SYMPTOMBiasanya asymptomatisKalau masuk di bladder neck retensi urine interuppted mictieTerminal dysurieTerminal hematuriInfeksi gejala-gejala cystitisSIGN : tak ada yang khasInfeksi nyeri tekan supra pubisRT bimanual : teraba batu dapat bergeserDD : Tumor buli-buli tidak bergeser*

DIAGNOSISDari anamnesis dan pemeriksaan fisis tu : RTKetok batu dengan bougie/kateterlogamBNO/IVP umumnya batu buli-buli, radio-opaque. Harus diperhatikan kemungkinan ada batu pada tr.urinarius bagian atas/ginjalUSG dapat terlihat semua batu termasuk yang radiolussenCystoscopy terlihat batu secara langsung*

PENGOBATAN Operasi vesicolithotomi Lithotripsi bisa :Mekanik dengan lithotripteurESWL Extra Corporal Shock-wave lithotripsiLaser FusolithElectrohydraulicFaktor penyebab stasis/obstruksi harus dihilangkan misalnya hipertrophy prostat*

BATU URETHRA(URETHROLITHIASIS)Biasanya dari buli-buli atau dari ureterDapat primer dari uretra bila ada kelainan : Striktur urethrae Diverticulum urethraePada laki-laki lokalisasi adanya batu urethra :Urethra pars prostaticaUrethra pars bulbarisUrethra pars perinealis antero pars bulbaris dan pendularisFossa navicularisMeatus urethrae externus*

SYMPTOMPancaran kencing melemahMungkin bercabangatau retensio urine yang tiba-tibaSebelumnya mungkin pernah sakit pinggang/kolikKalau ada infeksi gejala-gejala infeksi saluran kencing bagian bawahPada wanita mungkin ada dispareunia = rasa sakit pada waktu sexual intercourse terutama batu pada diverticulum urethrae*

TANDA-TANDA/SIGNDapat terlihat atau terabaPada meatus/fosa navicularis dapat terlihat pada pars prostatika teraba pada RTPada wanita teraba dengan vaginal toucher*

DIAGNOSISDari symptom dan pemeriksaan fisisKetok batu dengan bougie/kateter logamTetapi perlu IVP untuk melihat batu pada tr.urinarius bagian atas*

PENGOBATANPada meatus/fosa navicularis ekstraksi dengan forcep kalau perlu meatotomiPada pars bulbaris/prostatika di dorong dengan bougie ke dalam buli-buli lithotripsi/operasi vesicolithotomiKalau tidak bisa masuk batu urethra pars anterior dapat langsung urethrolithotomi pada urethra*

Pencegahan Menhindari dehidrasi (urin 2-3 liter/hari)Mengurangi asupan yang mengandung komponen batuMengurangi kekambuhanRendah proteinRendah oksalatRendah purinRendah garam

Komplikasi AkutKehilangan ginjalKebutuhan tranfusi- hemodialisakematianJangka panjangStriktur ureter

Prognosis Tergantung dari faktorUkuran batuLetak batuAdanya infeksiSerta obstruksi

BAB IVKESIMPULAN

Urolithiasis adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau infeksi.Penegakan diagnosis urolithiasis dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.Beberapa faktor harus dipertimbangkan, ialah : faktor penyebab urolithiasis, umur penderita,berat ringannya penyakit, ada tidaknya penyakit lain yang menyertai.Pengobatan urolithiasis dapat dengan medikamentosa dan tindakan operatif.Tujuan pengobatan mengurangi keluhan, membuang batu, meningkatkan kualitas hidup (sosial).Komplikasinya dibagi atas komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang.Prognosis urolithiasis tergantung dari ukuran, letak, dan disertai infeksi atau tidak

TERIMA KASIH