LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama: Ny. SJenis kelamin: PerempuanUsia: 62 tahun Agama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Desa Cikadu, RT/RW 05/06 Kec. Sk.Negara Cianjur Tanggal Masuk: 07/6/14 Pukul 23.41 WIB

Allo-anamnesis dan Auto anamnesis (09/6/14 di ruang gandaria)Keluhan Utama : Lemah tubuh sebelah kiriRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan lemah tubuh sebelah kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan pada saat pasien sedang dirumah hendak ke kamar mandi kemudian mengeluh lemah tubuh sebelah kiri secara tiba-tiba disertai bicara rero.. Pasien juga mengeluh nyeri yang menjalar dari punggung sebelah kanan hingga leher dan kepala sebelah kanan. Pada hari kejadian, pasien muntah satu kali. Muntah berisi cairan. Selain itu, pasien juga merasa mata menjadi berat. Kejang, demam, mual, tersedak, baal sekitar mulut, pandangan berbayang dan penurunan kesadaran disangkal. Tidak ada riwayat kepala terbentur atau trauma. Belum BAB 1 hari SMRS dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi sejak 3 tahun SMRS, pengobatan hipertensi tidak teratur.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat stroke dalam keluarga disangkal Riwayat hipertensi tidak diketahui Riwayat DM tidak diketahui

Riwayat Pengobatan Pasien tidak mengkonsumsi obat obatan.Riwayat Psikososial Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga Jarang berolahraga Tidak konsumsi alkohol Tidak merokok

STATUS GENERALISPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: ComposmentisTanda Vital TD: 170/100 mmHg N: 64 kali/menit (reguler) RR: 24 kali/menit (reguler) S: 37,5 0CStatus Generalis Kepala: normochepal Mata: Konjungtiva : anemis (-/-), Sklera : ikterik (-/-) Hidung: normonasi, deviasi septum (-), sekret (-) Mulut: mukosa bibir kering (-), sianosis (-), faring hiperemis (-), Telinga: normotia, sekret (-) Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat ThoraxJantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) AbdomenInspeksi: bentuk datarPerkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), organomegali (-), nyeri epigastrium (-)Auskultasi: BU (+) normal EkstremitasAtas: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)Bawah: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

STATUS NEUROLOGIK Kesadaran: Compos mentisGCS: E4 M6 V5 Rangsang MeningealKaku Kuduk (-)Laseque/Kernig tidak terbatasBrudzinki I/II = (-/-)

Saraf Kranial N.I (Olfaktorius) Daya Pembau : normosmia (+/+)

N.II (Optikus ) Kanan KiriVisus normal normalLapang Pandang normal normalFunduskopiDilakukan, namun belum dapat melihat dengan jelas.

N.III (Okulomotorius) Kanan KiriPtosis: - -Gerakan Bola MataAtas: baik / baikBawah: baik / baikMedial: baik / baikPupil: bulat, isokor, ODS 3 mmRefleks cahaya langsung: + / +Refleks cahaya tidak langsung: + / +Akomodasi: baik baik

N.IV (Trokhlearis)Kanan KiriGerakan mata ke medial bawah: baik / baik

N.V (Trigeminus)Kanan KiriMenggigit:normalMembuka Mulut: normalSensibilitas5.1.(oftalmikus): + +5.2.(maksilaris): + +5.3 (mandibularis): + +Reflek kornea: + +

N.VI (ABDUSENS) Kanan KiriGerakan mata ke lateral: baik / baik

N.VII (FASIALIS) Kanan KiriKerutan kulit dahi: + +Menutup mata kuat: + +Mengangkat alis: normal normalMenyeringai : normal tertinggalDaya Kecap Lidah 2/3 depan:normal

Parese N. VII sinistra sentral

N.VIII (Vestibulochoclearis)KANAN KIRITes Bisik: tidak dilakukanTes Rinne: AC>BCAC>BCTes Weber: Terdengar sama di kiri dan kananTes Schwabach: Terdengar sama dengan pemeriksa

N. IX (Glosofaringeus) Dan N. X (Vagus)Arkus faring: SimetrisDaya kecap lidah 1/3 belakang: tidak dilakukanUvula : letak ditengah, Menelan: NormalRefleks muntah: + kanan kiri

N. XI (Aksesorius) Kanan KiriMemalingkan Kepala: baikbaikMengangkat Bahu: baikbaik

N.XII (Hipoglosus)Sikap lidah: Deviasi ke kiriAtropi otot lidah: (-)Tremor lidah : (-)Fasikulasi lidah: (-)Parese N. XII sinistra sentral

MotorikKekuatan Otot50

50tonus otot: normalAtrofi: tidak ada

Sensorik Kanan KiriNyeri: Ektremitas Atas: normalhipalgesia Ekstremitas Bawah: normalhipalgesiaRaba: Ektremitas Atas: normalhipestesia Ekstremitas Bawah: normalhipestesia

Fungsi VegetatifMiksi: baikDefekasi: belum BAB sejak 1 hari SMRS

Fungsi luhurMMSE: skor 18 (gangguan kognitif probable)

Reflek FisiologisRefleks PatologisReflek bisep: ++/++Babinski: -/-Reflek trisep: ++/++Chaddock: -/-Reflek brachioradialis: ++/++Oppenheim: -/-Reflek patella: ++/++Gordon: -/-Reflek Achilles: ++/++

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan DarahHasilRujukan

GDS9770-110 mg/%

Ureum37,510-50 mg%

Creatinin0,70,5-1,1 mg%

Kolesterol Total90< 200 mg%

HDL33,7>60mg%

LDL48,360mg%

LDL48,3 1 : perdarahan supratentorialSkor < 1 : infark serebri

Berdasarkan algoritma Stroke Gajah Mada1. Penurunan Kesadaran, 2. Nyeri kepala, 3. Refleks babinskiPerdarahan :Kombinasi 123, 12-, 1-3, -23, 1--, -2-Iskemik Akut / Infark : Kombinasi --3, ---

Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan serta skor Sisisraj dan Gajah Mada, pasien ini masuk ke dalam kategori stroke infrak serebri.

2. Apa saja faktor risiko pada pasien ini?Faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable). a. Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi, penyakit jantung (fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia, kurang aktifitas.b. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan faktor genetic serta riwayat stroke sebelumnya.Pada pasien ini Hipertensi dengan Tekanan Darah 170/100 mmHg sejak 3 tahun yang lalu, dengan pengobatan yang tidak teratur.

Fakta menunjukkan penggunaan obat antihipertensif dapat mengurangi kejadian stroke 35% sampai 44% dan data penelitian lain menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah hanya 2 mmHg pun sudah mengurangi 10% risiko kematian akibat stroke dan 7% kematian akibat serangan jantung.Pada penelitian Framingham didapatkan bahwa ada hubungan yang linier dan positif antara hipertensi dan terjadinya stroke, baik pada perempuan maupun laki laki, baik stroke perdarahan maupun non perdarahan, walaupun tidak ada batas yang jelas siapa yang akan terkena atau siapa yang tidak, namun jumlah stroke meningkat 2 kali lipat pada setiap kenaikan tensi 7,5 mm Hg diastole.Pada penelitian Dr. Broderick pada bagian neurology Universitas Cincinnati, Ohio mendapatkan bahwa Odds ratio pada pasien yang mendapat pengobatan adalah 0,71 dibanding dengan 5,5 pada pasien yang tak mendapat pengobatan. Sedang pada penduduk Amerika Afrika yang mendapat serangan ischaemic stroke pertama odds ratio adalah 0,57 jika diobati dan 4,0 jika tanpa diobati. Pada kulit putih 0,77 pada yang diobati dan 6,3 pada yang tak diobati.Pada populasi secara umum dengan usia >60 tahun, terapi farmakologis untuk menurunkan tekanan darah dilakukan pada tekanan darah sistolik > 150mm Hg atau pada tekanan darah diastolic > 90 mmHg, dengan hasil yang dituju pada tekanan darah sistolik