BAB IIDENTITAS PASIEN Nama : Tn.A Jenis kelamin: Laki-laki Umur: 57 tahun Alamat : Jakarata Pendidikan terakhir: Sarjana Pekerjaan : Karyawan Status: Menikah Agama : Islam Tanggal Masuk : 24-3-2015

ANAMNESIS ( Auto anamnesis ) Keluhan Utama : Lemah pada anggota gerak bagian kiri dan bicara pelo sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar oleh keluarganya ke UGD RSIJ di Cempaka Putih dengan keluhan tiba tiba lemah pada anggota gerak bagian kiri 1 hari SMRS. Pasien masih dapat berbicara tetapi menjadi pelo. Pasien masih sadar saat mendadak lemas. Penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan muntah disangkal

Riwayat Penyakit dahulu Riwayat stroke (+) 2 tahun yang lalu. Riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu tidak terkontrol. Riwayat penyakit Jantung, Ginjal, Diabetes Mellitus, kolesterol disangkal. Riwayat trauma disangkal

Riwayat Keluarga Riwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung, hipertensi ataupun kencing manis tidak ada.Riwayat Pengobatan Pasien mengaku belum berobat ke dokter untuk keluhan saat iniRiwayat Psikososial Merokok (+) 20 tahun, sehari 6 batang kretek. Pasien mengaku tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: Composmentis Tanda Vital - Nadi : 82 x/menit, reguler, isi cukup, ekual - Pernapasan : 22 x/menit, reguler - Suhu : 36,7 0C - TD : 200/140 mmHg BB : 58 kg TB : 165 cm Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+) Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-) Telinga : Normotia, Sekret (-/-) Mulut Asimetris mencong ke kiri Mukosa bibir kering (+), sianosis (-), Lidah : asimetris deviasi kekanan, tremor (-) Leher : Tidak terlihat pembesaran KGB. Torax : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris. Retraksi intercostal (-/-). Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-) Palpasi : Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa Vokal fremitus dextra-sinistra sama. Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Vesikuler , ronkhi +/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : Supel Palpasi Nyeri tekan: Tidak ada Hepar: Tidak teraba Splen: Tidak teraba Ballotement: - / - Perkusi : Timpani Auskultasi: Bising usus (+) N

Ekstremitas : Edema : Negatif Akral hangat Sianosis : Negatif - RCT > 2 detik

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran: Compos mentis Kuantitatif (GCS): E4V5M6 Tingkah laku : Hipoakif Perasaan hati: tidak stabil Orientasi (tempat, waktu, orang, sekitar) : baik Jalan pikiran : logik Kecerdasan : sulit dinilai Daya ingat kejadian : baik Kemampuan bicara: baik Sikap tubuh: baik Cara berjalan: tdk dilakukan PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALISNervus I (Olfaktorius)DextraSinistra

Daya pembauTidak dilakukanTidak diilakukan

Nervus II (Optikus)DextraSinistra

Daya penglihatanNN

Pengenalan warnaNN

Medan penglihatanN N

Fundus okuliTidak dilakukanTidak dilakukan

PapilTidak dilakukanTidak dilakukan

RetinaTidak dilakukanTidak dilakukan

Arteri/venaTidak dilakukanTidak dilakukan

PerdarahanTidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus III (Okulomotorius)DextraSinistra

Ptosis--

Gerak mata ke :

Medial++++++

Atas

Bawah

Ukuran pupil2mm2mm

Bentuk pupilisokorIsokor

Refleks cahaya langsung++

Refleks cahaya konsensuil++

Refleks akomodatiftdltdl

Strabismus divergennegatifnegatif

Diplopianegatifnegatif

Nervus IV (Trokhlearis)DextraSinistra

Gerak mata ke lateral bawah++

Strasbismus konvergenNegatifNegatif

Diplopia--

Nervus VI (Abdusen)DextraSinistra

Gerak mata ke lateral++

Strasbismus konvergennegatifnegatif

Diplopia--

Nervus V (Trigeminus)DextraSinistra

Menggigit++

Membuka mulut++

Sensibilitas muka :

Atas+ +

Tengah+ +

Bawah+ +

Refleks korneaTidak dilakukanTidak dilakukan

Refleks bersinTidak dilakukanTidak dilakukan

Refleks maseterBaikBaik

Trismusnegatifnegatif

N. VII ( Fasialis ) DextraSinitra

Mengerutkan dahi Mengerutkan dahiMenutup mataMenyeringaiKerutan dahi -+++Kerut dahi -++_

Lakrimasi Daya kecap 2/3 antR. Aurikulopalpebra R. Visuopalpebra Reflex glabella Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus VIII (akustikus) DextraSinistra

mendengar suara berbisik++

mendengar detik arloji++

tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan

tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan

tes SchwabachTidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus IX (Glosofaringeus)DextraSinistra

arkus farings+-

daya kecap lidah 1/3 belakangTidak dilakukanTidak dilakukan

reflek muntahTidak dilakukanTidak dilakukan

Uvula-Mencong ke kiri

Nervus X (Vagus)DextraSinistra

Arkus faringsTidak deviasiTidak deviasi

NadiregulerReguler

Bersuara+ (normal)+ (normal)

Menelan++

Nervus XI (Aksesorius)DextraSinistra

Memalingkan kepala++

Sikap bahu++

Mengangkat bahu++

Trofi otot bahuEutropiaEutropia

Nervus XII (Hipoglosus)DextraSinistra

sikap lidahDeviasi ke kiri

artikulasidisartria

tremor lidah--

menjulurkan lidah++

kekuatan lidah++

atrofi otot lidah--

fasikulasi lidah--

MOTORIK Kekuatan Otot 5555 0113 (Hemiparase sinistra)

55551111Atropi:- -- -KlonusKaki: -/-Patella: -/-

SensorikPermukaan [raba suhu nyeri] Lengan: +/+, tidak dilakukan, +/+ Tungkai: +/+, tidak dilakukan, +/+ Tubuh: +/+, tidak dilakukan, +/+ R.fisiologis : Bisep+/+ Trisep+/+ Patella+/++ Achilles+/+ R.Patologis : Babinski -/+ Chaddock -/- Gordon-/- Gonda -/- Schaefer -/- Oppenheim -/- Hoffman Trommer -/+

Fungsi VegetatifMiksi: baikDefekasi: baikKeringat: baik

Fungsi luhurMMSE: tidak dilakukanPemeriksaan Penunjang EKG LVH Laboratorium (yang abnormal)Hb:12,4g/dLLeu: 12.540/uLSGOT 61 U/LSGPT 46 U/LLDL direk 101 mg/dLHDL 36 mg/dL Ro Thorax kardiomegali Computerized tomography (CT scan) infark di korona radiata sinistra

RESUME PASIEN Pasien datang diantar oleh keluarganya ke UGD RSIJ di Cempaka Putih dengan keluhan tiba tiba lemah pada anggota gerak bagian kiri 1 hari SMRS. Pasien masih dapat berbicara tetapi menjadi pelo. Pasien masih sadar saat mendadak lemas. Penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan muntah disangkal.Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4 V5 M6), Pemeriksaan fisik didapatkan TD 200/140 mmHg, auskulatasi rongki pada pulmo dextra, terdapat hemiparese sinistra, paresDIAGNOSA Diagnosis Klinis: Hipertensi, hemiparese sinistra, disartria, parese n.VII sentral, IX, X dan XII sinistra Diagnosis Topis: hemisfer dextra Diagnosis Etiologik: thrombus/ emboli/ thromboemboli Patologis: Iskemik

PENATALAKSANAAN Airway Bebaskan jalan nafas; jika diperlukan pasang gudel; kepala dan tubuh dalam posisi 30 dengan bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantal. Breathing Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen 2-4 ltr/mnt. Circulation Pasang infus Fisioterapi Medikamentosa : Infus RLCeftazidine 2x1grCiticolin (Neulin) 2x 2 ampulCaptopril 2x 25 mgAmlodipine 1x 5 mg

PROGNOSIS Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanantionam : Dubia ad bonam

STROKE

DefinisiStroke adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan terbentuknya defisit neurologi secara cepat, baik fokal maupun global, yang munculnya tiba-tiba dan dapat menyebabkan kematian, berlangsung selama lebih dari 24 jam, dan tidak terjadi oleh sebab lain kecuali karena faktor pembuluh darah.Etiologi- Infark otak (80%)a. ;;Embolib. Aterotrombotik - Perdarahan intraserebral (15%)c. Hipertensi d. Malformasi arteri-venae. Angiopati amiloid - Perdarahan subarachnoid (5%)2. Faktor resiko

Faktor risiko yang tidak dapat diubah Faktor risiko yang dapat diubah

Usia Jenis kelamin pria Ras Riwayat keluarga Riwayat TIA atau strokePenyakit Jantung Koroner Fibrilasi atriumHeterozigot/homozigot homosistinemia Hipertensi Diabetes mellitusMerokok Penyalahgunaan alcohol dan obat Kontrasepsi oralHematokrit meningkat Bruit karotis asimptomatis Hiperurisemia dan dislipidemia

3. Manifestasi Klinis- Kelumpuhan wajah dan anggota badan atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak.- Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik)- Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma)- Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami ucapan)- Disartria (bicara pelo atau cadel)- Gangguan penglihatan (hemianopia atau monookuler) atau diplopia - Ataksia (trunkal atau anggota badan)- Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.

Gejala Klinis Perdarahan Intraserebral (PIS) Perdarahan Subarachnoid (PSA) Stroke Non Hemoragik

Gejala defisit fokal Berat Ringan Berat/ringan

TIA sebelumnya - - +

Onset Menit-jam 1-2 menit Pelan (jam-hari)

Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada kecuali lesi di batang otak

Muntah pd awalnya Sering Sering -

Hipertensi +++ - ++

Penurunan Kesadaran ++ + +/-

Kaku kuduk +/- + -

Hemiparesis Sering sejak awal Permulaan tidak ada Sering sejak awal

Deviasi mata ++ + +/-

Gangguan bicara ++ +++ ++

Perdarahan subhialoid ++ + -

Paresis/ gangguan N.III - + -

No.Gejala KlinisPerdarahan Intraserebral (PIS)Perdarahan Subaraknoid (PSA)Stroke Non-Hemorhagik (SNH)

1.Gejala defisit fokalBeratRinganBerat/Ringan

2.Awitan (onset)Menit/Jam1-2 menitPelan (jam/hari)

3.Nyeri kepalaHebatSangat hebatRingan/tidak ada

4.Muntah pada awalnyaSeringSeringTidak ada, kecuali lesi di batang otak

5.Hipertensi Hampir selaluBiasanya tidakSering

6.Kaku kudukJarangBiasanya adaTidak ada

7.Kesadaran Biasanya hilangBiasanya hilang sebentarDapat hilang

8.Hemiparesis Sering sejak awalAwal tidak adaSering sejak awal

9.Deviasi mataBiasa adaJarangMungkin ada

10.Likuor Sering berdarahberdarahJernih

4. Klasifikasi

a. Berdasarkan Patologi Anatomi dan Penyebabnya a. Stroke Iskemik i. Transient Ischemic Attack (TIA) ii. Trombosis serebri iii. Emboli serebri b. Stroke Hemoragik i. Perdarahan intra serebral ii. Perdarahan subarakhnoid b. Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu i. TIA ii. Stroke-in-evolution iii. Completed stroke c. Berdasarkan sistem pembuluh darah i. Sistem karotis ii. Sistem vertebro-basilar

5. Diagnosis dengan sistem skoring

Skore Stroke Siriraj (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3 x penanda ateroma) 12

Keterangan Derajat kesadaran Nyeri kepala Komposmentis = 0 - Ada = 1 Somnolen = 1 - Tidak ada = 0 Sopor/koma = 2 Vomitus Ateroma (diabetes, angina, penyakit Ada = 1 pembuluh darah ) Tidak ada = 0 - Ada = 1 - Tidak ada = 0Hasil Skor > 1 : perdarahan supratentorial

Skor < 1 infark serebri

Skor stroke Gadjah Mada

Penurunan kesadaranNyeri kepala Babinski Jenis stroke

+ + + Perdarahan

+ _ _ Perdarahan

_ + _ Perdarahan

_ _ + Iskemik

_ _ _ Iskemik

6. Tatalaksana Umum Stroke Akut

Stabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC Posisi kepala dan badan atas 20-30o Bebaskan jalan nafas, bila perlu berikan oksigen 1-3 L/ menit sampai ada hasil pemeriksaan gas darah Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi intermiten Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus Hiperglikemia atau hipoglikemia harus segera dikoreksi Suhu tubuh harus dipertahankan normal Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan Cairan intravena 24 jam pertama RL, NaCl 0,9%, Asering, dan dilanjutkan 24 jam berikutnya kristaloid atau koloid Asupan nutrisi per oral setelah hasil tes fungsi menelan baik dan apabila gangguan menelan atau kesadaran menurun pipa nasogastrik dengan 1500 kalori Mencegah infeksi sekunder traktus respiratorius dan urinarius Mecegah timbulnya stress ulcer obat antasida/proton pump inhibitor Mencegah dekubitus dengan trombosis vena dalam heparin subkutan 5000 IU 2 kali sehari /LMWH Mobilisasi terbatas untuk mencegah dekubitus

7. Prognosis Sekitar 50% penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit.

19