lapkas neuro stroke

download lapkas neuro stroke

of 21

  • date post

    06-Mar-2016
  • Category

    Documents

  • view

    18
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of lapkas neuro stroke

BAB ILAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADINAMA: Ny. DjuriahJENIS KELAMIN: PerempuanUSIA: 31-12-1947SUKU BANGSA: JawaAGAMA: IslamALAMAT: Jl. Desa Padang Garugur Padang BolakSTATUS: Menikah PEKERJAAN: Pensiunan PNSTANGGAL MASUK: 11 Maret 2015TANGGAL KELUAR:

ANAMNESEKeluhan Utama : Penurunan kesadaranTelaah: Os datang ke rumah sakit haji medan dengan keluhan lemah lengan dan tungkai kiri. Keluhan dirasakan Os sejak 1 hari yang lalu setelah Os fisioterapi dan saat sedang beristirahat. Sakit kepala hebat (-), muntah yang proyektil (-), kejang (-), demam (-). Os memiliki riwayat hipertensi sejak 8 tahun yang lalu dengan pengobatan yang tidak terkontrol. Riwayat DM (+) 5 tahun yang lalu. Riwayat penyakit jantung (-), merokok (-), riwayat kolesterol dan stroke sebelumnya di sangkal.

Riwayat Penyakit terdahulu: hipertensi tidak terkontrol, dan DMRiwayat Penggunaan obat: Os lupa nama obatnya

ANAMNESE TRAKTUSTraktus Sirkulatorius: hipertensi, DMTraktus Respiratorius: Dalam batas normalTraktus Digestivus: Dalam batas normalTraktus Urogenitalis: Dalam batas normalPenyakit Terdahulu & Kecelakaan: Riwayat trauma (-)Intoksikasi & Obat-obatan: Tidak dijumpai

ANAMNESE KELUARGAFaktor Herediter: Tidak dijumpaiFaktor Familler: Tidak dijumpaiLain-Lain: Tidak dijumpai

ANAMNESE SOSIALKelahiran dan Pertumbuhan: Baik (Normal)Imunisasi: Os tidak tahuPendidikan: D-IIIPekerjaan: Pensiunan PNSPerkawinan dan Anak: Menikah, memiliki 4 anak

PEMERIKSAAN JASMANIPEMERIKSAAN UMUMTekanan Darah: 120/90 mmHgNadi: 70 x/menitFrekuensi Nafas: 26 x/menitTemperatur: 36,30 CKulit dan Selaput Lendir: Dalam batas normalKelenjar dan Getah Bening: Dalam batas normalPersendian: Dalam batas normalKEPALA DAN LEHERBentuk dan posisi: Bulat dan simetrisPergerakan: Dalam Batas Normal Kelainan panca indera: Dalam Batas NormalRongga mulut dan gigi: Dalam Batas NormalKelenjar parotis: Dalam Batas Normal Desah: (-) Dan lain-lain: (-)

RONGGA DADA DAN ABDOMENRongga DadaRongga Abdomen

Inspeksi:Simetris Fusiformissimetris

Palpasi:SF: Kanan=KiriSoepel

Perkusi:SonorTimpani

Auskultasi:VesikulerPeristaltik 4x/menit

GENITALIAToucher: Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGISENSORIUM: Soporo Koma GCS 5KRANIUMBentuk: Bulat (Normal)Fontanella: Tertutup sempurnaPalpasi: Tidak dilakukan pemeriksaanPerkusi: Tidak dilakukan pemeriksaanAuskultasi: Tidak dilakukan pemeriksaanTransiluminasi: Tidak dilakukan pemeriksaan

PERANGSANGAN MENINGEALKaku kuduk: (-)Tanda kernig: (-)Tanda Laseque: (-)Tanda Brudzinki 1: (-)Tanda Brudzinki II: (-)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIALMuntah: (-)Sakit kepala: (-)Kejang: (-)

SARAF OTAK/NERVUS KRANIALISNERVUS IMeatus Nasi DextraMeatus Nasi Sinistra

NormosmiaAnosmiaParosmiaHiposmiaKakosmia:Tidak diperiksaTidak diperiksa

:Tidak diperiksaTidak diperiksa

:Tidak diperiksaTidak diperiksa

:Tidak diperiksaTidak diperiksa

:Tidak diperiksaTidak diperiksa

NERVUS IIOculi DextraOculi Sinistra

Visus:Tidak diperiksaTidak diperiksa

Lapangan pandang

Normal:Tidak diperiksaTidak diperiksa

Menyempit:Tidak diperiksaTidak diperiksa

Hemianopsia:Tidak diperiksaTidak diperiksa

Scotoma:Tidak diperiksaTidak diperiksa

Refleks ancaman

Fundus Oculi

Batas:tidak diperiksatidak diperiksa

Warna:tidak diperiksatidak diperiksa

Excavatio:tidak diperiksatidak diperiksa

Arteri:tidak diperiksatidak diperiksa

Vena:tidak diperiksatidak diperiksa

NERVUS IIIOculi DextraOculi Sinistra

Gerakan bola mata

m. Rectus superior:(+)(+)

m. Rectus Inferior:(+)(+)

m. Rectus medial:(+)(+)

m. Obliquus inferior:(+)(+)

Nistagmus:(-)(-)

Pupil

Lebar:3mmSulit dinilai

Bentuk:BulatBulat

RC. Langsung:(+)(+)

RC. Tidak langsung:(+)(+)

Rima palpebral:dalam batas normaldalam batas normal

Deviasi conjugate:(-)(-)

Fenomena dolls eye:(-)(-)

Strabismus:(-)(-)

NERVUS IVOculi DextraOculi Sinistra

Gerakan bola mata

m.Obliqus superior:(+)(+)

NERVUS V KananKiri

Motorik

Membuka & menutup mulut:(+)(+)

Palpasi m.masseater & m.temporalis:(+)(+)

Kekuatan gigitan:Tidak diperiksa

Sensorik

Kulit:dalam batas normaldalam batas normal

Selaput lender:dalam batas normaldalam batas normal

Refleks kornea

Langsung:(+)(+)

Tidak langsung:(+)(+)

Refleks masseater:(+)

Refleks bersin:Tidak diperiksa

NERVUS VIOculi DextraOculi Sinistra

Gerakan bola mata

m. Rectus lateral:(+)(+)

NERVUS VIIKananKiri

Motorik

Mimik:Sudut mulut simetris

Kerut kening:Tidak diperiksa

Menutup mata:(+)(+)

Meniup sekuatnya:Tidak diperiksa

Memperlihatkan gigi:(+)(+)

Tertawa:Tidak diperiksa

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah:Tidak diperiksa

Produksi kelenjar ludah:(-)

Hiperakusis:(-)(-)

Refleks stapedial:(+)(+)

NERVUS VIII KananKiri

Auditorius

Pendengaran:dalam batas normaldalam batas normal

Test rinne:tidak diperiksatidak diperiksa

Test webber:tidak diperiksatidak diperiksa

test schwabach:tidak diperiksatidak diperiksa

Tinitus:Tidak diperiksaTidak diperiksa

Vestibularis

Nistagmus:(-)(-)

Reaksi kalori:tidak diperiksa(-)

Vertigo:(-)(-)

NERVUS IX

Disfagia:(-)

Refleks muntah:(+)

Pengecapan 1/3 belakang lidah:Tidak diperiksa

NERVUS X

Palatum molle:dalam batas normal

Uvulae:Medial

Disartria:(-)

Disfonia:(-)

NERVUS XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu:Tidak diperiksaTidak diperiksa

Fungsi sternocleidomastoideus:Tidak diperiksaTidak diperiksa

NERVUS XII

Lidah

Tremor:(-)

Atrofi:(-)

Fasikulasi:(-)

Ujung lidah sewaktu istirahat:medial

Ujung lidah sewaktu dijulurkan:medial

SISTEM MOTORIKTrofi : NormotrofiTonus Otot : NormotonusKekuatan Otot : Lateralisasi kekiriESD: ESS:EID: EIS:

Sikap (duduk-berdiri-berbaring): Berbaring

Gerakan Spontan Abnormal Tremor: (-) Khorea: (-) Ballismus: (-) Mioklonus: (-) Atetosis: (-) Distonia: (-) Spasme: (-) Tic: (-) Dan Lain-Lain: (-)

TES SENSIBILITASEksteroseptif: Tidak diperiksaPropioseptif: Tidak diperiksaFungsi Kortikal Untuk Sensibillitas Stereognosis: Tidak diperiksa Pengenalan dua titik: Tidak diperiksa Grafestesia: Tidak diperiksa

REFLEKS Kanan KiriRefleks Fisiologis Biceps: (++)(++) Triceps: (++)(++) Radioperiost: (++)(++) APR: (++)(++) KPR: (++) (++) Strumple: (++)(++)

Refleks Patologis Babinski: (-)(-) Oppenheim: (-)(-) Chaddock: (-)(-) Gordon: (-)(-) Schaefer: (-)(-) Hoffman-Tromner: (-)(-) Klonus Lutut: (-)(-) Klonus Kaki: (-)(-) Refleks PrimitIf: (-)(-)

KOORDINASI Lenggang: Tidak diperiksa Bicara: Tidak diperiksa Menulis: Tidak diperiksa Percobaan apraksia: Tidak diperiksa Test telunjuk-telunjuk: Tidak diperiksa Test telunjuk-hidung: Tidak diperiksa Diadokhokinesia: Tidak diperiksa Test tumit-lutut: Tidak diperiksa Test romberg: Tidak diperiksaVEGETATIF Vasomotorik: (+) Sudomotorik: (+) Pilo-Erektor: Tidak dilakukan pemeriksaan Miksi: Dalam Batas Normal Defekasi: Dalam Batas Normal Potensi Dan Libido: Tidak diperiksaVERTEBRABentuk Normal: Normal Scoliosis: (-) Hiperlordosis: (-) Kifosis: (-)

Pergerakan Leher: Dalam Batas Normal Pinggang: Dalam Batas Normal

TANDA PERANGSANGAN RADIKULERLaseque: (-)Cross Laseque: (-)Test Lhemitte: (-)Test Naffziger: (-)

GEJALA-GEJALA SEREBRALAtaksia: (-)Disatria: (-)Tremor: (-)Nistagmus: (-)Fenomena Rebound: (-)Vertigo: (-)Dan Lain-lain: (-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDALTremor: (-)Rigiditas: (-)Bradikinesia: (-)

FUNGSI LUHURKesadaran Kualitatif: (+)Ingatan Baru: Tidak diperiksaIngatan Lama: Tidak diperiksa Orientasi Diri: Tidak diperiksa Tempat: Tidak diperiksa Waktu: Tidak diperiksa Situasi: Tidak diperiksaIntelegensia: Tidak diperiksaDaya Pertimbangan: Tidak diperiksaReaksi Emosi: Tidak diperiksaAfasia Ekspresif: Tidak diperiksa Represif: Tidak diperiksaApraksia: Tidak diperiksaAgnosia Agnosisa Visual: Tidak diperiksa Agnosia Jari-Jari: Tidak diperiksa Akalkulia: Tidak diperiksa Disorientasi Kanan-Kiri: Tidak diperiksa

KESIMPULAN PEMERIKSAANKeluhan Utama: Lemah lengan dan tungkai kiriTelaah: Os datang ke rumah sakit haji medan dengan keluhan lemah lengan dan tungkai kiri sejak 1 hari yang lalu. Os mengaku keluhan dirasakan setelah melakukanm fisioterapi dan saat istirahat. Sakit kepala (-), demam (-). Os mempunyai riwayat hipertensi dan Diabetes mellitus. Merokok (-), riwayat stroke disangkal.Nervus KranialisN.I: Sulit dinilaiN.II: RC +/+ pupil isokor 3 mmN.III, IV, VI: doll eyes phenomen (+)N. V: refleks kornea (+)N. VII: Sudut mulut simetrisN. VIII: Sulit dinilaiN. IX, X: refleks muntah (+)N. XI: Sulit dinilaiN. XII: Lidah sewaktu istirahat medial

DIAGNOSADIAGNOSA FUNGSIONAL: Hemiparesis sinistra e.c stroke iskemikDIAGNOSA ETIOLOGIK: TrombusDIAGNOSA ANATOMIK: Subcortex hemisfer cerebri DIAGNOSA KERJA: Hemiparesis sinistra ec Stroke Iskemik

PENATALAKSANAAN Bed rest IVFD RL 20 gtt/i Aspilet 1x 80mg Inj. Piracetam 1gr/12jam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Stroke adalah tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Sjahrir, 2003). Stroke iskemik merupakan tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabk