SPONDYLOSIS LUMBALISPEMBIMBING:Dr. Antun Subono, Sp.S, M,ScKEPANITERAAN KLINIS SENIORILMU BAGIAN NEUROLOGIRUMKIT TK II KESDAM I/BB

Spondylosis adalah suatu gangguan degeneratif yang dapat menyebabkan hilangnya struktur dan fungsi normal tulang belakang. Proses cervical, thoracal, dan atau lumbal dari tulang belakang mempengaruhi diskus intervertebralis dan facet join (Hanson, 2000).

Nama: SalminiJenis Kelamin: PerempuanUsia: 70 tahunAgama: IslamAlamat: Jl. Batang Sarang Status: Sudah MenikahPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTanggal Masuk : 23 April 2015

Keluhan Utama: Nyeri pinggang menjalar ke kaki

Telaah : Nyeri pinggang sampe ke kaki (+). Nyeri pinggang ini dialami os kurang lebih dalam satu tahun ini. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang ke tungkai bawah. Nyeri timbul saat aktivitas dan dirasakan os seperti tersengat listrik.

Nyeri semakin berat saat os melakukan aktivitas dan gerakan-gerakan sholat. Riwayat trauma dijumpai, yaitu os pernah jatuh terduduk. Kebas Pada bagian telapak tangan, ketajaman mata berkurang. Demam (-), Batuk (-),Mual (+), Muntah (-) penurunan berat badan (-), sering berkeringat (-), nyeri ulu hati (-), BAB (+), BAK (+) lancar warna normal seperti biasa, BAK (+) normal seperti warna biasa, nyeri (-).

Riwayat Penyakit Terdahulu: (-)Riwayat Pemakaian Obat : (-)

ANAMNESA TRAKTUSTraktus Sirkulatorius: (-)Traktus Respiratorius: (-)Traktus Digestivus: (-)Traktus Urogenitalis: (-)Penyakit Terdahulu & Kecelakaan: (-)Intoksikasi & Obat-obatan: (-)

ANAMNESA KELUARGAFaktor Herediter: Tidak JelasFaktor Familier: Tidak JelasLain-lain: (-)

ANAMNESA SOSIALKelahiran dan Pertumbuhan : NormalImunisasi : Tidak JelasPendidikan : SLTAPekerjaan : IRTPerkawinan dan Anak : Menikah,3 orang

PEMERIKSAAN UMUMSensorium: Compos mentisTekanan Darah : 160/100 mmHgNadi: 68x/i, teraba,regulerFrekuensi Nafas: 20x/iTemperatur: 37 cKulit dan Selaput Lendir: DBNKelenjar dan Getah Bening: Tidak Ada PembesaranPersendian: DBN

KEPALA DAN LEHERBentuk dan Posisi: Bulat dan MedialPergerakan: dbnKelainan Panca Indera : dbnRongga Mulut dan Gigi: dbnKelenjar Parotis: dbnDesah : Tidak DijumpaiDan Lain-Lain: Tidak Dijumpai

RONGGA DADA DAN ABDOMENDADAABDOMENInspeksi:Simetris FusiformisSimetrisPerkusi:SonorTimpaniPalpasi:SF kiri=kananSoepelAuskultasi:VesikularPeristaltik (+)

GENITALIAToucher : tdp

SENSORIUM : Compos mentis

KRANIUMBentuk: BulatFontanella: TertutupPalpasi: Terasa pulsasi arteri temporalis dan arteri karotisPerkusi: TDPAuskultasi: Bruit (-)Transiluminasi: tdp

PERANGSANGAN MENINGEALKaku Kuduk: (-)Tanda Kerniq: (-)Tanda Laseque: (-)Tanda Brudzinski I: (-)Tanda Brudzinski II: (-)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIALMuntah: (-)Sakit Kepala: (-)Kejang: (-)

NERVUS I Meatus Nasi Meatus Nasi Dextra SinistraNormosmia: (+) (+)Anosmia: (-) (-)Parosmia: (-) (-)Hiposmia: (-) (-)

NERVUS IIOculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)Visus: TDPTDPLapangan Pandang Normal: (+) (+)Menyempit: (-) (-)Hemianopsia: (-) (-)Scotoma: (-) (-)Refleks Ancaman: (-) (-)Fundus Okuli Warna: tdp tdpBatas Ekskavatio: tdp tdpArteri : tdp tdpVena: tdp tdp

NERVUS III,IV,VIOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)Gerakan Bola Mata : dbndbnNistagmus: (-)(-)PupilLebar: isokor 3mm isokor 3mmBentuk: bulat bulatRefleks Cahaya Langsung: (+) (+)Refleks Cahaya Tidak Langsung : (+) (+)Rima Palpebra: 7 mm 7mmDevias Konjugate: (-) (-)Fenomena Dolls Eye: (-) (-)Strabismus: (-) (-)

NERVUS VKANAN KIRIMotorikMembuka dan Menutup Mulut: (+)(+)Palpasi Otot Masseter & Temporalis: (+)(+)Kekuatan Gigitan: (+)(+)SensorikKulit : dbndbnSelaput Lendir: dbndbnRefleks KorneaLangsung: (+)(+)Tidak Langsung : (+)(+)Refleks Masseter: (+)(+)Refleks Bersin: (+)(+)

NERVUS VIIKANANKIRIMotorikMimik: (+) (+)Kerut Kening: (+) (+)Menutup Mata: (+) (+)Meniup Sekuatnya: (+) (+)Memperlihatkan Gigi: (+) (+) Tertawa : (+) (+)SensorikPengecapan 2/3 Depan Lidah: (+)Produksi Kelenjar Ludah : (+)Hiperakusis: (+)Refleks Stapedial: (+)

NERVUS VIIIKANANKIRIAuditoriusPendengaran: baikbaikTest Rinne: tdptdpTest Weber: tdptdpTest Schwabach: tdptdpVestibularisNistagmus: (-)(-)Reaksi Kalori: tdptdpVertigo: (-)(-)Tinnitus: (-)(-)

NERVUS IX,XPallatum Mole: dbnUvula: medialDisfagia: (-)Disatria: (-)Disfonia: (-)Refleks Muntah: (+)Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : (+)

NERVUS XI KANANKIRIMengangkat Bahu: (+)(+)Fungsi Otot Sternocleidomastoideus: (+)(+)

NERVUS XIILidah Tremor: (-)Atrofi: (-)Fasikulasi: (-)Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : MedialUjung Lidah Sewaktu Dijulurkan : Medial

Trofi: NormotrofiTonus Otot:NormotonusKekuatan OtotESD =55555/55555ESS = 55555/55555EID =55555/55555EIS = 55555/55555Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring): +/+/+Gerakan Spontan AbnormalTremor: (-)Khorea: (-)Ballismus: (-)Mioklonus: (-)Atetosis: (-)Distonia: (-)Spasme: (-)Tic: (-)

Eksteroseptif: (+)Propioseptif: (+)Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas Stereognosis: dbnPengenalan Dua Titik: sulit dinilaiGrafestesia : sulit dinilai

Refleks FisiologisKANANKIRIBiceps: (+) (+)Triceps: (+) (+)Radioperiosit: (+) (+)APR: (+) (+)KPR: (+) (+)Strumple: (+) (+)

Refleks PatologisKANANKIRIBabinski: (-) (-)Oppenheim: (-) (-)Chaddock: (-) (-)Gordon: (-) (-)Schaefer: (-) (-)Hoffman-Tromner: (-) (-)Klonus Lutut: (-) (-)Klonus Kaki: (-) (-)Refleks Primitif : (-) (-)

Lenggang: (+)Bicara: (+)Menulis: (+)Percobaan Apraksia: tdpMimik: (+)Test Telunjuk-Telunjuk: (+)Test Telunjuk-Hidung: (+)Diadokhokinesia: (+)Test Tumit-Lutut: (+)Test Romberg : (+)

Vasomotorik: dbnSudomotorik: dbnPilo-Erektor: tdpMiksi: dbnDefekasi: dbnPotens dan Libido: tdp

BentukNormal: (+)Scoliosis: (+)Hiperlordosis: (-)PergerakanLeher: normalPinggang: normal

Laseque: (+)Cross Laseque: (+)Patrick Test: (+)Test Lhermitte: (-)Test Naffziger: (-)

Ataksia: (-)Disatria: (-)Tremor: (-)Nistagmus: (-)Fenomena Rebound: (-)Vertigo: (-)Dan Lain-Lain: (-)

Tremor: (-)Rigiditas: (-)Bradikinesia: (-)Dan Lain-Lain: (-)

Kesadaran Kualitatif: baikIngatan Baru: dbnIngatan Lama : dbnOrientasiDiri: dbnTempat : dbnWaktu: dbnSituasi: dbnIntelegensia: dbnDaya Pertimbangan :dbn

Reaksi Emosi : dbnAfasiaEkspresif: dbnRepresif: dbnApraksia: (-)AgnosiaAgnosia Visual: (-)Agnosia Jari-Jari: (-)Akalkulia: (-)Disorientasi Kanan-Kiri: (-)

tampak osteofit pada corpore vertebra L3-L5, tampak gambaran skoliosis.

Kesan : Skoliosis dengan Spondylosis Lumbalis

S : Nyeri pinggang menjalar ke kaki (+)O : KU : CM TD : 160/100 mmHg Nadi : 68 x/i RR : 20 x/i Suhu : 37 derajat celcius Refleks Fisiologis : (+), Refleks Patologis :(-) laseque test (+), Patrick test (+)A : Spondylosis Lumbalis

Pasien bernama Salmini, 70 tahun datang ke Poli Syaraf Rumkit Putri Hijau dengan keluhan Nyeri pinggang sampe ke kaki (+). Nyeri pinggang ini dialami os kurang lebih dalam satu tahun ini. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang ke tungkai bawah. Nyeri timbul saat aktivitas dan dirasakan os seperti tersengat listrik.

Nyeri semakin berat saat os melakukan aktivitas dan gerakan-gerakan sholat. Riwayat trauma dijumpai, yaitu os pernah jatuh terduduk. Kebas Pada bagian telapak tangan, ketajaman mata berkurang. Demam (-), Batuk (-),Mual (+), Muntah (-) penurunan berat badan (-), sering berkeringat (-), nyeri ulu hati (-), BAB (+), BAK (+) lancer warna normal seperti biasa, BAK (+) normal seperti warna biasa, nyeri (-).

Status Generalis Tekanan Darah: 160/100 mmHgKekuatan OtotESD :55555/55555ESS: 55555/55555EID: 55555/55555EIS: 55555/55555

Foto Lumbo SacralSkoliosis dengan Spondylosis Lumbalis

DIAGNOSADiagnosa Fungsional: Skoliosis dengan Spondylosis LumbalisDiagnosa Etiologi: TraumaDiagnosa Anatomik: Corpore Vetebra lumbalisDiagnosa Kerja: Skoliosis dengan Spondylosis Lumbalis

IVFD RL 20 gtt/iInj. Ranitidin 1 amp/12 jamRenadina 2x50 mgCanderin 1x16 mgLeptica 1x75 mgAllopurinol 1x300 mgMetilcobalamin 2x1

FisioterapiDiet rendah garamDarah rutinKGDProfil lipidUreum creatininElektrolit