STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN Nama Usia : Ny. N : 42 tahun

Usia kehamilan: 32-33 minggu Pekerjaan MRS : IRT : 31 Juli 2011

Dokter yang merawat : Dr. Aranda Tri SA, Sp.OG

ANAMNESIS Keluhan Utama : OS datang sendiri tanpa rujukan, hamil 8 bulan datang dengan keluhan perut terasa kencang sejak kehamilan usia 5 bulan.

Riwayat Penyakit Sekarang : Perut terasa kencang, gerakan janin aktif, nyeri perut(-), mual(-), muntah(-), pusing(-). Dari jalan lahir lendir(-), darah(-), air-air(-). OS mengeluh memiliki riwayat asma. Os merasa sesak dan sesak hilang bila OS duduk tegak atau berdiri.

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan : ANC rutin ke dokter Pesan : rajin kontrol 1 bln/x Kesan: USG : cairan ketuban terlalu banyak dan curiga ada kelainan pada janin USG di RSCM : janin bengkak, jantung kecil sebelah

Riwayat Penyakit Dahulu : Infeksi indung telur Riw. Asma (+), Maag, HT, & DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu ada riwayat DM & HT, bapak ada riwayat HT Kakek ada riwayat Asma1

Riwayat Pengobatan : Obat asma inhaler Pengobatan saat infeksi indung telur

Riwayat Perkawinan : Pernikahan pertama, lama menikah 16 tahun.

Riwayat Haid : Menarche usia 12 tahun, lama 5 hari, teratur, siklus 28 hari. HPHT : 12 Desember 2010 TP : 19 Agustus 2011

Riwayat Persalinan : Gravida(4), Aterm(2), Prematur(0), Abortus(1), Anak hidup(2), SC(0)No Tempat bersalin Penolong Thn Aterm Jenis persalinan Penyulit Anak JK BB (g) PB (cm) 1. RB Bidan 1995 9bln Spontan 3750 g 56 cm 2. 3. RB Bidan 1997 2001 9bln Abortus Spontan 4100 g 57 cm 4. Ini Baik Baik Keadaan

Riwayat Alergi : Alergi obat Antalgin bengkak-bengkak di wajah

Riwayat Operasi : Usus buntu (appendektomi)

Riwayat Kebiasaan : Makan teratur 4 sehat 5 sempurna, olahraga jarang, merokok(-), minuman beralkohol(-)

2

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : baik Kesadaran : Composmentis Tanda Vital : TD : 130/70 mmHg Suhu : 37C Nadi : 80x/mnt RR : 20x/mnt

Status Generalis Kepala Mata Jantung Pulmo Ekstremitas : normocephal : konjungtiva : anemis -/-, Sclera : ikterik -/: BJ I & II murni : pernapasan vesikuler +/+, wheezing -/+, ronki -/:

Atas : edema -/-, akral hangat, RCT < 2 dtk Bawah : edema +/+, akral hangat, RCT < 2 dtk

Status Obstetri Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Palpasi : perut cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+), bekas operasi (-) : TFU 48 cm

Leopold I : teraba bulat, lunak, tidak melenting di bagian atas Leopold II : teraba keras memanjang bagian kiri (pu-ki), lunak kecil-kecil bagian kanan Leopold III: teraba bagian keras, bulat, melenting (kepala) Leopold IV: bagian terbawah janin belum masuk PAP, konvergen Denyut jantung janin : 145x/menit HIS PD :: tidak dilakukan

3

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan USG Obstetri Kehamilan : kavum uteri Jantung Biofisik Lain-lain : normal : gerak umum normal :Presentasi/Letak : kepala Frekuensi Gerak napas Tonus : - dpm : normal : normal

Kondisi organ : Terdapat edema subkutan, asites, hidrokel dan efusi perikardial sesuai dengan hidrops fetalis. Jantung kardiomegali dengan jantung kiri agak kecil. Kelamin : laki-laki

Biometri janin : DBP : 89 mm HC : 290 mm DI : - mm TC : - mm AC : 364 mm HL : 45 mm FL : 61 mm TBJ : 3300 gr Rata-rata usia kehamilan : 32-33 minggu

Plasenta lokasi implantasi : korpus belakang Kedalaman implantasi : Normal Lain-lain : -

1 vena 2 arteri Lain-lain : -

Tidak ada lilitan tali pusat di leher

Penilaian Arus Darah : A. Umbilikus : resistensi meningkat PS MCA : 23 cm/s (normal) SDAU : 3,7 RI : 0,73 (normal)

Cairan Amnion : polihidramnion berat Indeks Cairan Amnion : 35 cm Lain-lain : (-) Indeks Kantong Tunggal : - cm

Lain-lain : tidak tampak kelainan struktur organ-organ janin lainnya4

Kesimpulan : Biometri janin sesuai hamil 32-33 minggu, janin dengan hidrops fetalis & polihidramnion. Belum dapat singkirkan kemungkinan kelainan genetik.

Pemeriksaan Laboratorium Tgl. 31 Juli 2011 (23.30) Pemeriksaan Hematologi HB Leuko Hitung Jenis Basofil Eosinofil Neutrofil Batang Neutrofil Segmen Limfosit Monosit Trombosit Hematokrit Hemostasis Masa Protrombin (PT) pasien PT kontrol APTT pasien Kimia Klinik GDS SGOT (AST) SGPT (ALT) Protein total Albumin Ureum darah Kreatinin darah Penanda Hepatitis HbsAg (kualitatif) (-) (-) 66 mg/dL 16 u/L 7 u/L 6,3 g/dL 2,9 g/dL 8 mg/dL 0,6 mg/dL 70-200 10-31 9-36 6,0-8,0 4,0-5,2 10-50 < 1,4 12,0 dtk 37,6 dtk 31,0-47,0 11,2 dtk 9,8-12,6 0 1 4 69 17 9 352rb/L 38 0-1 2-4 3-5 50-70 25-40 2-8 150-440 35-47 12,5 g/dL 13,5rb/L 11,7-15,5 3,60-11,00 Hasil Nilai Rujukan

5

Tgl. 3 Agustus 2011 Pemeriksaan Kimia Klinik GDS Jam 6 Jam 11 Jam 17 236 207 111 70-200 mg/dL Hasil Nilai Rujukan

DIAGNOSIS Ibu Bayi : G4P2A1, usia 42 tahun, hamil 32-33 minggu dengan kontraksi & polihidramnion : Janin tunggal, hidup intrauterin, preskep dengan hidrops fetalis

RENCANA TINDAKAN CTG, USG, Observasi ttv & djj

PROGNOSIS Ibu : diharapkan baik

Anak : diharapkan baik

LAPORAN PEMBEDAHAN Tgl : 4-8-2011 Diagnosa Pra bedah : Polihidramnion. Hidrops fetalis, DM gestasional Diagnosa Pasca bedah : Polihidramnion. Hidrops fetalis, DM gestasional Tindakan : Sectio Caesar Trans Peritoneal Profunda & Sterilisasi Pomeroy Uraian : Insisi pfannenstial, SBR diiris Ketuban (+) jernih, banyak > 2000cc Laksir kepala, janin dilahirkan , 2800 gr/43 cm, a/s: 8/9 Plsenta dilahirkan lengkap SBR dijahit, kontrol perdarahan (-) Reperitonealisasi Ovarium kanan & kiri normal, dilakukan sterilisasi pomeroy6

Dinding perut ditutup kembali lapis demi lapis perdarahan 750 cc

TATALAKSANA Pre Oprasi Infus : Dextrose 5% Duvadilan Aminofilin

Injeksi : Oral : Bricasma 2x1 Ferofort 1x1 Elkana 1x1 Kalmetason (3 hr) 1x12 mg Novorapid

Terapi lain : Inhalasi ventolin 3x1

FOLLOW UPTgl 1/8 S O G4P2A1, A usia 42 P Perut terasa kencang & berat, TD : 130/80 gerakan lancar, janin aktif, BAK N : 84x/mnt

tahun, hamil 32-33 minggu kontraksi polihidramnion dengan &

BAB(+),

pusing(-), RR : 18x/mnt S : 36,6 Djj : 145x/mnt Wheezing(+)

mual(-), muntah(-), sesak(+)

2/8

Kontraksi , gerakan janin TD : 120/70 aktif, BAK lancar, BAB(-), N : 80x/mnt

pusing(-), mual(-), muntah(-), RR : 18x/mnt sesak(+) S : 36,1 Djj : 144x/mnt Wheezing(+)

7

3/8

Perut terasa kencang, gerakan janin , BAK lancar, BAB(-),

TD : 120/70 N : 78x/mnt

- Dextrose 5% Inj: - Kalmetason (3 hr) 1x12 mg - Novorapid Oral: - Bricasma 2x1 - Ferofort 1x1 - Elkana 1x1 Terapi lain: - Inh. ventolin 3x1

pusing(-), mual(-), muntah(-), RR : 20x/mnt sesak(+) S : 36,4 Djj : 136x/mnt Wheezing(+)

4/8

Kontraksi (+), gerakan janin TD : 130/70 aktif, BAK lancar, BAB(-), N : 80x/mnt

pusing(-), mual(-), muntah(-), RR : 18x/mnt sesak(+) S : 36 Djj : 140x/mnt Wheezing(-) 5/8 Pusing(-), mual(-), muntah(-), TD : 120/80 sesak(+), kembung(+), N : 80x/mnt G4P2A1, usia 42 - Ceftriaxone 2x1

tahun, hamil 32-33 - Alinamin 2x1 minggu dengan post - Vit.C 2x1 SCTPP a.i - Pronalges 2x1 supp.

mobilisasi aktif, nyeri BSC(+), RR : 20x/mnt ASI (+), flatus(-), BAB(-), BAK lancar S : 36,4 Wheezing(-)

polihidramnion, DM gestsional,

& - Aminofilin/drip

hidrops fetalis dan - Inh. ventolin 3x1 Sterilisasi pomeroy 6/8 Pusing(-), mual(-), muntah(-), TD : 120/80 sesak(+), kembung(+), N : 84x/mnt

mobilisasi aktif, nyeri BSC(+), RR : 20x/mnt ASI (+), flatus(+), BAB(-), S : 36,8 BAK lancar, TFU 3 jari Wheezing(-) pusat. 7/8 Pusing(-), mual(-), muntah(-), TD : 130/70 sesak(-), kembung(+), N : 80x/mnt

mobilisasi aktif, nyeri BSC(+), RR : 18x/mnt ASI (+), flatus(+), BAB(-), BAK lancar S : 36 Wheezing(-)

8

TINJAUAN PUSTAKA

HIDROPS FETALIS

Definisi Hidrops fetalis adalah kondisi serius di mana jumlah cairan abnormal atau berlebih dalam dua atau lebih bagian tubuh janin atau bayi baru lahir. Misalnya toraks, abdomen, atau kulit, dan biasanya disertai dengan hidramnion dan penebalan plasenta. Ada dua jenis hidrops fetalis: imun dan nonimmun. - Immune hidrops fetalis merupakan komplikasi dari inkompatibilitas Rh. Kompatibilitas Rh menyebabkan kerusakan besar sel darah merah, yang mengarah ke beberapa masalah, termasuk pembengkakan tubuh total. Pembengkakan parah dapat mengganggu bagaimana organ-organ tubuh bekerja. - Nonimmune hidrops fetalis terjadi ketika kondisi penyakit atau medis mengganggu kemampuan tubuh untuk mengelola cairan. Jumlah bayi yang mengembangkan kekebalan hidrops fetalis telah menurun secara drastis sejak diperkenalkannya vaksin RhoGAM, yang digunakan untuk mengobati ibu hamil beresiko untuk inkompatibilitas Rh.

Gejala Gejala tergantung pada keparahan kondisi. Bentuk ringan dapat menyebabkan: Pembengkakan hati Perubahan warna kulit (pucat)

Bentuk yang lebih parah dapat menyebabkan: Gangguan pernapasan Memar atau memar keunguan seperti bintik-bintik pada kulit Gagal jantung Anemia berat Ikterus berat Pembengkakan tubuh

9

Hidrops Fetalis Nonimun Etiologi Berbagai mekanisme patogenik dapat meneybabkan hidrops. Ada tiga penyebab utama, yaitu: masalah jantung - paru, anemia berat (talasemia), dan cacat genetik, termasuk sind. Turner.

10

Penyebab asites - efusi cairan ke dalam rongga peritoneal: Obstruksi saluran kemih yang menyebabkan hipoplasia paru sekunder terhadap oligohidramnion penyakit hati perforasi usus penyakit pankreas Penyakit jantung kongenital Gangguan metabolik (dengan kekurangan enzim)

Prognosis Prognosis buruk pada kasus hidrops nonimun yang disebabkan oleh kelainan jantung (23%), aneuploidi (16%), kelainan toraks (13%), sindrom genetik (11%), anemia & infeksi (9%), transfusi antarkembar (6%), dan kausa idiopatik (22%). Angka kematian sebelum 24 minggu (95%), janin yang bertahan hidup dan tidak mengalami defek jantung kongenital atau euploid (20%).

Diagnosis Pemeriksaan USG mungkin dapat menegakkan diagnosis. Tinggi jumlah cairan ketuban Plasenta besar Cairan yang mengarah ke pembengkakan di daerah perut bayi yang belum lahir dan organ, termasuk hati, limpa, jantung, atau daerah paru-paru

Penatalaksanaan Pengobatan tergantung pada penyebabnya. Selama kehamilan, pengobatan dapat mencakup: Obat untuk menyebabkan persalinan lebih awal dan melahirkan bayi Sesar jika kondisi semakin memburuk Memberikan darah ke bayi saat masih dalam (janin intrauterin transfusi darah) rahim

Pengobatan untuk bayi yang baru lahir dapat mencakup: Langsung transfusi sel darah merah dan transfusi tukar untuk membersihkan tubuh bayi dari zat yang menghancurkan sel darah merah Menggunakan jarum untuk mengeluarkan cairan ekstra dari sekitar paru-paru dan daerah perut

11

-

Obat-obatan untuk mengendalikan gagal jantung dan membantu ginjal me cairan ekstra

-

Metode untuk membantu bayi bernapas, seperti mesin pernapasan

Janin yang sangat prematur biasanya ditangani dengan penatalaksanaan menunggu. Walaupun biasanya menetap atau memburuk seiring dengan waktu, hidrops kadang-kadanng sembuh spontan (Mueller-Heubach dan Mazer, 1983).

Penyulit Pada Ibu Penyulit unik hidrops adalah sindrom cermin ibu (maternal mirror syndrom). Karena dianggap disebabkan oleh perubahan-perubahan vaskular pada plasenta hidropik yang membengkak, disebut sindrom cermin karena ibu mengalami preeklamsi disertai edema berat yang mirip dengan edema pada janin. Persalinan preterm sering terjadi akibat hidramnion. Perdarahan pascapartum kadang-kadang terjadi akibat dekompresi mendadak uterus yang teregang berlebihan, dan sering terjadi retensi plasenta.

Komplikasi Kerusakan otak yang disebut kernikterus mungkin terjadi.

Pencegahan Ketidakcocokan Rhesus, yang dapat menyebabkan kondisi ini, dapat dicegah jika ibu meminum obat yang disebut RhoGAM pada waktu tertentu selama dan setelah kehamilan.

12

HYDRAMNION

Hidramnion derajat ringan sedang, 2-3 liter relatif sering dijumpai. Karena cairan sulit dikumpulkan dan diukur secara lengkap, diagnosis biasanya ditegakkan secara klinis dan dikonfirmasi dengan perkiraan sonografik.

Epidemiologi Hidramnion dijumpai sekitar 1% dari semua kehamilan. Insiden hidramnion adalah 0,9%. Hidramnion ringan didefinisikan sebagai kantung-kantung yang berukuran vertikal 8-11 cm terdapat pada 80% kasus dengan cairan berlebihan. Hidramnion sedang didefinisikan sebagai kantung-kantung yang hanya mengandung bagian-bagian kecil dan berukuran kedalaman 1215 cm dijumpai pada 15%. Hanya 5% mengalami hidramnion berat yang didefinisikan sebagai adanya janin mengambang bebas dalam kantung cairan yang berukuran 16 cm atau lebih. Walaupun dua pertiga dari semua kasus bersifat idiopatik, sepertiga lainnya terjadi pada anomali janin, diabetes ibu atau gestasi multijanin.

Etiologi Biasanya idiopatik. Hidramnion yang jelas patologisnya sering berkaitan dengan malformasi janin, terutama susunan saraf pusat atau saluran cerna. Sebagai contoh, hidramnion terdapat pada sekitar separuh kasus anensefalus dan atresia esofagus. Secara spesfik hampir separuh kasus hidramnion sedang dan berat ditemukan adanya anomali janin (Hill dkk, 1987).

Patogenesis Pada awal kehamilan, rongga amnion terisi oleh cairan yang komposisinya sangat mirip dengan cairan ekstrasel. Selama paruh pertama kehamilan, pemindahan air dan molekul kecil lainnya berlangsung tidak saja melalui amnion tetapi juga menembus kulit janin. Selama trimester kedua, janin mulai berkemih, menelan, dan menghirup cairan amnion. Proses-proses ini hampir secara bermakna mengatur pengendalian volume cairan. (Abromovich dkk. 1979); Duenhoeller dan Pritchard, 1976) Karena dalam keadaan normal janin menelan cairan amnion, diperkirakan bahwa mekanisme ini adalah salah satu cara pengaturan volume cairan ketuban. Pada kasus atresia esofagus, janin tidak dapat menelan. Pada kasus anensefalus dan spina bifida, faktor etiologi mungkin meningkatnya transudasi cairan dari meningen yang terpajan ke dalam rongga amnion. Apabila tidak terjadi gangguan13

menelan, peningkatan berkemih akibat stimulasi pusat-pusat di serebrospinal yang tidak terlindung atau berkurangnya efek antidiuretik akibat gangguan sekresi arginin vasopresin. Hidramnion yang terjadi pada kehamilan kembar monozigot, salah satu janin merampas sebagian besar sirkulasi bersama dan mengalami hipertrofi jantung, yang pada gilirannya menyebabkan pengeluaran urin me. Hidramnion dapat disebabkan oleh meningkatnya produksi urin janin karena pelebaran tubulus ginjal, pembesaran kandung kemih, dan peningkatan keluaran urin pada masa neonatus dini. (Naeye dan Blanc, 1972) Hidramnion agak sering terjadi pada penderita diabetes ibu selama trimester ketiga, hiperglikemi ibu menyebabkan hiperglikemi janin yang menimbulkan diuresis osmotik.

Gejala Gejala utama akibat faktor mekanis dan terutama disebabkan oleh tekanan di dalam dan di sekitar uterus yang mengalami overdistensi terhadap organ-organ didekatnya. Apabila peregangan berlebihan, ibu dapat mengalami dispnea dan pada kasus ekstrim, mungkin hanya dapat bernapas apabila posisi tegak. Sering terjadi edema akibat penekanan sistem vena besar oleh uterus yang sangat besar, terutama di ekstremitas bawah, vulva, dan dinding abdomen. Walaupun jarang, dapat terjadi oliguria berat akibat obstruksi ureter oleh uterus yang sangat besar. Pada hidramnion kronik, penimbunan cairan berlangsung bertahap dan wanita tersebut mungkin mentoleransi distensi abdomen yang berlebihan tanpa banyak mengalami rasa tidak nyaman. Namun pada hidramnion akut, distensi dapat menyebabkan gangguan yang cukup serius dan mengancam.

Diagnosis Gambaran klinis utama pada hidramnion adalah pembesaran uterus disertai kesulitan dalam meraba bagian-bagian kecil janin dan dalam mendengar bunyi jantung janin. Pada kasus berat, dinding uterus dapat sedemikian tegang sehingga bagian-bagian janin tidak mungkin diraba. Evaluasi ultrasonografi, cairan amnion dalam jumlah besar hampir selalu mudah diketahui sebagai ruang bebas-echo yang sangat besar di antara janin dan dinding uterus atau plasenta. Kadang-kadang ditemukan kelainan janin misalnya anensefalus atau defek tabung saraf lain atau anomali saluran cerna.

14

Pengaruh Pada Kehamilan Semakin berat derajat hidramnion, semakin tinggi angka kematian perinatal. Prognosis untuk bayi pada kehamilan dengan hidramion berat adalah buruk. Bahkan apabila sonografi dan sinar-X memperlihatkan janin yang tampak normal, prognosis masih dubia, karena malformasi janin dan kelainan kromosom sering dijumpai. Mortalitas perinatal semakin meningkat pada kelahiran preterm, bahkan bila janin normal. Penyulit tersering pada ibu yang disebabkan oleh hidramnion adalah solusio plasenta, disfungsi uterus, dan perdarahan postpartum. Kelainan presentasi janin dan intervensi operasi juga sering terjadi.

Tatalaksana Hidramnion derajat ringa jarang memerlukan terapi. Bila terjadi dispnea atau nyeri abdomen, atau bila rawat jalan sullit, pasien perlu rawat inap. Tirah baring jarang berpengaruh, dan pemberian diuretika serta pembatasan air dan garam juga biasanya kurang efektif. Baru-baru ini dilakukan terapi indometasin untuk hidramnion simtomatik.

Amniosentesis Tujuan utama untuk meredakan penderitaan ibu. Cairan amnion juga dapat diperiksa untuk memperkirakan kematangan paru janin. Amniosentesis kadang memicu persalinan walaupun hanya sebagian kecil cairan yang dikeluarkan.

Amniotomi Kerugian pemecahan slaput ketuban melalui serviks adalah kemungkinan prolaps tali pusat dan terutama solusio plasenta.

Terapi Indometasin Kekhawatiran utama pada penggunaan indometasin adalah kemungkinan penutupan duktus arteriosus janin.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. F. Gary Cunningham, et.al. Obstetri William Ed. 21 Vol. 2. Jakarta: EGC, 2005 2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0004561/ 3. http://www.hydropsfetalis.org/About_hydrops_fetalis.html

16