LapKas CA Mammae (1)
-
Upload
doddy-novriadie -
Category
Documents
-
view
33 -
download
3
description
Transcript of LapKas CA Mammae (1)
BAB I
KASUS KANKER PAYUDARA
Identitas
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37 tahun
Status : menikah
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : Rabu, 30 Maret 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri di payudara
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri di payudara sebelah kiri ± 3
hari SMRS. Nyeri dirasakan semakin memberat dan tidak tertahankan. Keluhan
disertai dengan keluar nanah dan darah. Keluhan ini diawali dengan timbulnya
benjolan di payudara kiri ± 7 bulan yang lalu. Awalnya kecil, tidak sakit dan tidak
ada perubahan warna pada kulit sekitar payudara. Benjolan semakin membesar,
nyeri dan bernanah dan berdarah, ada borok, ditemukan kulit tertarik pada
payudara. Nyeri timbul terus merus-menerus dan semakin memberat saat
menstrusi. Nyeri tidak berkurang walau telah di beri antinyeri. Pasien saat ini
tidak sedang menyusui.
Pasien mengeluhkan sesak napas, pusing dan mengaku berat badan makin
menurun. Terdapat rasa sakit dibagian ketiak kiri dan nyeri disekitar punggung.
Awalnya pernah di rawat di RSUD Soedarso, disarankan untuk di terapi tetapi
menolak.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat infeksi (-), trauma (-), gejala serupa (-)
1
- Riwayat operasi tumor jinak payudara (-), operasi tumor ovarium (-)
- Riwayat radiasi daerah payudara (-), Biopsi payudara/organ lainnya (-)
Riwayat Reproduksi
- Usia mentruasi pertama kali tidak diketahui, masih menstrusi, tidak teratur
- Sudah menikah, punya 2 orang anak
- Riwayat ASI tidak diketahui
- Riwayat abortus tidak diketahui
Riwayat Penyakit Keluarga
- Saudara perempuan mengalami ca ovarium
Riwayat Sosial Ekonomi
- Riwayat konsumsi obat-obatan tidak diketahui
- Penggunaan kontrasepsi tidak diketahui
- Konsumsi alcohol (-), merokok (-)
- Pasien memiliki riwayat sosial ekonomi menengah
- Pengobatan pasien ditanggung BPJS
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Kesakitan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
- Nadi : 80 x/menit, regular,
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Napas : 22 x/menit
- Suhu : 36,80 C, aksilar
Kepala : Tak tampak kelainan
Mata : Konjungtiva anemis (+)
THT : Tak tampak kelainan
2
Leher : Tak tampak kelainan
Jantung : Batas dan Bunyi jantung normal
Paru : Inspeksi : simetris
Perkusi : sonor, nyeri ketok iga (-)
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
Vertebra : nyeri ketok vertebra (-)
Abdomen : Inspeksi : bentuk datar
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Ekstremitas : Edem (-/-), akral dingin, CRT > 2”
STATUS LOKALIS
Inspeksi
- Mammae dekstra dan sinistra tidak simetris
- Ad regio mammae sinistra: terdapat benjolan dengan ulkus di
permukaannya,dan teraba berbenjol-benjol, batas tidak tegas,kulit sekitar
mammae eritema dan bagian tepi kehitaman, ulkus ada yang menjadi
krusta namun ada juga yang masih terdapat pus. Darah (+), Nipple
discharge (+), retraksi papil (-), dimpling (-), peau d’orage (-).
Palpasi
- Benjolan konsistensi keras, terfiksisr, nyeri tekan (+)
- Pembesaran KGB supraklavikula dan infraklavikula (+)
- Benjolan di mammae dekstra (-)
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Darah rutin
- Foto toraks PA, USG
- FNAB
Hasil lab. darah : (30 maret 2016)
Hb 6,2 gr/dL (menurun)
3
Ht 21,3% (menurun)
Eritrosit 239.000.000/uL (menurun)
Leukosit 11.100/uL (meningkat)
Trombosit 256.000/uL
SGOT/SGPT 310/61,8 U/L (meningkat)
DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : tumor mammae sinistra suspek maligna grade III + Anemia
PENATALAKSANAAN
- Diet biasa
- Edukasi penderita dan keluarga mengenai penyakitnya dan hal-hal
yang dapat dilakukan penderita penanganannya
- Pantau urin output
- Infus RL
- NRM 10 lpm
- Transfusi 5 kolf
- Inj Ketorolak, tramadol, ondansetron
- Kemoterapi
PROGNOSIS
Ad vitam : ad malam
Ad functionam : ad malam
Ad sanactinam : ad malam
Follow Up
4
Jam Follow up16.40 Penurunan kesadaran, nadi tidak teraba
Kesadaran = Coma (GCS 3)TD = 80/60 mmHgSaran ICU (Keluarga menolak)
21.00 Nafas satu-satu, nadi tidak terabaGCS =3TD = 50/30 mmHg; HR = 82x/menit; RR = 17x/menitT = 36,5Inf RL loading 1 kolfKetolorak + tramadol + ondansetron
22.00 Nadi teraba dikarotisGCS = 3TD = 50/20 mmHg; HR = 79x/menit; RR = 18x/menitT = 36,6Inf RL loading 1 kolf
23.00 Nadi teraba dikarotisGCS = 3TD = 50/20 mmHg; HR = 60x/menit; RR = 16x/menitT = 36,5Inf RL loading 1 kolf
00.30 ApneuKeluarga nolak RJP
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pendahuluan
Tumor ganas payudara (kanker payudara) merupakan salah satu masalah
utama kesehatan wanita di dunia, termasuk Indonesia. American Cancer
Society pada tahun 2008, memperkirakan hampir 1.4 juta kasus baru tumor
ganas payudara di seluruh dunia. Di Amerika Serikat diperkirakan terdapat
184.450 kasus baru tumor ganas payudara selama tahun 2008. Pada tahun
2005 di Amerika Serikat, tumor ganas payudara merupakan penyebab utama
kematian akibat tumor ganas pada wanita dengan usia 20 sampai 59 tahun,
dimana tercatat 40.410 kasus pasien meninggal dunia.1
Di Indonesia, tumor ganas payudara telah menjadi tumor ganas tertinggi
diikuti tumor ganas leher rahim (Sistem Informasi Rumah Sakit, 2007).
Insiden tumor ganas di Indonesia masih belum diketahui secara pasti karena
belum ada registrasi kanker berbasis populasi yang dilaksanakan. Tetapi
berdasarkan data Globocan, International Agency for Research on Cancer
(IARC) 2002, didapatkan estimasi insiden tumor ganas payudara di Indonesia
sebesar 26 per 100.000 perempuan.2 Tumor ganas payudara jarang sekali
ditemukan pada wanita dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia
45-66 tahun. Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.4
Terdapat banyak faktor yang berhubungan dengan meningkatnya resiko
tumor ganas payudara, yaitu bertambahnya usia, riwayat keluarga, pajanan
hormon reproduksi, makanan, penyakit payudara yang jinak dan faktor
lingkungan. 5
Pasien yang telah di diagnosis kanker payudara, bagaimanapun
mempunyai resiko mengalami metastasis dalam periode waktu tertentu dan
proses penyembuhan penyakit ini masih menjadi permasalahan. Terdapat
faktor-faktor yang menentukan prognosis pada pasien tumor ganas payudara
primer, yaitu status kelenjar getah bening aksila, subtipe histologis, ukuran
6
tumor, lokasi, inti atau derajat histologis, status reseptor estrogen dan
progresteron dan tingkat proliferasi.6
Penyebaran keganasan payudara dapat terjadi secara langsung (infiltratif)
atau metastasis ke tempat yang jauh secara limfogen atau hematogen. Kelenjar
getah bening aksila merupakan tempat penyebaran limfogen yang paling
sering, dan pada sekitar 40-50% wanita penderita tumor ganas payudara
terdapat metastasis ke kelenjar getah bening aksila pada saat pemeriksaan fisik
pertama kali.7
Metastasis pada kelenjar getah bening aksila merupakan salah satu faktor
yang menentukan stadium, prognosis dan terapi adjuvant pada pasien tumor
ganas payudara.8 Adanya metastasis sangat menentukan angka ketahanan
hidup penderita. Terdapat beberapa fakta yang mendukung teori bahwa lokasi
tumor primer di payudara mempengaruhi kemungkinan terlibatnya kelenjar
getah bening aksila. Beberapa penelitian mengindikasikan keterlibatan
kelenjar getah bening aksila lebih sering terjadi ketika tumor primer terletak di
bagian lateral payudara daripada di bagian medial. Dari sebuah pustaka juga
menyebutkan bahwa tumor ganas payudara juga lebih sering terjadi didaerah
lateral, terutama di kuadran lateral atas.9 Selain itu beberapa penelitian
menunjukkan bahwa ukuran tumor primer mempunyai hubungan dengan
keterlibatan kelenjar getah bening aksila, dimana keterlibatan kelenjar getah
bening aksila semakin meningkat seiring bertambahnya ukuran tumor pada
tiap stadium. Seperti yang diketahui sebelumnya, ukuran tumor termasuk
salah satu faktor prognosis yang penting pada tumor ganas payudara.10
2.2 Tinjauan Pustaka
2.2.1 Anatomi Payudara
Payudara pada orang dewasa terletak diantara iga kedua dan keenam
pada aksis vertikal dan diantara linea sternalis dan linea midaxilaris pada
aksis horizontal. Diameter payudara rata-rata berukuran 10 cm sampai 12
7
cm dan ketebalannya dari tengah (pusat) adalah 5 cm sampai 7 cm. Kulit
payudara tebal dan mengandung folikel rambut, kelenjar sebasea dan
kelenjar keringat eccrine. 11
Jaringan ikat dibanyak tempat akan memadat membentuk pita fibrosa
yang tegak lurus terhadap substansi lemak, mengikat lapisan dalam dari
fasia subkutan payudara pada kulit. Pita ini, yaitu ligamentum copper,
merupakan ligamentum suspensorium payudara. 12
Gambar 2.1 Anatomi Bagian dan Subbagian Payudara13
Keterangan gambar :
C50.0 Puting susu C50.5 Kuadran lateral bawah
C50.1 Bagian pusat (sentral) payudara C50.6 Ligamentum
C50.2 Kuadran medial atas
C50.3 Kuadran medial bawah
C50.4 Kuadran lateral atas
2.2.2 Sistem Lobus dan Duktus
Payudara terdiri atas 3 struktur besar yaitu kulit, jaringan subkutan
dan jaringan payudara, yang terdiri dari parenkim dan struma. Parenkim
tersusun menjadi 15 sampai 20 segmen, yang tersusun secara radial di
puting susu. Duktus kolektikus yang menjadi saluran setiap segmen
8
C50.7 Suspensorium payudara
C50.8 Lesi tumapng tindih
berdiameter 2 mm, dengan sinus subareolar laktiferus dengan diameter 5
mm sampai 8 mm. Setiap duktus tersusun atas 20 sampai 40 lobulus, setiap
lobulus terdiri dari 10 sampai 100 alveoli atau tubulosaccular secretory
unit.11 Drainase dari lobus menuju sinus laktiferus, yang kemudian
berkumpul di duktus pengumpul dan kemudian bermuara ke puting susu.12
2.2.3 Sistem Aliran Darah
Vaskularisasi
Pemasokan arterial mamma berasal dari : 14
a) Rami intercostales anterior dari arteri thoracica interna, yakni salah
satu cabang arteria subclavia
b) Arteri thoracica lateralis dan arteria thoracoacromialis, yakni cabang
arteria axilaris
c) Arteria intercostalis posterior, cabang pars thoracica aortae dalam s
patia intercostalia II, III dan IV
Penyaluran darah vena dari thorax (terutama) terjadi ke vena aksilaris dan
vena thoracica interna.
2.2.4 Tumor Ganas Payudara
Tumor ganas payudara merupakan neoplasma ganas, dimana terjadi
pertumbuhan jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jaringan
sekitarnya, berinfiltrasi dan dekstruktif serta dapat bermetastasis. Pada
stadium awal tidak ada keluhan sama sekali, hanya seperti fibroadenoma
atau penyakit fibrokistik yang kecil saja. Bentuk tidak teratur, batas tidak
tegas, permukaan tidak rata, konsistensi padat keras. Pada stadium yang
lebih lanjut dapat menimbulkan kelainan berupa infiltrasi, retraksi putting
susu, seperti kulit jeruk (peau d’orange), benjolan-benjolan di kulit (satelit
nodule) sampai dapat dijumpai ulserasi.5
2.2.5 Sistem aliran limf
Aliran limf kelenjar payudara penting sekali di klinik, mengingat
sering timbulnya tumor ganas pada kelenjar ini dan penyebaran sel-sel ganas
9
sepanjang pembuluh limf menuju ke kelenjar limf. Untuk keperluan praktis,
aliran limf payudara dibagi menjadi kuadran-kuadran. Kuadran lateral
mengalirkan cairan limfnya ke nodi axillares anteriores atau kelompok
pectorales (terletak tepat posterior terhadap pinggir bawah musculus
pectoralis major). Pembuluh-pembuluh limf dari kuadran lateral payudara
bermuara ke kelompok anterior atau pectoral nodi axillares. Karena itu
kanker yang terjadi di kuadran lateral atas cenderung menyebar ke nodi
axillares. Kuadran medial mengalirkan cairan limfnya melalui pembuluh-
pembuluh yang menembus ruangan intercostalis dan masuk ke dalam
kelompok nodi thoracales internae (terletak di dalam cavitas thoracis di
sepanjang arteria thoracica interna). Beberapa pembuluh limf mengikuti
arteriae intercostales posteriors dan mengalirkan cairan limfenya ke
posterior ke dalam nodi intercostales posteriores (terletak di sepanjang
arteriae intercostales posteriores); beberapa pembuluh berhubungan dengan
pembuluh limf dari payudara sisi yang lain dan berhubungan juga dengan
kelenjar di dinding anterior abdomen.15
Gambar 2.2 Sistem Aliran Limf di
Payudara15
Gangguan pada penyaluran limf oleh tumor ganas menyebabkan
kulit menjadi tebal dan kasar. Kulit seringkali tertarik masuk dan pori-pori
pada permukaan kulit tampak lebih jelas, sehingga terjadi perangai yang
menyerupai kulit jeruk (peau d`orange). Tarikan kulit ke dalam dan
pembesaran pori-pori itu terjadi karena memendeknya ligamentum
suspensorium Cooper yang dimasuki sel kanker.14
10
Kira-kira 60% tumor ganas payudara terjadi di kuadaran lateral atas
(Gambar 2.4). Penyebaran tumor ganas secara limfatik ke payudara yang
lain, ke cavitas abdominalis, atau ke kelenjar limf di pangkal leher
disebabkan oleh obstruksi aliran limf yang normal oleh sel-sel maligna atau
destruksi pembuluh limf oleh operasi atau radioterapi. Sel-sel tumor ganas
terbawa oleh pembuluh limf dan mengikuti aliran limf. Masuknya sel-sel
tumor ganas ke dalam pembuluh darah menyebabkan metastasis ke tulang-
tulang yang jauh.14
2.2.6 Kelenjar Getah Bening Regional
Terdapat tiga rute drainase kelenjar getah bening (KGB) aksila yaitu :
Axillary, transpektoral dan Internal mammary. KGB intrammari ditandai
untuk keperluan menentukan stadium. Selain itu KGB supraklavikular
diklasifikasikan sebagai KGB regional juga untuk keperluan menentukan
stadium. Metastase ke KGB yang lain termasuk servikal atau KGB internal
mammary kontralateral diklasifikasikan sebagai metastase jauh (M1). 16
Kelenjar getah bening regional adalah sebagai berikut:
a) Axillary (ipsilateral) : KGB interpektoral (Rotter’s) dan KGB sepanjang
vena aksilaris dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa level :
1) Level I (Low axilla ) :KGB terletak di sisi lateral dari otot
pektoralis minor.
2) Level II (Mid axilla) : KGB terletak sisi lateral dan medial
otot pektoralis minor dan interpektoral
(Rotter’s node ).
3) Level III (Apical axilla) : KGB terletak di sisi medial otot
pektoralis minor.
b) Internal mammary (ipsilateral) : KGB terletak di celah interkostal
sepanjang tepi sternum di dalam fasia endotorasik.
c) Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan
sebagai suatu segitiga yang di bentuk oleh otot omohyoideus dan tendon
(bagian superior dan lateral), vena jugular interna (bagian medial),
11
klavikula dan vena subklavia(bagian bawah). Diluar dari KGB sekitar
segitiga dianggap sebagai KGB “lower cervical” (M1). 13
Tumor ganas payudara biasanya bermetastasis pertama kali ke
kelenjar getah bening regional, melalui perluasan langsung (melalui dinding
dada) atau melalui saluran limfatik (menuju ke kelenjar getah bening
regional yang meliputi axillary, internal mammary dan supraklavikular ).17
Kelenjar getah bening aksila merupakan tempat penyebaran limfogen yang
paling sering, dan pada sekitar 40-50% wanita penderita tumor ganas
payudara terdapat metastasis ke kelenjar getah bening aksila, pada saat
pemeriksaan fisik pertama kali.7
Gambar 2.3
Diagram Skematis Payudara dan Kelenjar Getah Bening Regional13
Faktor prognostik yang paling penting pada pasien dengan tumor
ganas payudara adalah adanya keterlibatan metastasis KGB aksila. Aliran
KGB dari payudara penting dalam hubungannya dengan penyakit keganasan
melalui kelenjar aksila dan kelenjar mamari interna. Kelenjar aksila
menerima kira-kira ¾ dari total aliran KGB, dan ini menggambarkan
besarnya frekuensi metastasis tumor ke kelenjar ini.9,18
12
Terdapat fakta-fakta yang mendukung teori bahwa lokasi tumor
primer di payudara, berpengaruh terhadap kemungkinan terlibatnya kelenjar
getah bening aksila. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa kelenjar
getah bening aksila lebih sering terlibat ketika tumor terletak di bagian
lateral payudara dibandingkan dengan tumor yang terletak di medial.
Haagensen menyebutkan dari penelitian terhadap 917 pasien yang telah
dilakukan mastektomi radikal, ditemukan kelenjar getah bening positif pada
47% pasien, dengan tumor terletak pada kuadran lateral atas, 38 % dengan
tumor terletak kuadran lateral bawah, 30% dengan tumor terletak pada
kuadran medial atas dan 23% terletak pada kuadran medial bawah.
Meningkatnya kemungkinan terlibatnya kelenjar getah bening aksila
didaerah lateral dibandingkan dengan tumor yang terletak di medial adalah
lebih mungkin berhubungan dengan drainase yang lebih awal dari beberapa
tumor didaerah medial terhadap IMNs (Internal Mammary Nodes).
Pengetahuan tentang keterlibatan daerah ini dan kepentingannya diperlukan
dalam merencanakan terapi. KGB aksila merupakan daerah prinsipal dari
metastase regional kanker payudara dan ± 40 % dari pasien menunjukkan
bukti penyebaran ke KGB aksila. 9
Selain itu, juga terdapat penelitian yang menunjukkan ukuran tumor
primer juga berpengaruh terhadap terjadinya metastasis pada kelenjar getah
bening aksila. Pada penelitian yang dilakukan Çetintaş dan kawan-kawan
pada 344 pasien tumor ganas payudara dilaporkan bahwa keterlibatan
kelenjar getah bening aksila ditemukan pada tiap T dengan T1a 50%, T1b
39%, T1c 57%, T2 66% dan T3 83 %. Çetintaş menyimpulkan
keterlibatan kelenjar getah bening meningkat seiring semakin bertambahnya
ukuran tumor pada setiap stadium.10
2.2.7 Penentuan Stadium Secara Klinis
Stadium tumor ganas payudara ditentukan berdasarkan klasifikasi
TNM dan Staging Grouping menurut Americant Joint Committee on
Cancer (AJCC) 2006 sebagai berikut : 13
13
a) Ukuran Tumor Primer (T). Ukuran T secara klinis, radiologis dan
mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm (centimeter), nilai paling
kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
1) Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
2) T0 : Tidak terdapat tumor primer
3) T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau
kurang.
i. T1mic : Mikroinvasi 0,1 sampai 0,5 cm
ii. T1a : 0,1 sampai 0,5 cm
iii. T1b : >0,5 cm sampai 1 cm
iv. T1c : >1 cm sampai 2 cm
4) T2 : Tumor dengan ukuran diameter > 2cm sampai 5 cm
5) T3 : Tumor dengan ukuran diameter lebih dari 5 cm
6) T4 : Ukuran tumor berapa pun dengan ekstensi langsung ke
dinding dada atau kulit
i. T4a : Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk musculus
pektoralis mayor
ii. T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi pada
kulit payudara atau nodul satelit pada kulit yang terbatas pada
payudara tersebut.
iii. T4c : T4a dan T4b
iv. T4d : Inflammatory carcinoma
b) Kelenjar Getah bening Regional (N)
1) Nx : kelenjar regional tidak bisa dinilai (baik yang telah diangkat
maupun yang tidak diangkat)
2) N0 : tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
3) N1 : metastasis ke kelenjar getah bening aksila ipsilateral yang
dapat digerakkan
4) N2 : metastasis ke kelenjar getah bening aksila ipsilateral yang
terfiksir atau kusut, atau adanya pembesaran kelenjar getah
14
bening mammaria interna ipsilateral yang secara klinis tidak ada
metastasis ke kelenjar getah bening aksila.
i. N2a : metastasis pada kelenjar getah bening aksila yang
terfiksir dengan kelenjar yang lain atau struktur yang lain.
ii. N2b : metastasis hanya pada kelenjar getah bening mamaria
interna ipsilateral secara klinis tetapi tidak terdapat metastasis
ke kelenjar getah aksila secara klinis.
5) N3 : metastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular
ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah bening
aksila, atau secara klinis terdapat metastasis ke kelenjar getah
bening mamaria interna ipsilateral dan ditemukan secara klinis
metastasis kelenjar getah bening aksila atau metastasis ke kelenjar
getah bening supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis kelenjar getah bening aksila/ kelenjar getah bening
Internal mammary.
i. N3a : metastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular dan
aksila ipsilateral
ii. N3b : metastasis pada kelenjar getah bening Internal
mammary dan aksila ipsilateral.
iii. N3c : metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular
ipsilateral.
c) Metastasis jauh (M)
1) Mx : metastasis jauh belum dapat dinilai
2) M0 : tidak terdapat metastasis jauh
3) M1 : terdapat metastasis jauh
Setelah masing-masing faktorT,N,M didapatkan, ketiga faktor
tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai
berikut :13
Tabel 2.1 Stadium Tumor Ganas Payudara Berdasarkan Penilaian TNM 13
15
2.2.8 Penegakan
Diagnosis
Dalam membantu menegakkan diagnosis pada tumor ganas payudara
diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang 4 :
a) Anamnesis
Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap.
Terdapat beberapa hal yang merupakan faktor resiko terhadap kemungkinan
terjadinya tumor ganas payudara, antara lain :
1) Umur >30 tahun
2) Anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun
3) Tidak kawin
4) Menarche < 12 tahun
5) Menopause terlambat > 55 tahun
6) Pernah operasi tumor jinak payudara
7) Mendapat terapi hormonal yang lama
8) Adanya kanker payudara kontralateral
9) Adanya riwayat operasi ginekologi
10) Adanya riwayat radiasi pada daerah dada
11) Adanya riwayat keluarga menderita tumor ganas payudara.
16
Benjolan dipayudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter.
Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak,
tetapi kadang dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan
sekitrarnnya. Bila tumor telah besar, perlekatan lebih jelas. Konsistensi
kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya
mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih
mengarah ke kelainan fibrokistik.
Tabel 2.2 Gejala dan Tanda Penyakit Payudara4
Nyeri :
Berubah dengan daur haid
Tidak tergantung daur haid
Penyebab fisiologis seperti pada tegangan
pramenstruasi atau penyakit fibrokistik
Tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi
Benjolan di payudara ;
Yang keras
Kenyal
Lunak
Permukaan licin pada fibroadenom atau
kista
Permukaan kasar, berbenjol atau melekat
pada tumor ganas atau inflamasi non-
infektif
Kelainan fibrokistik
Lipoma
Perubahan kulit
Bercawak
Benjolan kelihatan
Kulit jeruk
Kemerahan
Sangat mencurigakan karsinoma
Kista, karsinoma, fibroadenoma besar
Diatas benjolan : tumor ganas (tanda khas)
Infeksi (jika panas)
17
Tukak Tumor ganas lama (terutama orang tua )
Kelainan puting/areola :
Retraksi
Inversi paru
Eksema
Fibrosis karena tumor ganas
Retraksi fibrosis karena tumor ganas
(kadang fibrosis karena pelebaran duktus)
Unilateral : penyakit paget (tanda khas
tumor ganas)
Keluarnya cairan :
Seperti susu
Jernih
Hijau
Hemoragik
Kehamilan atau laktasi
Normal
(peri)menopause
Pelebaran duktus
Kelainan fibrokistik
Karsinoma
Papiloma intraduktus
b) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik payudara dapat dilakukan dengan cara12:
1. Duduk posisi tegak, baju/BH dibuka :
a. Kedua tangan penderita dijatuhkan kesamping
b. Pemeriksa berdiri di depan penderita
c. Inspeksi :
1. Kedua payudara : bentuk simetris/tidak, ukuran tumor
2. Papila dan areola : retraksi
3. Kulit payudara : warna, peau d’orange, dimpling
(pengerutan), ulkus, inflamasi.
4. Aksila/supraklavikula : massa.
5. Kedua lengan diangkat : payudara tertinggal/tidak.
2. Penderita posisi berbaring :
a. Palpasi dengan ujung jari II,III,IV.
18
b. Semua area : iga 2 s/d iga 6, areola, papila
c. Searah jarum jam dari sentral ke lateral, medial, kranial, kaudal
d. Nipple discharge : tekan papila dan daerah areola dengan ibu jari dan
telunjuk secara perlahan.
e. Tekanan jangan keras.
3. Menilai Kondisi Tumor Payudara
a. Empat kuadran dan daerah sentral.
b. Kuadran : lateral atas (QLA), medial atas (QMA), lateral bawah (QLB),
medial bawah (QMB), sentral (QS)
c. Menggunakan pengukur sentimeter
d. Palpasi :
1. Jumlah tumor : satu/multipel
2. Batas tumor tegas/tidak
3. Konsistensi (keras, kenyal, kistik)
4. Mobilitas (mobile/terfiksir)
5. Dimpling (+/-)
6. Discharge (+/-)
7. Retraksi papila (+/-)
e. KGB Aksila/supraklavikula :
1. Posisi penderita duduk/berbaring.
2. KGB aksilla kanan periksa dengan lengan kiri dan sebaliknya.
3. Ukuran, konsistensi, jumlah, melekat/tidak satu sama lain.
Gambaran klinis pasien kanker payudara biasanya berupa benjolan.
Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi
kadang dapat diraba benjolan ganas melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tumor
telah besar, perlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras.
Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma
intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibriokistik2.
19
Tanda dan gejala kanker payudara yang agak jarang dapat berupa nyeri
payudara, penebalan, pembengkakan, kemerahan, puting tidak normal seperti
keluar cairan, erosi, atau inversi1.
Gambar 2.4 Gambaran Klinis Kanker Payudara2
Keterangan Gambar2:
A (cawak kulit), B (cawak kulit dengan retraksi puting dan areola ke arah cranial),
C (kulit jeruk dan inversi putting), D (cekungan di kulit karena retraksi), E
(tampak benjolan), F(kulit jeruk), G (kemerahan lokal), H (pengerutan), I(tukak),
20
J (inversi puting karena retraksi), K (pengeluaran cairan hemoragik), L(eksema
areola), M (retraksi areola).
Penyebaran kanker primer di payudara terjadi melalui beberapa cara,
yaitu: melalui infiltasi langsung ke parenkim payudara, melalui duktus mamaria,
dan melalui sistem limfe17. Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di
duktus, setelah itu baru menembus ke parenkim2.
Gambar 2.5 Penyebaran kanker payudara2
Keterangan Gambar2:
A. Kelenjar limfe regional :1. Tumor primer, 2. Kelenjar aksila, 3. Kelenjar
supraklavikula, 4. Kelenjar mammaria interna
21
B. Metastasis jauh : 1. Otak, 2. Pleura, 3. Paru, 4. Hati, 5. Tulang :
a.Tengkorak, b. Vertebra, c. Iga, d. Tulang panjang
Tabel Metastasis Hematogen Kanker Payudara2
Letak Tanda dan gejala
Otak Sakit kepala, mual muntah
Pleura Sesak napas
Paru Biasanya tanpa gejala
Hati Kadang tanpa gejala, massa
Tulang (tengkorak, vertebra,
iga, tulang panjang)
Nyeri, kadang tanpa keluhan, patah
tulang
c) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk mendiagnosis
kanker payudara antara lain : mamografi, FNAB, USG, dan biopsi.
Mamografi adalah pemeriksaan payudara dengan menggunakan sinar X,
tetapi telah dimodifikasi sehingga dapat melihat gambaran jaringan
payudara pada foto yang dihasilkan. Mamografi dapat melihat adanya
mikrokalsifikasi yang sangat halus. Mikrokalsifikasi yang terlihat oleh
mamografi menunjukkan adanya keganasan atau kanker, dan hal ini tidak
dapat dilihat dengan alat yang lain termasuk USG12.
FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) adalah suatu tindakan
biopsi tumor atau benjolan yang dilakukan dengan jarum halus
berdiameter 0,5 mm atau lebih kecil, untuk mengambil contoh jaringan
lalu memeriksanya dibawah mikroskop secara sitologi. Dengan FNAB
22
diperoleh diagnosis tumor apakah jinak atau ganas, tanpa harus melakukan
sayatan atau mengiris jaringan12.
Ultrasonografi (USG) dapat digunakan untuk membedakan suatu
lesi jinak atau ganas. Lesi yang bulat dan berbatas tegas menunjukkan
tumor jinak. Lesi dengan bentuk tidak teratur menujukkan tanda
keganasan. Adanya garis tipis yang membatasi tepi massa menunjukkan
lesi jinak19.
Biopsi merupakan suatu cara penegakan diagnosa histopatologi.
Berasal dari kata “bios” (hidup) dan “opsi” (melihat yang hidup). Jenis
biopsi yang biasa dilakukan antara lain12:
a. Biopsi ekstirpasi : pengambilan seluruh tumor, tidak dengan jaringan
disekitar tumor, pada tumor jinak.
b. Biopsi eksisi : pengambilan seluruh tumor, dengan jaringan disekitar
tumor, pada tumor ganas.
c. Biopsi insisi : pengambilan hanya sebagian tumor. Pada tumor ganas,
ukuran besar.
Setelah dilakukan biopsi, maka dapat dilakukan pemeriksaan
histopatologi. Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk menentukan
jenis kanker payudara. Pemeriksaan ini menggunakan mikroskop untuk
melihat jaringan patologis yang terdapat pada kanker payudara. Kemudian
ditentukan apakah jaringan kanker termasuk kanker invasif atau
noninvasif12.
Dalam menegakkan diagnosis klinis kanker payudara, diperlukan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Kemudian
setelah dilakukan tindakan biopsi dan pemeriksaan histopatologis, maka
diagnosis klinis onkologis dapat ditegakkan. Diagnosis onkologis
meliputi:3
a. Diagnosis lokasi : diagnosis dimana letak anatomi kanker tersebut
berada
23
b. Diagnosis substrat : dari jaringan mana kanker tersebut berasal
c. Diagnosis ekstensi : kanker sudah menjalar sampai dimana
1. Ekstensi Lokal : Jaringan apa yang telah diinfiltrasi kanker
2. Ekstensi Regional (Limfogen) dan Jauh (hematogen): Organ
jauh mana saja yang sudah terkena
d. Diagnosis persangkaan jenis histopatologik : dugaan jenis
histopatologi berdasarkan gejala dan letak kanker
Setelah ditentukan diagnosis klinis onkologis, maka dapat
ditentukan rencana terapi yang akan diberikan.3
d) Terapi
Terdapat empat jenis terapi yang diberikan pada kanker payudara,
yaitu : pembedahan, kemoterapi, radioterapi dan terapi hormonal.
Pemilihan terapi tergantung stadium dan jenis kanker. Sebelum
merencanakan terapi kanker payudara, diagnosis klinis dan histopatologik
serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis klinis
harus sama dengan diagnosis histopatologik. Atas dasar diagnosis tersebut,
termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana pengobatan2.
Tujuan pengobatan kanker ada dua, yaitu kuratif dan paliatif.
Pengobatan kuratif merupakan upaya yang ditujukan untuk mencapai
kesembuhan penyakit kanker. Sementara pengobatan paliatif ditujukan
pada penderita kanker yang sudah tidak memungkinkan kembali
dicapainya kesembuhan. Pengobatan paliatif penderita kanker
mengupayakan dicapainya kualitas hidup yang terbaik bagi penderita, dan
bertujuan meringankan penderitaan penderita kanker. Umumnya dilakukan
pada penderita kanker yang sudah berada dalam stadium lanjut12.
Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal.
Terapi ini dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada
infiltrasi ke dinding dada dan kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar
limfe ke struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu angkat (operable) jika
24
dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar
limfe dapat dikeluarkan2.
Pada pasien dengan tumor ganas yang terlokalisir di payudara,
kebanyakan ahli bedah melakukan operasi simple mastectomy (mastektomi
sederhana) diikuti dengan radioterapi kelenjar limfe aksila. Pada pasien
dengan tumor ganas yang terlokalisir di payudara dan metastasis dini ke
kelenjar limfe aksila, kebanyakan pakar setuju pilihan yang terbaik adalah
mastektomi radikal. Pada pasien yang penyakitnya telah menyebar keluar
daerah (misalnya ke thorax), dipilih pengobatan dengan cara mastektomi
sederhana diikuti dengan radioterapi atau terapi hormonal.15
Mastektomi radikal dilakukan dengan mengangkat tumor primer,
pembuluh limfe serta kelenjar limfe yang menampung cairan limfe dari
daerah tersebut. Ini berarti bahwa mamma dan beserta struktur-struktur
yang mengandung pembuluh limfe dan kelenjar limfe yang berhubungan
diangkat secara menyeluruh. Jaringan yang harus diangkat adalah sebagai
berikut ini : (a) area kulit yang luas di sekitar tumor dan termasuk papilla
mamma; (b) seluruh jaringan mamma; (c) musculus pectoralis major
beserta fascianya yang dilalui oleh pembuluh limf yang berjalan menuju
ke nodi thoracicae interni; (d) musculus pectoralis minor beserta fascia
yang dilalui oleh pembuluh limf yang berjalan menuju ke aksila; (e) semua
lemak, fascia, dan kelenjar limfe di dalam aksila dan (f) fascia yang
meliputi bagian atas selubung musculus rectus abdominis, musculus
seratus anterior, musculus subscapularis, dan musculus latissimus dorsi.
Pembuluh darah aksila, plexus brachialis, dan nervi ke musculus serratus
anterior serta musculus latissimus dorsi ditinggalkan Bentuk modifikasi
dari mastektomi radikal untuk pasien-pasien dengan tumor ganas yang
terlokalisir merupakan cara umum yang juga dilakukan, yaitu terdiri atas
mastektomi sederhana dengan musculus pectoralis ditinggalkan utuh.
Kelenjar limfe aksila, lemak, dan fascia dibuang. Prosedur ini mengangkat
25
tumor primer dan meminta ahli patologi memeriksa kelenjar limfe untuk
kemungkinan metastasis. 15
Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai
terapi kuratif dengan mempertahankan payudara, dan sebagai terapi
tambahan (paliatif). Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional
tidak begitu efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif
pada tumor yang relatif besar berguna2.
Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu
terbatas bila tumor sudah tak mampu angkat secara lokal. Tumor disebut
tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4, misalnya ada perlekatan pada
dinding thoraks atau kulit. Pada penyebaran di luar daerah lokoregional,
yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, bedah payudara tidak berguna
karena penderita tidak dapat sembuh2.
Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada
penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan. Kemoterapi ajuvan
diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik
pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa
kelenjar. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis yang
biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung
metastasis.
Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi
sistemik akibat metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara
paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek
sampingnya kurang, tetapi tidak semua kanker payudara peka terhadap
terapi hormonal2.
Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi
metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22%,
sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1-5%. Ketahanan hidup
bergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran
histopatologik, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik2.
26
Persentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada penderita
yang diobati lengkap. Pada tingkat I ternyata 15% meninggal dunia karena
penentuan TNM dilakukan secara klinik, yang berarti metastasis kecil dan
metastasis mikro tidak dapat ditemukan. Pada 85% orang yang hidup
setelah lima tahun, tentu termasuk penderita yang tidak sembuh dan
menerima penanganan karena kambuhnya penyakit atau karena metastasis.
Demikian juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II-IV2
2.2.9 Prognosis
Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi
metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22%,
sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1-5 %. Ketahanan hidup
bergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran
histopatologi, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik.
Persentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang
diobati lengkap. Pada tingkat I ternyata 15% meninggal dunia karena
penentuan TNM secara klinik, yang berarti metastasis kecil dan metastasis
mikro tidak dapat ditemukan. Pada 85% orang yang hidup setelah lima
tahun, tentu termasuk penderita yang tidak sembuh dan menerima
penanganan karena kambuhnya penyakit atau karena metastasis. Demikian
juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II sampai IV.4
Tabel 2.3 Perkiraan Ketahanan Hidup (%) Pasien Tumor Ganas Payudara19
27
Ketika kelenjar getah bening aksila telah dilibatkan pada tumor ganas
payudara, rata-rata ketahanan hidup penderita menurun 50% sampai 70% dalam 5
tahun dan mungkin menurun 25% sampai 40% dalam 10 tahun.19
DAFTAR PUSTAKA
1. Swart, Rachel. Breast Cancer, in http: //emedicine.medscape.com/article/
=283561 -overview
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.2008. Deteksi Kanker Leher
Rahim dan Kanker Payudara, di http://www.depkes.go.id/en/index_en.htm
3. Heriady, Yusuf. Pengalaman Penganganan Kanker di Pontianak.
PERABOI. Pontianak, 2008.
4. Syamsuhidayat R. & De Jong W. Payudara. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edisi 2.
Jakarta :EGC,2005 ; 388-402.
5. Winer E.P. et al. Malignant Tumors of the Breast. In : Devita et al. Cancer
Principles & Practice of Oncology. J.B. Lippincot Co,6 th Ed , Philadelphia.
2001 : 1185.
6. Clark G.M. Prognostic and Predictive Factors. In : Harris J.R, et al.
Desease of the Breast. Lippincot Raven 2thed. Philadelphia. 2000.
7. Underwood J.C.E. Mamma. Dalam : Patologi Umum & Sistematik. Edisi
2. Alih Bahasa : Sarjadi, Jakarta : EGC. 2000.
8. Zaghloul A.S, et al. Patterns of Axillary Lymph Node Metastasis from
Breast cancer. In : Egyptian Patients. Journal of the Egyptian Nat. Cancer
Inst.,Vol. 13, No. 1, March: 1-8, 2001.
9. Harris J.R & Hellman S. Natural History of Breast Cancer. In Harris J.R,
et al. Desease of the Breast. Lippincot Raven 2thed. Philadelphia. 2000.
10. Çentitaş S.K et al. Factors Influencing Axillary Node Metastasis In Breast
cancer in , Tumori. Turkey, 2006.
11. Michael P, Osborne. Breast Anatomy and Development. In : Harris J.R, et
al. Desease of the Breast. Lippincott Raven 2thed. Philadelpia. 2000 : 3-4.
28
12. Price S.A. .Patofisiologi jilid 2 : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Alih Bahasa : Brahm U. Pendit. Jakarta : EGC, 2006.
13. Greene F.L, et al.Breast. In : AJCC Cancer Staging Atlas. Springer, 1th Ed.
New York. 2006 : 220-221.
14. Moore K.L. & Agur.A.M.R. Anatomi klinis dasar . Alih bahasa :
Laksman Hendra. Jakarta : Hipokrates. 2002.
15. Richard S.Snell. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6.
Alih bahasa : Liliana Sugiharto. Editor : Huriawati Hartanto. Jakarta :
EGC . 2006
16. Hughes L.E. et al : ‘Breast Anatomy and Physiology’ In, ‘Benign
Disorders And Desease of The Breast’, W.B. Saunders, 2nd Ed. New York,
2000 : 7-20.
17. Thor A.D. & Osunkoya O.A. The Breast. In : Rubin Raphael et al. Rubin's
Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine Lippincott
Williams & Wilkins. 5th Ed. Philadelphia. 2007 : 854.
18. Bundred N.J.et al : Management of Regional Nodes in Breast Cancer. In :
Dixon J.M. ABC of Breast Desease. B.M.J. Publishing Group. Edinburg.
1996.
19. Mcphee S. J & Papadakis M.A. Breast. In : Current Medical Diagnosis &
Treatment. Mc Graw Hill . 2008
29