Lapjag THT

download Lapjag THT

of 14

description

tht

Transcript of Lapjag THT

  • Fakultas KedokteranUniversitas Muhammadiyah JakartaLAPORAN JAGAStase THT-KLAhmad Faizal Zain2009730122

  • Identitas PasienNama : Nn. YUsia: 20 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat : utan panjang, KemayoranPekerjaan : Karyawan SwastaAgama: IslamStatus: Belum menikahMasuk MRS: 06-05-2015

  • Anamnesis

    Keluhan Utama :Sakit Telinga kanan

  • History

    Demam (-)Nyeri tekanTerasa penuhNyeri bila menggerakan rahangBerdengung/berdenging(-)Batuk & Pilek (-)Nyeri menelan (-)Sakit kepala (-)

    Telinga kanan gatal dan sakit setelah berenangPilek 4 hariTerasa penuhTelinga berdengung/berdenging (-)Telinga kanan sakit, kadang terasa gatal

    Berobat ke dokter diberi obat pilek keluhan membaikTelinga kanan tetap terasa gatal dan nyeriPendengaran telinga kanan sedikit berkurang Keluar cairan dari telinga (-)

    Riwayat Kebiasaan :Berenang 2 kali selama sebulanSering mengunakan cotton budSering minum dingin dan makan pedas

  • Riwayat Penyakit Dahulu: OS baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini.

    Riwayat alergi obat, makanan, debu, maupun udara dingin disangkal oleh OS.

    Riwayat dirawat di RS, operasi THT disangkal oleh OS.

  • Keadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran : ComposmentisAfebrisStatus Gizi :BB : 166 cmTB : 75 kgIMT : 27,5 kg/m2 ( Obesitas I )

  • Status Lokalis THT

    Aurikula DextraAurikula SinistraNyeri tekan tragus (+)Serumen (+) , Debris (+)Desquamasi (+)Sekret (+)CAETenangSerumen (-)Mukosa normalSekret (-)Sulit dinilaiMembran timpaniIntake (+)Refleks cahaya (+)Hiperemis (-)Retraksi (-)(-)Rinne(+)Ada lateralisasiWeberTidak ada lateralisasiMemanjangSchwabachNormalInterpretasi : Rinne (-) pada AD, Lateralisasi pada AD, swabach memanjang pada AD, kemungkinan terjadi tuli konduktif

  • HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

    Bentuk: Normal, tidak ada deformitasTanda peradangan: Hiperemis (-), Panas (-), Nyeri (-), Bengkak (-)Vestibulum: Hiperemis -/-, sekret -/-Cavum nasi: Lapang +/+, edema -/-, hiperemis -/-Konka inferior: Eutrofi/eutrofiMeatus nasi inferior: Eutrofi/eutrofiKonka medius: Eutrofi/eutrofiMeatus nasi medius: Sekret -/-Septum nasi: Deviasi -/-Pasase udara: Hambatan -/-Daerah sinus frontalis: Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)Daerah sinus maksilaris: Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)

  • Tenggorok

    Dinding pharynx: merah muda, hiperemis (-), granular (-)Arkus pharynx: simetris, hiperemis (-), edema (-)Tonsil : Ukuran T1/T1 tenangHiperemis -/-Kripta melebar -/-Detritus -/-Perlengketan -/- Uvula: letak di tengah, hiperemis (-)Gigi: gigi geligi lengkap, caries (-)Lain-lain: radang ginggiva (-), post nasal drip (-)Laringoskopi ( tidak dilakukan )

  • LEHERKelenjar limfe submandibula : Tidak teraba membesarKelenjar limfe servikal: Tidak teraba membesar

    MAKSILO-FASIALParese nervus cranial: Tidak adaBentuk: Deformitas (-); Hematom (-)

  • ResumeSeorang wanita 20 tahun, nyeri di telinga kanan sejak 1 bulan SMRS.Pada 1 bulan yang lalu :Setelah berenang : rhinorea 4 hari, AD terasa gatal dan nyeri, telinga terasa penuh, sering mengorek-ngorek telinga dengan cotton bud. Dari pemeriksaan fisik telinga ditemukan telinga kanan nyeri tekan tragus (+), nyeri tarik auricula (+), CAE sempit, hiperemis (+), debris (+), desquamasi (+), KGB regional membesar (-).Tes penala : Kesan Tuli konduktif ADTelinga kiri dalam batas normal

  • Diagnosis KerjaOtitis Eksterna Kronik Auricularis Dextra

  • PenatalksanaanEkstraksi debris dan serumenIrigasi liang telinga menggunakan H2O2 3%Antibiotik Topikal : Otopain 2 x 2 tetes sehariAntibiotik sistemik : Siprofloksasin tab 500 mg 2x1 selama 5 hariAnti-inflamasi: Na diclofenac 50 mg 3x1 selama 3 hari

  • AnjuranSaat mandi atau berenang jangan sampai kemasukan air ke dalam telingaPasien dilarang mengorek ngorek telinga dengan instrumen yang tidak tepat seperti cotton budKontrol ke poliklinik THT