Laparoskopia munasarjasyövän hoidossa …gks.fi/wp-content/uploads/2012/03/Laparoskopia.pdf ·...

Päivi Pakarinen

GKS 24.9.2010

Laparoskopia munasarjasyövän hoidossa

GKS 24.9.2010

Päivi Pakarinen 24.9.2010 GKS

Laparoskooppinen gynekologinen syöpäkirurgia

• munasarja

• kohtu

• Kohdunkaula


Laparoskopia on kirurginen työväline/ lähestymistapa

• diagnostiikka– pitäisi tehdä ennen

laparoskopiaa• Anamneesi, status,

UÄ, TT, ca125, RMI, MRIRMI, MRI

• adnex kirurgiassa– benignit adnex

muutokset ilman muuta– tietyissä tilanteissa

maligniepäilyissä adnex muutoksissa


Munasarjasyöpä ja laparoskopia ongelmat

• Hiilidioksidikaasun vaikutus

• Syöpäsolujen leviäminen kaasun vaikutuksesta

• Porttimetastaasit

• Levinneisyysluokitus vääristymä


Aikaisemmat contraindikaatiotvs Nykyinen hoitolinja

• ENNEN:

– Solidi tuumori

– Kompleksi tuumori

– Postmenopausaalisen naisen tuumori

– Iso tuumori

– Obesiteetti

– Kohonnut Ca 125

• NYT eli näin oli 2005

– Ei yleispätevää ohjetta, yksilöllinen hoidon suunnittelu

• ENTÄ NYT 2010?


RMI

• RMI systeemiä voidaan hyödyntää, kun selvitetään munasarjamuutoksen maligniteettiriskiä

• Jos RMI > 200, maligniteettiriski kasvanut ja leikkaus pitäisi tehdä paikassa, jossa munasarjasyöpää hoidetaan ja tehdä paikassa, jossa munasarjasyöpää hoidetaan ja kannattaa varautua laajaan staging leikkaukseen


RMI

Feature RMI 1 Score RMI 2 Score

Ultrasound features:

•multilocular cyst

•solid areas

•bilateral lesions

•ascites

•intra-abdominal metastases

0= none

1= one abnormality

3= two or more abnormalities

0= none

1= one abnormality

4= two or more abnormalities

Premenopausal 1 1

Postmenopausal 3 4

Ca125 IU/l IU/l

RMI score = ultrasound score x menopausal score x CA125 level in U/mlJacobs I et al 1990, Tingulstad S et al 1996


Gynekologien kliinisen silmän mukaan gynekologinen onkologi leikkasi64 % pahanlaatuisista munasarjakasvainpotilaista.Jos RMI olisi ratkaissut,määrä olisi ollut 80 %. Tutkijat suosittavatmäärä olisi ollut 80 %. Tutkijat suosittavatRMI:n käyttöä, koska potilaanennuste tunnetusti paranee, jos onkologileikkaa. Van den Akker P ym.Gynecol Oncol 2009, doi:10.1016/S0090-8258(03)00192-6


Benigni adnex tuumori

• Voi olla kompleksinen• Voi olla suuri• Voi olla solidi• Ca 125 voi olla kohonnut

– mahdollisimman tarkka etukäteisarvio maligniteetti – mahdollisimman tarkka etukäteisarvio maligniteetti riskin suhteen

– tärkeää arvioida saadaanko tuumori ehyenä pois vatsaontelosta, jos maligniteettiepäilyä

– diagnostinen laparoskopia ja jääleiketutkimus


Ovariomuutos suurempi kuin endosack

• Yleensä kysta puhkeaa/puhkaistaan– solukkoa vapaaseen vatsaonteloon

• myös syöpäsoluja ja sitten levinneisyys on ST Ic– syöpäsolukon leviämisen vaara

• Valitse laparoskopiaan vain selvästi benignit isot muutokset• Valitse laparoskopiaan vain selvästi benignit isot muutokset– ei haittaa jos tuumori/kysta hajoaa– jos maligni tuumori ja muuten paikallinen potilas

säästyy sytostaattihoidolta


Munasarjasyöpä

Päivi Pakarinen 24.9.2010 GKSPrognostic Importance of Intraoperative Capsule Rup ture (Stage I Ovarian Cancer)

Author N Impact of Intraoperative Rupture

Sevelda 1989 (Austria) 60 No influence on survival

Sevelda 1990 (Austria) 204 No prognostic importance

Sainz 1994 (USA) 79 May worsen prognosisSainz 1994 (USA) 79 May worsen prognosis

Sjovall 1994 (Sweden) 394 No negative influence

Ahmed 1996 (UK) 194 Not prognostically significant

Vergote 2001 (Belgium) 1545 Rupture should be avoided HR=1.64


Munasarja syöpä ST I ja DFS

• 6 isoa tietopankkia

– Tanska, Ruotsi, Norja, Itävalta, Kanada, Englanti

– 1545 potilasta, joilla FIGO Stage I munasarjasyöpä

– tarkasteltiin mitkä tekijät vaikuttavat disease fre e survivaliin (DFS)survivaliin (DFS)

vaikuttavia tekijöitä on syövän differentaatioaste, tuumorin rupturoituminen, Stage ja ikä

Vergote et al 2001 Lancet


Erilaistumisaste

keskikorkealle erilaistunut RR 3.13

huonosti erilaistunut RR 8.89

Vergote et al 2001 LancetVergote et al 2001 Lancet


Ruptuuran merkitys

ruptuura leikkauksessa RR 1.64

ruptuura ennen leikkausta RR 2.65



FIGO Stage

FIGO Ia RR 1.0

FIGO Ib RR 1.70


Päivi Pakarinen 24.9.2010 GKSTumor Implantation/Metastasis After Laparoscopy For Ovarian Cancer

Author N Site Path Stage Interval

Hsiu

1986

2 Trocar Serous LMP At least II Ascites 3 weeks

Gleeson 1993 3 Trocar G3 & LMP Ascites 2 weeks

Kruitwagen 1996 7/43 16% after Trocar Ov ca IIIC-IV Ascites 2 weeksKruitwagen 1996 7/43

3/30

16% after Trocar Ov ca IIIC-IV Ascites 2 weeks

10% after Paracentesis

Lehner

1998

1/70 Trocar Ov ca At least IC 10 days

Leminen 1999 4/8 2 Trocar

2Abdominal

EOC IA-IC

50% to III-IV

17 days


Porttimetastaasit 1

Abu-Rustum NR, et al. Obstet Gynecol 2004.

Incidence of All Subcutaneous Tumor ImplantationsGynecology Service 1991-20031335 Laparoscopy in 1288 Patients

Malignant disease site

Number of LSCs

Number of IPs

Implantation near IP incision

(% of IP)

Implantation near trocar

incision

(% of LSC)

Total subcutaneous implantation

(%)

P value

Adnexa/

Peritoneum

625 359 6 (1.67%) 4 (0.64%) 9 (1.44%) .303

Peritoneum

Uterine Corpus

356 1 1 0 (0%) 1 (0.28%)

Uterine Cervix 100 0 0 1 (1%) 1 (1.00%)

Other Malignancy

254 0 0 2 (0.79%) 2 (0.79%)

Total 1335 360 7 (1.94%) 7 (0.52%) 13 (0.97%)

Abu-Rustum NR, et al. Obstet Gynecol 2004.


Porttimetastaasit 2

• 0.97% subkutaanimetastaasi laparoskopia portissa

• Metastaattinen syöpä

• Karsinoosi

• ”The risk of subcutaneous tumor implantation should not be used as an argument against laparoscopy in the majority of women with gynecologic malignancies managed by gynecologic oncologists.”

Abu-Rustum et al 2004 Ob Gyn


Kiinnike maha/ Palmers Point


Stronger Nylon Lapsac (Cook)


Hand Assisted Laparoscopy (HAL): Gel Port


Hand Assisted Laparoscopy


Ovariokarsinooma Staging:Laparoskopia Vs. Laparotomia

Tehtävä Laparoskopia Laparotomia

Huuhteet ��

Peritoneaali biopsiat ��

LH ja BSO ��

Omenttiresektio ��

Appendicectomia �� Appendicectomia ��

Pallea/maksa ��

Lantion LN ��

Oikea PA LN ��

Vasen PA LN Ext Peritoneaalinen ��

Adhesiolysis ± ��

Bowel Inspection ± ��

Imusolmuke-alueet

Plentl, Friedman. Lymphatic system of the female genitalia. Vol 2, 1971.


Naisen lantion imusuonisto


Naisen lantion verisuonisto


Laparoskooppisten leikkausten turvallisuus gynekolo gisessa syövässa

Laparoskooppinen syöpäkirurgia on vain reilut 10 vu otta vanhaa, mutta kehitys on ollut nopeaa. Kollegamme New Yorkista, Memorial Sloan-kettering C ancer Centeristä raportoivat, että noin

puolet heidän keskuksensa syöpätapauksista hoidetaa n laparoskooppisesti. He selvittivät potilaidensa ( n=1451) komplikaatiot, jotka katsottiin liittyvän leikkau ksiin. Osa potilaista oli leikattu

aikaisemminkin, saanut kemoterapiaa tai sädehoitoa. Leikkaukset jaoteltiin tasoille I-IV , vaikeusasteen mukaan. Tasolla I oli diagnostinen tä hystys, tasolla II mm. adnex kirurgia, kohdun

poisto tai myoman enukleaatio, tasolla III second-l ook laparoskopia ja tasolla IV vaikeampaa kirurgiaa kuten imusolmukkeiden poisto, suoliresekt io tai splenektomia. Komplikaatiot jaoteltiin

viiteen eri gradukseen , joista ensimmäisessä oli esimerkiksi oraalista lä äkehoitoa vaativa ongelma ja viimeisessä gradus 5:ssa ongelma, joka johti pot ilaan kuolemaan. Kaikkiaan 9%:ssa

laparoskopioissa esiintyi jonkin asteinen komplikaa tio ja 7%:ssa tapauksia jouduttiin tähystys kääntämään laparotomiaksi . Mielenkiintoista oli, että useimmiten helpoimmiksi luokitelluissa kääntämään laparotomiaksi . Mielenkiintoista oli, että useimmiten helpoimmiksi luokitelluissa

leikkauksissa jouduttiin herkemmin laparotomiaan ja niissä esiintyi myös eniten komplikaatioita . Eniten komplikaatioita oli potilailla, jotka olivat vanhempia tai joilla oli ollut aikaisempi operaati o,

kun taas potilailla, jotka olivat saaneet kemoterap iaa, oli vähiten komplikaatioita. Syytä tähän kemoterapian suojaavaan vaikutukseen kirjoittajat e ivät osaa selittää. Riski vaikeimpiin

komplikaatioihin oli korkea ikä, sädehoito ja leikk auspreparaation maligni histologia. Kyseisessä syöpäkeskuksessa tehtävät diagnostiset laparoskopia t ovat siinä mielessä hankalia, että ne tehdään yleensä vanhoille syöpäpotilaille selvitett äessä peritoneaaliontelon tilanne syövän

suhteen. Tämä selittää ns. yksinkertaisiin tähystys leikkauksiin ja korkeaan ikään liittyviä korkeita komplikaatiolukuja. Ikää kirjoittajat eivät pidä ed elleenkään esteenä laparoskopialeikkauksiin.

Vaikeimmissa leikkauksissa potilasmateriaali on tar koin valittua ja osaaminen on ollut jo korkealla, kun niitä alettiin suorittaa, mikä selittää vähäisi ä komplikaatiolukuja. Lisäksi heillä on erityinen

palkkiosysteemi laparoskooppisiin toimenpiteisiin, joka on edesautt anut leikkausten onnistumista.

Am J Ob Gyn 2004;191:1138-45


Surgery Level Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 G 1 -5

I (n = 146)

14 1 4 0 322 (15%)

II (n = 1002) 42 24 20 0 0 86 (9%)

III (n = 224)

5 5 6 1 017 (8%)

Laparoscopic surgery level and complication grades 1 to 5

(n = 224)17 (8%)

IV(n = 79)

1 1 2 0 04 (5%)

Total (n = 1451) 62 31 32 1 3 129 (9%)

Chi DS, Abu-Rustum NR, et al . AJOG 2004


OV CA leikkaus

• STI

• ST II-III, joissa täydellinen sytoreduktio

• ST III-IV, joissa täydellinen sytoreduktio ei onnis tu

– hankalat metastaasin sijainnit

– potilaan yleistila rajoittaa operaation laajuutta

Rouzier et Pomel Current Opinion OB GYN 2005


Laparoskopia ST II-IV taudissa

Rajoitukset

– Ei suositella jos mahdollisuus kirurgisesti päästä ainakin lähelle optimaalista bulkausta

Mahdollisuudet

– Operatiivisuuden arviointi

• Primaarioperaatiossa

– Täydellinen debulkkausoptimaalista bulkausta

• Tuumorin koko

• Metastaasisen sijainti

• CO 2 vaikutus

debulkkaus

– Neoadjuvantti kemoterapia

• Intervalli debulkkaus

• Second look

• Residiivitaudissa


Laparoskopia optimaalisen kirurgian mahdollisuuden arvioimisessa

• Jäännöstuumori tärkeimpiä prognoosiin vaikuttavia tekijöitä pitkälle edenneessä OV CA:ssa

• Hankalat operatiiviset metastaasit ovat kynnyskysymys optimaaliseen kirurgiaan

– Karsinoosi– Karsinoosi– Mesenterium metastaasit– Pallealaskimon alueen

metastaasit– Porttilaskimon alueen

metastaasit– Ylävatsan metastaasit

• Omentti, perna, haima


Kuvantamisen ja Ca-125 merkitys leikkaustuloksen arvioimisessa

• CT

– PPV 68%

– sensitiivisyys 52%

• Ca-125

– Sensitiivisyys 72%

– Spesifisyys 73%

– PPV 68%

– NPV 76%


Laparoskopia munasarjasyövässä

Chi et al Am J Ob Gyn 2005


OV CA laparoskopia ja DFS

Tozzi R et al Gyn Oncol 2004


OV CA laparoskopia ja DFS

• 7(29%) semimaligni• 6 (25%) strooma- tai itusolutuumori• 21% adjuvantti kemoterapia• Keskimääräinen operaatio aika 176 min• 41.6% FSS• 41.6% FSS• Sairaalassaoloaika 7 vrk (5-12)• 2/24 potilaalla residiivi (8.3%)

– DFS 91.6 % ja OS 100 %

Tozzi R et al Gyn Oncol 2004


Laparoskopia vs laparotomia 1



Laparoskopia vs laparotomia 2



Tumor semimalignum: Staging

Tärkeää:

1. Peritoneumin inspektio & biopsia2. Omentin poisto3. LN jos epäily malignimpaan suuntaan

Tärkeää poissulkea invasiiviset peritoneaaliset ja omentti implantit

ENTÄ NYT?ENTÄ NYT?


Tuumorin ruptuuran vaikutus ennusteeseen


Table 1.

Influence of intraoperative capsule rupture on

outcomes in stage I epithelial ovarian cancer.

Bakkum-Gamez JN; Richardson DL; Seamon LG; Aletti GD;

Powless CA; Keeney GL; OMalley DM; Cliby WA

Obstetrics & Gynecology. 113(1):11-7, 2009 Jan.

Table 1. Stage I Epithelial Ovarian Cancer Patient

Characteristics, Substage, Tumor Characteristics, and

Adjuvant Therapy

© 2009 The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2


Fig. 1.






Fig. 1. Subclassification of stage IC and effect on A.

disease-free survival (P=.008, log rank test) and B.

disease-specific survival (P=.042, log rank test). ICr, stage

IC, secondary to capsule rupture only. ICs/w, no rupture-

patients with surface excrescences and/or positive

cytologic washings whose tumors were removed intact;


ICs/w, with rupture-patients with surface excrescences

and/or positive cytologic washings whose tumors also

ruptured intraoperatively.Bakkum-Gamez. Intraoperative

Capsule Rupture. Obstet Gynecol 2009.


Fig. 2.






Fig. 2. Disease-free survival in stage IA/B and stage IC

secondary to capsule rupture only (ICr); (P=.12, log-rank

test). ICr, stage IC, secondary to capsule rupture

only.Bakkum-Gamez. Intraoperative Capsule Rupture.

Obstet Gynecol 2009.



porttimetastaasit?


TABLE 1

Abdominal wall metastases in patients with ovarian

cancer after laparoscopic surgery: incidence, risk

factors, and complications.

Heitz F; Ognjenovic D; Harter P; Kommoss S; Ewald-

Riegler N; Haberstroh M; Gomez R; Barinoff J; Traut A; du

Bois A

International Journal of Gynecological Cancer. 20(1):41-

6, 2010 Jan.

TABLE 1 . Characteristics of patients

Copyright © 2010 by IGCS and ESGO. 2


FIGURE 1

Abdominal wall metastases in patients with ovarian

cancer after laparoscopic surgery: incidence, risk

factors, and complications.

Heitz F; Ognjenovic D; Harter P; Kommoss S; Ewald-

Riegler N; Haberstroh M; Gomez R; Barinoff J; Traut A; du

Bois A

International Journal of Gynecological Cancer. 20(1):41-

6, 2010 Jan.

FIGURE 1 . Excised abdominal wall area and

complications of patients with AWM vs patients without

AWM.

Copyright © 2010 by IGCS and ESGO. 2

Päivi Pakarinen 24.9.2010 GKS• The current role of AWM on prognosis remains somewhat unclear.

• Future multi-institutional series are• urgently warranted.

• Until then, patients who are planned to• undergo laparoscopy and presumed ovarian

malignancies should be counseled about the risk of abdominal metastases that at least induce higher treatment burden. of abdominal metastases that at least induce higher treatment burden.

• The current role of AWM on prognosis remains somewhat unclear.

• However, striking detrimental effects have not been reported frequently.


Laparoskopia laajalle levinneessä munasarjasyövässä (III-IV)


Laparoskopia tilanne arviossa?


loppupäätelmä

Laparoskopia munasarjasyövän hoidossa …gks.fi/wp-content/uploads/2012/03/Laparoskopia.pdf ·...

Documents

Transcript of Laparoskopia munasarjasyövän hoidossa …gks.fi/wp-content/uploads/2012/03/Laparoskopia.pdf ·...