AFECŢIUNILE AFECŢIUNILE GASTRODUODENALE ŞI GASTRODUODENALE ŞI

TRATAMENTUL CELIOSCOPIC, TRATAMENTUL CELIOSCOPIC, CHIRURGIA BARIATICĂ ŞI CHIRURGIA BARIATICĂ ŞI

APENDICECTOMIA APENDICECTOMIA CELIOSCOPICĂCELIOSCOPICĂ

Şef de Lucrări doctorŞef de Lucrări doctorVOICU F. DRAGOSVOICU F. DRAGOS

AFECŢIUNILE AFECŢIUNILE GASTRODUODENALE ŞI GASTRODUODENALE ŞI

TRATAMENTUL TRATAMENTUL CELIOSCOPICCELIOSCOPIC

ULCERUL GASTRIC ŞI ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENALDUODENAL

este afecţiunea la care chirurgia este afecţiunea la care chirurgia celioscopică participă din ce în ce mai celioscopică participă din ce în ce mai mult, ca metodă alternativă de tratament mult, ca metodă alternativă de tratament chirurgical, atunci când acest tratament chirurgical, atunci când acest tratament se impune; se impune;

în urmă cu 10-15 ani, ulcerul în urmă cu 10-15 ani, ulcerul gastroduodenal constituia o problemă de gastroduodenal constituia o problemă de sănătate publică la nivel mondial iar sănătate publică la nivel mondial iar indicaţiile chirurgicale, oricât de indicaţiile chirurgicale, oricât de parcimonioase erau, făceau ca operaţiile parcimonioase erau, făceau ca operaţiile pe acest segment să acapareze un pe acest segment să acapareze un procent important din numărul procent important din numărul intervenţiilor chirurgicale practicate în intervenţiilor chirurgicale practicate în toate serviciile mari din lume;toate serviciile mari din lume;

situaţia actuală este complet diferită;situaţia actuală este complet diferită;

tratamentul medicamentos modern, tratamentul medicamentos modern, mai ales în ulcerul duodenal mai ales în ulcerul duodenal necomplicat, cu necomplicat, cu agenţi antiHagenţi antiH22, , inhibitori ai pompei de protoniinhibitori ai pompei de protoni, , asociat sau nu cu medicamente ce asociat sau nu cu medicamente ce facilitează drenajul conţinutului facilitează drenajul conţinutului gastric (metoclopramid) şi mai ales gastric (metoclopramid) şi mai ales tratamentul antibiotic anti tratamentul antibiotic anti Helicobacter piloryHelicobacter pilory, constând în , constând în asocieri triple de tipul amoxicilină, asocieri triple de tipul amoxicilină, claritromicină şi metronidazol, timp claritromicină şi metronidazol, timp de 7-10 zile, au scăzut drastic de 7-10 zile, au scăzut drastic frecvenţa acestei afecţiuni şi de aici, frecvenţa acestei afecţiuni şi de aici, indiscutabil, frecvenţa cazurilor cu indiscutabil, frecvenţa cazurilor cu indicaţie chirurgicală.indicaţie chirurgicală.

deşi nu există un standard deşi nu există un standard unanim acceptat al indicaţiilor unanim acceptat al indicaţiilor chirurgicale în ulcerul gastric şi chirurgicale în ulcerul gastric şi duodenal, marea majoritate a duodenal, marea majoritate a autorilor consideră următoarele autorilor consideră următoarele criterii, ca fiind cele care indică criterii, ca fiind cele care indică intervenţia chirurgicală:intervenţia chirurgicală:

1. complicaţiile bolii ulceroase:1. complicaţiile bolii ulceroase: perforaţiile;perforaţiile; hemoragiile;hemoragiile; stenozele;stenozele; malignizarea;malignizarea;

2. recidivele ulceroase 2. recidivele ulceroase după un după un tratament corect şi sistematic, tratament corect şi sistematic, antiinfecţios şi antisecretor, antiinfecţios şi antisecretor, timp de cel puţin 2 ani;timp de cel puţin 2 ani;

3. pacienţii necooperanţi în ceea 3. pacienţii necooperanţi în ceea ce priveşte regimul ce priveşte regimul igienodietetic şi igienodietetic şi medicamentos;medicamentos;

4. hemoragiile digestive 4. hemoragiile digestive superioare recidivate superioare recidivate după după intervenţii hemostatice intervenţii hemostatice endoscopice.endoscopice.

TRATAMENTUL CHIRURGICALTRATAMENTUL CHIRURGICAL

- cuprinde un întreg arsenal de - cuprinde un întreg arsenal de metode care se adresează în metode care se adresează în primul rând:primul rând:reducerii secreţiei reducerii secreţiei clorhidropeptice;clorhidropeptice;şi/sau îndepărtării şi/sau îndepărtării complicaţiilor ulcerului complicaţiilor ulcerului respectiv;respectiv;

REDUCEREA SECREŢIEI REDUCEREA SECREŢIEI CLORHIDROPEPTICECLORHIDROPEPTICE

se realizează pe cale chirurgicală:se realizează pe cale chirurgicală:- pe de o parte prin acţiunea - pe de o parte prin acţiunea asupra nervului vag, cunoscut ca asupra nervului vag, cunoscut ca fiind principalul sistem de control fiind principalul sistem de control al secreţiei clorhidropeptice;al secreţiei clorhidropeptice;- pe de altă parte, prin reducerea - pe de altă parte, prin reducerea masei de celule producătoare de masei de celule producătoare de acid clorhidric, celule localizate în acid clorhidric, celule localizate în principal în porţiunea principal în porţiunea antropilorică.antropilorică.

evoluţia chirurgiei celioscopice, evoluţia chirurgiei celioscopice, saltul spectaculos tehnic, saltul spectaculos tehnic, logistic, a făcut ca toate aceste logistic, a făcut ca toate aceste metode din chirurgia clasică să metode din chirurgia clasică să poată fi aplicate, e adevărat, nu poată fi aplicate, e adevărat, nu pe o scară foarte largă, în pe o scară foarte largă, în chirurgia gastroduodenală;chirurgia gastroduodenală;

cele mai utilizate metode cele mai utilizate metode celioscopice, de tratament a celioscopice, de tratament a acestei patologii au următoarele acestei patologii au următoarele indicaţii:indicaţii:

ULCERUL PEPTIC PERFORATULCERUL PEPTIC PERFORAT

tratamentul celioscopic este din tratamentul celioscopic este din ce în ce mai des utilizat:ce în ce mai des utilizat:

- în majoritatea serviciilor - în majoritatea serviciilor chirurgicale;chirurgicale;

- în afecţiunile perforative ale - în afecţiunile perforative ale segmentului gastroduodenal; segmentului gastroduodenal;

metoda, în afara caracterului metoda, în afara caracterului minim invaziv nu se deosebeşte minim invaziv nu se deosebeşte cu nimic de tehnicile clasice cu nimic de tehnicile clasice aplicate în astfel de situaţii.aplicate în astfel de situaţii.

indicaţia chirurgicală în abdomenul acut indicaţia chirurgicală în abdomenul acut determinat de perforaţia gastro-duodenală determinat de perforaţia gastro-duodenală este în procent de 90% obligatorie;este în procent de 90% obligatorie;

există situaţia ulcerelor perforate şi acoperite există situaţia ulcerelor perforate şi acoperite sau/şi a ulcerelor perforate de mici dimensiuni sau/şi a ulcerelor perforate de mici dimensiuni cu confirmare endoscopică, la care în unele cu confirmare endoscopică, la care în unele servicii se practică metoda Taylor:servicii se practică metoda Taylor:

- sondă nazogastrică;- sondă nazogastrică;- regim alimentar absolut;- regim alimentar absolut;- tratament antibiotic;- tratament antibiotic;- antisecretor;- antisecretor;- de reechilibrare hidroelectrolitică şi - de reechilibrare hidroelectrolitică şi

susţinere susţinere metabolică, supraveghere permanentă metabolică, supraveghere permanentă

e.t.c.e.t.c. acestea reprezintă un procent nesemnificativ acestea reprezintă un procent nesemnificativ

din cazurile cu abdomen acut.din cazurile cu abdomen acut.

tipul de intervenţie clasic sau tipul de intervenţie clasic sau endoscopic este o opţiune a endoscopic este o opţiune a serviciului în care este primit serviciului în care este primit bolnavul şi ea poate să ţină:bolnavul şi ea poate să ţină:

- de dotarea serviciului;- de dotarea serviciului;

- de echipa chirurgicală;- de echipa chirurgicală;

- de echipa anestezică;- de echipa anestezică; metoda cea mai frecventă şi la metoda cea mai frecventă şi la

îndemâna chiar şi a unor echipe fără îndemâna chiar şi a unor echipe fără experienţă vastă în chirurgia experienţă vastă în chirurgia celioscopică este celioscopică este închiderea închiderea perforaţieiperforaţiei..

principiile tehnicii practicate principiile tehnicii practicate sunt identice în cele două tipuri sunt identice în cele două tipuri mari de metode chirurgicale şi mari de metode chirurgicale şi anume:anume:

- închiderea perforaţiei sau - închiderea perforaţiei sau exciziaexcizia ei;ei;

- toaleta peritoneală (evacuarea - toaleta peritoneală (evacuarea secreţiilor ce constituie factorii secreţiilor ce constituie factorii peritonitei, lavaj abundent al peritonitei, lavaj abundent al cavităţii peritoneale);cavităţii peritoneale);

- drenaj peritoneal.- drenaj peritoneal.

INDICAŢIILE SUTURII PERFORAŢIEIINDICAŢIILE SUTURII PERFORAŢIEI

pacient tânăr sau prima pacient tânăr sau prima manifestare a bolii, fără un manifestare a bolii, fără un tratament medicamentos şi tratament medicamentos şi igienodietetic corect în igienodietetic corect în antecedente;antecedente;

echipă chirurgicală fără experienţă echipă chirurgicală fără experienţă în tehnici avansate de chirurgie în tehnici avansate de chirurgie generală sau/şi laparoscopică;generală sau/şi laparoscopică;

perforaţie pe faţa anterioară a perforaţie pe faţa anterioară a segmentului gastroduodenal;segmentului gastroduodenal;

CONTRAINDICAŢIILE SUTURII CONTRAINDICAŢIILE SUTURII PERFORAŢIEIPERFORAŢIEI

perforaţie cu diametru mare a cărei perforaţie cu diametru mare a cărei realizare tehnică prin sutură simplă este realizare tehnică prin sutură simplă este cel puţin discutabilă;cel puţin discutabilă;

- stenoză asociată fenomenului perforativ;- stenoză asociată fenomenului perforativ;- ulcer cronic cu tratament îndelungat şi - ulcer cronic cu tratament îndelungat şi

bine condus;bine condus; perforaţie gastrică când nu poate fi exclus perforaţie gastrică când nu poate fi exclus

caracterul malign al leziunii principale;caracterul malign al leziunii principale;- perforaţia peretelui duodenal posterior;- perforaţia peretelui duodenal posterior;- multiple intervenţii chirurgicale anterioare - multiple intervenţii chirurgicale anterioare

pe sfera abdominală supramezocolică.pe sfera abdominală supramezocolică.

PROCEDEE TEHNICE DE ÎNCHIDERE PROCEDEE TEHNICE DE ÎNCHIDERE A UNUI ULCER PERFORATA UNUI ULCER PERFORAT

sutura simplăsutura simplă cea mai des utilizată cea mai des utilizată mai ales în ulcerele acute:mai ales în ulcerele acute:

- cu margini suple;- cu margini suple;- diametru al perforaţiei sub 5 - diametru al perforaţiei sub 5

mm.;mm.; se poate trece un fir în X, Z sau se poate trece un fir în X, Z sau

sutură simplă cu 2-3 fire trecute sutură simplă cu 2-3 fire trecute seromusculo-subseros; seromusculo-subseros;

sutura nodurilor se poate face sutura nodurilor se poate face intra- sau extracorporeal. intra- sau extracorporeal.

la sutura perforaţiei se poate la sutura perforaţiei se poate sau nu asocia aşa numita sau nu asocia aşa numita epiplonoplastieepiplonoplastie = acoperirea = acoperirea perforaţiei suturate cu un perforaţiei suturate cu un franj epiploic, cunoscut fiind franj epiploic, cunoscut fiind marele rol plastic al acestei marele rol plastic al acestei formaţiuni, care în primele formaţiuni, care în primele 12-24 de ore va constitui un 12-24 de ore va constitui un adevărat petic fixat la adevărat petic fixat la perforaţia respectivă.perforaţia respectivă.

patch-ul epiploic simplu indicat în patch-ul epiploic simplu indicat în cazul ulcerelor:cazul ulcerelor:

- mari;- mari;- caloase;- caloase;- cu margini friabile, - cu margini friabile, la aceste ulcere sutura este riscantă la aceste ulcere sutura este riscantă

datorită pericolului de sfâşiere în datorită pericolului de sfâşiere în timpul ligaturii a bordurilor timpul ligaturii a bordurilor perforaţiei;perforaţiei;

- la bolnavi a căror stare nu permite o - la bolnavi a căror stare nu permite o intervenţie chirurgicală laborioasă;intervenţie chirurgicală laborioasă;

procedeul constă în acoperirea procedeul constă în acoperirea perforaţiei cu un fragment bine perforaţiei cu un fragment bine vascularizat din marele epiplon fixat vascularizat din marele epiplon fixat prin clipuri sau sutură, pe marginile prin clipuri sau sutură, pe marginile sănătoase adiacente perforaţiei.sănătoase adiacente perforaţiei.

metoda mixtă endoscopică şi metoda mixtă endoscopică şi celioscopică:celioscopică:

constă în închiderea orificiului perforaţiei constă în închiderea orificiului perforaţiei cu un fragment din marele epiplon cu un fragment din marele epiplon introdus ca un cep, sub controlul sau introdus ca un cep, sub controlul sau chiar execuţia directă a endoscopului, chiar execuţia directă a endoscopului, concomitent cu dirijarea celioscopică a concomitent cu dirijarea celioscopică a acestui montaj;acestui montaj;

indicaţii:indicaţii:

- ulcerele:- ulcerele:

- cu diametru mare;- cu diametru mare;

- cu perforaţie cu diametru mare;- cu perforaţie cu diametru mare;

- caloase; - caloase;

-- când există contraindicaţia când există contraindicaţia unor intervenţii laborioase şi unor intervenţii laborioase şi epiplonul introdus prin epiplonul introdus prin perforaţie nu produce o perforaţie nu produce o obstrucţie a tubului digestiv obstrucţie a tubului digestiv (perforaţie a unui segment (perforaţie a unui segment cu un diametru suficient de cu un diametru suficient de larg pentru a nu realiza o larg pentru a nu realiza o ocluzie înaltă).ocluzie înaltă).

obturarea orificiului de obturarea orificiului de perforaţie cu burete de perforaţie cu burete de gelatinăgelatină solidarizat la solidarizat la marginile perforaţiei cu marginile perforaţiei cu ajutorul fibrinei lichide; ajutorul fibrinei lichide;

este un procedeu mai este un procedeu mai costisitor, care are aceleaşi costisitor, care are aceleaşi indicaţii ca metoda mixtă indicaţii ca metoda mixtă endoscopică şi celioscopică.endoscopică şi celioscopică.

ULCERUL PEPTIC CRONICULCERUL PEPTIC CRONIC tratamentul laparoscopic în ulcerul tratamentul laparoscopic în ulcerul

cronic are aceleaşi cronic are aceleaşi indicaţiiindicaţii ca şi ca şi tratamentul clasic, condiţia de bază tratamentul clasic, condiţia de bază fiind:fiind:

- o dotare suficientă (staplere Endo-- o dotare suficientă (staplere Endo-Gia);Gia);

- o echipă bine antrenată în chirurgia - o echipă bine antrenată în chirurgia celioscopică; celioscopică;

contraindicaţiilecontraindicaţiile intervenţiilor intervenţiilor celioscopice în cazul ulcerului peptic celioscopice în cazul ulcerului peptic gastroduodenal sunt: gastroduodenal sunt:

- sarcina;- sarcina;- sindrom aderenţial supramezocolic. - sindrom aderenţial supramezocolic.

PROCEDEELE TEHNICEPROCEDEELE TEHNICE

vagotomia troncularăvagotomia tronculară care care poate fi:poate fi:

- bilaterală;- bilaterală;

- anterioară;- anterioară;

- posterioară;- posterioară; vagotomia tronculară bilateralăvagotomia tronculară bilaterală

poate fi executată:poate fi executată:

- pe cale toracoscopică;- pe cale toracoscopică;

- pe cale laparoscopică.- pe cale laparoscopică.

vagotomia tronculară bilaterală vagotomia tronculară bilaterală executată pe cale toracoscopică executată pe cale toracoscopică este obligatoriu însoţită de un este obligatoriu însoţită de un drenaj gastric realizat endocopic şi drenaj gastric realizat endocopic şi care constă în dilataţie pilorică;care constă în dilataţie pilorică;

vagotomia tronculară bilaterală vagotomia tronculară bilaterală executată pe cale laparoscopică se executată pe cale laparoscopică se poate asocia ca metodă de drenaj poate asocia ca metodă de drenaj cu:cu:

- - dilatarea pilorică pe cale dilatarea pilorică pe cale endoscopicăendoscopică;;

- - piloroplastiapiloroplastia;;- - piloromiotomiapiloromiotomia. .

vagotomia tronculară posterioarăvagotomia tronculară posterioară se poate asocia cu:se poate asocia cu:

- vagotomia supraselectivă - vagotomia supraselectivă anterioară;anterioară;

- seromiotomia extramucoasă - seromiotomia extramucoasă Gomez Ferrer. Gomez Ferrer.

la pacienţii care nu au fenomene la pacienţii care nu au fenomene de stenoză pilorică funcţională sau de stenoză pilorică funcţională sau organică, demonstrată organică, demonstrată endoscopic, asocierea la endoscopic, asocierea la vagotomie a unei metode de vagotomie a unei metode de drenaj nu este absolut necesară.drenaj nu este absolut necesară.

rezecţia gastricărezecţia gastrică pe cale laparoscopică: pe cale laparoscopică:- recunoaşte aceleaşi indicaţii şi - recunoaşte aceleaşi indicaţii şi

contraindicaţii ca şi în chirurgia clasică;contraindicaţii ca şi în chirurgia clasică;- parcurge aceeaşi timpi operatori; - parcurge aceeaşi timpi operatori; deosebirea este că:deosebirea este că:- suturile, ligaturile de hemostază şi - suturile, ligaturile de hemostază şi

secţionarea marelui şi micului epiplon secţionarea marelui şi micului epiplon necesită dotarea cu staplere Endo-Gia 30 necesită dotarea cu staplere Endo-Gia 30 sau 60;sau 60;

- refacerea continuităţii gastrice se - refacerea continuităţii gastrice se efectuează după tehnica Péan sau după efectuează după tehnica Péan sau după tehnica Billroth II; tehnica Billroth II;

refacerea se face prin sutură asistată refacerea se face prin sutură asistată laparoscopic sau pe cale endoscopică laparoscopic sau pe cale endoscopică totală.totală.

CHIRURGIA BARIATICĂCHIRURGIA BARIATICĂ

obezitatea morbidă este definită obezitatea morbidă este definită după M.L.I. (Metropolitan Live după M.L.I. (Metropolitan Live Insurance) ca fiind situaţia Insurance) ca fiind situaţia patologică în care greutatea patologică în care greutatea corporală ideală după sex şi corporală ideală după sex şi vârstă a unui individ este vârstă a unui individ este depăşită cu cel puţin 45 de depăşită cu cel puţin 45 de kilograme;kilograme;

obezitatea morbidă în special, obezitatea morbidă în special, dar şi obezitatea în general, sunt dar şi obezitatea în general, sunt etichetate ca boli cronice.etichetate ca boli cronice.

excesul ponderal este sursa excesul ponderal este sursa unei pleiade de boli cum ar fi: unei pleiade de boli cum ar fi:

- diabetul;- diabetul;

- litiaza veziculară;- litiaza veziculară;

- cordul pulmonar;- cordul pulmonar;

- hipertensiunea pulmonară;- hipertensiunea pulmonară;

- bolile coronariene;- bolile coronariene;

- nu în ultimul rând modificările - nu în ultimul rând modificările de ordin psihic şi de integrare de ordin psihic şi de integrare socială.socială.

de la un an la altul, pe plan de la un an la altul, pe plan modial, numărul obezilor este în modial, numărul obezilor este în continuă creştere, constituind o continuă creştere, constituind o problemă majoră de sănătate problemă majoră de sănătate publică mondială; publică mondială;

există o întreagă ştiinţă care se există o întreagă ştiinţă care se ocupă cu tratamentul complex al ocupă cu tratamentul complex al acestei afecţiuni, dar obezitatea acestei afecţiuni, dar obezitatea morbidă are şanse minime de morbidă are şanse minime de tratament fără ajutorul tratament fără ajutorul chirurgiei. chirurgiei.

chirurgia obezităţii, pentru că se chirurgia obezităţii, pentru că se practică pe un pacient cu riscuri practică pe un pacient cu riscuri majore, reprezintă ea insăşi, majore, reprezintă ea insăşi, deasemenea un risc crescut, care e deasemenea un risc crescut, care e dictat:dictat:

- pe de o parte de accesul dificil la - pe de o parte de accesul dificil la stomac, organul care este vizat stomac, organul care este vizat pentru tratamentul acestei afecţiuni;pentru tratamentul acestei afecţiuni;

- pe de altă parte datorită riscului - pe de altă parte datorită riscului complicaţiilor organelor şi sistemelor complicaţiilor organelor şi sistemelor suprasolicitate de excesul ponderal: suprasolicitate de excesul ponderal: cord, plămân, ficat, rinichi e.t.c.cord, plămân, ficat, rinichi e.t.c.

riscul trombozelor şi mai ales riscul trombozelor şi mai ales riscul tromboembolic este mult riscul tromboembolic este mult mai mare la aceşti bolnavi:mai mare la aceşti bolnavi:

- pe de o parte datorită - pe de o parte datorită tulburărilor reologiei sângelui;tulburărilor reologiei sângelui;

- pe de altă parte datorită - pe de altă parte datorită mobilizării dificile, greoaie a mobilizării dificile, greoaie a acestor bolnavi.acestor bolnavi.

celioscopia reprezintă o metodă celioscopia reprezintă o metodă avantajoasă atât pentru bolnav avantajoasă atât pentru bolnav cât şi pentru chirurg, în momentul cât şi pentru chirurg, în momentul în care trocarele au putut să în care trocarele au putut să pătrundă în cavitatea peritoneală.pătrundă în cavitatea peritoneală.

METODELE DE TRATAMENT METODELE DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL OBEZITĂŢIICHIRURGICAL AL OBEZITĂŢII

cea mai utilizată în momentul de faţă cea mai utilizată în momentul de faţă este este gastroplastia prin serclaj gastroplastia prin serclaj gastricgastric, aşa numitul , aşa numitul bending gastric;bending gastric;

este o metodă restrictivă ce este o metodă restrictivă ce transformă stomacul într-o adevărată transformă stomacul într-o adevărată clepsidră, cu o parte superioară clepsidră, cu o parte superioară având un volum extrem de redus având un volum extrem de redus (circa 15 ml); (circa 15 ml);

metoda a fost descrisă în chirurgia metoda a fost descrisă în chirurgia deschisă, simultan:deschisă, simultan:

- în SUA de către - în SUA de către MolinaMolina;;- în Norvegia de către - în Norvegia de către KolleKolle;;

tehnica constă în introducerea pe cale tehnica constă în introducerea pe cale celioscopică a unui inel, care este celioscopică a unui inel, care este plasat în partea superioară a plasat în partea superioară a stomacului, în apropierea hiatusului stomacului, în apropierea hiatusului esofagian şi care lasă superior o esofagian şi care lasă superior o pungă doar de 15 ml.;pungă doar de 15 ml.;

alegerea pacienţilor pentru acest tip alegerea pacienţilor pentru acest tip de tratament porneşte în primul rând de tratament porneşte în primul rând de la de la indexul greutăţii corporaleindexul greutăţii corporale (raportul greutate corporală/înălţime), (raportul greutate corporală/înălţime), care trebuie să fie peste 40 sau între care trebuie să fie peste 40 sau între 30 şi 40, dacă bolnavul prezintă o 30 şi 40, dacă bolnavul prezintă o afecţiune asociată, determinată de afecţiune asociată, determinată de excesul ponderal. excesul ponderal.

se asociează la acest criteriu şi alţi se asociează la acest criteriu şi alţi parametrii agreaţi de către American parametrii agreaţi de către American Society of Bariatric Surgery Society of Bariatric Surgery Consensus:Consensus:

- istoric al bolii de peste 5 ani;- istoric al bolii de peste 5 ani;

- vârstă între 18 şi 50 de ani;- vârstă între 18 şi 50 de ani;

- eşecul tratamentului dietetic;- eşecul tratamentului dietetic;

- excluderea unei afecţiuni endocrine;- excluderea unei afecţiuni endocrine;

- solicitarea şi acceptul pacientului;- solicitarea şi acceptul pacientului;

- calcularea unui risc operator - calcularea unui risc operator acceptabil.acceptabil.

contraindicaţiilecontraindicaţiile tratamentului tratamentului laparoscopic variabile şi din ce în ce laparoscopic variabile şi din ce în ce mai puţine de la un an la altul, rezidă în mai puţine de la un an la altul, rezidă în principal din reversul indicaţiilor; principal din reversul indicaţiilor;

avantajeleavantajele metodei sunt dictate în metodei sunt dictate în primul rând de caracterul minim invaziv primul rând de caracterul minim invaziv parietal şi mai ales de caracterul parietal şi mai ales de caracterul reversibil al intervenţiei chirurgicale;reversibil al intervenţiei chirurgicale;

ultima precizare, este necesar de ultima precizare, este necesar de explicat, prin comparaţie cu celelalte explicat, prin comparaţie cu celelalte metode restrictive, chirurgicale, de metode restrictive, chirurgicale, de bypass şi rezecţii gastrice, în care bypass şi rezecţii gastrice, în care sacrificiile viscerale sunt ireversibile.sacrificiile viscerale sunt ireversibile.

dezavantajeledezavantajele constau: constau:

- în leziuni de decubit produse de - în leziuni de decubit produse de inelul de contenţie, ce pot merge inelul de contenţie, ce pot merge până la necroză de stomac sau până la necroză de stomac sau hemoragii;hemoragii;

- fuga inelului de la locul - fuga inelului de la locul montajului;montajului;

- intoleranţa alimentară totală e.t.c.- intoleranţa alimentară totală e.t.c. putem însă considera că metoda putem însă considera că metoda

are încă caracter de pionerat are încă caracter de pionerat neavând o probă a timpului bazată neavând o probă a timpului bazată pe studii prospective serioase.pe studii prospective serioase.

APENDICECTOMIA APENDICECTOMIA CELIOSCOPICCELIOSCOPICĂĂ

apreciată ca:apreciată ca:- una dintre cele mai frecvente - una dintre cele mai frecvente

intervenţii chirurgicale practicată intervenţii chirurgicale practicată în chirurgia generală;în chirurgia generală;

- una dintre intervenţiie chirurgicale - una dintre intervenţiie chirurgicale care interesează un număr imens care interesează un număr imens de persoane în calitate de pacienţi; de persoane în calitate de pacienţi;

apendicectomia pentru diferitele apendicectomia pentru diferitele tipuri de leziuni ale acestui tipuri de leziuni ale acestui vestigiu are un impact:vestigiu are un impact:

- social; - social; - dar şi economic, destul de - dar şi economic, destul de

important.important.

metoda utilizată în chirurgia metoda utilizată în chirurgia clasică este cea propusă în clasică este cea propusă în 1889 de către 1889 de către McBurneyMcBurney, care , care utilizează o mini-laparotomie, utilizează o mini-laparotomie, practicată pe zona de proiecţie practicată pe zona de proiecţie a apendicelui cecal;a apendicelui cecal;

îîn marea majoritate a cazurilor n marea majoritate a cazurilor această minilaparotomie este această minilaparotomie este suficientă pentru desfăşurarea suficientă pentru desfăşurarea unui act chirurgical, cu unui act chirurgical, cu rezultate bune.rezultate bune.

pprima apendicectomie celioscopică a rima apendicectomie celioscopică a fost efectuată în Germania, la Kiel, în fost efectuată în Germania, la Kiel, în anul 1980, de către anul 1980, de către Kurt SemmKurt Semm;;

aavantajelevantajele teoretice ale metodei sunt: teoretice ale metodei sunt:- cheltuieli de spitalizare reduse, prin - cheltuieli de spitalizare reduse, prin

durata redusă a spitalizării (2-3 zile);durata redusă a spitalizării (2-3 zile);- cheltuieli reduse cu medicaţia utilizată - cheltuieli reduse cu medicaţia utilizată

intraintra-- şi postoperator; şi postoperator;- - risc redus de infecţie parietală risc redus de infecţie parietală

(aproape de 3 ori mai mic decât în (aproape de 3 ori mai mic decât în chirurgia clasică);chirurgia clasică);

- confort sporit estetic, dar mai ales al - confort sporit estetic, dar mai ales al suferinţei pentru bolnav;suferinţei pentru bolnav;

- posibilitatea stabilirii cu - posibilitatea stabilirii cu certitudine a diagnosticului şi certitudine a diagnosticului şi sancţiunea chirurgicală ţintită, sancţiunea chirurgicală ţintită, reducând numărul reducând numărul apendicectomiilor de apendicectomiilor de complezenţă;complezenţă;

- permite o explorare largă a - permite o explorare largă a cavităţii peritoneale, o toaletă cavităţii peritoneale, o toaletă minuţioasă şi eficientă, mai ales minuţioasă şi eficientă, mai ales în cazul reacţiilor peritoneale.în cazul reacţiilor peritoneale.

INDICAŢIILE APENDICECTOMIEI INDICAŢIILE APENDICECTOMIEI LAPAROSCOPICELAPAROSCOPICE

••diagnostic incert de suferinţă diagnostic incert de suferinţă apendicularăapendiculară, mai ales la:, mai ales la:

- - persoanepersoanelele de sex feminin, în perioadă de sex feminin, în perioadă de activitate genitală, unde există de activitate genitală, unde există riscul confuziei cu o suferinţă riscul confuziei cu o suferinţă metroanexialămetroanexială;;

- - la persoanela persoanelele vârstnice, la care, se vârstnice, la care, se poate face cu uşurinţă diagnosticul poate face cu uşurinţă diagnosticul diferenţial, cu o suferinţă neoplazică, diferenţial, cu o suferinţă neoplazică, cecocolică;cecocolică;

la persoanele care necesită o la persoanele care necesită o convalescenţă scurtă, cu convalescenţă scurtă, cu reintegrare rapidă reintegrare rapidă socioprofesionalăsocioprofesională (oameni de stat, (oameni de stat, sportivi, mari oameni de afaceri sportivi, mari oameni de afaceri e.t.c.);e.t.c.);

la persoane obezela persoane obeze, la care atât , la care atât diagnosticul este dificil de stabilit, diagnosticul este dificil de stabilit, dar mai ales utilizarea inciziei dar mai ales utilizarea inciziei McBurney, este de cele mai multe McBurney, este de cele mai multe ori aproape impracticabilă şi ori aproape impracticabilă şi expune la supuraţii postoperatorii, expune la supuraţii postoperatorii, cu tot ceea ce decurge din aceasta.cu tot ceea ce decurge din aceasta.

aapendicectomia laparoscopică se pendicectomia laparoscopică se desfăşoară în mare parte după desfăşoară în mare parte după aceeaşi timpi cunoscuţi în chirurgia aceeaşi timpi cunoscuţi în chirurgia clasicăclasică;;

mmetoda nu este lipsită de complicaţii etoda nu este lipsită de complicaţii care ţin pe decare ţin pe de::

- - specificul tehnicii laparoscopicespecificul tehnicii laparoscopice (pneumo-(pneumo- (peritoneul, tehnici (peritoneul, tehnicilele de de hemostază, ligatură şi sutură, uneori hemostază, ligatură şi sutură, uneori incomplet cunoscute de echipa incomplet cunoscute de echipa operatorie)operatorie);;

- - complicaţii care se suprapun pe cele complicaţii care se suprapun pe cele întâlnite în apendicectomia clasică.întâlnite în apendicectomia clasică.