Laparoscopic)myomectomy)

Kelly)Wright,)MD,)FACOG,)FACS)Minimally)Invasive)Gynecologic)Surgery)

Assistant)Professor)of)Obstetrics)and)Gynecology)CedarsDSinai)Medical)Center)

Disclosures)

•  Consultant)– Storz,)Applied)Medical,)Caldera)Medical)

•  Proctor)– Bayer)

ObjecHves)

•  Review)uterine)injecHons,)incisions,)approaches)based)on)myoma)locaHons)

•  Demonstrate)surgical)techniques)for)laparoscopic)myomectomy)

•  Review)standards)for)safe)Hssue)extracHon)

Fibroids)

•  Benign)monoclonal)proliferaHons)of)myometrial)smooth)muscle)cells)

•  70D80%)of)women)have)fibroids)by)age)50)

•  In)a)study)of)hysterectomy)specimens,)77%)contained)fibroids)

Cramer)SF,)Patel)A.)The)frequency)of)uterine)leiomyomas.)American)Journal)of)Clinical)Pathology)1990;94(4):435–8.)

Laparoscopic)myomectomy)•  First)performed)by)Kurt)Semm)in)

1979)•  MetaDanalysis)compared)LSC)to)open)

myomectomy:)–  Less)EBL)–  Fewer)transfusions)–  Less)postop)pain)–  Shorter)hospital)stay)

•  1D7)fibroids,)3D10cm)in)size)•  Cochrane)review:)

–  Postop)fever)reduced)–  No)difference)in)risk)of)recurrence)

Jin)C,)Hu)Y,)Chen)XC,)Zheng)FY,)Lin)F,)Zhou)K,)Chen)FD,)Gu)HZ.)Laparoscopic)versus)open)myomectomyDDa)metaDanalysis)of)randomized)controlled)trials.)Eur)J)Obstet)Gynecol)Reprod)Biol.)2009)Jul;145(1):14D21.)Bhave)Chihawar)P,)Franik)S,)Pouwer)AW,)Farquhar)C.)Minimally)invasive)surgical)techniques)versus)open)myomectomy)for)uterine)fibroids.)CochraneDatabaseof)SystemaHcReviews)2014,)Issue)10.)Art.No.:)CD004638.))

What)makes)a)successful)laparoscopic)myomectomy?)

•  PaHent)selecHon/preoperaHve)workDup)•  Port)placement)•  Uterine)manipulator)•  Laparoscopic)tools)•  HemostaHc)techniques)•  Suturing)skill)•  Fibroid)extracHon)management)

Choosing)the)laparoscopic)approach)

Choosing)the)laparoscopic)approach)

•  MRI)–  97%)sensiHve/83%)specific)–  Ultrasound)accuracy)88%)with)solitary)fibroids)and)inversely)proporHonal)with)increasing)number,)down)to)59%)

•  CBC,)T&S,)HCG)–  IdenHfy)and)treat)anemia)preoperaHvely)

•  EMB)–  RS)cohort)study,)51%)of)paHents)with)leiomyosarcoma)had)LMS)or)atypical)spindle)cell)proliferaHon)on)EMB)

Fambrini)M,)Tondi)F,)Scarselli)G,)et)al.)Comparison)of)the)number)of)uterine)myomas)detected)by)inDoffice)transvaginal)ultrasonography)removed)by)laparotomic)myomectomy:)preoperaHve)workDup)concerns.)Clin)Exp)Obstet)Gynecol.)2009;36:97–101.)Hossain)MZ,)Rahman)MM,)Ullah)MM,)Mukthadira)M,)Akter)FA,)Jahan)AB,)Jahan)F.)A)ComparaHve)Study)of)MagneHc)Resonance)Imaging)and)Transabdominal)Ultrasonography)for)the)Diagnosis)and)EvaluaHon)of)Uterine)Fibroids.)Mymensingh)Med)J.)2017)Oct;26(4):821D827.)PeyrinDBiroulet)L,)Williet)N,)Cacoub)P.)Guidelines)on)the)diagnosis)and)treatment)of)iron)deficiency)across)indicaHons:)a)systemaHc)review.)Am)J)Clin)Nutr.)2015)Dec;102(6):1585D94.))Hinchcliff)EM,)Esselen)KM,)Watkins)JC,)Oduyebo)T,)RauhDHain)JA,)Del)Carmen)MG,)Quade)BJ,)Muto)MG.)The)Role)of)Endometrial)Biopsy)in)the)PreoperaHve)DetecHon)of)Uterine)Leiomyosarcoma.)J)Minim)Invasive)Gynecol.)2016)MayDJun;23(4):567D72.)))

)

Choosing)the)laparoscopic)approach)

Choosing)the)laparoscopic)approach)

Choosing)the)laparoscopic)approach)

Port positioning

5mm)

5mm) 5mm)

12mm)

Port positioning

5mm)

5mm)

5mm)

12mm)

Port positioning

Suturing anterior to posterior

Port positioning

Suturing anterior to posterior

Port positioning

Port positioning

Port positioning

Port positioning

Uterine)manipulator)

Uterine)manipulator)

Laparoscopic)tools)

•  Storz)5mm)tenaculum)•  Aesculap)10mm)tenaculum)

HemostaHc)Techniques)

•  Vasopressin)– 20)units)in)200)mL)normal)saline)– Reduces)EBL)and)need)for)transfusion)in)both)laparoscopic)and)open)myomectomy)

– Don’t)inject)more)than)10)units)at)a)Hme)– HalfDlife)is)20)minutes,)may)safely)redose)in)an)hour)

–  Inject)over)fibroid)and)into)myometrium)Cohen)SL,)SenapaH)S,)Gargiulo)AR,)Srouji)SS,)Tu)F,)Solnik)J,)Hur)HDC,)Vitonis)A,)Jonsdorr)GM,)Wang)KC,)Einarsson)JI.)Dilute)versus)concentrated)vasopressin)administraHon)during)laparoscopic)myomectomy:)a)randomised)controlled)trial.)BJOG)2017;124:262–268.)

HemostaHc)Techniques)

•  Vascular)clips)– Small)improvement)in)hemoglobin)drop,)no)difference)in)blood)transfusions)

– Adds)15)minutes)per)case)

•  HemostaHc)agents)– Fibrin)patch)(Tachosil))–)25)mL)decrease)in)EBL)– GelaHnDthrombin)matrix)(Floseal))–)decreased)EBL,)need)for)transfusion)in)open)myomectomy)

Dubuisson)J,)Ramyead)L,)Streuli)I.)The)role)of)prevenHve)uterine)artery)occlusion)during)laparoscopic)myomectomy:)a)review)of)the)literature.)Arch)Gynecol)Obstet)2015(291):737D43.)Maggiore)Leone)RoberH)U,)Alessandri)F,)Ferrero)S.)Tachosil)applicaHon)aser)laparoscopic)myomectomy:)A)prospecHve)randomized)trial.)Italian'Journal'of'Gynaecology'and'Obstetrics'2011;23(4):147–54.))Raga)F,)SanzDCortes)M,)Bonilla)F,)Casan)EM,)BonillaDMusoles)F.)Reducing)blood)loss)at)myomectomy)with)use)of)a)gelaHnDthrombin)matrix)hemostaHc)agent.)FerHl)Steril)2009)Jul;92(1):)356D60.)

HemostaHc)Techniques)

•  Barbed)suture)– Reduced)suturing)Hme)– Reduced)operaHve)Hme)– Reduced)hemoglobin)drop)– Reduced)EBL)

Alessandri)F,)Remorgida)V,)Venturini)PL,)Ferrero)S.)UnidirecHonal)barbed)suture)versus)conHnuous)suture)with)intracorporeal)knots)in)laparoscopic)myomectomy:)a)randomized)study.)Journal'of'Minimally'Invasive'Gynecology'2010;17(6):725–9.))

Making)your)incision)

•  Video)

Making)your)incision)

•  Video)

Fibroid)removal)

•  Video)

Fibroid)removal)

•  Video)

Suturing)

•  Video)

Suturing)

•  Video)

Managing)fibroids)

•  Video)

Safe)Hssue)extracHon)for)myomectomy?)

If)a)paHent)values)cancer)risk)reducHon)over)uterine)preservaHon)and)has)no)plans)for)future)childbearing,)an)intact)hysterectomy)may)

represent)a)beher)opHon)than)myomectomy))

Pelvic)washings:)+)for)myometrial)cells)aser)morcellaHon)+)for)myometrial)cells)aser)LSC)myomectomy)

Pelvic)washings:)+)for)myometrial)cells)aser)OPEN)myomectomy)

Contained)Tissue)ExtracHon)

In)summary)…)

•  PreD)and)intraoperaHve)planning)is)key)to)a)successful)laparoscopic)myomectomy)– PaHent)selecHon/preoperaHve)workDup)– Port)placement)– Uterine)manipulator)– Laparoscopic)tools)– HemostaHc)techniques)– Suturing)skill)– Fibroid)extracHon)management)