PARTUS MANDIRI

Disusun Oleh:

SHANAZ TASHA LAMONDA AODAHNIM 10101032

Pembimbing :dr. Renardy Reza Razali, SpOG

KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRSUD ARIFIN AHMADFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU2015BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

STATUS OBSTETRIIDENTITAS PENDERITANama:Ny. Kristiani Dewi SaputriNama suami:Tn. HeriUmur:24 tahun 10 bulanUmur:30 tahunParitas:G1P0A0H0Pendidikan:SMKPendidikan:SLTAPekerjaan:WiraswastaPekerjaan:IRTAgama:IslamAgama:IslamSuku:MelayuSuku:MelayuAlamat:Jalan Hangtuah ujung Gg. KeluargaMR:89 44 39

ANAMNESISPasien masuk Kamar Bersalin IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 27 Juni 2015 pukul 03.00 WIB rujukan dari Bidan Sri Wahyuni dengan G1P0A0H1 hamil aterm inpartu kala 1 fase laten, PER, KP 8 jam janin presentasi kepala tunggal hidup.

Keluhan UtamaKeluar air-air dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang 8 jam SMRS pasien mengaku keluar air-air dari jalan lahir, keluar tiba-tiba, berwarna jernih dan tidak berbau, air-air keluar membasahi pakaian dalam dan kain panjang. Awalnya keluhan didahului mules-mules yang hilang timbul sejak 2 hari SMRS dan semakin teratur dan meningkat sejak 5 jam SMRS disertai keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak 2 jam SMRS sehingga pasien memeriksakan diri ke Bidan Sriwahyuni. Pada pemeriksaan dikatakan tekanan darah tinggi sehingga pasien di rujuk ke RSUD Arifin Achmad. Tekanan darah tinggi dikeluhkan sejak 2 hari SMRS, pasien menyangkal adanya tekanan darah tinggi sebelumnya. Keluhan pandangan kabur, nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual muntah disangkal. Pasien mengaku hamil 9 bulan, HPHT 23 September 2014, TP 30 Juni 2015. Gerakan janin (+) aktif sejak kehamilan 4 bulan hingga saat ini.Riwayat Hamil Muda: Mual dan Muntah (+) tidak mengganggu aktivitas, perdarahan dari kemaluan (-)Riwayat Hamil Tua:Perdarahan dari kemaluan (-).Prenatal Care:Teratur tiap bulan, USG 1 x di bidan Sri wahyuni pada usia kehamilan 6 bulan dikatakan janin baik.Riwayat Minum Obat:Minum tablet penambah darah dari bidan selama hamilRiwayat Penyakit Dahulu:hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-)Riwayat Penyakit Keluarga:hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-)Riwayat Haid:Menarche usia 12 tahun, siklus teratur setiap bulan, siklus 30 hari, dan banyaknya 2-3 kali ganti pembalut/hari, lama 4-5 hari, nyeri (-).Riwayat Pernikahan:Menikah 1x, tahun 2014Riwayat KB:(-)Riwayat Kehamilan:G1P0A0H0

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Komposmentis Vital SignTekanan Darah: 140/100 mmHg Frek. Nadi: 82 x / menitFrek. Nafas: 20 x / menitSuhu: 36,2 0C GiziTB: 170 cmBB: 63 Kg (sebelum hamil), sesudah hamil 70 KgIMT: 21,79

KepalaMata: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Thoraks: Paru : Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Jantung : BJ 1 dan 2 Reguler, Gallop (-), Murmur (-) Abdomen: Status Obstetrikus Genitalia: Status Obstetrikus Ekstremitas : Atas = Edema tungkai (-/-), Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, Refleks patella (+).: Bawah= Edema tungkai (-/-), Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, Refleks patella (+).

STATUS OBSTETRIKUS1. Muka: Kloasma Gravidarum (-)1. Mammae: Areola dan papilla hiperpigmentasi (+), mammae membesar dan menegang1. Abdomen: Inspeksi: Perut tampak membesar, striae gravidarum (+), scar (-). Palpasi:L I: Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proc. Xyphoideus Teraba massa besar, lunak.L II: Tahanan terbesar teraba di sebelah kanan, Bagian-bagian kecil teraba di sebelah kiriL III: Teraba massa bulat, keras, terfiksir L IV: Bagian terbawah janin sudah masuk PAP, 3/5TFU : 30 cmTBJ : 2635 gramHis : + (2 x 10 / 20 )Auskultasi: DJJ : (+) 147 dpm

1. Genitalia Inspeksi:Vulva dan uretra tenang, lendir darah (+) Portio: Konsistensi:Lunak Pembukaan:3 cm Penipisan:75% Arah Sumbu:aksial Descent:Hodge II Denominator:UUK kiri depan Ketuban :(-) sisa jernih

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumHemoglobin : 10,4 gr %Hematokrit : 31,7 vol %Leukosit : 13.300 /uLTrombosit : 274000 /UlProtein urin : negatif (-)Ureum : 9,5 mg/dLCreatinin : 0,92 mg/DlAST : 17,2 U/LALT : 10 U/LDIAGNOSIS KERJAG1 Gravid 36 37 minggu, inpartu kala 1 fase laten, PER KP 8 jam, Janin Tunggal Hidup Intra Uterine, presentasi kepala.

TERAPI / SIKAP1. Hemodinamik Ibu dan Janin Stabil Observasi KU, TTV, His, DJJ/jam Observasi tanda-tanda perburukan PEB, impending eklampsia, eklampsia Observasi tanda-tanda infeksi intrauterin, kompresi tali pusat Kontrol tekanan darah nifedipin 3x10 mg PO Cegah infeksi : Cegah infeksi: Ceftriaxone 1 gr/12 jam2. Rencana Persalinan : Partus pervaginam, nilai ulang kemajuan persalinan 4 jam kemudian (07.00 WIB)RENCANA Partus pervaginam

PROGNOSIS : Bonam KRONOLOGIS PROSES PERSALINAN

TanggalJamLaporan Proses Persalinan

27-06-2015(VK IGD)05.30 WIB

Anamnesis : Mulai mules semakin kuat dan sering. Gerakan janin (+)

Pemeriksaan FisikKU: sedang Kesadaran : komposmentisTekanan Darah : 130 / 90 mmHg Frek. Nafas: 17 x / menitSuhu : 36,7 0C Frek. Nadi: 84 x / menitHis : (+) (3 x 10 30)DJJ : (+) 147 x/ menitGenitalia : I : Perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka. VT : Portio: LunakArah sumbu : anteriorPembukaan: 4 cmSelaput ketuban: (-) sisa jernihTerbawah: KepalaPenurunan: Hodge II-III Penunjuk : uuk anterior

Diagnosis :G1 Gravid aterm, inpartu kala I, PER, KP 8 jam, Janin Tunggal Hidup Intra Uterine, letak memanjang, presentasi kepala.

Sikap:Hemodinamik ibu dan janin stabil: Observasi KU, TTV, his, DJJ. Observasi perburukan PEBCegah infeksi: ceftriaxone 1gr/12jam IVKontrol tekanan darah: Nifedipin 3x10mg PONilai ulang 4 jam 09.30 WIBAsuhan Kala II : Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya his.Rencana : partus pervaginam

Urutan persalinan(Kala II)1. Siapkan peralatan (partus set, perlengkapan jahit episiotomi, cairan DTT dan alat resusitasi untuk bayi), pasang alas bokong, pasang sarung tangan, perlengkapan pelindung diri, dan persiapan tempat dan lingkungan untuk bayi. 1. Pasien di baringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang paha.1. Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT1. Lakukan manajemen meneran (ajari ibu meneran hanya saat his)1. Melahirkan kepala bayi dengan perasat ritgen1. Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan jalan nafas dengan kasa, dengan tangan kiri memastikan leher bayi tidak dililit tali pusat. Kemudian terjadi putar paksi luar (eksternal rotasi).1. Dilakukan persalinan bahu dengan posisi tangan kiri diatas kepala dan tangan kanan dibawah kepala (biparietal) kemudian dilakukan penarikan secara perlahan-lahan ke bawah luar hingga bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian dilakukan penarikan kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk melahirkan bahu posterior.1. Setelah bayi lahir, bayi dibaringkan pada handuk/ kain di atas perut ibu, kemudian bayi dikeringkan.1. Jepit tali pusat dengan jarak 5 cm dari pusat bayi kemudian dengan klem kedua dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari jepitan pertama arah ibu, kemudian digunting dengan gunting tali pusat.

09.25 WIBPasien partus pervaginam dengan presentasi belakang kepala, langsung menangis, jenis kelamin perempuan, BB 2440 gram, PB 45cm, APGAR skor 7/8Ruptur perineum grade 2 sesuai episiotomiTFU 1 jari dibawah pusat.Diagnosis : P1A0H0 parturien kala III Ibu dan anak baik Penatalaksanaan: Lahirkan plasenta serta observasi keadaan ibu

Urutan persalinan (Kala III)09.25 WIB1. Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan disuntik dibagian paha.1. Suntikkan oksitosin 10 unit IM dipaha ibu setelah 1 menit anak lahir. Kemudian berdiri disamping kanan ibu.1. Tali pusat yang diklem dilakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT).1. Pastikan plasenta telah lepas. Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian tetap dilakukan peregangan tali pusat dan setelah plasenta tampak di introitus vagina maka dengan kedua tangan memegang plasenta dan lakukan putaran searah arah jarum jam dengan lembut hingga plasenta terlahir seluruhnya. 1. Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan pemeriksaan keutuhan dari plasenta. Plasenta utuh.1. Pada eksplorasi jalan lahir, didapatkan ruptur perineum grade 2 sesuai episiotomi

09.30 WIBPlasenta lahir lengkap dalam waktu 5 menit, perdarahan pervaginam 100 ml, kontraksi uterus (+). TFU 2 jari bawah pusat.Dilakukan perineoraphy pada daerah episiotomi.Diagnosis : P1A0H1 post partus pervaginam dan post perineoraphy Ibu dan anak baikPenatalaksanaan:IVFD RL + drip oxytocin 5 IU.Observasi kala IV

Observasi 2 jam Post partum

WaktuTekanan darah (mmHg)Nadi per menitSuhuTinggi fundus uteriKontraksi uterusKandung kemihPerdarahan

09.30160/1007236,61 jari dibawah pusatBaik-

19.45160/1108036,51 jari dibawah pusatBaik-

10.00140/1007236,62 jari dibawah pusatBaik-

10.15140/1008436,82 jari dibawah pusatBaik-10cc

10.45130/908636,52 jari dibawah pusatBaik-10cc

11.15130/908036,62 jari dibawah pusatBaik- 5cc

Mengetahui, Dokter pembimbing Mahasiswa yang memeriksa

dr. Renardy Reza Razali, SpOGShanaz Tasha L.A, S.Ked