L’OSTEOPOROSE ET SES TRAITEMENTS - Freealcciago.free.fr/documents/Osteoporose et...
Transcript of L’OSTEOPOROSE ET SES TRAITEMENTS - Freealcciago.free.fr/documents/Osteoporose et...
1
L’OSTEOPOROSEET SES TRAITEMENTS
Bernard Cortet ,
Département Universitaire de Rhumatologie,
CHU Lille & EA 4032
Objectif du traitement anti-ostéoporotique: prévenir la récidive fracturaire
� Réduire le risque de fractures vertébrales et non vertébrales, dont la fracture de hanche
� Réduire rapidement le risque de fractures
� Réduire le risque de fractures à long terme
LES TRAITEMENTS
Médicaments antirésorptifs
• THM (Estrogènes, Progestatifs)
• SERM
• Bisphosphonates
Médicaments ostéoformateurs
• PTH
Agents découplants
• Ranélate de strontium
Ca-Vit D
ETUDE WHI(Women’s Health Initiative Study)
2 groupes de patientes ménopausées
(50 - 79 ans)
Recrutées dans 40 centres aux USA
Groupe 1 : Estrogènes Equins Conjugués : 0.625 mg/journ = 8506 Medroxy Progestérone Acétate : 2.5 mg/jour
(MPA)
Groupe 2 : Placebon = 8102
Objectif principal : Prévention du risque d’apparition d’une maladie coronaire + nombre évalué de cancers invasifs du sein
Index Bénéfice/Risque
Durée prévue pour l’étude : 8 ans
D’après : Writing Group for the WHI Investigators. JAMA, 2002, 288(3) : 321-333
EEvveenneemmeennttPPaatthhoo llooggiiqquuee RRRR** IInn tteerrvvaall llee ddee
CCoonnff iiaannccee ((9955%%))NNoommbbrree ddee
ccaassIInnddeexx
BBéénnééff ii ccee//RRiissqquueeNNoouuvveeaauuxx ccaass ppoouurr
1100..000000 AAFF ****
MMaallaaddiieeCCoorroonnoorriieennnnee
1.29 1.02 – 1.63 286 négatif +7
CCaanncceerr dduu SSeeiinn 1.26 1.00 – 1.59 290 négatif +8
AAcccciiddeenntt VVaassccuullaaiirreeCCéérréébbrraall
1.41 1.07 – 1.85 212 négatif +8
EEmmbboolliiee PPuullmmoonnaaiirree 2.13 1.39 – 3.25 101 négatif +8
CCaanncceerr CCoolloo--rreeccttaall 0.63 0.43 – 0.92 112 positif -6
CCaanncceerr ddeell’’eennddoommèèttrree
0.83 0.47 – 1.47 47 équivalent
FFrraaccttuurree ddee HHaanncchhee((CCooll dduu FFéémmuurr))
0.66 0.45 – 0.98 106 positif -5
DDééccèèss lliieess àà aauuttrreeccaauussee
0.92 0.74 – 1.14 333 équivalent
MMoorrttaalliittéé ttoottaallee 0.98 0.82 – 1.18 - équivalent
IInnddeexx GGlloobbaall 1.15 1.03 – 1.28 - négatif
ETUDE WHI (Résultats)(Women’s Health Initiative Study)
* Risque Relatif
** Année -Femme
D’après : Writing Group for the WHI Investigators. JAMA, 2002, 288(3) : 321-333
� Arrêt prématuré de l’étude à 5.2 ans (au lieu de 8 ans)� Index Bénéfice /Risque au- delà de la limite fixée initialement :
� Excès d’événements graves dans le groupe THS vs groupe placebo
� THS Ne Doit Donc Pas Etre Initié ou poursuivi pour la préventionprimaire du risque coronarien
� Remise en question du THS au long cours� Choix du THS pour l’obtention du bénéfice osseux (prévention de
fracture de hanche) : à discuter
ETUDE WHI - Résumé
D’après : Writing Group for the WHI Investigators. JAMA, 2002, 288(3) : 321-333
2
W
H
I
RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
DENSITOMETRIE
-2,5 < T ≤ -1
OUI Troubles climatériques
THM
T > -1
Pas de traitement
T ≤ -3ou T≤–2,5 et
facteurs de risque
Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium
ou THM, si troubles climatériques
NON
OUI T < -2 et facteurs de risque importants
Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium
NON
Pas de traitement
AFSSAPS, 2006:En l’absence de Fracture : 50 à 60 Ans
FIT II FIT I VERT-NA VERT-MNBONE
ALN0.56
(0.39-0.80)
ALN0.53
(0.41-0.68)
IBN0.38
(0.25-0.59)
RIS0.59
(0.42-0.82)
RIS0.51
(0.36-0.73)
0
5
10
15
20
25
30
35
Per
cent
with
New
Ver
tebr
al F
ract
ures
Placebo
HORIZON
ZLN0.30
(0.24-0.38)
Traitement
Adapted from Watts NB. Current Rheumatol 2004;6:79-84
MORE
RLX0.7
(0.5-0.8)
SOTI
Strontium0.51
(0.36-0.73)
FTP
TPTD0.30
(0.24-0.38)
Efficacité des Traitements sur l’Incidencedes Fractures Vertébrales Morphométriques
* Avec fr vert prévalente ** sans fr vertébrale prévalente *** avec ou sans fr vertébrale prévalente
Efficacité des agents sur les fractures non-vertébral es
ZLN (FPT)
0.6 1.00.2
Risque Relatif ± IC 95%
RLX 60, 120(MORE)***
Teriparatide 20µg*
ALN 5/10 (FIT1)*
ALN 5/10 (FIT2)**
RIS 5 (VERT-NA)*
RIS 5 (VERT-MN)*
RIS 2.5/5 (Hip Study)***
Strontium ranelate(TROPOS)***
Strontium ranelate(SOTI)*
Adapté de Delmas, Lancet 2002 jun 8;359(9322):2018-26.
IBN
1. Ettinger B, et al. JAMA 1999; 282:637-45.2. Black DM, et al. Lancet. 1996;348:1535-1541. 3. Cummings SR, et al. JAMA. 1998;280:2077-2082.
4. Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344-1352.5. Reginster JY, et al. Osteoporos Int. 2000;11:83-91. 6. McClung MR, et al. N Engl J Med. 2001;344:333-340.7. Neer RM, et al. N Engl J Med. 2001; 344:1434-41.
38
74.3
HIP 70-796
0.576
98
71
VERT MN5
0.602
79
68
VERT NA4
0.640.5930.5600.57DMO FN
10006836.4% FV
6967.77166.6Age
FPT7FIT 23FIT 12MORE1
P=.047
P=.009
0
1
2
3
4
% d
e fe
mm
es a
vec
≥1
frac
ture
de
hanc
he
NSNS
NS
NS
Raloxifene Alendronate Alendronate Risedronate Risedron ate Risedronate
NS
Teriparatide
Effets des Traitements Antirésorptifs surl’Incidence des Fractures de HanchePas d’essai comparatif direct
SERM Mécanisme d’action du raloxifène
Le Raloxifène stimule la production d’OPG par les ostéoblastes
Le Raloxifène inhibe la production d’ IL-1, IL6, TNF-α par les ostéoblastes
Taranta et al Bone 30:368-376;2002 Viereck et al JCEM 88:4206-4213;2003 Gianni et al JCEM;89(12):6097-9;2004
os
IL-6IL-1TNF-aRANK-L
RANKOPG
Augmentation
Diminution
Résorption osseuse
OB
Ostéoclaste
RLX
coeur ERαααα, ERββββ
SNC ERαααα, ERββββ
OsERαααα, ERββββ
foie :ERαααα
Tractus urogénitalERαααα, ERββββ
seinERαααα, ERββββ
intestinERββββ
3
RLX et fractures vertébrales
Ettinger et al. JAMA 1999
Sans FVà l’inclusion
Avec FVà l’inclusion
Raloxifene 60 mg/jPlacebo
% d
e fe
mm
es a
veun
efr
actu
re v
erté
bral
ein
cide
nte
0
5
10
15
20
25
RR 0.45(95% CI = 0.29, 0.71)
RR 0.70(95% CI = 0.56, 0.86)
30%
55%
4ème année seule
↓↓↓↓50% RR ↓↓↓↓38% RR
Sans Avec FV prévalente
Ris
que
Rel
atif
(95%
IC)
Effet maintenu à 4ans
P = 0.244
MORE - 36 MoisEttinger et al., JAMA 1999
RLX et fractures périphériques
Inci
denc
e de
s fr
actu
res
non
vert
ébra
les
0 6 12 18 24 30 36
15
10
5
0
Mois
PlaceboRaloxifène
Inci
denc
e cu
mul
ée p
our 1
000
fem
mes
années0 1 2 3 4 5 6 7
0
20
40
60
80
100
120
140 PlaceboRaloxifene
p=0.40
Effets extra-osseux du RLX : risque cardio-vasculaires
RUTH : critère principal = accidents coronariens
Femmes ménopausées à haut risque CV
10100 femmes randomisées
Suivi moyen 5 ans
Barrett-Connor E et al. N Engl J Med., 2006
Accidents coronariens
• Pas de modification du risquecardio-vasculaire
• Pas de surmortalité
• Pas ⇑ nombre d’AVC maissurmortalité post-AVC
• objectifs IIaires: confirmebénéfices anti-fracturaire et sein,risque thrombo-embolique
RLX et cancer du sein
Etudes MORE et RUTH : ⇓⇓⇓⇓ cancers du sein invasifs chez femmes ménopauséesostéoporotiques ou à haut risque cardio-vasculaire
Etude STAR : 19747 femmes à haut risque de cancer du seinraloxifène versus tamoxifène – 5 ans- résultats interm édiaires
Tau
xan
nuel
(pou
r 10
0 0)
00.51.01.52.02.53.03.54.0
RR 0.16PlaceboRaloxifene
RR 1.13
ER+Nbre total de cas = 41 ER-Nbre total de cas = 13
- 84%
Cauley J, et al. Breast Cancer Res Treatment. 2001
Incidence descancers du seinMORE-4 ans
* Nombre d’événements
312*
163 168
RR = 1.02
0
2
4
6
8
10
Risque attenduselon le score de
Gail
TAM Raloxifène
Tau
x m
oyen
d'é
vène
men
ts
pour
100
0
Lands et al. JAMA, 2006
Les Bisphosphonates
P C P
Non amino-BPs
Clodronate (Clastoban)Etidronate (Didronel )
O- Cl O-
O P C P O
O- Cl O-
Analogues des pyrophosphatesForte affinité pour l’osLiaison à hydroxyapatite
Durée de vie +++ dans organisme
Chaînes latérales déterminent : attachement à la matrice inhibition de la résorption
Amino-BPs
Pamidronate (Arédia)Alendronate (Fosamax )Risedronate (Actonel )
Ibandronate (Bonviva )Zoledronate (Aclasta , Zometa )
OHOH
OHO
ON P
P
OH
HO
CH 3
CH 3 C
Ostéoclaste
bisphosphonate
internalisation par l’ostéoclastedes bisphosphonates
Modifications du métabolismeIntra-cellulaire de l’ostéoclaste :Perte de l’activité de résorption
Amino-bisphosphonates : Induction de l’apoptosepar blocage de la voie
du mévalonate
ApoptoseNon amino-bisphosphonates
Apoptose : substitution gpts phosphates de l’ATPet formation de composés non hydrolysable
Mécanisme d’action des bisphosphonates
4
Les effets anti-fracturaires ALN et fractures vertébrales
• ⇓⇓⇓⇓ de 47% de l’incidence des FV morphométriques•15% placebo vs 8% dans le groupe ALN
• ⇓⇓⇓⇓ de 55% de l’incidence de nouvelles FV cliniques•5% placebo vs 2,3% dans le groupe ALN
• ⇓⇓⇓⇓ de 90% des FV multiples
Quel que soit : ÂgeDMO au colNbre de fr. prévalentes
Black DM et al. Lancet. 1996
0
1
2
3
0 6 12 18 24 30 36
* * * *
63%
P < 0.014
Mois* P < 0.05
Inci
denc
e cu
mu
lée
Mois
012345
0 6 12 18 24 30 36* * * *
*
59%
P < 0.030PBO
ALN
Inci
denc
e cu
mu
lée
PBO
ALN
FIT1
FIT2• ⇓ de 44% des FV morphométriques• ⇓ de 36% des FV cliniques si T-score <-2,5 DS
• VERT-NA : – ⇓ 65% à 1 an– 41% à 3 ans
• VERT-MN– ⇓ 61% à 1 an– ⇓ 49% à 3 ans
• Watts (analyse post-hoc)– � 90% FV multiples– � 68% FV si � FV à
l’inclusion
• Boonen (femmes>80 ans)– �81% FV
0
5
10
15
20
25
30
35
36 mois
Pat
ient
es (
%)
avec
nou
velle
(s)
frac
ture
(s)
vert
ébra
le(s
)
ContrôleRis 5 mg
*
Reginster et coll. Osteoporosis Int 2000
RIS et fractures vertébrales
VERT-MN
IBD et fractures vertébrales
23
Etude BONERéduction substantielle de l’incidence des nouvelle s fractures vertébrales sous ibandronate oral * à 3 a ns
Inci
denc
e de
s fr
actu
res
(%) 10
8
6
4
2
0 Placebo Ibandronate Ibandronatequotidien intermittent
62% réductiondu risque
fracturairet
50% réductiondu risque
fracturaire ≠
ns
Ibandronate oral intermittent � Réduction significative du risque de• 48% pour les nouvelles fractures vertébrales cliniques (p=0.0143)• 50% pour les fractures vertébrales cliniques ou s’aggravant (p=0.0005)
*ITT à 3 ans†p=0.0001 et ‡p=0.0006 vs placebo pour la réduction de risque relatifNS = non significatif(P = 0.2785 entregroupes pour l’incidence des fractures)
Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9
Résultats concernant les nouvelles fractures vertébrales (FV) morphométriques (Strate I)
Réduction relative du risque (IC 95%) vs placebo*p < .0001, fondé sur un modèle de régression logistique intégrant traitement et statut de fracture à l’inclusion avec approche de type log-vraisemblance
Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia
ZOL 5 mg Placebo
% P
atiente
savec n
ouvelle
fractu
re v
ert
ébra
le
60%*(43%, 72%)
71%*(62%, 78%)
0
10
0–1 0–2 0–3
Annéesn : nombre absolu de patientes avec FV
5
15
1.5%
3.7%
2.2%
7.7%
3.3%(n=92)
10.9%(n=310)
70%*(62%, 76%)
5
Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.
Inci
denc
e cu
mul
ée
Fra
ctur
es d
e ha
nche
(%)
** *
*
Réduction de 63%
0
1,0
2,0
3,0
0 6 12 18 24 30 36Temps (mois)Alendronate (n=1841)Placebo (n=1817)
ALN et fractures périphériques
• FIT1 : ⇓ de 51% incidence des fractures de hanche⇓ de 50% incidence des fractures du poignet
• FOSIT : ⇓ 47% fractures non vertébrales à 1 ans
• FIT2 : pas de ⇓ des fr. périphériques globalessous-groupe DMO<-2,5 : ⇓ 36% FNV
Black (analyse à 3-4 ans) : ⇓ 63% FESFméta-analyses (Cranney, Papapoulos)
Groupe 1
DMO bassen = 5445
70-79 ansT-Score du col fémoral < - 4
OU
T-Score du col fémoral < - 3plus au moins 1 facteur
de risque
Groupe 2
Facteurs de risquen = 3886> 80 ans
Pas de critère DMO exigé
Au moins 1 facteur de risque
Critères d’inclusion
Fractures fémoralesPopulation totale
Contrôle RIS
0
1
2
3
4
5
6
Population ITT
% d
e pa
tient
es
30 %RR= 0.70 (0.60-0.90)
p=0.02
Fractures fémorales
Groupe 1
Population avecfractures vertébrales
Contrôle RIS
0
1
2
3
4
5
6
Toute population
% d
e pa
tient
es
58 %RR= 0.42 (0.2-0.7)
p<0.001
NNT = 28
39 %RR= 0.61 (0.4-0.9)p=0.02NNT= 72
Hip FractureGroup 2 Subsets
0
2
4
6
8
10
12
Group 2 Low BMD Risk Factors
% in
cide
nce
Control RIS
-25%CI=(-31,57%)
p=0.37
-18%CI=(-40,20%)
p=0.36
43/1313 78/2573 21/316 31/625
-9%CI=(-80,35%)
p=0.43
22/997 47/1948
Effet de Alendronate/ Risedronate sur les fractures non-vertébrales : une méta-analyse
• Pas d’hétérogénéité importante entre études (3ans)
• Inclusion de la dose d’ALN 5mg (exclue dans ORAG)
• Alendronate (p=0.012) et risedronate (p=0.001) réduis enttous les 2 le risque relatif de fracture non-vertébral e.
– Alendronate : 0.86 (IC 95% 0.76, 0.97) – Risedronate : 0.81 (IC 95% 0.71, 0.92)
Boonen et al. Osteoporosis International 2005; 16:1291-1298
6
IBD et fractures périphériques
� En ITT, sur population globale de l’étude BONE : pa s d’effet significatif • 9.11% ibandronate quotidien• 8.24% placebo
� 2 analyses post-hoc chez des patientes à haut risqu e de FNV
Chesnut CH et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9
T-score col fémoral < –3.0 à l’inclusion
20
16
12
8
4
0
Inci
denc
e de
s fra
ctur
es (%
)
69% RRRp=0.012
20
16
12
8
4
0
Inci
denc
e de
s fra
ctur
es (%
)
60% RRRp=0.037
T-score lombaire < –2.5+ ATCD de fracture cliniquedans les 5 dernières années
placebo IBD
Risque cumulé de fracture ESF (extrémitésupérieure du fémur) - Strates I + II
Réduction relative du risque (IC 95% ) vs placebo
Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia
p = 0,0024
1
2
3
0
Placebo (n = 3861) ZOL 5 mg (n = 3875)
Incid
ence c
um
ulé
e(%
)
Temps jusqu’à l’incidence de la 1ère fracture ESF (mois)Nombre absolu de fractures ESF : ZOL n = 52 placebo n = 88
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
41%*(17%, 58%)
Risque cumulé de fracture non-vertébrale(hanche, poignet, bras, côte et autres) pour les
strates I & II
Réduction relative du risque (IC 95% ) vs placebo
Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia
p = 0,0002
Temps jusqu’à l’incidence de la 1ère fracture vertébrale (mois)Nombre absolu de fractures non vertébrales ZOL n = 292 placebo n = 388
2
4
6
8
10
12
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
25%(13%, 36%)
Placebo (n = 3861) ZOL 5 mg (n = 3875)
0
Incid
ence c
um
ulé
e(%
)
Et les ostéonécroses de la mâchoire?
• Incidence dans un contexte de pathologies malignes(myélome et Kc du sein) : de 1 à 10%
• Facteurs favorisants :– Mauvaisétat dentaire, extraction dentaire
– Traitements associés : corticoïdes, chimiothérapie
• BPs IV (>95%): Zolédronate > Pamidronate
• Dosage des BPs 4 à 12 supérieur sur un an en cancérologie
• Durée moyenne de traitement IV : 1,5 à 3 ans
• Part de marché des BPs IV : 61%
• Localisation dans 2/3 des casà la mandibule
Points Principaux des SériesPathologies malignes
7
Bilezikian JP, N Engl J Med 2006;355:2278-81
• Tts de l’ostéoporose : ~300 cas d’ONM rapportés sous BPs oraux
• Tts de la maladie de Paget : < 5 cas
• > 60 000 patients traités par amino-BPs en essais cliniques
• Incidence estimée des ONM sous BPs oraux pour ostéoporose : 1/100 000 patient-années
Points Principaux des Séries : Pathologies bénignes
PARATHORMONE
Caractéristiques des patientesà l’inclusion
Age (ans)
Ancienneté ménopause (ans)
Traitement OP antérieur (%)
DMOs lombaire (mg/cm 2)
T score lombaire
Nbre Fractures vertébrales
Nbre moyen
1
≥≥≥≥ 2
PlaceboN = 544
69 ± 7
21 ± 9
15
821 ± 172
-2,6
2,3
28 %
62 %
TPTD20N = 541
70 ± 7
21 ± 9
16
820 ± 167
-2,6
2,3
31 %
60 %
TPTD40N = 552
70 ± 7
22 ± 8
13
821 ± 172
-2,6
2,3
32 %
58 %
Neer RM, et al. N Engl J Med 2001
N= 1637
Etude FPTTeriparatide augmente la DMO
*P<0.001 vs placebo
Mois Endpoint0 3 6 12 18 24
0
2
4
6
8
10
12
14
16
% c
hang
e ±
SE
*
*
*
* *
*
**
*
*
Placebo TPTD20 TPTD40
0 12 24-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
Endpoint
Col fémoral
*
*
*
*
Rachis lombaire
*P <0,001 par rapport au placebo
Réduction du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales
Neer RM, et al. N Engl J Med 2001
Placebo(n=448)
TPTD20(n=444)
TPTD40(n=434)
64 22 19
% F
emm
es
avec
1 n
ouve
lle F
V
RR 0,31 (IC 95 %, 0,19 à 0,50)*RR 0,35 (IC 95 %, 0,22 à 0.55)*
65 % 69 %8
0246
101214
A 18 mois
0
1
2
3
4
5
6
7
Placebo(n=544)
TPTD20(n=541)
TPTD40(n=552)
% d
e fe
mm
es a
vec
1 no
uvel
le
frac
ture
53 %, NNT = 38
54 %
RR 0,46 (IC 95 %, 0,25 à 0,86)**
RR 0,47 (IC 95 %, 0,25 à 0,88)*
* P = 0,02 par rapport au placebo** P = 0,01 par rapport au placebo Neer RM, et al. N Engl J Med 2001
Réduction du risque de fractures extravertébralespar fragilité osseuse
8
Efficacité anti-fracturaire indépendante du nombre de fractures vertébrales à l’inclusion
P = 0,649Pas d’interaction traitement -nbre FV à l’inclusion
*P < 0,05pour chaque sous groupe
Marcus et al. J Bone Miner Res 2003
Placebo
TPTD20
% de femmes avec ≥ 1fractures vertébrales incidentes
Nb de fractures vertébrales prévalentes à l’inclusi on
9/132 17/257
53/266
*
5/1462/50
0/410
5
10
15
20
25
0 1 ≥ 2
Indications:Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique
PROTELOS réduit le risque de fractures vertébrales et de fracture de hanche
AMM (EMEA), 21 septembre 2004
RANELATE DE STRONTIUM
Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Calcif Tiss Int. 2001;69:121-9
Sites d’action du Ranélate de Strontium
OBOB
FORMATION
Pré-OB RÉPLICATION
OB
RÉSORPTION
OC
Pré-OC
Ranélate de strontium +
Masse osseuse
RÉSORPTION OSSEUSE
Ranélate de strontium -
FORMATION OSSEUSE
Ranélate destrontium +
Ranélate de
strontium -
Evolution de la DMO
LOMBAIRE (SOTI)
Meunier PJ, et al. N Engl J Med. 2004;350(5):459-468.
Adami S, Meunier JP, Devogelaer JP et al. Osteoporosis Int. 2004;15 (suppl 1):P349SA
COL FEMORAL (TROPOS)
Modifications relatives depuis l’inclusion (%)
PROTELOS 2g/j
- 4
0
4
8
12
16
0 6 12 18 24 30 36
+ 14,4 %
*
**
**
*
- 4
- 2
0
2
4
6
8
0 6 12 18 24 30 36
+ 8,2 %
* ** *
**
Modifications relatives depuis l’inclusion (%)
placebo
Supplémentation vitamino-calcique tout au long des 2 études
Programme d’évaluation de l’efficacité antifracturaire de PROTELOS
placebo
PROTELOS 2 g/j
M0 M12 M36M24 M48 M60 (mois)
M0 M12 M36M24 M48 M60 (mois)
placebo
PROTELOS 2 g/j
Analysestatistiqueprincipale
SOTI(fractures vertébrales)
N = 1 649
TROPOS(fractures non vertébrales)
N = 5 091
FIRST (pré-inclusions )
(2 sem.- 6 mois)
Meunier PJ, Reginster JY. Osteoporosis Int. 2003; 14 (suppl 3): S66-S76
Etude SOTI : Réduction du risque de fractures vertébrales
0-4 ans: RR = 0.67, 95% IC[0.55; 0.81]
n = 1445
* P<0.001
0-4 ans↓ RR: - 33%
ITT
Patientes (%)
*
*
*
0
10
20
30
40
M12 M36 M48
Placebo
Ranélatede strontium 2g/j
9
RR: 0.57; 95%CI: [0.33 ; 0.97] adjusted cox model
0
5
10n=1128
0 - 5 ans
* p=0.036
patientes (%)
10.2% 7.2%
Placebo
Ranelate de strontium
RANÉLATE DE STRONTIUMEffet à 5 ans sur les fractures de hanche
Patients âgés de de +74 ans ET ayant 2 Tscores < -2.4
0-5 ans ↓↓↓↓ RR: - 43%
*
0-5 ans: RR = 0.85; 95% IC[0.73 ; 0.99]
n = 4935
Etude TROPOS : Reduction du risque de fractures non vertébrales
* P=0.04** P=0.03
0-5 ans↓ RR: - 15%
ITT
Patients (%)
0
10
20
30
M36 M60
Placebo
Ranélatede strontium 2g/j
**
*
Réduction du risque de première fracture vertébrale
Kaplan-Meier, Modèle de Cox
ITT: RR=0,52; 95% CI [0,40; 0,67] P<0,001
Patientes avec nouvelle(s) FV: PROTELOS: n=87, placebo: n=161
ReginsterJY, Rizzoli R, Balogh A et al. Osteoporosi s Int 2004;15 (suppl 1): P409SA – Marcelli C et col. MA 105 SFR 2004
placebo
PROTELOS 2g/j
analyse préplannifiée SOTI et TROPOS
NTT = 14
0
5
10
15
Patientes (%)
0-3 ans
N = 2 605
↓↓↓↓ RR: - 48%
N = 8960
5
10
15
20
25
30
Pat
ient
es (
%)
35.3%
26.6%
↓↓↓↓ RR: - 31%35
Réduction du risque de fractureschez les patientes âgées – résultats à 5 ans
Fractures vertébrales
Placebo
Ranélate de strontium2 g/j
Fractures non vertébrales
0
5
10
15
20
25
30
Pat
ient
es (
%)
29.0%
24.9%
↓↓↓↓ RR: - 27%
N = 1489
CALCIUM ET
VITAMINE D
Chapuy MC, NEJM 1992, 327:1637-42
Effet d’une Supplémentation en Calcium-Vitamine D sur le risque de Fractures chez la Femme Agée institutionnalisée
0
0,03
0,06
0,09
6 12 180
0,03
0,06
0,09
6 12 18
Cum
ulat
ive
Pro
babi
lity
of F
ract
ure
P = 0,015
Months
P = 0,040
Hip Fracture Other Nonvertebral Fracture
Figure 1. Cumulative Probability of Hip Fracture and Other Nonvertebral Fracture in the Placebo Group (□────□)
and the Group Treated with Vitamin D3 and Calcium (����────����), Estimated by the life-Table Method and Based on the
Lenght of Time to the First Fracture.
10
Kannus P, NEJM. 2000, 343:1506-13
Proportion de patientssans fracture (%)
MoisEtude CAIFOS
30 60
100
85
Placebo
CalciumNS
0
Effet Anti-Fracturaire d’un Supplément en Calcium chez des Femmes Ménopausées
Objectif (1) : évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D sur une période de 3 ans en prévention secondaire d’une fracture chez 5 292 patients qui ont eu une fracture suite à un traumatisme mineur au cours des 10 dernières années
1. Grant AM et al. Lancet 2005;365:1621-28.2. Porthouse J et al. BMJ 2005;330:1003.
Vitamine D : effets osseux
Objectif (2) : évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D sur la prévention de fractures parmi 3 314 femmes àrisque élevé de fracture de la hanche
La supplémentation est insuffisante pour prévenir le s fractures
Insuffisante pour prévenir les fractures
Vitamine D : effets osseux
Dose et risque de fracture
Bishoff-Ferrari HA et al. JAMA 2005; 293: 2257-2264.
Méta-analyse
Vitamine D et risque de chute
Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2004; 291: 1999-2006.
Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:Devant une Fracture
Densitometrie
T < -2,5 -2,5 < T ≤ -1 T > -1
Fracture ESF ouvertébrale
Fracturepériphérique
Traitement en fonctiondes facteurs de risque associés
Traitement : BP, raloxifène, strontium
ou tériparatide
Recommandations de l’AFSSAPS, En cas de fracture vertébrale prévalente
• 1 FV et risque de fracture
périphérique faible (OP à
prédominance
rachidienne)
• 1 FV et risque de fracture
vertébrale et périphérique
• ≥≥≥≥ 2 FV (maladie sévère)
Raloxifène
OUI
OUI
BPhosphonates
OUI
OUI
OUI
Tériparatide
OUI
Strontium
OUI
OUI
OUI
11
RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
DENSITOMETRIE
T ≤ -3ou T≤–2,5 et
facteurs de risque
Raloxifène (si ostéoporose à prédominance rachidienne) ou
bisphosphonate ou strontium(dans tous les cas)
NON
Pas de traitement
OUI
T<-2 et facteurs de risque
importants
Raloxifène ou bisphosphonate ou strontium A ENVISAGER
-2,5 < T ≤ -1
Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:En l’absence de fracture & 60 à 80 Ans
Les traitements de l’OP (RLX, ALN, RIS , RS) remboursés avant la 1ère fracture *
Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales et de hanche en l’a bsence de fracture chez les femmes
� Ayant une diminution importante de la densité osseus e (T-score < -3 DS)
� Ayant un T-score ≤ -2,5 DS associé à d’autres facteurs de risqueen particulier
� Âge > 60 ans� Corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à un e
posologie ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone� IMC < 19 kg/m²� Antécédent de fracture de l’extrémité du col du fému r chez un
parent du premier degré (mère)� Ménopause précoce (avant l’âge de 40 ans)
* Journal Officiel du 11 octobre 2006
Recommandations de l’AFSSAPS, 2006Age > 80 ans
� Calcium, Vitamine D,
� Prévention des chutes
� Protecteur de hanche
� Ranélate de strontium ou risédronate (ou alendronate) à envisager
A chaque risque son traitement