L'ANTIBIOGRAMMA

NELLE MANI DEL CLINICO

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Cosa serve l’antibiogramma?

• Permette di conoscere l’epidemiologia locale delle varie infezioni: emocolture, urocolture, colture dell’escreato o da BAL, tamponi faringei, tamponi cutanei, liquido pleurico, liquido peritoneale, liquor cerebrospinale

• E’ alla base delle terapie empiriche antibiotiche

• E’ indispensabile per passare da una terapia antibiotica empirica ad una mirata

Possiamo usare gli antibiotici senza saper leggere gli antibiogrammi?

• Sì, ma si useranno gli antibiotici in generale da linee guida internazionali senza sapere l’epidemiologia locale

• In realtà l’antibiogramma è lo strumento che permette l’apprendimento di un corretto uso degli antibiotici

• Come spesso in medicina, le cose cambiano e c’è sempre da imparare: «ars longa, vita brevis»

• L'ECG è attualmente corredato di un referto automatico che almeno indica chiaramente se un ECG è normale o meno

• L'ECG suggerisce raramente la patologia sottostante con l'eccezione dell'IMA

• L'antibiogramma manca di un sistema esperto che aiuti l'interpretazione

• L'antibiogramma indica le Sensibilità, le Resistenze agli antibiotici

• Recentemente fornisce le MIC secondo il sistema EUCAST (in passato usavamo lo standard americano CLSI: ci sono delle differenze di interesse microbiologico stretto)

Paragone fra ECG ed antibiogramma

Basta la Sensibilità o è meglio avere la MIC?

• La sensibilità è un valore qualitativo e non quantitativo per cui è meglio avere la MIC

• Inoltre la MIC ha una correlazione con la clinica perché per ottenere l'effetto battericida dell'antibiotico bisogna superare la MIC nel sangue, o nelle urine o nel tessuto ove c'è infezione per ottenere l'effetto terapeutico

Tuttavia avendo solo le Sensibilità…

• Si tende a usare l'antibiotico che costa meno o che si conosce meglio a parità di sensibilità

• Con la MIC disponibile si tende a usare la MIC più bassa per il bene del paziente indipendentemente da altri fattori

• E' comune l'errore di confrontare le MIC in senso verticale per cui l'antibiotico orale più utilizzato dopo aver visto un antibiogramma è la Ciprofloxacina in Ambulatorio e il Meropenem in Ospedale in quanto possono avere MIC < 0,25 ug/ml

Mancanze dell'antibiogramma ideale

• Non solo manca un sistema esperto di interpretazione che suggerisca l'antibiotico da usare

• Manca un sistema di riferimento ORRIZZONTALE per capire se MIC è lontana o vicina al cut-off (sia essa sensibile o resistente)

Sistema di riferimento orizzontale

MMMMMeropenem

Meropenem

Meropenem

Cut-off

SENSIBILE RESISTENTE

0,25

16

4

Sistema di Riferimento orizzontale

MMMMCeftazidime

Ceftazidime

Ceftazidime

Cut-off

SENSIBILE RESISTENTE

0,5

16

4

Ceftazidime 64

E' complicato!!

• Il sistema di riferimento orizzontale è differente per ogni singolo germe e per ogni singolo antibiotico

• Il sistema Eucast è un faldone di circa 5 Kg di carta

• E' impossibile anche per un microbiologo saperlo tutto a memoria per cui i riferimenti orizzontali dovrebbero essere riportati in ogni singolo antibiogramma

Come sopravvivere?• Non facendo i confronti verticali • Imparando tutto sui patogeni più comuni • Facendosi aiutare coi patogeni più difficili o dal

microbiologo o dall'infettivologo• Differenze fra microbiologo e infettivologo:

marcate nel nostro Paese, inferiori nel mondo anglosassone (microbiologo clinico): bisogna tenere presente non solo il germe ma anche la sede dell'infezione, la funzionalità epatica e renale ed il volume di distribuzione del farmaco

Tuffiamoci fra i nostri antibiogrammi

• Vedremo ora una serie di antibiogrammi• Ogni commento è gradito• Ogni tentativo di interpretazione è benvenuto

Infezioni difficile NUOVE

• Prevalentemente i germi MDR e soprattutto i Bastoncelli Gram Negativi resistenti

• Il problema per i cocchi Gram Positivi di solito è limitato all’Enterococcus faecium o agli Stafilococchi coagulasi negativi Oxa resistenti e intermedi a Vanco e Teico (Mic 2 e 4) per cui la Vanco/teico è batteriostatica

Enterococcus faecium• Se resistente a Vanco/Teico (VRE) ma per

fortuna poco diffuso da noi. • Si usa Linezolid, Tigeciclina, Daptomicina o

associazioni di Ampicillina/Daptomicina/Genta nelle endocarditi

Stafilococchi coagulasi negativi

• Se resistenti ad Oxacillina, spesso sono intermedi a Vanco e Teico per cui questi farmaci sono poco efficaci nella sepsi

• Daptomicina o Linezolid, ma la Dapto è battericida e spesso si usa a 8mg/Kg/die e non a 6 mg/Kg/die

• Nelle sepsi c’è un «warning» a non usare la Tigeciclina che è batteriostatica

Bastoncelli Gram negativi MDR

• Questo è il vero problema!• La microbiologia deve essere allenata ad

individuarli rapidamente prima che si crei un cluster infettivo in un reparto

• KPC, Pseudomonas PR, Acinetobacter MDR, Stenotrophomonas maltophilia

• La colistina è il cardine del trattamento dei primi tre e le dosi sono cambiate nell’ultimo anno

Posologia della colistina• Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x

30.000 UI• Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance creatinina x

2) + 30 ] x 30.000 UI dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da dividere in 2 (o 3) somministrazioni

• Nella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due volte al dì

• In monoterapia la colistina non è sufficientemente attiva; si associa a Meropenem e tigeciclina a pieno dosaggio

• Di solito per 10-14 giorni

Pseudomonas aeruginosa PR

• Verificare se la resistenza al ceftazidime è con MIC > di 16 o > 64 in quanto nel primo caso di può usare la cefta a dosaggio doppio o triplo in infusione continua ed in associazione alla Coliminica

• Questo dovrebbe valere anche per il Meropenem ma per ora pochissimi laboratori vanno oltre a R >16 per cui se la Cefta è > 64 si usa il Meropenem a dosaggio doppio (sperando che serva) associato a colimicina

Altri patogeni difficili• Acineto è meno patogeno della KPC cioè provoca

meno sepsi ma se necessario si cura allo stesso modo della KPC

• La decontaminazione intestinale con Genta e Colimicina orali non dovrebbe essere fatti nei pazienti solo contaminati a meno che non debbano fare una chemio aplastizzante o una resezione del colon

• Se lo Stenotrophomonas fosse dato resistente a Bactrim si può trattare con Tygeciclina e Levofloxacina (e talora ceftazidime)

Conclusioni• Il sistema esperto siamo noi con la nostra

cultura specifica• Guardate agli ECG che spesso sappiamo

rispondere meglio noi del sistema esperto di refertazione incluso dell'Elettrocardiografo

• Speriamo che qualcuno di voi abbia una cultura di tipo informatico e faccia un programma che copra questa lacuna in Microbiologia

• La Medicina è sempre in divenire e c'è bisogno della vostra intelligenza!

GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!

E ORA DOMANDE?

Slide scaricabili gratuitamente da www.slideshare.net