慈恵ICU勉強会研修医　酒巻大輔

2015.11.24

LancetNeurol.2015Sep;14(9):914-25.

検索方法と選別基準

今回の論文は，1996/1/1～2015/5/28の期間で，Posteriorreversibleencephalopathy　syndrome(PRES)あるいはReversibleposteriorleukoencephalopathy(RPLS)について発表された論文を纏め・分析したReviewである．

IntroducNon

Posteriorreversibleencephalopathysyndrome(PRES)とは,後頭葉白質を中心とした

可逆性の皮質下血管性脳浮腫を来す疾患群．

IntroducNon

Posteriorreversibleencephalopathysyndrome(PRES)は,

急激な高血圧の悪化により引き起こされる，　と考えられていた．

　ここ20年間で様々な症例報告が出てきている．

IntroducNon

臨床症状や画像所見を元に診断が行われ，明らかな診断基準や治療のアルゴリズムなどは

未だ完成していない．

Posteriorreversibleencephalopathysyndrome(PRES)は,

成人だけでなく小児でも発症する．

Posteriorreversibleencephalopathysyndrome(PRES)は,

IntroducNon

•  症状や画像所見は成人と同様であるが， 小児PRESの報告は少ない．•  （成人同様）血液疾患・腎疾患・移植後免疫

抑制剤が関与しやすいが，糸球体腎炎・急性白血病・Henoch-Schönlein紫斑病・溶血性尿毒症症候群（HUS）での発症報告がある．

•  いずれにせよ・・・，稀である．

Contents

•  病態生理•  症状•  原因•  診断/画像所見•  鑑別•  治療•  予後

Contents

•  病態生理•  症状•  原因•  診断/画像所見•  鑑別•  治療•  予後

PhysiologicalcondiNonsoftheblood-brain-barrier

•  通常，TightjuncNonと呼ばれる接着結合により，内皮構造は保たれている．

•  血管の収縮・拡張は様々な物質により保たれている．

Posteriorreversibleencephalopathysyndrome

•  PRESの状態では，TightjuncNonの破壊により間質に高分子物質が流出し，脳浮腫を引き起こすと考えられている．

Posteriorreversibleencephalopathysyndrome:TheendothelialhypothesesMedhypotheses2014;82:619-22

接着分子であるICAM-１やVCAM-１の発現を誘導　 内皮障害や体液漏出

TNF-α，IL-１の分泌が亢進

VEGFの発現を誘導　 接着分子の脆弱化細胞自体も破壊

Contents

•  病態生理•  症状•  原因•  診断/画像所見•  鑑別•  治療•  予後

Theneurologicalsymptoms

•  脳症（50～80%）•  痙攣発作（60～75%）•  頭痛（50%）•  視覚障害（33%）•  局所神経障害（10～15%）•  てんかん重積発作（5～15%）

Theneurologicalsymptoms

•  脳症（50～80%）•  痙攣発作（60～75%）•  頭痛（50%）•  視覚障害（33%）•  局所神経障害（10～15%）•  てんかん重積発作（5～15%）

しばしば見られその程度は軽症から重症まで様々．

Theneurologicalsymptoms

•  脳症（50～80%）•  痙攣発作（60～75%）•  頭痛（50%）•  視覚障害（33%）•  局所神経障害（10～15%）•  てんかん重積発作（5～15%）

強直性間代性痙攣発作が，一番多いと言われている．

Theneurologicalsymptoms

•  脳症（50～80%）•  痙攣発作（60～75%）•  頭痛（50%）•  視覚障害（33%）•  局所神経障害（10～15%）•  てんかん重積発作（5～15%）

通常，鈍くびまん性に穏やかに拡散する．ごく稀に激しい頭痛がおきる．

Theneurologicalsymptoms

•  脳症（50～80%）•  痙攣発作（60～75%）•  頭痛（50%）•  視覚障害（33%）•  局所神経障害（10～15%）•  てんかん重積発作（5～15%）

視力低下や視野欠損，幻覚などを引き起こす．多くは視力低下である．

PresentaNonofreversibleposteriorleukoencephalopathysyndromeinpaNentsoncalcineurininhibitorsClinicalNeurologyandNeurosurgery:112(2010)886-891

Theneurologicalsymptoms

•  脳症（50～80%）•  痙攣発作（60～75%）•  頭痛（50%）•  視覚障害（33%）•  局所神経障害（10～15%）•  てんかん重積発作（5～15%）片麻痺や失語といった症状が

出現することがある．ミエロパチーの出現は稀．

PresentaNonofreversibleposteriorleukoencephalopathysyndromeinpaNentsoncalcineurininhibitors,ClinNeurolNeurosurg　2010； Vol.112： 886-891

Theneurologicalsymptoms

•  脳症（50～80%）•  痙攣発作（60～75%）•  頭痛（50%）•  視覚障害（33%）•  局所神経障害（10～15%）•  てんかん重積発作（5～15%）

脳波上，後頭部を中心に鋭波がみられる．

StatusepilepNcusasiniNalmanifestaNonofposteriorreversibleencephalopathysyndrome　Neurology：Volume69(9),August2007,pp894-897

Contents

•  病態生理•  症状•  原因•  診断/画像所見•  鑑別•  治療•  予後

CondiNonsatriskforPRES

•  元々、PRESは高血圧の急激な悪化が原因で引き起される、と考えられてきた．

•  ただ、実際は15-20%のPRES患者では発症前の血圧は普段通りであったり、 むしろ通常時より低いものであった．

BloodPressureFluctuaNonsinPosteriorReversibleEncephalopathySyndrome　JStrokeCerebrovascDis.2012May;21(4):254-8.

CondiNonsatriskforPRES

PosteriorReversibleEncephalopathySyndrome,Part1:FundamentalImagingandClinicalFeaturesAJNRAmJNeuroradiol2008;29:1036-42

• 妊娠中毒症• 移植後• 免疫抑制剤• 感染症/敗血症• 自己免疫疾患• 化学療法• その他

CondiNonsatriskforPRES

・PRESの患者の約半分は自己免疫疾患の既往がある．

Posteriorreversibleencephalopathysyndrome:associatedclinicalandradiologicfindings.　MayoClinProc.2010May;85(5):427-32.

・PRESの患者の約半分で腎機能障害がみられた．Imagingpacernofintracranialhemorrhagein　thesedngofposteriorreversibleencephalopathysyndrome.　Neuroradiology2010Oct;52(10):855-63.

・抗VEGF薬やタクロリムスもPRESを引き起こしうる．Clinicalfeaturesandoutcomesofposteriorreversibleencephalopathysyndromefollowingbevacizumabtreatment.QJM　2012Jan;105(1):69-75.

Contents

•  病態生理•  症状•  原因•  診断/画像所見•  鑑別•  治療•  予後

Diagnosis

•  急性あるいは亜急性に発症した神経所見を　元に診断する．

•  診断するためのガイドラインなどは無く，　臨床所見および画像所見から診断する．

PRESの診断のための提案されたアルゴリズム

急性神経障害を1つ以上有する．

様々なリスク因子を1つ以上有する・

左右対称の血管性浮腫や，PRESに特徴的な浮腫像．

他に考え得る疾患が無い．

PRESと診断される．

TypicalMRIfindingsinPRES

A・B・C前頂後頭パターンD・E・F血管枝辺域分布パターンG・H・I上前頭回パターン

HemorrhageinPosteriorReversibleEncephalopathySyndrome:ImagingandClinicalFeaturesAJNRAmJNeuroradiol30:1371–79Aug2009

・PRES患者の10-25%では　頭蓋内出血を合併している．・皮質内出血が最も多く，　クモ膜下出血が続く．　18-30%では共に出現する．

AｔypicalMRIregionsinPRES

PosteriorReversibleEncephalopathySyndrome:IncidenceofAtypicalRegionsofInvolvementandImagingFindingsAmericanjournalofroentgenology2007;189:904-912

76人のPRES患者の画像所見をretrospecNveに検討・前頭後頭型（98%），前頭葉（78.9%），側頭葉（68.4%）　視床（30.3%），小脳（34.2%），脳幹（18.4%）

Contents

•  病態生理•  症状•  原因•  診断/画像所見•  鑑別•  治療•  予後

ThedifferenNaldiagnosis

•  流行性脳炎•  自己免疫性または腫瘍性脳炎•  悪性腫瘍•  CNS血管炎•  脱髄症候群•  中毒性白質脳症

Contents

•  病態生理•  症状•  原因•  診断/画像所見•  鑑別•  治療•  予後

Treatment•  現在，特異的な治療法はない．•  治療介入の方法に関して，　RCTは未だ行われていない。•  意識障害は改善することが多く， 症状に対応した治療が選択される．•  重度な高血圧を有する患者では，　約25%の降圧を目標としている．

2013ESH/ESCguidelinesforthemanagementofarterialhypertension:theTaskForcefortheManagementofArterialHypertensionoftheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)andoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.　2013Jul;34(28):2159-219.doi:10.1093/eurheartj/eht151.Epub2013Jun14.

Contents

•  病態生理•  症状•  原因•  診断/画像所見•  鑑別•  治療•  予後

Prognosis

•  約75-90%の患者は完全に回復すると言われている．

•  その回復までの期間は，ほとんどの患者で一週間以内であるが，数週間かかる患者もいる．

PosteriorreversibleencephalopathysyndromeinducedbyanN-VEGFagents.　　TargetOncol.　2011Dec;6(4):253-8.

Posteriorreversibleencephalopathysyndrome:long-termfollow-up.JNeurolNeurosurgPsychiatry2010;81:773–77

•  約10-20%では神経学的後遺症が残る．ClinicalspectrumandcriNcalcaremanagementofPosteriorReversibleEncephalopathySyndrome(PRES).MedSciMonit2005;11:CR549–53

Prognosis

•  約5-10%で再発することがあり，コントロール不良の高血圧患者で再発率は高いと言われている．

IshypertensionpredicNveofclinicalrecurrenceinposteriorreversibleencephalopathysyndrome?JClinNeurosci2013;20:248–52

Determinantsofrecoveryfromsevereposteriorreversibleencephalopathysyndrome.　 PLoSOne2012;7(9):e44534.Epub2012Sep14.

•  約3-6%が発症してから1-3ヶ月の間に死亡する．

•  死亡原因としては出血の合併や広範囲での浮腫による水頭症や脳幹の圧迫が見られる．

Message

•  PRES患者の多くは高血圧や様々な誘因を持っており，まずは疑ってかかるべきである．

•  約25％には頭蓋内出血を合併していることを

忘れない．

•  確かに多くの症例では症状は可逆的であるが，一部不可逆的なものもあることを忘れない．

私見

•  PRESという病態は高血圧だけでなく膠原病や様々な薬剤でも発症する可能性があり，症状が出た際には否定することを検討すべきである．

•  可逆性であることがほとんどではあるが，　一部後遺症の残るものまた死亡する例もあることを　頭に置いておくべきである．

•  敗血症の患者や免疫抑制剤を使用している患者が急に意識障害やけいれんなどの神経症状を起こした際には、本症を鑑別に列挙すべきである．