L’ANALYSE GLOBALE DES RISQUES …mad-environnement.com/Datas/SDelmotte-LM19-Présentation.pdf ·...

Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3

DELMOTTE Sébastien, PhD

Co-CEO, MAD-Environnement

[email protected]

Pr. DESROCHES Alain

Ecole Centrale Paris

L’ANALYSE GLOBALE DES RISQUES

QUANTITATIVE (AGRq)

mailto:[email protected]




Management global des risques

Aborder l’analyse au niveau du système

Prendre en compte dans la même analyse les différentes natures de dangers

(structurels, fonctionnels, conjoncturels) et identifier les scénarios qui découlent

de leurs interactions avec le système

Analyser le conséquences des événements redoutés en termes de performance

et de sécurité

Expliciter le processus d’acceptabilité et utiliser un référentiel unique de décision

Fournir à la gouvernance les éléments de décision indispensables: éléments

critiques, risques majeurs, analyse du financement du risque

Fournir la liste des actions de réduction des risques initiaux et de gestion des

risques résiduels

Etre conforme aux concepts des sciences du risque exprimés dans les normes


AGR et AGRq

Risques Entreprise

Garantir l’atteinte des objectifs de résultats et la pérennité de l’entreprise

Risques Projet

Garantir l’atteinte des objectifs des projets en termes de délais, de coût et de sécurité, avant

et pendant leur exécution

Risques Produits

Garantir la sécurité et performance des produits

AGR / AGRq: ANALYSE GLOBALE DES RISQUES

Risques nouveaux

Risques connus

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Socio-Economiques

Stratégiques

Sécuritaires

Politiques et Réglementaires

Cyber-sécuritaires

Médiatiques

Financiers et Calendaires

Facteur humain


Concepts du risque: origine et mesure

Système (S)

Danger (D)

Evénement

contact (EC)

Evénement

redouté (ER) Evénement

amorce (EA)

Situation

dangereuse (SD)

Conséquences

(G)

Conjoncture

Temps

Environnement

(CTE)

ET

ET

ET

Pr Pr , Pr PrSD D EC D EC D

Pr Pr , Pr PrER SD EA SD EA SD

Pr Pr , Pr PrG g ER CTE ER CTE ER

Pr Pr Pr PrFR EC D EA SD CTE ER

Pr Pr PrG g D FR

Situation Dangereuse (SD)

Evénement redouté (ER)

Conséquences (G)

Facteurs de risque


Le financement du risque

Décision économique

Décision politique

La décision de financer le traitement du risque peut être de nature : économique => financement du risque si le coût du traitement est inférieur au coût du risque

sans traitement

politique => financement du risque si le coût du traitement est supérieur au coût du risque sans traitement (par exemple pour préserver l’image de l’entreprise)

Rapport coût/risque K entre:

le coût de l'effort, c’est-à-dire le coût du

traitement pour réduire le risque

ET

le coût de la perte générée par le risque,

c’est-à-dire le coût de l'absence de

traitement

(Le calcul du bénéfice/risque nécessite de faire l'analyse des risques positifs et des risques négatifs pour le système ou l'activité)


1.1- Décrire le système

1.2- Identifier les dangers

1.3- Identifier les interactions Dangers/Système

2.1- Etablir les échelles d’évaluation et de

décision

2.2- Identifier les scénarios d’accident pour

chaque situation dangereuse

2.3- Evaluer et traiter les risques initiaux

2.4- Evaluer et gérer le risque résiduel

AGR SYSTEME

Cartographie des situations dangereuses

AGR SCENARIOS

3.1- Risques initiaux: regrouper en fiches les

actions de maîtrise des risques initiaux

3.2- Risques résiduels: regrouper en fiches

les actions de gestion des risques résiduels

GESTION DES ACTIONS Plan d'action de réduction des risques initiaux

Catalogue des paramètres de sécurité

1

2

3

Cartographies des risques (/ situations dangereuses, / système, /dangers et /cibles d'impact)

Diagrammes de décision(/ éléments du système et /dangers)

Diagrammes du financement du risque(/ éléments du système, /dangers, /conséquences et /actions de réduction)

Processus de l’AGR / AGRq

Evaluation probabiliste dans l’AGRq


AGRq SYSTÈME


Le système

Analy

se d

es b

esoin

s

Analy

se d

es m

oyens

Obje

ctif

s e

t exig

ences d

e

perf

orm

ances

Obje

ctif

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Obje

ctif

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ndaires

Consulta

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Choix

Notif

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n

Org

anis

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i

Méth

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Données

Méth

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Méth

odes

Données

Méth

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Spécifi

catio

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Méth

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i

Technolo

gie

Méth

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oyens

Pré

para

tion

Réalis

atio

n

Analy

se d

es r

ésulta

ts

Gestio

n d

es s

tocks

Main

teanace

Exploitation

(E)

LogistiqueEtudes

Assurance

produit et

sécurité

Manage

ment

Faisabilité

(A)

Expression

du besoin et

spécif ication

Spécif ications ContratsManag

ement

Fabrica

tion

Essais et

validations Etudes

Définition et conception préliminaire (B)Définition et conception

détaillée (C)

Développement

et qualification (D)

Climatisation

UD

MH

N

2O

4

N2 et H

é

Air

Eau

Cond la

nceur

inte

rf p

rocess

carn

eaux

surp

r

CE

G

Cond a

ir

Extr

Port

ique m

obile

Port

e

PF

Pont ro

ula

nt

Pale

tte e

t m

ât

Cat. I

Cat. II

Cat. III

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BC

V

CC

S

BC

PH

MS

MC

FluidesGénie

civilMécanique Energie

Contrôle

commandeRTMO

Entreprise

Projet

Produit


Cartographie des dangers

Dangers structurels Dangers fonctionnels Dangers conjoncturels

Liés à la nature des éléments stockés, utilisés et produits par l'activité, en dehors de

toute considération de fonctionnement

Liés au déroulement même de l'activité (gestion des flux

d'énergie)

Liés aux environnements naturels, technologiques, socio-

économiques, sécuritaires… de l'activité

Externes Internes liés à la

gouvernance

Internes liés aux moyens

techniques

Internes liés à la

production

Environnements Commercial Infrastructures et locaux Etudes et projets

Politique Communication et crises Matériels et équipement Opérationnel

Insécurité Economique Système d’information Fonctionnel

Image Entreprise Facteur humain

Client Ethique Professionnel

Financier Produit

Juridique Physico-chimique

Management Clinique

Programmatique

Social

Stratégique

Technologique


Cartographie des situations dangereuses

Cartographie des dangers et

menaces auxquels le système est exposé

Définition du système (fonctions, phases, sous-systèmes, structures

organisationnelles)

Interactions déterministes dangers / système

Intégration REX

Interactions faibles

Interactions fortes à traiter

en priorité

Interactions fortes mais hors périmètre

Référence: O. L'Haridon, Mastère ECP, 2008


AGRq SCÉNARIOS


Classe de

gravité

Intitulé de la

classeIntitulé des conséquences C1 Sup C2 Sup

Valeurs de

pertes /

Efforts

Valeurs du paramètre

de gravité

G1 MineureAucun impact sur les performances et la sécurité de

l'activité5.0E-1 1.0E+0 10 g1

G2 SignificativeDégradation des performances du système sans impact

sur la sécurité5.0E-3 1.0E+0 100 OU g2

G3 GraveForte dégradation ou échec des performances du

système sans impact sur la sécurité5.0E-5 5.0E-2 1000 g3

G4 Critique Dégradation de la sécurité ou de l'intégrité du système 0.0E+0 5.0E-4 10000 g4

G5 CatastrophiqueForte dégradation ou échec de la sécurité ou perte du

système0.0E+0 5.0E-7 100000 g5

Probabilité de

non-dépassement

pour la criticité

acceptable

Probabilité de

non-dépassement

pour la criticité

tolérable

Valeurs du paramètre

quantitatif déterminant

la gravité

Echelles d’évaluation et de décision

Echelle d’évaluation du risque

Echelle de décision

Classe de

criticité

Intitulé de la

classeIntitulés des décisions et des actions

C1 Acceptable Aucune action n’est à entreprendre

C2Tolérable sous

contrôle

On doit organiser un suivi en termes de gestion

du risque

C3 Inacceptable

On doit refuser la situation et prendre des

mesures en réduction des risques

sinon … on doit refuser toute ou partie de l’activité


Echelles d’évaluation complémentaires

Echelles de pertes par conséquence et d’effort par action

Classe

d'effort Niveaux Intitulés des efforts par action

E0 Nul On ne fait rien

Effort très faible à faible

Contrôle ou action ponctuel

Effort moyen

Contrôle ou action périodique

Effort important à très important

Contrôle ou action continu

Effort au plus haut niveau

E2 Moyen

IE

0<= IE < 1

E3 Important

E1 Faible 1<= IE < 2

2<= IE < 3

2<= IE < 3

Classe de

perteNiveaux

Intitulés des pertes par

conséquence

P0 Nul Pas de perte

P1 Faible Perte très faible à faible

P2 Moyen Perte moyenne

P3 Important Perte importante à très importante

IP

2<= IP < 3

0<= IP < 1

1<= IP < 2

2<= IP < 3

Cibles Abrev

Techniques T

Financiers F

Humaines H

Management M

Environnement E

Importance de l'impact Index

Aucune 0

Faible 1

Moyenne 2

Forte 3

Cibles d’impact et échelle d’importance de l’impact (optionnel)


Scénarios

Dangers

génériquesSystème

Situation

dangereuse

Causes

contactpCC

Evénement

redouté

Causes

amorcepCA T F H M E

Traitements déjà

existants dont

moyens de détection

ou d'alerte

pT Conséquences G

i

P

i

C

iIP

Actions de réduction

des risques et

Identif ication de l’autorité

de décision de leur

application

IE pAG

r

P

r

C

r

Gestion du

risque résiduel

Indice

de perte

Indice

d'effort

Gravité

initiale

Gravité

résiduelleImpact

par cible


Traitement du risque et suivi des actions

PROGRAMME

XX

PLAN D’ACTIONS DE

REDUCTION DES

RISQUES

DATE :

FICHE N°

REF ETUDE :

RESPONSABLE :

AUTORITE :SOUS-SYSTEME :

ELEMENT :

DESCRIPTION DES ACTIONS DE REDUCTION DES RISQUES

Si actions de prévention mettre 1Si actions de protection

mettre 2 Si actions mixtes mettre 3

Taux de couverture estimé des actions

décrites par rapport aux actions nécessaires

pour réduire le risque initial

0% 25% 50% 75% 100% Autres

EFFETS SECONDAIRES (immédiat, futurs, potenitels) DES ACTIONS

Description des effets secondaires identifiés

Actions de maîtrise des effets secondaires

Taux de maîtrise des risques des effets

secondaires0% 25% 50% 75% 100% Autres

DISPOSITIONS DE REALISATION, DE VALIDATION ET DE CONTRÔLE DES ACTIONS DE REDUCTION DES RISQUES

Taux estimé des actions consolidées déjà

réalisées par rapport aux actions décrites 0% 25% 50% 75% 100% Autres

OBSERVATIONS

Causes de non application des actions de réduction des risques :

dont identification des causes d’échec partiel ou total des actions

Décisions prises et actions proposées :


RÉSULTATS


Cartographies des risques (1)


Cartographies des risques (2)

1 35 5

Dangers

génériques

Dangers

spécifiques Evénements ou éléments dangereux Pre

ndre

connais

sance d

e

l'ord

onnance

Contr

ôle

r la

concord

ance

pre

scriptio

n/p

atie

nt

Identif

ier

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oie

d'a

dm

inis

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Contr

ôle

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Inje

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Ecrire

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atio

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de s

urv

eillance

Fortes chaleurs

Neige

Trafic routier

Insalubrité

Aménagement intérieur inadapté

Refus de soins

Manque d'implication du patient vis-à-vis de son traitement 0,2

Formation inadaptée 20,0 0,5

Effectif insuff isant 2,0

Inaptitude à l'emploi 0,5

Système Défaut de connaissance du système de communication

Multiples supports de communication

Non utilisation des supports de communication

parties du dossier patient réparties dans l'espace 17,5

Non maîtrise de l'utilisation des conteneurs DOMETIC MT4B

non maîtrise de l'utilisation des sondes externe LOGTAG

Sonde défectueuse 50,0

Non respect du cahier des charges

Communication insuff isante avec le personnel du service 70,0 70,0 -70,0

Approvisionnement Consommables (gants, blouses..) non disponibles

Individu Défaut de connaissance des procédures

Inter-relations Défaut de connaissance des acteurs entre eux 0,3

Absence de contrôle de l'intégrité du produit 1,0

Non respect des protocoles d'administration 2,5E-4

Mauvais ordonnancement des tournées 1,0E-3

Non respect des précautions standards et procédures 0,1

Produit de chimiothérapie non conforme (étiquetage, 5,0

Non prise en compte des effets du traitement sur le patient

Défaut de connaissance des traitements concomitants 1,0

Défaut de connaissance des effets secondaires des 0,4

Chimique Défaut de f iabilité du produit de chimiothérapie

Toxicité Exposition au produit de chimiothérapie 5,0E-2 0,4

Produits et rebuts Déchets chimiques Evacuation des déchets dans un milieu inadapté 0,7

1,0E-3

4,0

1,0E-2

0,4

2,5

0,5 0,5 1,0E-2

50,0250,01,3

Physico-chimique

0,4

4,0E-2

2,0E-2 2,0E-2 2,0E-2

0,2 5,0E-2

1,0

1,8

5,0

OpérationnelPrestataire

Facteur humain

Clinique

Modalités de

conservation et de

Hygiène

Iatrogénie

Management Organisation /RH

Système

d'information Matériel / logiciel

Matériels et

équipementMatériel

Environnement

Naturel

Domicile patient

Client/patient/usag

erPatient

Cartographie et gestion des risques de la prise en charge des patients sous

chimiothérapie injectable, pour hémopathie maligne, par un service d'hospitalisation à

domicile.

ADMINISTRER SURVEILLER

Contr

ôle

r la

pre

scriptio

n, le

pro

duit,

le

patie

nt

Pré

pare

r le

pro

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le

patie

nt

Inje

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Tra

cer

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n

Observ

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nale

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I

Tra

cer

la

surv

eillance

Risque moyen (probabilité du risque x perte)


Financement du risque

SY

ST

EM

E

AC

TIO

NS

DE

RE

DU

CT

ION

ou

Ac

tion

s d

e g

es

tion

CONSEQUENCES

FINANCEMENT

DANGERS


Allocations des objectifs de sécurité

7.9E-2

4.3E-3

5.5E-4

1.7E-6

1.6E-81E-8

1E-7

1E-6

1E-5

1E-4

1E-3

1E-2

1E-1

1E+0G1 G2 G3 G4 G5

Pro

ba

bil

ité

Classes de gravité

ALLOCATIONS PRE

6.0E-2

2.8E-3

4.2E-4

1.3E-6

1.2E-81E-8

1E-7

1E-6

1E-5

1E-4

1E-3

1E-2

1E-1

1E+0G1 G2 G3 G4 G5

Pro

ba

bil

ité

Classes de gravité

ALLOCATIONS CON

7.2E-2

3.8E-3

5.2E-4

1.3E-6

1.4E-81E-8

1E-7

1E-6

1E-5

1E-4

1E-3

1E-2

1E-1

1E+0G1 G2 G3 G4 G5

Pro

ba

bil

ité

Classes de gravité

ALLOCATIONS INJ

…..

Objectifs par Ss-Syst/Ph/Fct Objectifs Système


CONCLUSION


Intérêts et limites de la quantification

La quantification est avantageuse car elle permet :

de construire la sécurité d’un système de façon efficace et cohérente ;

de mettre en évidence les poids respectifs des scénarios d’accident et

hiérarchiser les risques ;

de comparer des actions en diminution de risques ;

de répartir de façon réaliste les responsabilités entre les équipes.

Cependant:

elle ne peut pas par elle-même améliorer la sécurité du système. C’est la

profondeur, la rigueur et l’exhaustivité de l’identification des risques qui est

garante de la qualité de la quantification;

elle nécessite des données consolidées (REX, essais, modélisation…). Sans

cela, l’approche AGR fondée sur l’évaluation qualitative de la vraisemblance du

risque doit être préférée.

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