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1/18
Lampiran 1. Surat Ijin Melakukan Praktik Industri
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, AN PENIIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)!AK"LTAS TEKNIK
Jl. Semarang No. 5, Malang 65145Telepon !"41#565"!$Laman %%%.&m.a'..
Nomor : /UN32.5.1/DT/2015
Lampira
n
: -
Hal : Ijin melakukan Praktik Inu!tri
"t#. $ana%er Human &e!our'e! De(elopment PT. ......................................................
)alamat *
+ota
Dalam ran%ka menam,a# aa!an keilmuan an keterampilan ma#a!i!a Pro%ram
tui ................... uru!an Teknik ipil akulta! Teknik Uni(er!ita! Ne%eri $alan% kami
mo#on en%an #ormat ma#a!i!a ter!e,ut i ,aa# ini i,erikan ijin melak!anakan
Praktik Inu!tri i PT.......................... paa proek pem,an%unan ...............di Kota.
$a#a!i!a ter!e,ut aala#:
N Nama NI$ Proi/uru!an
1.
2.
3.
4aktu : .............. !.. ............... 2015
ta! per#atian an kerja!ama an% ,aik kami !ampaikan terima ka!i#.
a.n. Dekan
4akil Dekan 6ian% kaemik
Tem,u!an:1. Dekan Dr. H. . Dariri $.P NIP 17551102 178903 1 001
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2. +etua uru!an Teknik ipil
T Uni(er!ita! Ne%eri $alan%
Lampiran #. Surat Tu$as Melakukan Praktik Industri
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, AN PENIIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)!AK"LTAS TEKNIK
Jl. Semarang No. 5, Malang 65145Telepon !"41#565"!$Laman %%%.&m.a'..
SURAT TUGAS
N%m%r& '"N().*.*.#'T'#+1*
*e+an a+&l-a Te+n+ Un/er-a Neger Malang (UM) men&ga
ma0a%a
No. Nama Ma0a%a NIM
eperl&an Mela+ana+an 2ra+-e+ In&-rTempa- ..................................................3a+-& ..................................................e-erangan ..................................................
am 0arap -&ga -ere&- la+ana+an engan ea+#a+na an
melapor+an pela+anaanna.
Malang,a.n. *e+an,e-&a J&r&an Te+n+ Spl
Tem&an *r. Ir. . Sr Umna-, M.T
1. *e+an (eaga laporan) NI2 1766!"81 177$!8 8 !!18. 2eman-& *e+an I
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". *re+-&r 2er&a0aan4. *oen 2emmng
-
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Lampiran (. ad-al Ke$iatan Praktik Industri
AAL KEGIATAN PI
Nama Ma0a%a ...................................................................................
NIM ...................................................................................
2roe+ ...................................................................................
Alama- ...................................................................................
...................................................................................
N%. enis' Pr%$ram' K%ntrak Pekerjaan Keteran$an
1.
8.
".
4.
Jen 9 2rogram 9 on-ra+ pe+er:aan 2ra+ern epa+a- erama paa
-anggal............................
;;;;,;;;;;;;
Ma0a%a *oen 2emmng 2I 2emmng 2ra+-+
;;;;;;;;;;; ..................................... ;;;;;;;;;;;NIM NI2 (Nama terang )
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Lampiran /. a0tar adir Ma2asis-a
*ATAR =A*IR MA=ASIS3A 2RATIAN
Nama 2er&a0aan9In&-r ..................................................
M&la 2ra+-+&m Tanggal ..................................................
era+0r Tanggal ........................................................
No. NIM Nama Ma0a%aMngg& +e ....
&lan .................
1 8 " 4
e-erangan# Sa+- ........................ =ar# I:n ......................... =ar# Tanpa I:n ......................... =ar
.............., .................
$en%eta#ui:Do!en Pem,im,in% In!truktur Inu!tri
(Nama Terang) NIP. NIP.
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Lampiran *. !%rmat Lap%ran Tiap Pekerjaan Praktek Industri
NAMA ENIS PEKERAAN
(T&l nama mang#mang :en pe+er:aan ang -ela0 epa+a-)
A. Lng+&p pe+er:aan
a-a pe+er:aan, mal :en pe+er:aan pela- engan l&a 1!! m8
. a0an an Ala-
a0an an ala- ang g&na+an &n-&+ menelea+an ala0 a-& :en pe+er:aan -r&+-&r
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Lampiran ). Lem3ar Penilaian Praktek Industri
LEMAR 2ENILAIAN(* ole0 In-r&+-&r In&-r)
Nama Inu!tri/Peru!a#aan : ...................................................... .......... .
lamat Inu!tri/ Peru!a#aan : .................................................................
..................................................................
Nama $a#a!i!a : ...................................................... .......... .
NI$ : ...................................................... .......... .
4aktu Pelak!anaan : $ulai t%l.............!.. t%l ..........................
Unit/6a%ian/ek!i : ........................................... .. ... ... ... .. ... ... .. .
NO
INIKATOR 4O4OT 567
SKOR5+81++7
Nilai 94%3%t :Sk%r;7
A Kedisiplinan dan m%ti
4
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Lampiran ?. Rek%mendasi Industri ter2adap Praktikan
RE?MEN*ASI IN*USTRI TER=A*A2 2RATIAN
Nama Inu!tri/Peru!a#aan : ...................................................... .......... .
lamat Inu!tri/ Peru!a#aan : .................................................................
..................................................................
Nama $a#a!i!a : ...................................................... .......... .
NI$ : ...................................................... .......... .
4aktu Pelak!anaan : $ulai t%l.............!.. t%l ..........................
Unit/6a%ian/ek!i : ........................................... .. ... ... ... .. ... ... .. .
$enurut pen%amatan kami ma#a!i!a ter!e,ut i ata! !elama melak!anakan Praktek Inu!tri
paa peru!a#aan/inu!tri kami !elama ...............min%%u ter#itun%
mulai..............................................!.......................................inatakan:
an%at memua!kan/$emua!kan/
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Lampiran @. !%rmat Penilaian %sen Pem3im3in$ Praktek Industri
LEMBAR PENILAIAN LAPORAN PRAKTEK INDUSTRI
)Dii!i ole# Do!en pem,im,in%*
Nama Inu!tri/Peru!a#aan : ...................................................... .......... .
lamat Inu!tri/ Peru!a#aan : .................................................................
..................................................................
Nama $a#a!i!a : ...................................................... .......... .
NI$ : ...................................................... .......... .
4aktu Pelak!anaan : $ulai t%l.............!.. t%l ..........................
Unit/6a%ian/ek!i : ........................................... .. ... ... ... .. ... ... .. .
N
O
INIKATOR 4O4O
T
SKOR
5+81++7
Nilai 9
4%3%t: Sk%r
A Kedisiplinan dan m%ti
4 4 > = > 1++
..............., ........................Do!en Pem,im,in% PI
(Nama Terang + NIP *
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Lampiran . 4erita ABara "jian Praktik Industri
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, AN PENIIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)!AK"LTAS TEKNIK
Jl. Semarang No. 5, Malang 65145Telepon !"41#565"!$Laman %%%.&m.a'..
BERITA ACARA UJIAN PRAKTIK INDUSTRI
JURUSAN TEKNIK SIPIL FT UM
Paa #ari ini .........................tan%%al....................,ulan ta#un...................
Nama ma#a!i!a :....................................................................... .
NI$ :....................................................................... .
uru!an/Proi : Teknik ipil/..................................................
Tempat Praktek Inu!tri :
........................................................................
lamat :........................................................................
........................................................................
Den%an #a!il:
a. Pen%ua!aan $ateri )0-100* :.......................................................................
,. +etepatan jaa,an )0-100* :.......................................................................
..............., ........................Do!en Pem,im,in%/ Pen%uji
. NIP...
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Lampiran 1+. "Bapan Terimakasi2 Praktikan
Hal : U'apan terima ka!i#
+epaa
"t#. Direktur/ Direk!i/ Pimpinan
i..
"an% ,ertana tan%an i ,aa# ini:
Nama ma#a!i!a :
NI$ :
uru!an/Proi : Teknik !ipil/ ................................
akulta! Teknik Uni(er!ita! Ne%eri $alan%
$en%u'apkan terima ka!i# ata! iperkenankan !erta ,im,in%an an pen%ara#an an%
i,erikan kepaa !aa !elama pelak!anaan Praktik Inu!tri i Peru!a#aan an% 6apak/I,u
pimpin mulai tan%%al .................!ampai en%an tan%%al.......................... ........
Demikian u'apan terima ka!i# !aa !emo%a pela!anaan Praktek Inu!tri ini apat
,erman=aat ,a%i !emua pi#ak.
..............., ........................Praktikan
.
NI$...
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Lampran 11. U'apan Terma +a0 ar Lemaga
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, AN PENIIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)!AK"LTAS TEKNIK
Jl. Semarang No. 5, Malang 65145Telepon !"41#565"!$Laman %%%.&m.a'..
Nomor :/UN.3>.5.5.2/DT/2015 T%l 6ln T#n
Lampiran :
Hal :
+epaa
"t#. Direktur/ Direk!i/ Pimpinan
i..
Dekan akulta! Teknik Uni(er!ita! Ne%eri $alan% men%u'apkan terima ka!i# ata! ,antuan/
,im,in%an/ =a!ilita! an% tela# i,erikan kepaa ma#a!i!a kami ,erikut:
No. Nama $a#a!i!a NI$
"an% tela# men%ikuti Praktek Inu!tri mulai tan%%al........... !..
.......................... paa peru!a#aan an% 6apak/I,u/auara pimpin !erta mo#on maa= jika paa
pelak!anaanna aa #al an% kuran% ,erkenan.
Demikian u'apan terima ka!i# kami !emo%a #u,un%an ,aik an% tela# ter,ina !elama ini apat
teru! ,erjalan !e,a%aimana an% i#arapkan.
a.n. Dekan
+etua uru!an
Tem,u!an: Dr. Ir. 6. ri Umniati $.T1. Dekan )!e,a%ai laporan* NIP 17>>0321 177?02 2 001
2. Pem,im,in% Inu!tri )nama*
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Lampiran 1#. Pem3im3in$an PenCusunan Lap%ran Praktik Industri
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, AN PENIIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)!AK"LTAS TEKNIK
Jl. Semarang No. 5, Malang 65145Telepon !"41#565"!$Laman %%%.&m.a'..
PEM4IM4INGAN PEND"S"NAN LAPORAN PRAKTEK IN"STRI
Nama ma#a!i!a : ...................................................... .......... .
NI$ : ...................................................... .......... .....................................................................:
Nama Inu!tri/Peru!a#aan : ...................................................... .......... .
lamat Inu!tri/Peru!a#aan : .................................................................
..................................................................
N%. Tan$$al "raian Tandatan$an
%sen Ma2asis-a
$alan%
Do!en Pem,im,in%
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. NIP...
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Lampiran 1(. !%rmat Sampul Lap%ran Praktik Industri
LAPORAN PRAKTIK INDUSTRI
......................)uul Praktik*....................
.....................)Tempat Praktik*..................
le#
)Nama*
)NI$*
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UNIVERSITAS NEGERI MALANG
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
6ULN DN THUN
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Lampiran 1/. Lem3ar Pen$esa2an Lap%ran Praktik Industri 5dari Pr%Cek7
LEM4AR PENGESAAN
Laporan 2ra+-e+ In&-r paa ........................................................
elama.........................m&la -anggal.....................................ampa engan
-anggal.............................................................................................
........................................ang &&n ole0
Nama ..............................................................
NIM9 *NI ..............................................................
2rogram S-& ..............................................................
J&r&an ..............................................................
Tela0 e-&:& an a0+an paa -anggal ...............................................
2emmng In&-r, *oen 2emmng ,
(TTD&Stempel)
(Nama Terang dan Jabatan) ;;;;;;;;;;.;;;;;;;;.. NI2;;;;;;;;..
Menge-a0&,
e-&a J&r&an Te+n+ Spl
*r. Ir. . Sr Umna-, M.TNI2 1766!"81 177$!8 8 !!1
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KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN
TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
l emaran% No.5 $alan% >5199.Telp )0391* 558977
Laman: .um.a'.i
TANDA TERIMA LAPORAN PRAKTIK INDUSTRI
Tela# iterima ari:
Nama : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
NI$ : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
enjan%/ Pro%ram tui : D3-T6/1- PT6/1-T;*
LP&N P&+TI+ INDUT&I !e,anak....................ek!emplar
uul : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
Tana terima ini i,uat untuk iper%unakan !e,a%aimana me!tina. ta! per#atian !emua pi#ak an%
,erkepentin%an iu'apkan terimaka!i#.
$alan% - -+etua/ ekretari! uru!an Teknik ipil
................................................
................................................*) Coret yang tidak perlu