Lampiran 2

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

PRAKTEK KERJA LAPANGAN

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

“Beberapa faktor yang mempengaruhi kejadian suspek Tuberkulosis Paru di Desa Kemuning

Kecamatan Tarik Kabupaten Sidoarjo”

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN TERHADAP TERJADINYA KASUS

TUBERKULOSIS PARU DI DESA KEMUNING KECAMATAN TARIK

KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2013

A. IDENTITAS RESPONDEN NOMOR :

1. Nama : ………………………………………………………

2. Umur : ………………………………………………………

3. Alamat : ………………………………………………………

4.JenisKelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan

5. Pendidikan terakhir :1. TidakPernahSekolah 4. Tamat SLTP/sederajat

2. TidakTamat SD 5.Tamat SLTA/sederajat

3. Tamat SD/sederajat6.TamatD3/PT

6. Pekerjaan : 1. TidakBekerja 5. Pedagang

2. PNS/Pensiunan PNS 6. Petani

3. POLRI/TNI/Pensiunan 7. Buruh

4. PegawaiSwasta/Wiraswasta 8. Lain-Lain

Universitas Wijaya Kusuma Surabaya 1

Petunjuk pengisian

- Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan dan pilihan jawaban.

- Pilihlah jawaban yang menurut anda benar sesuai dengan apa yang anda ketahui

- Jawablah dengan mengisi di kotak yang disediakan disamping soal

\

1. Apakah anda tahu tentang penyakit Tuberkulosis Paru (TBC) ?

a. Tahu

b. Tidak tahu

2. Apa benar penyebab penyakit Tuberkulosis Paru (TBC) adalah virus?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah penyakit Tuberkulosis paru ( TBC ) menular ?

a. Ya

b. Tidak

4. Apa batuk berdahak 2 hari adalah tanda/gejala penyakit Tuberkulosis Paru (TBC) ?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah TBC menular melalui percikan ludah atau dahak ?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah penderita Tuberkulosis Paru (TBC) minum obat selama 3 bulan ?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah menutup mulut saat batuk dan bersin dapat mencegah penularan penyakit

Tuberkulosis Paru (TBC) ?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah penderita TBC boleh berhenti minum obat setelah 2 minggu merasa sembuh ?

a. Ya

b. Tidak

Universitas Wijaya Kusuma Surabaya 2

PENGETAHUAN

9. Apakah penderita TBC paru bisa disembuhkan ?

a. Bisa

b. Tidak

10. Apakah penyakit TBC bisa sembuh dengan berobat ke Alternatif ?

a. Ya

b. Tidak

1.Apakah saat anda sakit pergi ke puskesmas?

a. Ya

b. Tidak

2.Apakah saat sakit anda bisa membeli obat di warung ?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda menutup mulut saat batuk ?

a. Boleh

b. Tidak

4. Apakah tiap meludah anda membuangnya di pasir ?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah anda membuka jendela kamar tidur tiap pagi ?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah anda merokok atau dalam keluarga anda ada yang merokok ?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah tiap hari anda mengkonsumsi makanan bergizi lengkap ?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah tiap hari anda membuang sampah di tempat pembuangan umum?

a. Ya

b. Tidak

Universitas Wijaya Kusuma Surabaya 3

PERILAKU

9. Apakah alat makan dan minum anda biasa dicuci bersih dengan sabun ?

a. Ya

b. Tidak

10. Apakah dalam satu kamar anda tidur bersama anggota keluarga yang lain?

a. Ya

b. Tidak

Universitas Wijaya Kusuma Surabaya 4