LAMPIRAN A KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA ELAUN MURID...
Transcript of LAMPIRAN A KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA ELAUN MURID...
LAMPIRAN A
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
ELAUN MURID BERKEPERLUAN KHAS BAGI TAHUN 20___
Kod Matrikulasi/Sekolah : ________ Nama Matrikulasi/Sekolah: ________________
BAHAGIAN A : BUTIRAN DIRI (untuk diisi oleh ibu bapa / penjaga / pemohon)
i) Nama Pemohon
ii) No. Kad Pengenalan / No Sijil Lahir
iii) Jantina
iv) Tarikh Lahir v) Umur
vi) Tahun/Tingkatan vii) Keturunan
viii) Tarikh Daftar Sekolah/Matrikulasi
ix) Tarikh Kad OKU dikeluarkan
x) No Pendaftaran OKU
xi) Jenis Kecacatan
xii) Nama Bank xiii) No Akaun
xiv) Nama Ibu/Bapa/Penjaga
xv) No KP Ibu/Bapa/Penjaga
xvi) Pendapatan (RM)
BAHAGIAN B : PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA
PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA
Sekiranya anak jagaan saya layak menerima Elaun Murid Berkeperluan Khas (EMK) saya bersetuju dengan syarat – syarat di bawah untuk tujuan Kawalan Dalaman.
i. Membenarkan pihak kolej /sekolah menyimpan Buku Akaun untuk pembayaran EMK anak jagaan saya;
ii. Bersetuju dengan had pengeluaran yang ditetapkan iaitu RM300 untuk setiap dua (2) bulan; dan
iii. Berjanji akan menggunakan elaun yang diterima dengan sebaiknya untuk kegunaan anak saya.
Saya mengaku bahawa semua butiran yang telah diberikan di atas adalah benar dan pihak kolej / sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri berhak membatalkan pemberian elaun kepada anak saya sekiranya butir-butir yang diberikan oleh saya adalah tidak benar. Saya sedar bahawa sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuat kuasa di Malaysia.
Tarikh : Tandatangan Ibu/ Bapa /Penjaga :
Disemak oleh PK Khas/ PKHEM:
Disahkan oleh Pengarah Kolej Matrikulasi/Pengetua/ Guru Besar:
Sila sertakan satu (1) salinan kad pengenalan murid, kad pengenalan
ibubapa / penjaga, kad OKU dan buku akaun murid yang disahkan.
LAMPIRAN B
Pengetua/ Guru Besar
.....................................................................................................
......................................................................................................
PERMOHONAN PENGELUARAN WANG ELAUN MURID BERKEPERLUAN KHAS
1. Nama : .................................................................................................................................
2. Tahun/Tingkatan : .............................................................................................................
3. No. Kad Pengenalan/No Sijil Lahir : ..................................................................................
4. No Pendaftaran/Kad OKU : ...............................................................................................
5. Nama Bank : ........................................................................................................................
6. No. Akaun: ...........................................................................................................................
7. Nama Ibu/Bapa/Penjaga : ................................................................................................
8. No Kad Pengenalan Ibu/Bapa/Penjaga : .........................................................................
9. Jumlah yang diperlukan : RM ..............................................................................................
(Ringgit Malaysia : ..............................................................................................................)
10. Tujuan wang dikeluarkan :-
i. ................................................................................................... RM .................
ii. ................................................................................................... RM .................
iii. ................................................................................................... RM .................
JUMLAH RM
. ..................................... ................................................................. Tandatangan Murid Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga Tarikh:
Permohonan diluluskan/tidak diluluskan.
Buku Akaun mesti dikembalikan pada ..........................................
................................. ................................................. Tarikh (Tandatangan Pengarah Kolej/Pengetua/Guru Besar)
* Sila gunakan pen berdakwat biru sahaja