Lampiran 2

KUESIONERPENELITIAN MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

HUBUNGAN PRAKTIK PEMBERIAN ASI DENGAN KESESUIAN BERAT BADAN BAYI USIA 6 BULAN SAMPAI DENGAN 12 BULAN DI DESA WATUGEDE KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG 2013I. Identitas Responden :Identitas Ibu :

Nama:Usia

:

Alamat :Pekerjaan

:

1)SD 2)SMP 3)SMA 4)PT

Pendidikan terakhir

1)Ada 2)Tidak

KMS

: Identitas Bayi :

Nama:

1)L 2)P

Jenis Kelamin :

Tanggal lahir:

Usia

:

Berat Bayi Lahir :Anak ke-

: dari:II. ASI

1. Apakah anda menyusui bayi anda?1)Ya 2)Tidak

2. Jika YA, sejak usia berapa bulan?

..... bulan

3. Apakah sampai sekarang, anda masih menyusui?1)Ya 2)Tidak

4. Jika TIDAK, pada usia bayi berapa bulan berhenti menyusui?

..... bulan, Alasannya apa? .........................................................5. Selain ASI, apakah anda memberikan makanan tambahan?1)Ya 2)Tidak

6. Jika YA, apa jenisnya dan usia bayi berapa bulan?

KARBOHIDRAT

Nasi......blnNON KARBOHIDRAT

Tempe/Tahu....bln

SUSU FORMULA Ya ....bln

Bubur......bln

Daging.....bln Biskuit.....bln Sayur......bln Madu/air gula....bln Buah-Buahan.....bln Kue............bln Air Putih.....bln Lain-lain, sebutkan................................................, .....bln7. Jika TIDAK, Alasan?...................................Data observasi lapangan1. Berat badan bayi saat penimbangan : ..........gram2. Berat badan berdasarkan KMS :Usia (bulan)BB (gram)

0 (saat lahir)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

*Beri tanda pada usia saat penimbanganNO:

52