SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................Pendidikan : ...........................................................................................Nomor Seleksi : ...........................................................................................Alamat : ...........................................................................................

...........................................................................................Nomor Telepon : ...........................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya;

6. Apabila diterima sebagai pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap RSUD Caruban Kabupaten Madiun maka sanggup dan bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi jabatan yang dibutuhkan serta tidak akan menuntut penyesuaian ijazah atau penyesuaian jabatan.

7. Semua data yang kami sampaikan berkaitan dengan perekrutan tenaga BLUD Tidak Tetap adalah benar

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur.

Madiun , ..…………... ..2015

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(………………………….……)