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• P O U R Q U O I ? • C O M M E N T ? • E T Q U E L Q U E S P O I N T S
D ' I N T E R R O G A T I O N S .
« L’ALLOCATION PERSONNALISÉE D’AUTONOMIE » POUR LES PERSONNES ÂGÉES :
L’EXPÉRIENCE FRANÇAISE
Séminaire « Quelle assurance autonomie en Wallonie ? »
(Liège le 18 mars 2016) Dr Alain Colvez
(Dir Rech INSERM, Expert CNSA)
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Plan de l’exposé
� 1- Introduction ¡ situer l’histoire de l’APA dans le contexte démographique
et épidémiologique de la santé de la population
� 2- Historique de « l’Allocation Personnalisée d’Autonomie » ( l’A.P.A.) ¡ Petite histoire de la prise en charge de la « dépendance »
des personnes âgées � 3- Quelques questions qui continuent de se poser
¡ Le seuil de 60 ans ? ¡ L’universalité ou non de cette prestation ? ¡ La complémentarité du public – avec l’assurance privée ?
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1- Introduction : le contexte général de l’APA
Changement quantitatif et
Changement qualitatif
de la santé de la population
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Le « Vieillissement de la population » est-il le concept le plus pertinent ?
Nous faisons face à 2 transitions : � La transition démographique
¡ Changement de la structure d’âge de la population (enjeu quantitatif)
� La transition épidémiologique (Omran 1971) ¡ D’un régime de maladies aigues vers la
prédominance (montée) des états chroniques et des états « chroniques handicapants » (enjeu qualitatif)
÷ A tous les âges
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E T D E L A P R I S E E N C O M P T E D E S C O N S É Q U E N C E S D E S É T A T S C H R O N I Q U E S E N
F R A N C E
2- HISTORIQUE DE L’ALLOCATION PERSONNALISÉE D’AUTONOMIE
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Mouvements d’idées et groupes de pression (dès les années 1970)
� En France : ¡ Les médecins des « longs-séjours » hospitaliers
÷ face à la nécessité d’assurer des soins « non médicaux » à des personnes DEPENDANTES (pour les actes de base de la vie courante : se laver, s’habiller, manger, …) et qui ont souvent perdu le sens de l’orientation et sont incohérentes dans leurs actes et leurs propos
¡ Les associations et les professionnels du secteur handicap ÷ Suite au rapport Bloch-Lainé « La Loi de 1975 »
¢ Le HANDICAP est défini sur la base d’un avis d’EXPERT ¢ Evaluation par les COTOREP et les CDES
÷ Création de l’Allocation Compensatrice pour Tierce Personne (ACTP)
� Au niveau international : ¡ Une classification des conséquences des état chroniques
÷ Par la révision des classifications des maladies ÷ La CIDIH (1980) ; la CIF (2001) ÷ Indication des dimensions à prendre en compte
¢ (déficiences + incapacité + dimensions pour juger du désavantage (mobilité, indépendance physique, occupations, intégration sociale, suffisance économique) + conditions environnementales (physiques et sociales).
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Phase zéro : Prise en compte des besoins d’aide des personnes âgées par les prestation d’action sociale des caisses de retraite
� Deux sources de financement : ¡ L’aide ménagère professionnelle à domicile
÷ Mesure issue du rapport Laroque (1962) ÷ pour les personnes retraitées de 65 ans et plus, ÷ Par un budget d’action sociale (dit facultatif) à financement limité annuellement
¡ L’aide sociale légale (pour les bas revenus) � Des problèmes croissants
¡ Tarissement du financement (facultatif) en cours d’année ¡ Observation de grandes inégalités du bénéfice de l’AM
� A partir des années 80 utilisation de ACTP, pour l’aide à la dépendance des personnes âgées. ¡ Sans condition de ressources ¡ Sans condition sur l’âge ¡ Explosion de l’ACTP (confiée aux Conseil Généraux lors de la décentralisation)
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Phase-1 : De la PED à la PSD
� La prestation Expérimentale Dépendance (1994) ¡ dans 12 départements ¡ PED = ACTP (CG) + PSD (Prestation Supplémentaire Dépendance) (Caisse
vieillesse)
� Bilan de la PED ¡ Expériences diverses selon les départements ¡ Utilisation de la grille AGGIR ¡ Des « bassins gérontologiques » ¡ Des Equipes Médico-Sociales (EMS) pluridisciplinaires et multi-
institutionnelles pour évaluer et proposer un « plan d’aide »
� Mise en place de la PSD (1997) ¡ Mise en œuvre technique confiée aux seuls départements ¡ ACTP è PSD (Prestation Spécifique Dépendance) ¡ Grille AGGIR comme instrument d’éligibilité
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Phase-2 : De la PSD à l’APA
� Le contexte : des reproches envers la PSD ¡ Limitation de couverture par la PSD de certaines situations et en particulier
celle des personnes présentant une détérioration intellectuelles. ¡ Contestation de la récupération sur succession ¡ Contestation de la Grille AGGIR ¡ Reproche d’une parcellisation des aides ¡ Reproche d’une absence de coordination des réponses
� L’APA (2002) ¡ Plus de récupération sur succession ¡ Elargissement au GIR-4 (= doublement des effectifs d’éligibles) ¡ Changement de concept : DEPENDANCE à AUTONOMIE
÷ Mais on conserve le même outil d’éligibilité ¡ Création des Centre Locaux d’information et de coordination (CLIC) ¡ Une commission « scientifique » pour réexaminer les procédures
d’évaluation
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L’INSTRUMENT AGGIR POUR L’ELIGIBILITÉ À LA PRESTATION
� Deux dimensions pour l’éligibilité ¡ Les activités élémentaires de la vie quotidienne (AVQ)
÷ Transferts : se coucher, s'asseoir, se lever ÷ Déplacements à l'intérieur : avec ou sans moyens techniques ÷ Toilette corporelle : toilette du haut et du bas ÷ Habillage : haut, moyen, bas ÷ Alimentation : se servir, manger ÷ Elimination : capacité de la personne à gérer l'hygiène de
l'élimination
¡ Une évaluation cognitive (« profane ») ÷ Orientation (temps, espace) ÷ « Cohérence »
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La grille AGGIR (outil d’éligibilité)
� Les activités domestiques (Activité instrumentales de la vie quotidienne –AIVQ (IADL))
qui ne sont pas prises en compte pour l’éligibilité mais recueillies pour servir à l’élaboration du plan d’aide
¡ Cuisine ¡ Ménage ¡ Alerter ¡ Déplacements à l’extérieur ¡ Transports ¡ Achats ¡ Gestion ¡ Suivi du traitement
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Un classement « automatique » en six groupes dits « ISO ressources » GIR
� Une pondération (issue de l’analyse statistique d’une enquête)
� Un indice qui permet de distinguer six groupes numérotés de 1 à 6 ¡ Groupe-1 : Détérioration intellectuelle et dépendance complète pour
AVQ (Det Intel : 95%) ¡ Groupe-2 : Dépendance complète AVQ sans détérioration
intellectuelle (det intel : 64%) ¡ Groupe-3 : Incapacité partielles pour AVQ (det intel : 53%) ¡ Groupe-4 : Incapacité partielle pour au moins une AVQ (det intel :
17%) ¡ Groupe-5 : Incapacité pour les AIVQ (dét intel : 14%) Non éligible ¡ Groupe-6 : AIVQ Non éligible
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Document de travail CNSA Groupes de travail sur la dépendance
Alain Colvez 2 le 22 avril 2011
GIR-4Besoin d'aide
seulement pour les AIVQ 3%
autre situation0%
Avec détériorat intellectuelle
17%
Dépendance d'un tiers totale pour au
moins une AVQ18%
Dépendance d'un tiers partielle pour au moins une AVQ
Toilette, habillage, transferts, alimentation
62%
Figure : Selon les niveaux de GIR, étude de la répartition des personnes entre cinq types de situations définies selonla présence, d’une détérioration intellectuelle ; d’une Incapacité totale pour au moins un AVQ ; d’une Incapacitépartielle pour au moins une AVQ ; d’une Incapacité pour les AIVQ.
GIR-3
autre situation0%
Besoin d'aide seulement pour les AIVQ
0%
Dépendance d'un tiers partielle pour au moins
une AVQ31%
Dépendance d'un tiers totale pour au moins
une AVQ16%
Avec détériorat intellectuelle
53%
GIR-1
Avec détériorat intellectuelle
95%
Dépendance d'un tiers totale pour au moins une
AVQ5%
autre situation0%
GIR_2
Avec détériorat intellectuelle
63%
Dépendance d'un tiers totale pour au moins
une AVQ34%
Dépendance d'un tiers partielle pour au moins
une AVQ3%
Besoin d'aide seulement pour les
AIVQ 0%
autre situation0%
GIR-5
Avec détériorat intellectuelle
14%
Dépendance d'un tiers totale pour au moins
une AVQ1%
Dépendance d'un tiers partielle pour au moins
une AVQ66%
Besoin d'aide seulement pour les AIVQ
7%
autre situation12%
GIR-6
Avec détériorat intellectuelle
13%Dépendance d'un tiers
totale pour au moins une AVQ1%
Dépendance d'un tiers partielle pour au moins
une AVQ45%
Besoin d'aide seulement pour les AIVQ
10%
autre situation31%
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Des recommandations pour améliorer l’aide aux personnes âgées dépendantes (extrait)
� Effectuer l’étude des besoins, déterminer le plan d ’aide AVANT
d ’étudier le droit aux prestations
� Lorsqu’il existe un trouble des fonctions supérieures, une suspicion de
diagnostic de maladie d’Alzheimer ou de maladie apparentée, il est
nécessaire de poser spécifiquement un diagnostic.
� Conserver AGGIR comme outil d’éligibilité à l’allocation personnalisée
d’autonomie (APA). AGGIR doit être inclus dans l’instrument
d’évaluation multidimensionnelle et en aucun cas utilisé isolément
� Évaluer la reproductibilité d’AGGIR
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La multiplication des structures de coordination
¡ Les Instances locales de coordination (ILG) (1) ¡ Les réseaux « Soubie » (2) ¡ Les Equipes Médico-Sociales de l’A.P.A. (n > 100) (3) ¡ Les Centres Locaux d’information et de coordination (CLIC)
(n=500) (4) ¡ Les réseaux de santé gérontologiques (5) ¡ Les MAIA (6) ¡ Autres structures de coordination
÷ Le service social des CRAM (7) ÷ Des équipes mobiles gériatriques hospitalières intervenant à domicile
(filières gériatriques) (8) ÷ Des coordinations par les services à domicile (9) ÷ Des coordinations par les acteurs de l’assurance dépendance (10) ÷ …..
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La canicule de 2003 est une date « noire » pour la gérontologie française
� Une Sur-Mortalité des personnes âgées ¡ Près de 15 000 décès supplémentaires
� En 2005 : création de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie ¡ 1- Une caisse dédiée aux problèmes liés à l’autonomie :
÷ la dépendance et le handicap (projet de convergence) ÷ Une gouvernance spécifique (représentation des usagers) ÷ Un budget abondé par la journée de solidarité et des contributions
spécifiques de sécurité sociale (ONDAM) ¡ 2- Une agence technique
÷ ayant un potentiel d’étude et de recherche appliquée
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Ø D E S M E S U R E S C O N C R È T E S P O U R A M É L I O R E R L E Q U O T I D I E N D E S P E R S O N N E S Â G É E S E T D E L E U R S P R O C H E S
Ø L A R E C O N N A I S S A N C E E T L E S O U T I E N D E S P R O C H E S
A I D A N T S
Ø U N S O U T I E N À L A P R É V E N T I O N D E L A P E R T E D ’ A U T O N O M I E D E S P E R S O N N E S Â G É E S
Ø U N R E N F O R C E M E N T D E L A T R A N S P A R E N C E E T D E L ’ I N F O R M A T I O N S U R L E S P R I X P R A T I Q U É S E N E H P A D
Ø U N E R É A F F I R M A T I O N D E S D R O I T S E T L I B E R T É S D E S P E R S O N N E S Â G É E S
2015 une phase-3 avec la récente loi
sur « l’adaptation de la société au vieillissement »
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L’APA aujourd’hui (à domicile comme en institution)
� A domicile ¡ Demande instruite par le CG ¡ Evaluation à domicile par une équipe pluri disiplinaire (EMS) ¡ Un droit ouvert en fonction du GIR et du niveau de revenus avec les plafonds
suivants : ÷ Pour le GIR 1 : 1713,08 €/mois ÷ Pour le GIR 2 : 1375,54 €/mois, ÷ Pour le GIR 3 : 993,884 € /mois, ÷ Pour le GIR 4 : 662,95 €/mois.
¡ Un plan d’aide proposé et négocié définissant les prestations pouvant être financées
¡ Une participation financière de la personne.
� En établissemnt (EHPAD ou USLD) ¡ L’APA aide le résident à payer le tarif dépendance correspondant à son GIR ¡ N’est pas du même niveau qu’à domicile. (sont pris en compte : les
ressources du résident, son niveau de GIR, le montant du tarif dépendance en vigueur dans l’établissement.)
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Evaluation multidimensionnelle par les équipes médico-sociale des CG La situation actuelle • Eligibilité à Montant de l’APA à Plan d’aide
La situation souhaitée • Evaluation globale multidimensionnelle des besoins • à Plan d’aide • à Etude du financement des aides (dont l’APA) • + besoin des aidants informels.
(3.1) Un changement de la démarche d’evaluation
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Un référentiel en cours d’élaboration
� Mission de la CNSA
� Collaboration des départements (38 CG volontaires)
� Un test sur le terrain avec des outils informatiques
� Une diffusion rapide
� La loi prévoit une révision des plans d’aide dans un très court délai.
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3- Trois questions toujours en débat.
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Point-1 : Discussion sur le seuil de 60 ans séparant les personnes âgées des personnes handicapées.
Seuil très récent qui date de 1994 et qui a été fixé en 1997 � Fixé en référence à l'âge légal de la retraite
¡ 65 ans à 60 ans à 62 ans (?) à 67 ans (?) à 75 ans (?)
� En contradiction avec le projet de « convergence » des programmes de prise en charge du Handicap ¡ Entraîne un système de dérogation systématique pour le vieillissement
des personnes en situation de handicap ¡ Un effet de seuil problématique
� La différence de couverture financière des deux secteurs éloigne la possibilité d’une prise en charge homogène de tous les états chroniques handicapants, quel que soit l’âge
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p.
Réflexion sur l’âge de la vieillesse
" A quel âge est-on vieux ? • A l’âge administratif de la retraite ? ÷ 65 ans -> 60 ans -> 62 ans -> 67 ans ?
• A la cessation d’activité ? ÷ 56,5 ans ? 58 ans ?
• Quand il ne reste plus qu’un petit nombre d’années à vivre ? Combien ? ÷ 10 ans ? 12 ans? 15 ans ?
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p.
Depuis un siècle, l'extraordinaire évolution des perspectives de vie aux âges mûrs.
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Point-2 : Le débat sur un 5ème risque.
� Les prestations pour la dépendance et le handicap doivent elles être considérées comme universelles (comme la maladie)? ¡ Reconnaissance d’un « 5ème risque de Sécurité
sociale »
� Faut-il les situer dans le cadre de l’aide sociale ou ¡ soumise à des conditions de ressources ? ¡ Et prévoir, s’il y a lieu, une récupération sur succession ?
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Point-3 : Y a-t-il lieu d’articuler les prestations publiques et les prestations privées ?
� en 2011, dans le cadre de la CNSA, négociations techniques sur les possibilités d’un Partenariat Public – Privé ¡ L’éligibilité aux prestations assurantielles repose (en général)
sur un index d’AVQ ¡ L’articulation avec un niveau de GIR devrait être
techniquement possible
� Les assureurs privé ne souhaitent pas intervenir « en complémentaire » mais « en supplémentaire » ¡ Importance majeure de considérer la durée moyenne de survie
des personnes dépendantes en fonction du seuil considéré.
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M E R C I D E V O T R E A T T E N T I O N