Lalalala 3

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

A. Identitas Penderita

Nama : An. RF

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 2 tahun

B. Identitas Orangtua

Ayah Ibu

Nama : Tn. K Nama : Ny. R

Umur : 30 tahun Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : Jl. Mawar Kapuas

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan nenek, tanggal 19 Februari 2015 pukul 14.30

WITA.

a. Keluhan Utama : Kejang

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke rumah sakit karena kejang. Kejang bersifat general, tangan

dan kaki bergerak, mulut mengecap, kejang terjadi lebih dari 30 menit. Setelah

17

kejang pasien sadar. 2 bulan SMRS, pasien mengalami kejang setelah main hujan

namun sembuh. 1 bulan SMRS pasien kejang kembali namun sembuh. Sejak saat

itu pasien mengalami penurunan nafsu makan. Kejang diikuti gejala demam (+),

tidak ada batuk, pilek. Pasien tidak mual dan muntah, tetapi terdapat nyeri perut.

Buang air besar dan buang air kecil normal. Demam turun jika minum obat.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Sesak (+)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Kejang (+), HT (-) , DM (-)

e. Riwayat Kehamilan

ANC normal

Antenatal : nenek lupa (ibu kandung meninggal)

Natal

Spontan/tidak spontan : spontan

APGAR : langsung menangis

BBL : 3500 kg

Panjang badan lahir : 51 cm

Lingkar kepala : nenek lupa

Tempat : praktik bidan, penolong bidan

Neonatal : sehat, tidak ada sakit

f. Riwayat Perkembangan :

Tiarap : 9 bulan

Merangkak : 9 bulan

18

Duduk : 10 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 11 bulan

Saat ini : aktif, tetapi diakui perkembangan terlambat

g. Imunisasi

Lengkap, gejala KIPI : panas

h. Makanan

1-6 bulan : ASI s.d. 7 bulan

Lebih dari 6 bulan : bubur nasi sun

Makanan di berikan 3 x 1 hari.

Kesimpulan : Kualitas dan kuantitas baik.

i. Riwayat Keluarga

j. Riwayat Sosial Lingkungan

Ukuran rumah 5x9 meter terdiri dari dua kamar. WC berada di luar rumah

dan terpisah dari kamar mandi. Sumber air dari PDAM dan sungai.

19

sakit

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanggal : 18 Februari 2015

b. Umur: 2 tahun

c. Berat badan: 8 kg

Panjang badan: 78 cm

c. Tanda vital

Kesadaran : somnolen

Denyut jantung: 116 x/menit

Suhu : 37.5°C

Respirasi : 54 x/menit

d. Kulit : tidak ada pucat, tidak ada ikterik, turgor cepat kembali

e. Kepala/leher

Kepala : Mesosefali, UUK dan UUB sudah menutup

Rambut : hitam, distribusi merata

Mata : tidak ada konjungtiva anemis, tidak ada sclera ikterik,

reflex cahaya (+/+)

Telinga : tidak ada secret, serumen dalam batas minimal

Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung, simetris

Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis

f. Leher : kaku kuduk (+), tidak ada tortikolis, tidak ada

pembesaran KGB

g. Toraks :

Inspeksi : simetris

20

Palpasi : Fremitus Vokal simetris normal

Perkusi : sonor

Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler, tidak ada suara napas

tambahan

h. Payudara : sde

i. Jantung : S1 > S2 tunggal, tidak ada bising jantung, tidak ada thrill

Batas jantung kanan : ICS II linea parasternal kanan

Batas jantung kiri : ICS II linea parasternal kiri

Batas jantung atas : ICS II linea parasternal kanan

j. Abdomen :

Inspeksi : datar, sikatrik (-), spider nevi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : hati dan lien tidak teraba, tidak ada massa, tidak ada nyeri

tekan

k Ekstremitas : akral hangat edema

parese

l. Genitalia : sde

m. Neurologi : terdapat hemiparese kanan

Rx pupil : reflex pupil (+)

21

+ ++ +

- -- -

+ -+ -

Meningeal sign : Kaku kuduk (+), Brudzinski I (+), Brudzinski II (+),

Kernig’s Sign (+)

Refleks Fisio : Tangan BPR (sde/sde) TPR (sde/sde)

Kaki APR (0/4+) KPR (04+)

Refleks Pato : babinski +/+ Oppenheim -/- Rosolimo +/+ Carry

+/+ Chaddock -/- Gordon ganda +/+ Hoffman -/-

tromner -/-

n. Anus : tidak ada atresia ani

22

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium 18 Februari 2015

Pemeriksaan HasilNilai

RujukanSatuan

HEMATOLOGIHemoglobin 9,5 11,0 – 16,00 g/dLLekosit 14,9 4,00 – 10,5 rb/μLEritrosit 3,97 4,00 – 5,50 Juta/μLHematokrit 29% 32,00 – 44,00 Vol%Trombosit 548 150 – 450 ribu/μLRDW-CV 13,7 11.5 – 14.7 %MCV.MCH.MCHCMCV 73,2 80.0 – 97.0 FlMCH 23,9 27.0 – 32.0 PgMCHC 32,7 32.0 – 38.0 %HITUNG JENISGran% 79,1 ; %Limfosit % 14,4 25,0-40,0 %MID% 6,5 4,0-11 %Gran# 11,80 2,50-7,00 ribu/ulLimfosit# 2,1 1,25-4,0 ribu/ulMID# 1 ribu/ulKIMIAGULA DARAHGlukosa Darah Sewaktu

130 <200 mg/dl

HATISGOT 27 0 – 46 U/lSGPT 6 0 – 45 U/lFUNGSI GINJALUreum 14 10 - 50 Mg/dLKreatinin 0,4 0,6 – 1,2 Mg/dLELEKTROLITNatrium 139,2 135 - 148 mmol/lKalium 4,8 3,4 – 5,4 Mmol/lChlorida 103,1 95 - 100 Mmol/l

23

5. RESUME

Nama : An.RF

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 2 tahun

Keluhan Utama : Kejang

Uraian : Pasien dibawa ke rumah sakit karena kejang. Kejang

general, tangan dan kaki bergerak, mulut mengecap, kejang

>30 menit. Setelah kejang pasien sadar. Penurunan nafsu

makan (+) Kejang diikuti gejala demam (+), batuk (-), pilek

(-). Mual (-), muntah (-) nyeri perut (+) Buang air besar dan

buang air kecil normal.

Pemeriksaan Fisik :

Denyut jantung : 116 x/menit

Suhu : 37,5° C

Respirasi : 54 x/menit

Berat Badan : 8 kg

Panjang Badan : 78 cm

Kulit : petekie (-), pucat (-)

Kepala : mesosefali, UUK dan UUB menutup

Rambut : hitam distribusi merata

Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-)

Hidung : PCH (-)

Telinga : sekret (-), serumen minimal

24

Mulut : sianosis (-)

Leher : kaku kuduk (+), tortikolis (-), P> KGB (-)

Toraks : simetris, retraksi (-), Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen : datar, H/M/L tidak teraba, bising usus (+)

Ekstremitas : akral hangat edema

parese

Susunan saraf : sde

Anus : atresia ani (-)

6. DIAGNOSA

Meningitis Bakterial dd. Meningoenchepalitis, Abses Cerebri

7. PENATALAKSANAAN AWAL 18 FEBRUARI 2015

-Ceftriakson 100 mg/kgBB dibagi 2 dosis

- Dexametason 0,3 mg/KgBB dibagi 3 dosis

8. USUL DAN SARAN

- Terapi dengan antibiotik sensitive sesuai kultur LCS

- Segera lakukan bedah VP shunt

- KIE orang tua

9. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

25

+ -+ -

+ -+ -

+ -+ -

10. FOLLOW UP

a. Follow up Tanggal 18 Februari - 2 Maret 2015Tanggal 18/2/15 19/2/15 20/2/15 21/2/15 22/2/15 23/2/15

24/2/15

SubjectiveDemam + - - - - - -Kejang + - - - - - -Penurunan kesadaran + - - - +Objective

Nadi x/mnt 116 90 96 90 88 120 110RR x/mnt 54 38 36 24 33 36 36Suhu oC 37,5 36 36,7 35,2 36,2 36 37,4

KUSomnolen

Lemas

Lemas

Somnolen

Somnolen

Somnolen

Somnolen

GCSE2V3M4

E3V3M5

E3V3M5

E3V3M5

E4V5M6

E4V5M6

E1V2M3

KepalaMesosefali

Mesosefali

Mesosefali

Mesosefali

Mesosefali

Mesosefali

Mesosefali

Kulit : Anemis - - - - - - - Ikterik

- - - - - - -

Turgor cepat kembali

+ + + + + + +

Mata : sclera ikterik - - - - - - - Konj. Anemis - - - - - - -Refleks cahaya +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+Hidung : Pernapasan cuping hidung

- - - - - - -

NGT + + + + + + +Mulut : Sianosis - - - - - - -Telinga : sekret - +/+ +/+ - - - -Serumen + + + + ++/++ + +Toraks : Retraksi - - - - - - -Abdomen : supel + + + + + + +Ekstremitas : akral hangat

+ + + + + + +

Hemiparese + + + + + + +N. cranialis Sde Sde sde sde sde sde Sde

26

Refleks fisiologis Tangan

: sde/sde;

kaki Kpr 0/4+Apr 0/4+

Tangan

: sde/sde;

kaki Kpr 0/4+Apr 0+/4+

Tangan:

BPR 1+/2+TPR1+/2+

kaki Kpr 0/4+Apr 0+/4+

Tangan:

BPR 1+/2+TPR1+/2+

kaki Kpr 1+/4+Apr 1+/4+

Tangan:

BPR 1+/2+TPR1+/2+


Tangan:

BPR 1+/2+TPR1+/2+


Tangan:

BPR 1+/2+TPR1+/2+


Motorik Kekuatan tangan 2/3Kaki 2/3

Klonus tangan : sdeKaki +/+

Kekuatan tangan 2/3Kaki 2/3







Klonus tangan : -/-Kaki : +/+




Klonus tangan :sdeKaki +/+

Refleks patologis: Babinski

+/+ +/+ +/+ +/+ -/- +/- -/-

Chaddock -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/-Oppenhiem -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/-Rosolimo +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+

Carry +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+Gordon Ganda +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+

Hoffman -/- -/- Sde Sde Sde Sde -/-Tromner -/- -/- Sde sde Sde Sde -/-

Meningeal sign: Kernig

+ + + + -/- -/- -/-

Laseque + + + + -/- -/- -/-Kaku kuduk + + + + + + +Brudzinski I + + + + - - -Brudzinski II + + + + - - -

27

Assessment Meningitis

Meni-ngoencephalitis

Meni-ngitis TB




Meni-ngitis TB+Hidrosefalus non obstruktif

Diagnosis Diferrensial

Meni-ngitis

Meni-ngitis Meni-

ngitis TB

Meni-ngitis

Meni-ngitis

Meni-ngitis

Otitismedia

Otitismedia

Otitismedia

Otitismedia

Efusi Efusi Efusi EfusiPlanningCeftriakson +

(100 mg/kgBB dibagi 2 dosis)

+(2x450 mg)

+(2x450 mg)

+(2x450 mg)

+(2x450 mg)

+(2x400 mg)

+ (2x400 mg)

Dexametason +(0,3 mg/KgBB dibagi 3 dosis)

+(3x1,5 mg)

+(3x1,5 mg)

+(3x1,5 mg)

+(3x1,5 mg)

+(3x1,5 mg)

IUFD D5 1/4 NS 10 tpm

+ + + + + +

LP +CT scan scalp +KIE orangtua +

MDT +Konsul THT +

Konsul bedah saraf +Loading fenitoin kp

kejang+

28

Loading fenobarbital kp kejang

+

Sibirol 2x20 mg +Observasi tanda vital +Fenitoin drip 160 mg

+ Nacl 0,9% 50cc 24 jamCek DR

Bedah pasang vp shunt

Manitol 3x25 ccFenitoin drip 125 mg

+ Nacl 0,9% 50cc 24 jam

Fenitoin drip 100 mg + Nacl 0,9% 50cc

24 jam

Tanggal 25/2/15 26/2/15 27/2/15 28/2/15 1/3/15 2/3/15SubjectiveDemam - - - + - -Kejang + - - - - -Penurunan kesadaran + -Objective

Nadi x/mnt 100 120 137 105 150 120RR x/mnt 36 40 52 49 42 36Suhu oC 36,4 36,7 36,6 37,7 37 36

KU Somnolen

Somnolen

Somnolen

Somnolen

Somnolen

Somnolen

GCS E1V1M3

E2V1M2

E2V1M3

E1V1M3

E1V1M3

E4V5M6

Kepala mesosefal

mesosefal

mesosefal

mesosefal

mesosefal

Mesosefal

Kulit : Kemerahan Anemis - - - - - - Ikterik - - - - - -

Turgor cepat kembali

+ + + + + +

Mata : ikterik + - - - - -/- Anemis +/+ - - - + +/+Refleks cahaya +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+

29

Hidung : Pernapasan cuping hidung

- - - - - -

NGT + + + + + +Mulut : Sianosis - - - - -Telinga : sekret - - - - - -Serumen minima

lminimal

minimal

minimal

minimal

minimal

Toraks : Retraksi - + - - -Abdomen : supel + + + + + +Ekstremitas : akral hangat

+ + + + + +

Hemiparese + (kanan)

+ (kanan)

+ (kanan)

+ (kanan)

+ (kanan)

+ (kanan)

N. cranialis Sde Sde Sde Sde Sde SdeRefleks fisiologis Tangan:

BPR 1+/2+TPR1+/2+


Tangan:

BPR 1+/2+TPR1+/2+


Tangan:

BPR 1+/2+TPR1+/2+


Tangan:

BPR 1+/2+TPR1+/2+


Tangan:

BPR 1+/2+TPR1+/2+


Tangan:

BPR 1+/2+TPR1+/2+


Motorik Kekuatan tangan 2/3Kaki 2/3












Refleks patologis: Babinski

-/- -/- -/- -/- -/- -/-

Chaddock -/- -/- -/- -/- -/- -/-

30

Oppenham -/- -/- -/- -/- -/- -/-Rosolimo +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+

Carry +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+Gordon Ganda +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+

Hoffman -/- -/- -/- -/- -/- -/-Tromner -/- -/- -/- -/- -/- -/-

Meningeal sign: Kernig

-/- -/- -/- -/- -/- -/-

Laseque -/- -/- -/- -/- -/- -/-Kaku kuduk + + + + + +Brudzinski I - - - - - -Brudzinski II - - - - - -Assessment Meni-

ngitis + hidro-chepal-us non obstruktif

Meni-ngitis + hidro-chepal-us non obstruktif





PlanningCeftriakson +

(100 mg/kgBB dibagi 2 dosis)

+(2x400 mg)

+(2x400 mg)

+(2x400 mg)

+(2x450 mg)

+(2x400 mg)

Dexametason IUFD D5 1/4 NS 10

tpm+

LPCT scan scalpKIE orangtua +

MDTKonsul THT +

Konsul bedah sarafLoading fenitoin kp

kejangLoading fenobarbital

kp kejangSibirol 2x20 mg +

31

Observasi tanda vitalFenitoin drip 160 mg

+ Nacl 0,9% 50cc 24 jam

+ +

Cek DR +Bedah pasang vp

shunt+ +

Manitol 3x25 cc + +Fenitoin drip 125 mg

+ Nacl 0,9% 50cc 24 jam

+ + +

Fenitoin drip 100 mg + Nacl 0,9% 50cc

24 jam

+

b. Perkembangan Pemeriksaan Hematologi

PemeriksaanNilai

RujukanSatuan

Hasil

18/2/15

Hasil

20/2/15

Hasil

27/2/15

HEMATOLOGIHemoglobin 11,0 – 16,00 g/dL 9,5 10,3 11Leukosit 4,0 – 10,5 rb/μL 14,9 8,4 17,6Eritrosit 4,00 – 5,50 Juta/μL 3,97 4,19 4,49Hematokrit 32,00 – 44,00 Vol% 29% 30,5 31,4Trombosit 150 – 450 ribu/μL 548 507 541RDW-CV 11.5 – 14.7 % 13,7 14,3 14,3MCV.MCH.MCHCMCV 80.0 – 97.0 Fl 73,2 73,0 90.2MCH 27.0 – 32.0 Pg 23,9 24,5 29.7MCHC 32.0 – 38.0 % 32,7 33,7 33.0HITUNG JENISBasofil % 0,0 – 1,0 % - - 0,1Eosinofil 1,0 – 3,0 % - - 0,1Gran% 50,0-70,0 % 79,1 80,9 81,6Limfosit % 25,0-40,0 % 14,4 15,2 10,6Monosit% 3,0 – 9,0 % - - 7,6MID% 4,0-11 % 6,5 3,9 -Basofil# <1 ribu/ul - - 0,02Eosinofil# <3 ribu/ul - - 0,02Gran# 2,50-7,00 ribu/ul 11,80 6,8 14,39Limfosit# 1.25-4.00 ribu/ul 2,1 1,3 1,9

Monosit# 0,30 - 1,00 ribu/ul - - 1,34

32

PemeriksaanNilai

RujukanSatuan

Hasil

18/2/15

Hasil

20/2/15

Hasil

27/2/15

MID# ribu/ul 1 0.3 0.4KIMIAGULA DARAHGlukosa Darah Sewaktu

130 <200 mg/dl - -

HATI - -SGOT 27 0 – 46 U/l - -SGPT 6 0 – 45 U/l - -FUNGSI GINJALUreum 14 10 - 50 Mg/dL - -Kreatinin 0,4 0,6 – 1,2 Mg/dL - -ELEKTROLITNatrium 139,2 135 - 148 mmol/l - -Kalium 4,8 3,4 – 5,4 Mmol/l - -Chlorida 103,1 95 - 100 Mmol/l - -

c. Analisa Cairan Otak

Hasil Analisa Cairan Otak 20 Februari 2015

MakroskopisWarna Tidak BerwarnaKejernihan JernihBau Tidak BerbauBekuan Tidak ada BekuanMikroskopisBTA Tidak ditemukan kuman BTAGram Tidak ditemukan kuman gram negatif dan gram

positifHitung Leukosit- Jumlah sel leukosit < 5/uL (N : 0-5/uL)- Hitung jenis leukositSel polimorfonuklear (PMN)Sel mononuclear (MN)

6%

94%Kimia Cairan Otak Serum

Total Protein 1,1 mg/dL 7,1 g/dLAlbumin 0,9 mg/dL 4,0 g/dlGlukosa 12 mg/dL 262 mg/dLLDH 227 U/l 518 U/l

33

Kesimpulan Cairan otak jernih, jumlah sel normal, glukosa cairan menurun, LDH meningkat mengesankan peradangan

d. Pemeriksaan Radiologi- Hasil Pemeriksaan Foto Thoraks AP/Lateral 20 Februari 2015

Bronkitis kronis

- Hasil Pemeriksaan MSCT Kepala 21 Februari 2015

Soft tissue extracalvaria dan calvaria normalSulci dan gyri menyempitTampak meningeal enhancement berlebih di daerah sulci cerebriParenkimal cerebral, cerebellum, dan pons tidak tampak kelainanVentrikel lateralis, ventrikel III dan IV melebarSisterna ambien dan basalis normalDaerah cerebello pontine angel (CPA) dan juksta sella normalSinus paranasalis, cavum nasi, dan mastoid air cell normalBulbus okuli dan ruang retrobulbar normalTidak tampak pergeseran struktur garis tengahKesimpulan :Meningitis dengan hidrosefalus non-obstruktif

e. Pemeriksaan MikrobiologiHasil Pemeriksaan Mikrobiologi LCS 24 Februari 2015

Identification Information

Analysis Time : 7.25 hours Status : Final

Selected Organism 94% Probability Staphylococcus haemolyticusBionumber: 010002056720271

34

Lalalala 3

Documents

Transcript of Lalalala 3