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Montrouge, le 21/11/2017

Thomas Dejoie

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paru dansHématologie, 2017, Volume 23, Numéro 5

John Libbey Eurotext

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© John Libbey Eurotext, 2017

Recommandations de l’Intergroupefrancophone du myélomepour l’harmonisation de l’analysedes électrophorèses des protéinessériques et urinairesdans le diagnostic et le suividu myélome multiple

L e my�elome multiple (MM) estd�efini par la prolif�eration mali-gne d’un clone plasmocytaire dans lamoelle osseuse s’accompagnant leplus souvent de la s�ecr�etion d’uneimmunoglobuline (Ig) monoclonale

compl�ete ou de l’un de ses frag-ments. Les my�elomes �a Ig compl�etesont les plus fr�equents (80 % envi-ron), les my�elomes �a chaı̂nes l�eg�eresrepr�esentent 15 �a 20 % des cas et lesmy�elomes non s�ecr�etants sont rares

H�ematologie

Tir�es �a part : T. Dejoie

R�esum�eL’�electrophor�ese des prot�eines s�eriques et urinaires fait partie int�egrante de laprise en charge du my�elome multiple, tant au diagnostic, que dans l’�evaluationde la r�eponse au traitement ou encore dans la d�etection de la rechute.L’Intergroupe francophone du my�elome (IFM) propose des recommandations, �adestination des cliniciens et des biologistes, pour la r�ealisation et l’interpr�etationde ces examens dans l’objectif d’harmoniser les pratiques entre laboratoires etainsi de faciliter le suivi des patients.

n Mots cl�es : my�elome multiple, �electrophor�ese des prot�eines, composant monoclonal,recommandations

AbstractSerum and urine proteins electrophoresis take a major place in multiple myelomamanagement, at time of diagnosis, during follow-up for treatment responseevaluation and also in detection of relapse. The Intergroupe francophone dumy�elome (IFM) suggests recommendations to clinicians and biologists, toperform and interpret these biochemical analysis, with the objective ofharmonizing practices between laboratories and improving patients’ follow-up.

n Key words: multiple myeloma, proteinelectrophoresis, monoclonal component, recom-mendations

IFM (Intergroupefrancophone dumyélome)recommendations foruniform interpretation ofserum and urine proteinelectrophoresis inmultiple myelomadiagnosis and follow-up

Thomas Dejoie1, Daniela Lakomy2,H�el�ene Caillon1, Brigitte Pegouri�e3,Olivier Decaux41 Laboratoire de biochimie sp�ecialis�ee,CHU de Nantes, France2 Laboratoire de biochimie sp�ecialis�ee,CHU de Dijon, France3 Service d’h�ematologie, CHU deGrenoble, France4 Service de m�edecine interne, CHU deRennes, France

Pour citer cet article : Dejoie T, Lakomy D, Caillon H, Pegouri�e B, Decaux O. Recommandationsde l’Intergroupe francophone du my�elome pour l’harmonisation de l’analyse des�electrophor�eses des prot�eines s�eriques et urinaires dans le diagnostic et le suivi du my�elomemultiple. H�ematologie 2017 ; 23 : 312-324. doi : 10.1684/hma.2017.1300

doi:10.1684/h

ma.2017.1300

312 H�ematologievol. 23 n8 5, septembre-octobre 2017

ecommandationsR

mailto:[email protected]://dx.doi.org/10.1684/hma.2017.1300


(1 �a 3 % des cas) [1]. Dans la prise en charge du MM, lesexamens biochimiques sont indispensables au diagnosticcomme au cours du suivi du patient. Au diagnostic, laproduction quasi constante de composants monoclonauxpar le clone plasmocytaire malin doit être �evalu�ee parl’�electrophor�ese des prot�eines s�eriques et urinaires [2]. D�eslors qu’un composant monoclonal est d�etect�e parl’�electrophor�ese, celui-ci doit être caract�eris�e par unetechnique d’identification immunologique et sa concen-tration doit être estim�ee par int�egration �a partir du profil�electrophor�etique.La quantification du composant monoclonal s�erique et/ouurinaire est un �el�ement central de l’�evaluation de lar�eponse au traitement dans le MM. Des crit�eres permettantd’�evaluer de façon homog�ene la r�eponse au traitement ont�et�e d�efinis par l’International myeloma working group(IMWG). Cependant, les recommandations de l’IMWG nepr�ecisent pas les modalit�es techniques de r�ealisation desexamens biochimiques et notamment de quantificationdes composantsmonoclonaux. L’exp�erience de l’IFM sur denombreux protocoles a montr�e que les r�esultatsd’�electrophor�eses produits par diff�erents laboratoirespr�esentaient une h�et�erog�en�eit�e qui pouvait nuire �a laqualit�e globale des donn�ees. La variabilit�e analytiquen’explique qu’en partie cette h�et�erog�en�eit�e. En effet, pourl’�electrophor�ese des prot�eines s�eriques, les techniques sonthomog�enes et robustes. Pour l’�evaluation urinaire, lavariabilit�e analytique est plus significative, principalementli�ee aux techniques de dosages des prot�eines urinaires.L’�etape d’estimation des composants monoclonaux, �etapeop�erateur-d�ependante, constitue sans doute un facteur devariabilit�e majeur. Cette variabilit�e s’explique par l’extrêmeh�et�erog�en�eit�e des comportements �electrophor�etiques descomposants monoclonaux et surtout par le manque derecommandations concernant l’int�egration des pics.Dans le contexte de la recherche clinique et plusg�en�eralement pour am�eliorer le suivi des patients, il estindispensable que les modalit�es d’�evaluation de la r�eponseau traitement soient identiques dans tous les laboratoires.Si l’impact des m�ethodes de quantification est mineur �al’�echelle d’un centre, l’h�et�erog�en�eit�e entre les diff�erentslaboratoires pose probl�eme d�es lors que l’on veut analyseret comparer des cohortes de patients dans le cadre d’essaisth�erapeutiques. Ces difficult�es ont conduit �a organiser uneanalyse centralis�ee de la r�eponse pour tous les protocolesmen�es depuis plusieurs ann�ees. La centralisation assureune homog�en�eit�e des r�esultats, mais elle entraı̂ne unsurcoût important li�e au transfert des �echantillons et aufinancement du temps de personnel dans le laboratoirecentral. Par ailleurs, la centralisation a pour cons�equenceune absence d’implication des laboratoires des centresinvestigateurs dans les protocoles.Une harmonisation des pratiques au sein des laboratoirespermettrait de s’affranchir d’une centralisation pour les

futurs essais cliniques et d’impliquer de nouveau leslaboratoires des centres investigateurs dans la rechercheclinique. Elle permettrait �egalement de stimuler unemeilleure collaboration entre cliniciens et biologistes,indispensable pour une prise en charge optimale despatients atteints de MM.

Objectif des recommandations del’Intergroupe francophone du myélome

L’objectif de cette publication est de proposer auxbiologistes et aux cliniciens des recommandationsvalid�ees par l’IFM visant �a harmoniser les pratiques pourl’�electrophor�ese des prot�eines s�eriques et urinaires. Lesautres examens de biologie m�edicale, notamment bio-chimiques, ne seront pas d�etaill�es dans ce document. Parailleurs, ces recommandations ne concernent que la priseen charge du MM. La prise en charge des patients atteintsd’amylose, de gammapathie monoclonale de significationind�etermin�ee (GMSI ou MGUS –Monoclonal gammopathyof undetermined significance) ou d’autres dyscrasiesplasmocytaires ne sera pas d�etaill�ee dans ce document,mais pourra faire l’objet d’un travail ult�erieur.Ces recommandations constituent une base de travail quidoit être adapt�ee �a la pr�esentation et �a l’�evolution dechaque patient afin d’en assurer un suivi personnalis�e. Laprise en charge des patients peut, dans certaines situationset au-del�a des recommandations pr�esent�ees ci-dessous,n�ecessiter le recours �a des examens compl�ementairesafin d’interpr�eter de façon pertinente les r�esultats desexamens standards. Ces recommandations pourront êtrer�eactualis�ees par le groupe de travail en fonction desr�esultats d’�etudes en cours ou des avanc�ees techniques.

Méthodologie

Les auteurs de cet article se sont appuy�es sur une lecturecritique de la litt�erature. Chaque point de ces recomman-dations a �et�e discut�e par un panel de biologistes sp�ecialis�esdans le domaine. Ces recommandations ont �egalement �et�epr�esent�ees aux cliniciens experts du my�elome.

Recommandations générales

Une collaboration �etroite entre cliniciens et biologistesest n�ecessaire �a toutes les �etapes de la prise en chargedes patients atteints de MM, du diagnostic au suiviavec l’�evaluation de la r�eponse, jusqu’�a la d�etection de larechute. La r�ealisation des examens biochimiquesn�ecessaires et l’interpr�etation des r�esultats seront optimis�espar un dialogue r�egulier entre cliniciens et biologistes.

313H�ematologievol. 23 n8 5, septembre-octobre 2017

Recommandations IFM pour l’analyse des �electrophor�eses dans le my�elome multiple


À l’attention des cliniciens

Pour une meilleure prise en charge au laboratoire, il estrecommand�e de :

– fournir les renseignements cliniques n�ecessaires :� au diagnostic : forte suspicion clinique et/ou radio-logique de MM (pr�esence d’un ou plusieurs crit�eresCRAB (tableau 1)), contexte d’infections �a r�ep�etition,suspicion d’amylose associ�ee, etc.� au cours du suivi : nature du traitement (e.g., anticorpsmonoclonaux), �etape du traitement, suspicion derechute sur une symptomatologie �evocatrice (douleursosseuses, aggravation de la fonction r�enale, etc.). Pour

un patient initialement suivi dans un autre laboratoire, leclinicien pr�ecisera le diagnostic initialement pos�e ainsique les r�esultats biochimiques r�ecents,

– pr�eciser si le patient est inclus dans un protocole derecherche clinique avec l’obligation �eventuelle de r�ealisercertains examens ne relevant pas d’une prise en chargestandard d�etaill�ee ci-dessous (exemple : r�ep�etition desimmunofixations �a chaque visite quel que soit le profil�electrophor�etique).

À l’attention des biologistes

Pour une meilleure interpr�etation des r�esultats, il estrecommand�e de :

– joindre le profil �electrophor�etique �a l’ensemble du bilan.Le clinicien doit pouvoir disposer des profils �electro-phor�etiques produits par le laboratoire, accompagn�esd’une interpr�etation biologique comme l’exige la Nomen-clature des actes de biologie m�edicale (NABM). Le trac�e�electrophor�etique permet au clinicien de connaı̂tre le modedequantification, d’observer l’aspect et la zonedemigrationdu pic et d’�evaluer l’immunosuppression associ�ee,– d�efinir une prise en charge technique constante(�electrophor�ese, identification immunologique, dosageset technique d’estimation) et une interpr�etation homog�eneau cours de la prise en charge du patient,– d�efinir avec les cliniciens la dur�ee de conservation des�echantillons s�eriques et urinaires en vue d’�eventuellesexplorations compl�ementaires.

Il apparaı̂t indispensable qu’un patient soit suivi dans unmême laboratoire lors de sa prise en charge au long cours.Pour les biologistes d’un même laboratoire, un travaild’harmonisation peut être envisag�e afin de renforcerl’homog�en�eit�e de l’interpr�etation des r�esultats. Cetted�emarche s’inscrit dans le cadre r�eglementaire del’accr�editation des laboratoires. Si, pour des raisonspratiques, le suivi ne peut être assur�e dans un laboratoireunique, il est indispensable de limiter le suivi �a deuxlaboratoires au maximum (par exemple, un laboratoirehospitalier et un laboratoire situ�e �a proximit�e du domiciledu patient). Une m�ethode homog�ene d’interpr�etation doitalors être utilis�ee qui peut n�ecessiter une concertationentre les biologistes concern�es. Les cliniciens recevant lescomptes rendus de plusieurs laboratoires sont en premi�ereligne pour appr�ecier une �eventuelle h�et�erog�en�eit�e etsolliciter un dialogue d’harmonisation entre les laboratoiresconcern�es, ainsi qu’entre les cliniciens et les biologistes.

Recommandations pour le diagnostic

L’analyse du s�erum et des urines par �electrophor�ese estrecommand�ee pour le diagnostic de MM [2, 3].

Tableau 1. Critères diagnostiques du myélomemultiple, du myélome multiple indolent

et de la gammapathie monoclonale de significationindéterminée, révisés par l’IMWG [4].

Myélome multiple

� Plasmocytose médullaire � 10 % ou plasmocytomeextramédullaire affirmé par biopsie

� ET au moins UN des événements suivants définissant lemyélome :

� atteinte organique pouvant être attribuée à la proliféra-tion plasmocytaire (critères CRAB)

- hypercalcémie (> 2,75 mmol/L ou 0,25 mmol/L au-dessus de la normale supérieure)

- insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 40mL/min ou créatininémie > 177 mmol/L)

- anémie (hémoglobine < 10 g/dL ou plus de 2 g/dLen-dessous de la normale inférieure)

- lésions osseuses (au moins une lésion lytique sur lesradiographies du squelette, le scanner ou le PET-scanner)

� au moins un des biomarqueurs suivants de malignité :- pourcentage de plasmocytes médullaires clonaux �

60 % (par cytométrie en flux, immunohistochimie ou immuno-fluorescence)

- ratio de CLL (CLL impliquée/CLL non impliquée) � 100- au moins une lésion focale à l’IRM

Myélome multiple indolent

Ces 2 critères doivent être réunis :� présence d’un composant monoclonal sérique (IgG ou IgA)

� 30 g/LOU composant monoclonal urinaire � 500 mg/24hET/OU 10-60 % de plasmocytes médullaires clonaux

� ET absence d’événements définissant le myélome oul’amylose

Gammapathie monoclonale de signification indéterminée(GMSI)

Ces 3 critères doivent être réunis :� plasmocytose médullaire < 10 %� ET composant monoclonal sérique < 30 g/L� ET absence d’atteinte organique pouvant être attribuée à

la prolifération plasmocytaire (critères CRAB : hypercalcémie,insuffisance rénale, anémie, lésions osseuses).



Une �evolution des crit�eres diagnostiques a �et�e propos�eer�ecemment par l’IMWG pour tenir compte des my�elomesoligos�ecr�etants ou non s�ecr�etants [4]. Cette r�evision apermis d’isoler une nouvelle cat�egorie de my�elomesanciennement consid�er�es comme indolents. Ainsi, enl’absence des classiques crit�eres CRAB, la pr�esence d’unde ces trois nouveaux crit�eres, associ�ee �a une plasmocytosem�edullaire sup�erieure �a 10 % permet de retenir lediagnostic et d’envisager un traitement :

– ratio chaı̂ne l�eg�ere libre impliqu�ee/chaı̂ne l�eg�ere nonimpliqu�ee sup�erieur ou �egal �a 100,– plasmocytose m�edullaire clonale d’au moins 60 %,– apparition de plus d’une l�esion focale �a l’imagerie parr�esonance magn�etique (IRM) [4].

L’ajout de ces nouveaux crit�eres comme « �ev�enementd�efinissant le my�elome » permet dor�enavant de d�ebuterun traitement plus pr�ecocement chez des patients nepr�esentant pas encore de crit�eres CRAB, avant l’apparitionde complications.Les crit�eres diagnostiques sont r�esum�es dans le tableau 1.La pr�esence d’un composant monoclonal s�erique ouurinaire n’est donc plus indispensable pour affirmer lediagnostic de MM. Cependant, l’identification et laquantification du composant monoclonal restent des�el�ements essentiels lors du diagnostic, puisque l’�evaluationde la r�eponse au traitement sera bas�ee sur l’�evolution ducomposant monoclonal. Au diagnostic, l’analyse des urinesdoit compl�eter l’analyse du s�erum. Le dosage des chaı̂nesl�eg�eres libres (CLL) s�eriques ne se substitue pas �al’exploration urinaire [2, 5-7]. L’�electrophor�ese urinairepermet �a la fois d’�evaluer l’excr�etion r�enale des CLL (etparfois des Ig compl�etes signant la perm�eabilit�e glom�eru-laire) et de caract�eriser la prot�einurie.Au diagnostic, la s�equence analytique comporte doncn�ecessairement la r�ealisation d’une �electrophor�ese s�eriqueet urinaire suivie d’une identification du composantmonoclonal �a laquelle s’ajoutera le dosage des CLLs�eriques dans certaines situations.

L’électrophorèse des protéinessériques au diagnostic

Deux techniques sont disponibles : l’�electrophor�ese en geld’agarose et l’�electrophor�ese capillaire. Les deux techni-ques peuvent être utilis�ees dans le contexte du diagnosticet du suivi du MM, pour int�egrer et suivre l’�evolution d’uncomposant monoclonal. Pour faciliter l’int�egration des picsmonoclonaux, il est recommand�e d’utiliser une techniquepermettant la s�eparation b1- b2 des globulines.Dans de rares situations, l’Ig monoclonale pr�esente uneactivit�e cryoglobulinique conduisant �a l’observation d’unpr�ecipit�e, d’une prise en masse du s�erum sous la forme

d’un cryogel ou �a des difficult�es analytiques (alarme demigration en �electrophor�ese capillaire, marquage au d�epôten gel d’agarose). Il est alors recommand�e de r�ealiserl’�electrophor�ese apr�es incubation du s�erum �a 37˚ C, afind’obtenir une dissolution du pr�ecipit�e. De façon �a �ecartertout impact pr�e-analytique dans l’�evaluation initialedu composant monoclonal, il est recommand�e derenouveler l’�electrophor�ese sur un pr�el�evement r�ealis�edans les conditions de recherche d’une cryoglobuline : cespr�ecautions pr�e-analytiques et analytiques devront êtrerespect�ees tout au long du suivi et indiqu�ees sur lecompte rendu.Les dosages immuno-n�eph�el�em�etriques ou immuno-turbi-dim�etriques des IgG, IgA et IgM doivent être r�ealis�es �a lafois pour adapter les conditions techniques d’explorationscompl�ementaires (dilutions du s�erum en immunofixation)et pour �evaluer le degr�e d’immunosuppression associ�e. Lesdiscordances entre le dosage de l’isotype impliqu�e etl’estimation du composant monoclonal sont fr�equentes audiagnostic : elles peuvent conduire �a l’ajout d’un commen-taire pr�ecisant que le suivi doit être r�ealis�e sur l’estimationdu pic monoclonal.Dans le contexte diagnostique du MM, l’examen du trac�e�electrophor�etique constitue la premi�ere �etape de l’analyse.Plusieurs cas de figure peuvent se pr�esenter.

Mise en évidence d’un ou plusieurspics d’aspect monoclonal

La mise en �evidence d’une anomalie d’aspect monoclonal �al’�electrophor�ese doit conduire :

– �a son identification immunologique qui permettra d’enconfirmer le caract�ere monoclonal,– et �a l’estimation de la concentration du composantmonoclonal par l’int�egration du ou des pics �electro-phor�etiques.

Deux techniques permettent de caract�eriser un composantmonoclonal : l’immunofixation et l’immunotypage (ouimmunosoustraction).

Identification de l’anomalie monoclonale

� Identification par immunofixationL’immunofixation est la technique de r�ef�erence pourl’identification du composant monoclonal [2]. Elle permetde caract�eriser simultan�ement l’isotype de chaı̂ne lourde etl’isotype de chaı̂ne l�eg�ere associ�ee ou non �a la chaı̂nelourde.La mise en �evidence simultan�ee d’une Ig compl�ete et dechaı̂nes l�eg�eres d’isotype identique sera consid�er�ee commeun my�elome �a Ig compl�ete s�ecr�etant un exc�es de CLL et nen�ecessitera pas d’embl�ee une recherche d’IgD ou d’IgE(figure 1).




La mise en �evidence d’une chaı̂ne l�eg�ere isol�ee doitconduire �a la r�ealisation d’une deuxi�eme immunofixation �ala recherche d’une IgD, d’une IgE ou de CLL monoclonalesen utilisant un gel Bence Jones. Dans le cas o�u cetteseconde immunofixation montre la pr�esence de CLLisol�ees, l’absence d’IgD et d’IgE d�etectable doit êtrepr�ecis�ee sur le compte rendu.La pr�ecipitation au point de d�epôt sur l’ensemble des pistesd’immunofixation n�ecessite un traitement r�educteur par leb–mercapto�ethanol.

� Identification par immunotypageL’immunotypage peut constituer une alternative �a l’immu-nofixation d�es lors qu’un pic d’aspect monoclonal estvisible �a l’�electrophor�ese [8] ; dans le cas contraire,l’immunofixation doit être pr�ef�er�ee.L’immunotypage ne permet pas toujours de mettre en�evidence des CLL monoclonales circulantes associ�ees �a l’Igmonoclonale.

L’immunotypage ne permet pas la caract�erisation des IgDet des IgE car les antis�erums n�ecessaires ne sont pasdisponibles.Pour les laboratoires qui ne disposent que de l’immuno-typage et ne r�ealisent pas d’immunofixation, il estrecommand�e d’�etablir une collaboration avec un labora-toire r�ealisant des immunofixations afin de pouvoircompl�eter les explorations lorsque le contexte clinico-biologique le justifie.Le r�esultat de l’identification immunologique doit pr�eciserla nature du(des) composant(s) monoclonal(aux) ainsi quela notion de diminution associ�ee ou non des autresisotypes.

Intégration du pic monoclonal

Il est recommand�e d’estimer la concentration du compo-sant monoclonal par l’int�egration du pic �electrophor�etique.En soit, la valeur de la quantification du pic n’a pas d’int�erêtpronostique, mais elle est fondamentale pour l’�evaluation

ELP

A1 B1

A2 B2

C

G A M K L

ELP

1

G A M K L

ELP G A M K L

ELP D E KT LI ELP

3

3

D E λT λI

4

Figure 1. Situations particuli�eres �a l’immunofixation. A1). Mise en �evidence d’une bande monoclonale d’isotype kappa sans r�eactivit�e avec unechaı̂ne lourde a, g, ou m, n�ecessitant la recherche d’IgD, d’IgE ou de chaı̂nes l�eg�eres libres monoclonales. A2). La seconde immunofixation retrouvedes chaı̂nes l�eg�eres libres kappa monoclonales, et l’absence d’IgD et d’IgE d�etectables. B1). Immunofixation montrant la pr�esence de deux bandesmonoclonales d’isotype lambda sans r�eactivit�e avec une chaı̂ne lourde a, g, ou m, n�ecessitant la recherche d’IgD, d’IgE ou de chaı̂nes l�eg�eres libresmonoclonales. B2). La seconde immunofixation met en �evidence la pr�esence d’une IgD lambda monoclonale associ�ee �a des chaı̂nes l�eg�eres libreslambdamonoclonales. C). Caract�erisation d’une immunoglobulinemonoclonale compl�ete de type IgG lambda s�ecr�etant un exc�es de chaı̂nes l�eg�ereslibres lambda monoclonales : cette situation ne n�ecessite pas d’embl�ee une recherche d’IgD et d’IgE.



de la r�eponse bas�ee sur le pourcentage de variation du pic.La concentration initiale au diagnostic constitue la valeurde r�ef�erence pour l’�evaluation ult�erieure de la r�eponse autraitement.�A ce jour, deux modes d’estimation du composantmonoclonal sont disponibles : le mode orthogonal (dit« ligne de base » ou « par abaissement des perpendicu-laires ») et le mode tangentiel (dit « de vall�ee �a vall�ee »)(figure 2). En l’absence de m�ethode de r�ef�erencepermettant de connaı̂tre la concentration r�eelle del’anomalie monoclonale, il n’est pas possible de d�eterminerdes performances d’exactitude ou de justesse pour chacunde ces deux modes. �A ce jour, aucune �etude n’a d�emontr�ela sup�eriorit�e �evidente d’un mode de quantification parrapport �a l’autre en termes d’impact clinique. Dansl’attente des r�esultats d’une �etude r�etrospective conduite

par l’IFM et compte tenu de sa fr�equence d’utilisation, l’IFMrecommande la quantification selon le mode orthogonal.Ainsi, l’int�egration du pic monoclonal est r�ealis�ee entre lesdeux points d’intersection de la courbe �electrophor�etiqueavec chacune des tangentes (figure 3). Ce moded’estimation doit être pr�ecis�e sur le compte rendu.Lorsque le pic monoclonal est large ou r�ealise un�epaulement avec les zones b1 ou b2 par exemple,l’immunotypage peut apporter une aide �a l’int�egrationen visualisant la soustraction du composant monoclonal.Les modalit�es d’estimation initiale sont fondamentalesdans le sens o�u elles devront être appliqu�ees �a l’identiqueau cours du suivi.Si deux pics ou plus de même isotype de chaı̂nes l�eg�ere etlourde sont identifi�es, ils seront consid�er�es comme produitpar un seul clone de plasmocytes (�a l’exception des IgG). Eneffet, dans l’immense majorit�e des cas, il s’agit d’une Igmonoclonale (isotype a ou tr�es rarement m) s�ecr�et�ee sousplusieurs formes de polym�erisation et/ou de glycosylation.Dans cette situation, la concentration de l’Ig monoclonalerepr�esente la somme de tous les pics. En fonction desprofils et de la distance entre les pics, l’int�egration seracontinue ou non. Un traitement r�educteur syst�ematiqueavec du b-mercapto�ethanol n’est pas indispensable.Si deux pics ou plus d’isotypes diff�erents ou d’isotype IgGsont identifi�es (situation rare de my�elome biclonal), chaqueanomalie sera int�egr�ee individuellement au diagnosticcomme au cours du suivi.En cas de my�elome �a CLL, l’estimation du pic n’est pastoujours r�ealisable. La pr�esence des CLL peut r�ealiser uned�eformation (zones b1 ou b2) ou un pic souvent mod�er�eatteignant rarement le seuil de maladie mesurable. Si le picest bien individualis�e, il peut être estim�e ; cependant, lad�ecision de quantifier ou non n’est d’aucun enjeu puisquel’examen fondamental dans ce contexte repose sur ledosage s�erique des CLL.

1 1

A B

Figure 2. �Electrophor�ese des prot�eines s�eriques : modes d’estimation d’un composant monoclonal. A). Mode orthogonal (ligne de base ou parabaissement des perpendiculaires). B). Mode tangentiel (de vall�ee �a vall�ee).

1

Figure 3. �Electrophor�ese des prot�eines s�eriques : r�egles de quantifica-tion du pic monoclonal selon le mode orthogonal.




Dans le cas des my�elomes �a Ig compl�ete s�ecr�etant un exc�esde CLL d�etectables �a l’�electrophor�ese sous la forme d’unpic mod�er�e, il est pr�ef�erable de ne pas quantifier ce pic deCLL : en effet, il pourrait être additionn�e �a tort �al’int�egration de l’Ig compl�ete.

� Absence d’anomalie monoclonaledétectable à l’électrophorèse

Dans les cas o�u l’�electrophor�ese ne pr�esente pasd’anomalie �a type de pic et/ou met en �evidence unehypogammaglobulin�emie, la suspicion de MM doitconduire �a la r�ealisation d’une immunofixation [2, 9]. Latechnique d’immunofixation s�erique est recommand�ee carsa sensibilit�e est sup�erieure �a celle de l’immunotypage.Elle conduit le plus souvent �a la mise en �evidence d’unebande de chaı̂nes l�eg�eres de faible intensit�e, qui n�ecessite,comme �evoqu�e pr�ec�edemment, la recherche d’IgD, d’IgEet de CLL par une seconde immunofixation. Dans de raressituations de my�elomes pauci-s�ecr�etants ou non-s�ecr�etants, l’immunofixation ne retrouve aucune anomaliemonoclonale d�etectable.Dans ces situations, le dosage des CLL s�eriques estrecommand�e.

L’électrophorèse des protéinesurinaires au diagnostic

En d�epit des difficult�es pr�e-analytiques et analytiques,l’�evaluation urinaire au diagnostic du MM est indispen-sable. Des �etudes doivent être men�ees pour optimiser lesanalyses urinaires, notamment sur la reproductibilit�e intra-et inter-laboratoires des techniques de dosage desprot�eines urinaires, ainsi que sur la comparaison desanalyses sur les urines des 24 heures et sur �echantillonsd’urines issues d’une miction.L’�evaluation urinaire au diagnostic permet �a la foisd’�evaluer l’excr�etion r�enale de CLL monoclonales ouprot�einurie de Bence Jones, de mettre en �evidence lapr�esence de l’Ig compl�ete caract�erisant une augmentationde la perm�eabilit�e glom�erulaire et de typer la prot�einurie.Il est recommand�e de r�ealiser une �electrophor�ese desprot�eines urinaires sur les urines de 24 heures. L’utilisationd’un �echantillon sur miction est acceptable pour led�epistage d’un composant monoclonal dans les urines.Cependant, au diagnostic, l’estimation de la prot�einurie deBence Jones par int�egration du ou des pics obtenus en�electrophor�ese doit se faire sur les urines des 24 heuresavant l’initiation du traitement, de façon �a d�efinir le niveaude s�ecr�etion initiale et �a permettre l’�evaluation de lar�eponse [2]. Si plusieurs r�ecipients de recueil sont utilis�es,l’analyse urinaire doit être r�ealis�ee sur l’urinehomog�en�eis�ee.

L’�evaluation urinaire repose sur :

– le dosage de la prot�einurie exprim�e en g/L et en g/24 h,– la recherche et la caract�erisation de la prot�einurie deBence Jones par �electrophor�ese et immunofixation,– l’estimation de la prot�einurie de Bence Jones parint�egration du ou des pics monoclonaux �a partir du trac�e�electrophor�etique, exprim�ee en g/24h. L’expression del’estimation de la prot�einurie de Bence Jones sous la formed’un ratio rapport�e �a la cr�eatininurie n’est �a ce stade pasvalid�ee.

Le dosage immunom�etrique des CLL urinaires ne doit pasêtre utilis�e.Plusieurs techniques d’�electrophor�ese des prot�eines uri-naires sont disponibles : �electrophor�ese en gel d’agarose,�electrophor�ese associ�ee �a l’immunofixation sur un mêmegel d’agarose, �electrophor�ese capillaire. Il n’est pasrecommand�e de concentrer les urines car la concentrationconstitue une source de variabilit�e technique et un risquede perte des prot�eines monoclonales [10].En dehors de la recherche d’un composant monoclonal,l’�electrophor�ese des prot�eines urinaires permet decaract�eriser la prot�einurie au diagnostic : glom�erulaire,tubulaire ou mixte. La mise en �evidence d’une prot�einurieglom�erulaire posera la question d’une amylose associ�ee. Sile contexte clinique fait suspecter une amylose r�enaleassoci�ee, il est possible de rendre une estimation del’albuminurie �a partir du trac�e �electrophor�etique ou der�ealiser un dosage de la microalbuminurie.

Mise en évidence d’un ou plusieurspics d’aspect monoclonal

Comme pour le s�erum, la mise en �evidence d’un compo-sant monoclonal dans les urines conduit �a son identifica-tion immunologique par immunofixation et �a l’estimationde sa concentration par l’int�egration du ou des pics�electrophor�etiques.

Identification de l’anomaliemonoclonale urinaire

L’immunofixation est la technique de r�ef�erence pourl’identification du composant monoclonal [2]. Les anti-s�erums utilis�es permettent de typer les chaı̂nes l�eg�erestotales (libres et li�ees) et les CLL, et d’identifier la pr�esencede chaı̂nes lourdes d’isotype G, A, M correspondant �a lafiltration de l’Ig compl�ete. L’affirmation de l’isotype de l’Igcompl�ete repose par d�eduction sur les r�esultats de l’analyses�erique r�ealis�ee pr�ealablement. La sensibilit�e de la d�etec-tion des chaı̂nes l�eg�eres totales et des CLL �etant diff�erente,il est possible de mettre en �evidence une bande isol�ee dechaı̂nes l�eg�eres totales sans r�eactivit�e associ�ee avec les CLLcorrespondantes : cette situation correspond �a la pr�esenced’une prot�einurie de Bence Jones �a l’�etat de traces (en



l’absence d’IgD ou d’IgE dans le s�erum). Il n’est pas rared’observer au diagnostic la pr�esence de plusieurs bandessur la piste GAM, qui repr�esentent des fragments de l’Igcompl�ete ou diff�erents degr�es de glycosylation.

Intégration du/des pics monoclonaux

L’int�egration �a partir du profil �electrophor�etique du ou despics correspondant �a la prot�einurie de Bence Jones suit lesmêmes r�egles que pour le s�erum (figure 4). En l’absenced’atteinte glom�erulaire et/ou tubulaire associ�ee, lapr�esence isol�ee d’une prot�einurie de Bence Jones rend leplus souvent l’estimation du pic plus ais�ee que dans les�erum.Que la prot�eine de Bence-Jones soit isol�ee ou pr�esente �aplusieurs degr�es de polym�erisation ou encore associ�ee �aune Ig compl�ete comigrante ou non, l’estimation doitprendre en compte l’ensemble des anomalies monoclo-nales. La composition de ces anomalies, la valeur dechaque pic et leur somme (repr�esentant l’estimation ducomposant monoclonal urinaire global) doivent donc êtreindiqu�ees sur le compte rendu.Comme pour l’�evaluation s�erique, ce n’est pas la valeurinitiale de l’estimation du composant monoclonal urinairequi est utilis�ee mais le pourcentage de variation au cours del’�evolution. La valeur initiale repr�esente la r�ef�erence pourl’�evaluationult�erieure de la r�eponseau traitement. Toutbiaisdequantification sera donc supprim�e/minor�e par l’utilisationde la même technique tout au long du suivi du patient.En pr�esence d’une prot�einurie de Bence Jones nonquantifiable, le commentaire « Prot�einurie de Bence Jones�a l’�etat de traces » peut être utilis�e. Afin de d�eterminer laconcentration �a partir de laquelle l’estimation n’est pasr�ealis�ee, il est possible de se r�ef�erer �a la limite dequantification annonc�ee dans la fiche technique de lam�ethode �electrophor�etique utilis�ee.

� Absence de pic d’aspect monoclonalvisible à l’électrophorèse

L’immunofixation urinaire est recommand�ee même enl’absence de pic �a l’�electrophor�ese urinaire [1, 2]. Lesdiff�erences de sensibilit�e entre l’�electrophor�ese et l’immu-nofixation peuvent conduire �a mettre en �evidence uncomposant monoclonal �a l’immunofixation, qui ne seraitpas d�etectable �a l’�electrophor�ese.

Recommandations pour le suivi

Définition de la maladie mesurable

Pour permettre un suivi quantitatif, la valeur initiale ducomposant monoclonal s�erique et/ou urinaire doit êtresuffisamment �elev�ee pour pouvoir observer des modifica-tions significatives lors de ce suivi. L’IMWG a d�efini desvaleurs seuils [11].La maladie mesurable est d�efinie par aumoins l’un des troiscrit�eres suivants :

– Composant monoclonal s�erique sup�erieur ou �egal �a10 g/L,– Composant monoclonal urinaire sup�erieur ou �egal �a200 mg/24h,– CLL s�eriques sup�erieures ou �egales �a 100 mg/L (sousr�eserve que le rapport CLL kappa/CLL lambda soitanormal).

D�es le diagnostic, il est n�ecessaire de d�efinir �a partir de cescrit�eres, les examens biologiques qui seront utilis�es pourl’�evaluation de la r�eponse de chaque patient. Quelle quesoit la situation, le suivi sur l’�electrophor�ese des prot�einess�eriques et urinaires reste indispensable (tableau 2).

Critères de réponse de l’Internationalmyeloma working group

Dans le but d’harmoniser l’�evaluation de la r�eponse autraitement, l’IMWG a d�efini des crit�eres de r�eponse [12]. Lesniveaux de r�eponse et leur d�efinition, en fonction du type decomposant monoclonal �evaluable, sont r�esum�es dans letableau 3. Plusieurs situations peuvent être envisag�ees :

– chez les patients ayant une maladie mesurable s�erique eturinaire, la r�eponse est appr�eci�ee �a partir du pourcentagede diminution des composants monoclonaux s�erique eturinaire. L’�evaluation de la r�eponse n�ecessite donc une�electrophor�ese s�erique et urinaire, sur des urines de24 heures,– chez les patients ayant une maladie mesurables�erique uniquement, la r�eponse doit être �evalu�ee parl’�electrophor�ese s�erique,– chez les patients ayant une maladie mesurable urinaireseule, la r�eponse doit être �evalu�ee par l’�electrophor�ese sur

Pic

Figure 4. �Electrophor�ese des prot�eines urinaires : quantification du picmonoclonal.




des urines de 24 heures. Il s’agit pour la majorit�e de cespatients d’un contexte de my�elome �a chaı̂nes l�eg�eres. Lesuivi repose donc a minima sur l’�evaluation du composantmonoclonal urinaire. En pratique, il est souhaitable qu’unsuivi s�erique par le dosage des CLL soit pratiqu�e afind’assurer la continuit�e du suivi lorsque le recueil des urinesn’a pas �et�e effectu�e par le patient ou est incomplet,– dans le cas des my�elomes pauci-s�ecr�etants, c’est-�a-direne pr�esentant pas demaladie mesurable s�erique urinaire, lar�eponse est �evalu�ee par le dosage des CLL s�eriques (sousr�eserve qu’au diagnostic, il soit anormal et r�eponde auxcrit�eres de maladie mesurable). Plus pr�ecis�ement,l’�evaluation de la r�eponse est bas�ee sur le calcul du ratioCLL kappa/CLL lambda et sur le pourcentage de diminutionde la diff�erence entre la CLL impliqu�ee et la CLL nonimpliqu�ee (dCLL) [2, 13].

Le dosage des CLL doit être accompagn�e de la r�ealisationd’une �electrophor�ese des prot�eines s�eriques. L’interpr�eta-tion au regard du profil �electrophor�etique permet uncontrôle de la coh�erence du dosage afin d’identifier toutr�esultat faussement n�egatif et d’�eviter les pi�eges analyti-ques dus �a un �eventuel exc�es d’antig�ene. En effet, il n’estpas rare d’observer des r�esultats faussement bas relevantd’un ph�enom�ene de redissolution de l’antig�ene (CLLmonoclonales), notamment sur les plateformes analytiquespour lesquelles la d�etection automatique d’un exc�esd’antig�ene n’est pas r�ealis�ee.Quels que soient les crit�eres d’�evaluation de la r�eponseretenus et pratiquement pour �eviter les �ecueils dans le suivi,les �electrophor�eses s�erique et urinaire doivent être r�ep�et�eeslors de chaque �evaluation.

L’électrophorèse des protéines sériquesau cours du suivi

Plusieurs situations peuvent se pr�esenter au cours dusuivi.

Anomalie monoclonale détectableà l’électrophorèse et quantifiable

Le pic monoclonal doit être int�egr�e tant qu’il estindividualisable. L’estimation doit être r�ealis�ee de façonidentique �a l’ant�eriorit�e, en conservant la même m�ethoded’estimation tout au long du suivi. Il n’est pas n�ecessaire decommenter l’�evolution de l’estimation du composantmonoclonal, la valeur du pic �etant informative en soit. Ilest important de signaler toute situation qui pourraitcompromettre une interpr�etation correcte de la variationdu composant monoclonal, notamment l’hypoprotid�emie,l’h�emolyse du s�erum pour les composants monoclonauxmigrant en zone b1, etc.Il n’est pas n�ecessaire de r�ep�eter les immunofixationss�eriques au cours du suivi, sauf lorsque le profil�electrophor�etique se modifie avec apparition d’unenouvelle anomalie [2]. Toute quantification d’un compo-sant monoclonal d’isotype diff�erent doit être clairementdistingu�ee de celle du composant initial. Cette situationpeut correspondre �a la reconstitution immunitaire apr�esautogreffe, �a un contexte infectieux ou plus exceptionnel-lement �a une rechute r�eelle.

Anomalie monoclonale détectableà l’électrophorèse mais non quantifiable

Dans la situation o�u l’estimation du composant mono-clonal n’est plus r�ealisable (faible quantit�e, superposition �ad’autres prot�eines, pas d’individualisation au sein d’unprofil oligoclonal), le biologiste devra pr�eciser pour quellesraisons le composant monoclonal n’a plus �et�e int�egr�e.En cas de fond polyclonal associ�e, un commentaireexpliquant la contribution significative des Ig polyclonales�a l’augmentation du pic doit accompagner le compterendu. Le commentaire « Estimation de l’anomalie mono-clonale non r�ealisable, fond polyclonal pr�edominant » peutêtre utilis�e.Lorsque le pic est en trop faible concentration pour êtrequantifi�e, le commentaire suivant peut �egalement être

Tableau 2. Définition de la maladie mesurable selon les critères IMWG [2].

Types Critères Modalités de suivi

Maladie mesurable sérique et urinaire Composant monoclonal sérique � 10 g/L ETComposant monoclonal urinaire � 200 mg/24h

Électrophorèses sérique et urinaire

Maladie mesurable sérique seule Composant monoclonal sérique � 10 g/L ETComposant monoclonal urinaire < 200 mg/24h

Électrophorèse sérique

Maladie mesurable urinaire seule Composant monoclonal sérique < 10 g/L ETComposant monoclonal urinaire � 200 mg/24h

Électrophorèse urinaire

Maladie non mesurable Composant monoclonal sérique < 10 g/L ETComposant monoclonal urinaire < 200 mg/24h

Dosage des CLL associé àl’électrophorèse sérique



utilis�e : « Persistance de l’anomalie monoclonalecaract�eris�ee au diagnostic, d�etectable �a l’�etat de traces �al’�electrophor�ese ».Dans ce contexte, on ne peut d�efinir de seuil d’arrêt de laquantification. D�es lors, la d�ecision d’arrêter celle-ci reposesur plusieurs arguments qui doivent être �evoqu�es danschaque situation :

– l’importance du pic r�esiduel,– la mobilit�e �electrophor�etique du composant monoclonal,– la pr�esence d’un fond polyclonal ou d’un profiloligoclonal associ�e.

L’immunotypage peut apporter une aide �a la d�ecision depoursuivre ou non la quantification, en visualisant parexemple pour des anomalies migrant en zone b laproportion du pic imputable au composant monoclonal.Pour les my�elomes �a IgA dont la mobilit�e rend difficilel’int�egration, le suivi de la r�eponse peut être r�ealis�e par ledosage immuno-n�eph�el�em�etrique ou immuno-turbidim�e-trique des IgA [2].

Profil électrophorétique normalisé ou douteux

Le profil �electrophor�etique est dit douteux lorsque lapr�esence de l’anomalie monoclonale initiale ne peut êtreaffirm�ee avec certitude.

Évaluation de la réponse complète

L’immunofixation s�erique doit être r�ealis�ee d�es lors que lecomposant monoclonal n’est plus d�etectable dans le s�erumpar la simple �electrophor�ese ou lorsque celle-ci estdouteuse.La d�efinition de la r�eponse compl�ete (RC) est bas�ee sur uncrit�ere cellulaire (plasmocytose m�edullaire inf�erieure �a5 %) et un crit�ere immunochimique (n�egativit�e simultan�eedes immunofixations s�erique et urinaire). La RC immuno-chimique n�ecessite une confirmation sur un deuxi�emepr�el�evement, de pr�ef�erence �a six semaines de la premi�ereaffirmation de RC.Dans cette situation d’�evaluation de la RC, seulel’immunofixation, de par sa sensibilit�e, est recommand�ee ;elle ne peut pas être remplac�ee par l’immunotypage. Pourles laboratoires qui ne disposent que de l’immunotypage etne r�ealisent pas d’immunofixation, il est recommand�ed’�etablir une collaboration avec un laboratoire r�ealisant desimmunofixations.Lorsque l’immunofixation est positive ou douteuse, lepatient est consid�er�e en tr�es bonne r�eponse partielle(TBRP). Les situations d’immunofixations douteusess’observent fr�equemment lorsqu’un profil oligoclonalapparaı̂t au cours du suivi. Ce profil est caract�eris�e parplusieurs bandes monoclonales �a l’immunofixation. Ilcorrespond �a la reconstitution de la moelle osseuse apr�es

Tableau 3. Critères IMWG de réponse au traitementdu myélome multiple [2, 12].

Réponse complète (RC)

� Immunofixation sérique et urinaire négatives� ET disparition des plasmocytomes des tissus mous� ET plasmocytose médullaire < 5 %

En cas de maladie uniquement mesurable par le taux desCLL : ratio CLL kappa/CLL lambda normal (0,26-1,65) encomplément des autres critères

Réponse complète stringente (RCs)

� Réponse complète telle que définie ci-dessus� ET ratio CLL kappa/CLL lambda normal� ET devant absence de cellules clonales dans la moelle

osseuse en immunohistochimie ou immunofluorescence (parcytométrie en flux)

Très bonne réponse partielle (TBRP)

� Composant monoclonal détectable dans le sang ou dansles urines en immunofixation mais pas à l’électrophorèse

� OU réduction d’au moins 90 % du composant monoclonalsérique et composant monoclonal urinaire < 100 mg/24hEn cas de maladie uniquement mesurable par le taux sériquedes CLL : réduction de plus de 90 % de la différence entre laCLL impliquée et la CLL non impliquée (dCLL)

Réponse partielle (RP)

� Réduction d’au moins 50 % du composant monoclonalsérique et réduction du composant monoclonal urinaire d’aumoins 90 % ou < 200 mg/24hSi le composant monoclonal n’est pas mesurable dans le sangou dans les urines : réduction d’au moins 50 % de la dCLLSi le composant monoclonal n’est pas mesurable dans le sang oudans les urines et si les CLL ne sont pas non plus mesurables :diminution d’au moins 50 % de la plasmocytose médullaire(à condition d’un pourcentage initial de plasmocytes � 30 %)

Maladie stable (MS)

Absence des critères de RC, TBRP, RP et de maladieprogressive

Maladie progressive (MP)

Augmentation de 25 % par rapport à la valeur la plus bassed’un ou de plusieurs des marqueurs suivants :

� Composant monoclonal sérique (en valeur absolue, l’aug-mentation doit être d’au moins 5 g/L)

� Composant monoclonal urinaire (en valeur absolue, l’aug-mentation doit être d’au moins 200 mg/24h)

� Chez les patients dont le composant monoclonal n’est pasmesurable dans le sang ou dans les urines (et uniquement chezces patients) : augmentation de la dCLL d’au moins 100 mg/L

� Plasmocytose médullaire (en valeur absolue, le pourcentagedoit être d’au moins 10 %)Et/ou apparition de lésions osseuses ou de plasmocytomes destissus mous ou augmentation de taille des lésions osseuses oudes plasmocytomes existantsEt/ou apparition d’une hypercalcémie (calcémie sérique corrigée> 2,65 mmol/L) liée au myélome




une chimioth�erapie �a forte dose ou apr�es autogreffe decellules souches h�ematopoı̈�etiques [14]. Il est souventassoci�e �a une �evolution favorable de la maladie [15]. Il estdonc important de l’indiquer avec le r�esultat de l’immu-nofixation, avec un commentaire du type « Profil oligo-clonal associ�e ». Dans une proportion non n�egligeable demy�elomes, �a IgG en particulier, il n’est pas possible deconfirmer ou d’infirmer, y compris �a l’immunofixation,l’absence du composant monoclonal. Dans cette situation,un commentaire de type « Profil oligoclonal ne permettantpas d’affirmer la pr�esence ou l’absence de l’anomaliemonoclonale » peut être utilis�e.Depuis l’utilisation r�ecente de traitements associant desanticorps monoclonaux (fr�equemment d’isotype IgGkappa) (daratumumab, elotuzumab. . .), il n’est pas rared’observer au d�ecours du traitement l’�emergence �al’�electrophor�ese et/ou �a l’immunofixation d’anomaliesmonoclonales correspondant vraisemblablement �a cesmol�ecules. Apr�es avoir v�erifi�e par immunofixation lacompatibilit�e de l’isotype observ�e avec celui de la mol�ecule�evoqu�ee, un commentaire du type « Mise en �evidenced’une Ig(isotype) au d�ecours du traitement correspondantvraisemblablement �a(au) (mol�ecule) » peut être utilis�e. �Ace stade, en l’absence d’antis�erums dirig�es contre cesanticorps monoclonaux, la mise �a disposition des rensei-gnements cliniques et th�erapeutiques est fondamentaleafin d’�evaluer la pertinence de l’hypoth�ese formul�ee.Devant une RC immunochimique, la normalisation durapport des CLL s�eriques et une plasmocytose m�edullaireinf�erieure �a 5 %permet de caract�eriser la r�eponse compl�etestringente (RCs). Le dosage des CLL s�eriques doit donc êtrer�ealis�e en cas de n�egativit�e simultan�ee des immunofixationss�erique et urinaire. Pour les my�elomes �a chaı̂nes l�eg�eres, ledosage est syst�ematique au cours du suivi.

Suivi après obtention d’une réponse complète

Une fois la RC confirm�ee, et en l’absence de composantmonoclonal r�e-�emergent �a l’�electrophor�ese, un commen-taire du type « Anomalie monoclonale caract�eris�ee audiagnostic non d�etectable �a l’�electrophor�ese ; RCpr�ealablement confirm�ee, immunofixation non r�ealis�ee »peut être utilis�e.Pour les patients inclus dans des protocoles de rechercheclinique, une fois la RC confirm�ee, la n�ecessit�e de r�ep�eterles immunofixations d�epend des crit�eres de progressionchoisis pr�ealablement : positivation de l’immunofixation(crit�eres EBMT – European society for blood and marrowtransplantation) [16] ou progression du composantmonoclonal s�erique de plus de 25 % par rapport �a lavaleur la plus basse, avec en valeur absolue uneaugmentation de plus de 5 g/L, et/ou une progressiondu composant monoclonal urinaire de plus de 200 mg/24hen valeur absolue (crit�eres IMWG).

En pratique, les crit�eres de retraitement tiennent comptemajoritairement de la progression du composant mono-clonal sur les �electrophor�eses. Hors protocole, il n’est pasindispensable de r�ep�eter les IF.Une autre pratique consiste �a suivre la RC confirm�ee surune �electrophor�ese des prot�eines s�eriques associ�ee audosage des CLL.

Reprise de la quantification

La rechute intervient pour les my�elomes r�epondeurs enpremi�ere ligne entre 2 et 10 ans en fonction de facteurspronostiques individuels et tumoraux (ex : anomaliescytog�en�etiques) [17]. Dans l’immense majorit�e des cas,le composant monoclonal caract�eris�e au diagnosticr�eapparaı̂t (même position �electrophor�etique) et eng�en�eral, il pr�ec�ede l’apparition des symptômes. La reprisede la quantification du composant monoclonal doit êtrefaite en contrôlant la position �electrophor�etique parrapport aux ant�eriorit�es pr�ec�edant la RC. Toute quantifica-tion d’un composant monoclonal d’isotype diff�erent doitêtre accompagn�ee d’un commentaire invitant �a laprudence quant �a l’interpr�etation clinique (reconstitutionimmunitaire, contexte infectieux ou rechute r�eelle ?). Lescrit�eres IMWG de progression peuvent parfois être atteintsde mani�ere artificielle par une augmentation soudaine desgammaglobulines polyclonales ou par la co-migration avecdes prot�eines physiologiques (zones b) sans que le pic neprogresse r�eellement. Dans cette situation, un commen-taire expliquant la contribution significative des Ig poly-clonales �a l’augmentation du pic doit accompagner lecompte rendu. De la même façon que pour l’arrêt de laquantification, la reprise de l’estimation d�epend de chaquesituation �electrophor�etique : elle doit être d�ecid�ee entenant compte de l’ensemble de ces �el�ements et del’impact sur la classification ou non en progression.Les situations de rechute avec perte de la s�ecr�etion de l’Igcompl�ete au profit de la s�ecr�etion de la chaı̂ne l�eg�ere seul,d�ecrit sous le terme free light chain escape est une situationrare mais �a ne pas m�econnaı̂tre [18].

L’électrophorèse des protéinesurinaires au cours du suivi

La prise en charge de l’�evaluation urinaire au cours du suivirepose sur les mêmes principes que l’�evaluation s�erique.

Anomalie monoclonale persistantà l’électrophorèse et quantifiable

Le composant monoclonal urinaire doit être int�egr�e tantqu’il est individualisable et quantifiable ; l’estimation doitêtre r�ealis�ee de façon identique �a l’ant�eriorit�e.



Il n’est pas n�ecessaire de r�ep�eter les immunofixationsurinaires sauf lorsque le profil �electrophor�etique se modifieavec l’apparition d’une nouvelle anomalie [2].

Anomalie monoclonale détectable àl’électrophorèse mais non quantifiable

Lorsque le pic est en trop faible concentration pour êtrequantifi�e, le commentaire suivant peut être utilis�e :« Persistance de l’anomalie monoclonale caract�eris�ee audiagnostic, d�etectable �a l’�etat de traces �a l’�electrophor�ese ».La notion de seuil d’arrêt de la quantification peut reposercomme indiqu�e pr�ec�edemment sur la limite de quantifica-tion de la technique �electrophor�etique utilis�ee.

Profil électrophorétique normalisé ou douteux

Le profil �electrophor�etique est dit douteux lorsque lapr�esence de l’anomalie monoclonale initiale ne peut êtreaffirm�ee avec certitude.

Évaluation de la réponse complète

L’immunofixation urinaire doit être r�ealis�ee d�es lors que lecomposant monoclonal n’est plus d�etectable sur le trac�e�electrophor�etique ou lorsque celui-ci est douteux. L’affir-mation de la RC repose sur la n�egativit�e simultan�ee desimmunofixations s�erique et urinaire, associ�ee �a l’�evaluationm�edullaire. Elle est confirm�ee sur un deuxi�eme pr�el�eve-ment, r�ealis�e id�ealement �a six semaines de la premi�ereaffirmation de RC.

Suivi après obtention d’une réponse complète

Comme pour le s�erum, une fois la RC confirm�ee, et lorsquel’�electrophor�ese des prot�eines urinaires ne retrouve aucuncomposant monoclonal d�etectable, un commentaire dutype « Anomalie monoclonale caract�eris�ee au diagnostic

non d�etectable �a l’�electrophor�ese ; RC pr�ealablementconfirm�ee, immunofixation non r�ealis�ee » peut être utilis�e.Comme �evoqu�e pr�ec�edemment, la n�ecessit�e de r�ep�eter lesimmunofixations urinaires pour les patients inclus dans desprotocoles de recherche clinique et en RC confirm�eed�epend des crit�eres de progression choisis pr�ealablement.

Reprise de la quantification

Lors de la rechute, dans l’immense majorit�e des cas, lecomposant monoclonal caract�eris�e au diagnosticr�eapparaı̂t. La reprise de la quantification du composantmonoclonal doit être faite en contrôlant l’identit�e de laposition �electrophor�etique par rapport aux ant�eriorit�espr�ec�edant la RC.

Conclusion

Les examens biochimiques sont au cœur du diagnostic etdu suivi de la maladie my�elomateuse. Ces recommanda-tions ont pour objectif d’harmoniser les pratiques pourl’�electrophor�ese des prot�eines s�eriques et urinaires et lagestion des examens �a r�ealiser (tableau 4). Au-del�a de cesrecommandations, la pr�esentation biologique de las�ecr�etion monoclonale �etant extrêmement h�et�erog�ene,elle n�ecessite d’adapter la prise en charge de façonpersonnalis�ee �a travers un dialogue clinico-biologiquecontinu.

Remerciements : Ce travail a �et�e discut�e par un coll�ege debiologistes participant au diagnostic et au suivi des patientspour les centres IFM. Ils sont sinc�erement remerci�es pourleur participation et pour les critiques constructives qui ontpermis l’�elaboration de ces recommandations initiales (listedes participants : APHP : Dr Frenkel V, CH Henri Mondor -Dr Moreno N, CH Saint-Antoine - Pr Garnier JP, CH Saint

Tableau 4. Synopsis des examens biochimiques recommandés au cours de la priseen charge du myélome multiple.

ELP sérique IF sérique Dosage des CLL sériques ELP urinaire IF urinaire

Au diagnostic x x (ou IT) Si MCLL x x

Au cours du suivi xSi profilnormalisé

Si MCLL x Si profil normalisé

En situation de confirmation de RC x xSi MCLLSi IF négative

x x

En situation de RC confirmée x x x

À la rechute x Si MCLL x

CLL : chaı̂nes légères libres ; ELP : électrophorèse incluant profil et quantification du composant monoclonal ; IF : immunofixation ; IT :immunotypage ; MCLL : myélome à CLL ; RC : réponse complète ; X : examen à réaliser.




Louis, Dr Moreau MH, CH Sud Francilien, Dr Rainteau D,UPMC, Dr Beaune G, CH Annecy, Dr Burtin ML, CHBayonne, Dr Cypriani B, CH Besançon, Dr AbouhammoudH, CH Bobigny, Dr Berard A, CHU Bordeaux, Dr Fradin S- DrComby E- Dr Grandhomme M, CHU Caen, Dr Perdrix A,CHB Unicancer Caen, Dr Foucault P, CH Chartres, DrFrançois S, laboratoire CERBA, Dr Herent F-Dr Beuze, CHDunkerque, Dr Lardy B, CHU Grenoble, Dr Onraed B, CHULille, Dr Chapuis-Cellier C – Dr Lombard C, CHU Lyon sud,Dr Merlin M, Marseille Laboratoire AlphaBio, Dr BoucraultAM, APHM Marseille, Dr Jacob C, CHU Nancy, Dr VivinusM- Dr Bayer P, CHU Nice, Dr Aillaud N, CH Perpignan, DrLarpent L, CH Pontoise, Dr Guenet L – Dr Moreau C, CHURennes, DR Jahn I, CHRU Strasbourg, Dr Puissant-LuganoB, CHU Toulouse, Dr Giroux F, CH Vannes et Dr Desroys duRoure F, CH Vend�ee.Nous remercions le Dr Claire Mathiot de l’IFM pour avoirinitier ce projet et pour son implication sans faille. Nousremercions vivement Mesdames Flandre, Vergne et Melkide la soci�et�e Sebia, pour leur soutien logistique et le travailr�ealis�e aupr�es des laboratoires associ�es aux centres IFM, quinous aura permis d’�elaborer ces recommandations au pluspr�es des pratiques quotidiennes.

Liens d’int�erêts : T. Dejoie : Scientific advisory board Sebia -intervention sur invitation lors de r�eunions scientifiquesorganis�ees et/ou sponsoris�ees par Sebia ou The BindingSite ; O. Decaux : orateur dans le cadre de r�eunionsscientifiques et/ou de symposiums organis�es par lessoci�et�es Sebia ou The Binding site. Les autres auteursd�eclarent ne pas avoir de lien d’int�erêt en rapport avec cetarticle.

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