Laboratorietesting av rusbrukere

Gudrun Høiseth

Overlege

Nasjonalt folkehelseinstitutt og Senter for psykofarmakologi

Diakonhjemmet sykehus

Soria Moria, 19.05.15

Disposisjon

• Rusmiddeltesting

• Misbruksmarkører

• Andre laboratorieprøver av rusbrukere

Rusmiddeltesting

Funn av rusmidler

i blod og urin

Psykiatri Medisin p-verdi

Funn i blod/urin 63 % 50 % NS

Funn i blod 47 % 33 % <0.05

≥ 3 midler 19 % 9 % <0.05

Illegale rusmidler 36 % 13 % <0.05

Alkohol 8 % 4 % NS

Medikamenter 47 % 42 % NS

Data fra

Jon Mordal

5

Alkohol

(Met)amfetamin,

cannabis, kokain,

heroin/morfin,

khat,

benzodiazepiner

6

Amfetamin,

heroin

Nye

rusmidler

(Met)amfetamin,

cannabis, kokain,

heroin/morfin,

khat,

benzodiazepiner

Alkohol

Mefedron, PMMA,

JWH-018, AM-2201

5-IT, AH-79-21

…….

…

…

NAVN IUPAC-NOMENCLATURE

2C-D 1-(2,5-dimethoxy-4-methylphenyl)-2-

aminoethane

2C-P 2-(2,5-dimethoxy-4-

propylphenyl)ethanamine

3-MeO-

PCP 1-[1-(3-methoxyphenyl)cyclohexyl]-

piperidine

4-AcO-

DiPT 3-[2-[bis(1-methylethyl)amino]ethyl]-

1H-Indol-4-ol acetate

4-HO-

DiPT 3-[2-(diisopropylamino)ethyl]-1H-

indol-4-ol

4-HO-

MET 3-(2-(ethyl(methyl)amino)ethyl)-1H-

indol-4-ol

5-MeO-

DiPT 3-[2-(Diisopropylamino)ethyl]-5-

methoxyindole

25C-

NBOMe 2-(4-chloro-2,5-dimethoxyphenyl)-N-

[(2-methoxyphenyl)methyl]ethanamine

AKB48 1-pentyl-N-tricyclo[3.3.1.13,7]dec-1-yl-1H-

indazole-3-carboxamide

a-PVP (RS)-1-phenyl-2-(1-pyrrolidinyl)-1-

pentanone

Brephedro

ne (RS)-1-(4-bromophenyl)-2-

methylaminopropan-1-one

Buphedro

ne 2-(methylamino)-1-phenylbutan-1-one

ETH-CAT (RS)-2-ethylamino-1-phenyl-propan-1-

one

Ethylpheni

date (RS)-ethyl 2-phenyl-2-piperidin-2-

ylacetate

AM-2233

5F-UR-144

a-PPP

Ethylone

MPPP

4-AcO-DET

5-MeO-DMT

5-MeO-MiPT

Generell rusmiddelfarmakologi

LEVER

HJERNE

BLOD

URIN

SPYTT

SVETTE

HÅR

RM

FORSKJELLIGE

INNTAKSVEIER

RM = rusmiddel

RM*= rusmiddel omdannelsesprodukt

RM*

Urin

Stoffkonsentrasjon

Inntak Tid Timer Dager/uker

Blod

Minutes Hours Years Days Weeks Months

Blod

Spytt

Svette

Urin

Hår og negler

Tidsvindu for forskjellige biologiske medier

Tilpasset av B. Yttredal fra: Caplan YH, Goldberger BA. Alternative specimens for workplace

drug testing. J Anal Toxicol 2001;25:396-9.

Sosial- og helsedirektoratets rundskriv

Til landets fylkesmenn, analyselaboratorier,

rekvirenter, prøvetakere og lignende

SAK 02/10509

RUNDSKRIV IS-13/2002

KVALITETSRUTINER VED RUSMIDDELTESTING AV

PRØVER I MEDISINSK SAMMENHENG ( BEHANDLING OG

DIAGNOSTIKK )

Til landets fylkesmenn, analyselaboratorier,

rekvirenter, prøvetakere og lignende

SAK 02/10510

RUNDSKRIV IS-14/2002

KVALITETSKRAV TIL RUTINER FOR RUSMIDDELTESTING,

HVOR POSITIVT ANALYSESVAR KAN DANNE GRUNNLAG FOR

IVERKSETTING AV ALVORLIGE SANKSJONER

Analyser

IS13/2002

En metode

Screeninganalyse

IS14/2002

• To forskjellige

metoder

– Screeninganalyse

– Bekreftelsesanalyse(r)

• To uttak

Nå erstattet med

IS-2231

Screeningmetoder og Hurtigtester

• raske

– skille mellom positive og

negative prøver

– falske positive vs. falske

negative

• generelt ikke spesifikke

Fortolkning

• Hva er inntatt

• Når?

• Nytt inntak siden forrige prøve?

Diazepam

Temazepam (3-

Ohdiazepam)

N-desmetyldiazepam

oxazepam

CYP2

C19

CYP2

C19

CYP3A4

Hvilket stoff er inntatt?

CYP3A4

CYP3A4

Glukuronider i urin

Morfin

Kodein

(Paralgin Forte, etc)

Etylmorfin

(Cosylan)

Heroin

6-Monoacetylmorfin

Folkodin

(Tuxi)

Valmuefrø

(Knekkebrød)

Acetylkodein

ASC Dia 10mg. Ikke korrigert.

0

0,25

0,5

0,75

1

1,25

1,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

dager etter inntak

µm

ol/

L n-Desmetyl

Oxazepam

3-OH diazep.

ASC 10mg diazepam. Korrigerte verdier.

0,0000

0,0200

0,0400

0,0600

0,0800

0,1000

0,1200

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

dager etter inntak

µm

ol/

kre

at

N-d/Kr

Oxa/Kr

3-OH/Kr

Effekt av kreatininkorrigering

LBA 10mg diazepam. Korrigerte verdier.

0,0000

0,0100

0,0200

0,0300

0,0400

0,0500

0,0600

0,0700

0,0800

0,0900

0,1000

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

dager etter inntak

µm

ol/

kreat

Oxa/Kr

Variasjon i påvisningstid, spesielt for THC

IKKE PÅVIST = ”Det er ikke påvist

konsentrasjon av et stoff over

påvisningsgrensen”

Påvisningsgrense = følsomhet:

den laveste konsentrasjonen av et stoff som er

mulig å måle med tilstrekkelig grad av sikkerhet

Analysemetoder har ulik ”følsomhet”

Påvisningsgrenser

• Inntak av store mengder væske

• Vanndrivende medikamenter

• Andre stoffer med vanndrivende

effekt

Fortynning :

Urinmanipulering, manipulering før prøvetaking :

”Timing” av inntaket

=

Urter, kapsler etc….

• Salt, eddik, såpe, klorin

• Metronidazol (antibiotika)

• Borsyre (i sterilin-glass til bruk ved

urinveisinfeksjon)

• Glutaraldehyd (”Urineaid”, desinfiserende

midler)

• Nitritter (”Klear”, ”Whizzies”)

Manipulering etter prøvetaking:

Påvisningstid i blod og urin STOFF BLOD URIN

Alkohol Timer Timer (EtG: dager)

Benzodiazepiner 1-3 dager 1-3 uker

Opiater Timer 1-3-7 dager

Cannabis Timer 1-6 uker

Amfetamin 1-2 dager 2-10 dager

Kokain Få timer 1-2 dager

Ecstasy Timer 2-4 dager

LSD Analyseres ikke Timer- dager

Påvisningstid i urin avhengig av:

- Stoffets utskillelseshastighet

- Dose

- Individuelle variasjoner

- Påvisningsgrenser

Hvor lenge kan vi påvise stoffer i

urin?

• Avhengig av:

– Stoffets utskillelseshastighet

– Dose

– Individuelle variasjoner

– Påvisningsgrenser

Spyttanalyser

Fordeler:

lettere tilgjengelig medium, tidsvindu

i samsvar med blod

Ulemper:

varierende overgang av stoffer,

analytiske problemer, kortere

deteksjonstid enn urin

• Ikke så aktuelt med kjemikalier

• Finnes også produkter å få kjøpt for å forstyrre

spyttanalyser

• Lettere å ta prøvene under observasjon gir mindre risiko

for manipulering

• Nytt spytt dannes kontinuerlig

– Kan skylle munnen og vente en stund ved mistanke

Manipulering av

spytt?

Overgang til spytt Primær mekanisme for stoffer med molekylvekt > 100

amu er passiv passiv diffusjon over en

konsentrasjonsgradient

Transporten påvirkes av:

pH og pKa, lipidløselighet

Ladning, molekylvekt og romlig konfigurasjon

Graden av protein-binding, dose og “clerance”

Spyttets flow hastighet og pH, binding til proteiner i

spyttet og enzymer i spytt som kan metabolisere stoffet Aps J.M.K, Martens, L.C. Review: The physiology of saliva and

transfer of drugs into saliva Forensic Science International 2005;150:119–131

Overgang til spytt

Diffusjonen foregår gjennom lipidmembraner, slik at veldig

hydrofile stoffer kan forventes å gå dårlig over i spytt.

Konsentrasjonen i spytt kan relateres til fri konsentrasjon i

blod (ikke bundet til plasma)

Får i hovedsak moderstoffene + evt. metabolitter (minner

mer om blod enn urin)

Basiske stoffer vil ”fanges” som ioner i spytt, slik at de ofte

får en høyere konsentrasjon i spytt enn i blod

Kidwell DA, Holland JC, Athanaselis S. Testing for drugs of abuse in saliva and sweat.

J. Chrom. B 1998;713:111-35.

Drugs Sensitivity Specificity

Cocaine * 99 %

Codeine 89 % 97 %

Methadone 100 % 100 %

Methamphetamine 100 % 95 %

Morphine 68 % 97 %

N-desmethyldiaz. 95 % 87 %

Oxazepam 49 % 89 %

THC/THCCOOH 82 % 98 %

Zopiclone 100 % 99 %

* Cocaine was not detected in both urine and oral fluid in any sample pairs.

** Analytical problems

Drugs Sensitivity Specificity

3-OH-diazepam 13 % 100 %

6-MAM 95 % 80 %

7-aminonitrazepam 60 % 100 %

7-aminoflunitraz. 76 % 97 %

7-aminoclonazepam 65 % 98 %

Alprazolam 82 % 100 %

Amphetamine 100 % 95 %

Benzoylecgonine 17 % 100 %

Buprenorphine 75 % **

V. Vindenes, B. Yttredal, E. L. Oiestad, H. Waal, J. P. Bernard, J. G. Morland, and A. S.

Christophersen, Oral fluid is a viable alternative for monitoring drug abuse: detection of

drugs in oral fluid by liquid chromatography-tandem mass spectrometry and

comparison to the results from urine samples from patients treated with Methadone or

Buprenorphine. J Anal Toxicol 35: 32-39 (2011).

Rusmiddelkontroll

Alkohol:

Langtidsmarkører/Misbruksmarkører • CDT (carbohydrat deficient transferrin) i serum:

- Krever høyt alkoholinntak ~2 uker

- Andel av transferrinet som mangler karbohydrat (normalt rundt 1%)

- Høy spesifisitet (>90%)

- Lavere sensitivitet (70-80%), høyere ved inntak over 100 g /dag

- CDT% mest korrekt verdi

- Referanseområde <2,0%

Langtidsmarkører/Misbruksmarkører

• GGT/ASAT og ALAT (leverenzymer)

- Krever høyt alkoholinntak > 1mnd

- ALAT mest leverspesifikk

- Sier mer om leverskade enn om alkoholmisbruk

- Lav sensitivitet og spesifisitet, blir forhøyet også hos personer med annen leversykdom

- Sier noe om utvikling av alkoholbruk hos samme person

Langtidsmarkører/Misbruksmarkører

• MCV (mean corpuscular volume)

- Lav spesifisitet

- Slår ut først etter 2-3 mnd og forblir forhøyet like lenge etter abstinens

• PhEt (fosfatidyletanol), settes nå opp på Furst

- Krever kortere tids drikking (> 1 uke)

- Høyere sensitivitet og spesifisitet enn levermarkørene

- Kan dannes i prøver som inneholder etanol

EtG i hår som markør for kronisk høyt

alkoholkonsum

• Opptil 30 pg/mg: social drinking, >30pg/mg: heavy drinking (EDI

>60 g)

• ASAT 67%

ALAT 67%

GGT 93%

CDT 64%

EtG hår 94%

• Spesifisitet forskjellig

Andre rusmidler

Misbruksmarkører:

Ingen

Langtidsmakører:

Håranalyser

• Hair test 'nearly cost mother baby'

The mother's battle to keep her child came down to a strand of her own hair

A hair test on a mother who nearly lost her child over alcohol allegations has been criticised by

the High Court - potentially calling into question some tests done in similar cases.

The mother, from London, who cannot be named for legal reasons, said she turned to drink after

being abused as a teenager.

When she became pregnant, her local council began proceedings to have the child taken into

care.

She claimed to have given up alcohol by then.

The mother told BBC London: "I had to stop. I just didn't like my life anymore. I have been dry

nearly two years."

But social services did not believe her and took her to court to gain custody of the child.

As part of the case a sample of her hair was tested for alcohol.

Øvrige laboratorieprøver av

rusbrukere • På indikasjon somatisk komorbiditet

• Hb, SR, elektrolytter (Na, K)

• Leverfunksjonsprøver (ALAT, LD, GT)

• Nyrefunksjonsprøver (kreatinin, e-GFR og urinstiks)

• Infeksjonsprøver (CRP, hepatitt B- og hepatitt C-virus, hiv),

• Lipider (totalkolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol og

triglyserider)

• ferritin, troponin I, NT-proBPN

• Vit B12 (metylmalonsyre (MMA) og homocystein (Hcy))

Somatisk helse hos pasienter ved en ruspoliklinikk,

Tidsskriftet, Januar 2015