L’ARTERE MAXILLAIRE INTERNE Alias l’ Arteria Maxillaris.

SOMMAIRE   : Introduction.

I - Origine embryologique. II - Anatomie descriptive. III - Moyens d’investigation. IV - pathologies et chirurgie. Conclusion.

Introduction :

L’artère maxillaire interne est une artère sinueuse d'où émerge un grand nombre de collatérales ; elle vascularise donc un vaste territoire principalement au niveau de la face et de la voûte crânienne. Son implication est très importante en cas de pathologies ou traumatismes hémorragiques qui touchent la face, les cavités endonasales ou para-nasales.

I - Origine embryologique   :

- Seulement pour situer rapidement où l'on est : Au 18.5ème jour de développement embryonnaire : on constate l'apparition de battements cardiaques rythmiques chez l’embryon (But: nutrition).Effectivement, deux cordons se sont creusés pour constituer les tubes cardiaques primitifs favorisant ainsi la mise en place de nombreux réseaux vasculaires. Au 22ème jour : fusion des deux tubes cardiaques qui s'engagent dans le développement du coeur primitif

A partir de la 4ème semaine :

Le bulbe cardiaque se prolonge par une dilatation : le sac aortique. Du sac aortique partent, de chaque côté de l'extrémité crâniale, deux aortes, ventrale et dorsale, unies par six paires d'arcs aortiques destinés aux arcs branchiaux (on parle de panier formé autour du bulbe cardiaque).

- Ce qui nous intéresse c'est :

La première paire d'arc aortique qui se forme dès le 22ème jour en émergeant du sac aortique.

Les 1er arcs aortiques disparaissent presque entièrement des deux côtés SAUF d'infimes portions qui donneront L'ARTERE MAXILLAIRE INTERNE (et une partie de l'artère carotide externe).

La deuxième paire appartient à l'arc hyoïdien et participe à l'artère stapédienne ayant des branches maxillaire, mandibulaire et supra orbitaire.Ces trois portions s’anastomosent avec une artère pharyngienne ventrale qui participera à la formation de la carotide externe avec le 3ème arc.Le troisième arc donne aussi l’artère carotide primitive et l’artère interne.

II - Anatomie descriptive de l'artère maxillaire interne   : VUE MEDIALE   : VUE LATERALE   :

Origine   :

La carotide externe se termine en deux branches, l’artère temporale superficielle et l’artère maxillaire interne qui est l’artère profonde de la face et la plus grosse des deux branches terminales.Elle naît à l’intérieur de la parotide, derrière le col du condyle mandibulaire. Elle se dirige en haut et en avant.

Trajet   :

Après un court trajet parotidien, l’artère maxillaire interne pénètre dans la boutonnière rétro condylienne de Juvara. Elle gagne ainsi la région ptérygo-maxillaire et se dirige en avant et en dedans en décrivant de nombreuses sinuosités. Au début de cette région, elle est satellite du muscle ptérygoïdien latéral, elle le quitte ensuite en décrivant une courbe puis s’appuie sur la tubérosité maxillaire. Elle entre alors dans la fosse ptérygo-maxillaire, franchie la fente (ptérygo-maxillaire) et pénètre dans l’arrière fond de la fosse ptérygo-maxillaire.

Terminaison   : L’artère gagne le trou sphéno-palatin où elle prend le nom d’artère sphéno-palatine.

Les RAPPORTS avec les autres éléments anatomiques:

Au niveau de la région parotidienne, l’artère est en rapport avec :- En avant   : le col du condyle mandibulaire.- En arrière   : l’artère temporale superficielle.- En haut   : l’articulation temporo-maxillaire et le nerf auriculo temporal.- En dehors   : il y a des éléments veineux (veines temporale superficielle et maxillaire interne et plexus veineux condylien), nerveux (nerf facial) et lymphatiques.

Au niveau de la boutonnière rétro-condylienne, on remarque que :- L’artère appartient à un pédicule vasculo-nerveux, elle est intimement liée au nerf auriculo-temporal et à la veine maxillaire interne.- ici, elle entre en contact avec : - En dehors   : le col du condyle.

- En dedans   : le ligament sphéno-maxillaire et le ligament tympano-maxillaire. - En haut   : le plan sous temporal et la zygoma.

Au niveau de la région ptérygo-maxillaire, on remarque que :- L’artère est soit profonde, soit superficielle au muscle ptérygoïdien latéral.

- Si elle est profonde par rapport à ce muscle, elle passe contre la face interne de ce muscle puis passe entre ses deux faisceaux.L’artère entre alors en rapport avec :

- En dedans   : branches du nerf maxillaire inférieur (exemples : nerf dentaire inférieur, nerf lingual). L’aponévrose interptérygoïdienne, qui est en dedans des branches du nerf maxillaire inférieur, sépare l’artère maxillaire interne du muscle ptérygoïdien médial.- En dehors   : elle répond à l’aponévrose ptérygo-temporo-maxillaire (qui tapisse la face profonde du ptérygoïdien latéral) et au muscle ptérygoïdien latéral.

- Si par contre, elle est superficielle au muscle, on la retrouve d’abord au niveau de la face profonde du muscle, puis passant à sa face externe.Ici, l’artère n’a qu’un très court trajet dans l’espace interptérygoïdien.Les rapports de l’artère sont alors :

- En dedans   : elle n’est plus en rapport direct avec les nerfs qui cheminent dans cet espace, en effet, elle en est séparée par le muscle ptérygoïdien latéral. Par ailleurs, elle est en contact avec deux branches antérieures du nerf maxillaire inférieur (branche temporo-masséterine et la branche temporo-buccale).

- En dehors : se trouvent le masséter et les téguments.

Rapports au niveau de la fosse ptérygo-maxillaire :- Elle décrit là de nombreuses sinuosités au sein d’un abondant tissu cellulo-graisseux.- Elle est accompagnée par la veine maxillaire interne (qui est souvent en dessous et en dehors de l’artère).- Ici, l’artère entre en rapport avec :

- En avant   : la tubérosité du maxillaire.- En arrière en en dedans   : l’apophyse ptérygoïde.- En haut   : le nerf maxillaire supérieur.- En dehors   : de la graisse, le coroné.- En bas   : la veine maxillaire interne.

Dans l’arrière fond de la fosse ptérygo-maxillaire, elle entre en rapport avec :- En avant   : la partie médiale de la tubérosité maxillaire.- En arrière   : la face antérieure de l’apophyse ptérygoïde.- En dedans   : la lame verticale du palatin (où s’ouvre, en arrière, le canal sphéno-palatin).- En bas   : la jonction des apophyses du palatin avec la tubérosité maxillaire.- En haut   : - et en avant   : apophyse orbitaire du palatin.

- et en arrière   : grande aile du sphénoïde et le nerf maxillaire supérieur. Plus succinctement, à l’aide d’une coupe frontale du pharynx (vue antérieure)   : D’après KAMINA. Muscle temporal

Muscle ptérygoïdien médial Nerf alvéolaire inférieur Artère maxillaire interne

Muscle masséter Espace para-tonsillaire Muscle ptérygoïdien latéral

Artère faciale Glande sous mandibulaire

COMMENTAIRES DU SCHEMA :

Latéralement :

- Le condyle de la mandibule.- Le masséter. - Les veines maxillaires (elles collectent un large plexus veineux très dense : leplexus ptérygoïde, drainant l'ensemble de la région infra temporale).

Médialement :- Le ligament sphéno-maxillaire.- Le fascia ptérygo-mandibulaire.- Le nerf mandibulaire (V3) et ses branches alvéolairesinférieur, lingual et buccal. (Une véritable gaine vasculaire qui les sépare de l'artère maxillaire).

en avant:- La tubérosité maxillaire(contre laquelle elle se réfléchit, en décrivant une courbe àconvexité antérieure).

en arrière:- L’artère temporale superficielle.- La face antérieure du processus ptérygoïde.

en haut:- Le nerf maxillaire supérieur (V2).- Le nerf auriculo temporal.

en bas:- La veine maxillaire interne.

Les collatérales de l’artère maxillaire interne   :

Dans son court trajet de 4 à 5 cm, l’artère maxillaire émet en moyenne 14 branches collatérales au niveau de la sphère orbitonasopalatine.Nous allons les classer d’après leur direction :

3 branches ascendantes à destinée crânienne, au niveau de la face profonde du muscle ptérygoïdien latéral :- L’artère tympanique   : naît dans la boutonnière de Juvara et irrigue la caisse du tympan.- L’artère méningée moyenne   : c’est la plus grosse collatérale de l’artère maxillaire, elle irrigue les méninges.- L’artère petite méningée (ou méningée accessoire)   : elle distribue ses rameaux à la dure-mère.

3 branches externes à destinée musculaire, au niveau de la face latérale du muscle ptérygoïdien latéral :- L’artère masséterine   : irrigue le muscle masséter.- L’artère temporale profonde postérieure   : irrigue la face postérieure et profonde du muscle temporal.- L’artère temporale profonde antérieure   : irrigue la face antérieure et profonde du muscle temporal.

4 branches descendantes à destinée manducatrice, naissent au niveau de la face externe du muscle ptérygoïdien latéral et de la tubérosité maxillaire :- L’artère dentaire/alvéolaire inférieure   : passe dans le canal mandibulaire et elle irrigue principalement le menton.- Les artères ptérygoïdiennes   : irriguent les deux muscles ptérygoïdiens.- L’artère buccale   : irrigue le muscle buccinateur et à la joue.- L’artère alvéolaire   (supéro-postérieure): elle se divise en deux branches et irrigue la joue et le sinus maxillaire, les alvéoles des prémolaires et des molaires maxillaires.

4 branches profondes, nées dans la fosse ptérygo-maxillaire :- L’artère sous-orbitaire   : se détache au niveau de la fente ptérygo-maxillaire, passe par le canal sous orbitaire et donne alors des rameaux qui irriguent le haut de la joue, les paupières et les incisives et canines maxillaires.- L’artère vidienne   : naît dans l’arrière fond de la fosse ptérygo-maxillaire et irrigue la muqueuse du rhino-pharynx.- L’artère palatine descendante   : naît également dans l’arrière fond de le fosse ptérygo-maxillaire et irrigue le palais et le voile du palais.- L’artère ptérygo-palatine   : irrigue la muqueuse du pharynx.

1 branche terminale :L’artère sphéno-palatine   : elle se divise, au niveau de la cavité nasale, en une branche interne (artère nasale postéro-septale) irriguant la cloison nasale et la partie antérieure du palais, et une branche externe (artère nasale postéro latérale) irriguant la paroi externe des fosses nasales (cornets).

Territoire d irrigation de l'artère maxillaire interne   :

Elle est une des artères les plus importantes de la face. Elle irrigue les parties profondes de la face, la plus grande partie de la mâchoire supérieure et une portion importante de la mâchoire inférieure.

Ces branches collatérales peuvent aussi être classé selon la catégorie à laquelle elles appartiennent, à savoir :

Branches proximales à destinée pariétale Branches pour les muscles de la mastication (buccales, temporales, ...) Branche alvéolaire inférieure Branches méningées et de la fosse temporale Branche alvéolaire supérieure Branche infra orbitaire Branches distales de la fosse ptérygo-palatin

En fonction de la catégorie, on imagine le territoire que chacune d’elle irrigue.Les territoires irrigués représentent donc une zone étendue, comprenant :l'oreille, les dents, la dure-mère, le muscle temporal, le muscle masséter, le muscle buccinateur et les muscles des yeux, la glande lacrymale, l'amygdale palatine, le palais mou, le pharynx supérieur, la fosse nasale et les sinus du nez.

III - Modes d'investigation   et imagerie   :

Les moyens d'imagerie moderne ont révolutionné progressivement l'étude de l'artère maxillaire, de la distribution de ses branches collatérales, ainsi que la connaissance de la topographie des territoires qu'elle vascularise.

1. L'artériographie

Artériographie sélective carotidienne (cliché Dr J. Drouineau, d’après Kamina)

La radiographie de l'artère maxillaire après injection d'un milieu de contraste radio opaque reste l'examen de référence pour la visualisation de l'artère et de l'ensemble de ses collatérales, permettant de comprendre les territoires qu'elle vascularise.

Cependant, elle comporte des inconvénients : elle est invasive, et elle ne doit pas être effectuée tant que les saignements ne sont pas contrôlés par les techniques conventionnelles.

1-A. occipitale ; 2-A. carotide externe ;3-A. carotide commune ; 4-A. maxillaire ;5-A. carotide interne ;6-A. faciale

2. L'Angiographie par Résonance Magnétique (ARM)

Cliché d'angiographie par résonance magnétique avec acquisition en contraste de phase, mettant mettant ici en évidence les deux les deux artères maxillaires droite et gauche ainsi que les branches collatérales en coupe transversale.

(D’après Thyl Snoeck).

Ce type de cliché permet une bonne visualisation du trajet de l'artère dans un plan avec une précision accrue par rapport à l'artériographie.

3. Le scanner injecté

Cliché de scanner injecté en coupe para sagittale passant par

l’orbite gauche.

L’utilisation d’un produit radio opaque permet de mettre en évidence l’ensemble du système artériel injecté tout en mettant en évidence les structures osseuses. L’artère maxillaire, dans les clichés suivants, est ainsi visible et s’inscrit alors dans ses rapports osseux.

IV – pathologie et risque opératoire   :

- L’artère maxillaire interne peut-être victime de pathologies communes à l’ensemble des artères telles que : malformation, hypertension, anévrysme, …

- D’autres problèmes plus spécifiques à cette artère existent :

- Epistaxis :C’est une hémorragie (bénigne ou grave) issue de la cavité nasale.Les fosses nasales sont vascularisées par les artères sphéno-palatine et faciale (provenant de la carotide externe) et les artères ethmoïdales antérieure et postérieure (provenant de la carotide interne). Ces réseaux artériels s’anastomosent entre eux et constituent la tâche vasculaire au niveau de la cloison nasale et qui est une source fréquente d’épistaxis.La responsabilité de l’artère maxillaire interne est majeure dans l’ensemble des processus hémorragiques des fosses nasales.

Les causes de ces saignements sont diverses :- traumatisme iatrogène (chirurgie) et maxillo-faciaux (atteinte artérielle maxillaire lors de la fracture du massif facial).- maladies hémorragiques.- hypertension artérielle.- fibrome nasopharyngien (tumeur bénigne).

Traitement : Si le saignement perdure, on peut faire une ligature de l’artère maxillaire interne ; on y pose des clips. Cette intervention se fait rare maintenant ; désormais, on fait soit une ligature endoscopique de l’artère sphéno-palatine, soit une embolisation sélective de l’artère maxillaire interne (injection de particules).

- Fracture du maxillaire : peut entraîner des plaies de l’artère maxillaire interne et donc des hémorragies.

- Algies vasculaires de la face.- Il y a également des complications liées à la chirurgie maxillo-faciale :

- Ostéotomie maxillaire :Une ostéotomie maxillaire est une procédure chirurgicale visant à changer la position et la force de la mâchoire supérieure, dans le but d’améliorer les relations des arcades dentaires supérieure et inférieure.L’accident le plus sérieux est représenté par la blessure le l’artère maxillaire interne lors de la réalisation de l’ostéotomie, ce qui entraîne une hémorragie.

- Finalement, des problèmes au niveau de l’artère peuvent survenir en odontologie :

- Germectomie des dents de sagesse maxillaire :Au moment de la fin du temps opératoire, lors du parage de la cavité d’exérèse, il faut faire attention de ne pas léser l’artère maxillaire interne.

- Anesthésie locorégionale de l’arcade mandibulaire (anesthésie du nerf mandibulaire) :Cette anesthésie n’est pas particulièrement délicate, mais la variation anatomique de la position du nerf et de l’artère maxillaire expose à un taux d’échec important (20%) et aussi à un risque de ponction vasculaire.

- lors des analgésies en secteur molaire maxillaire, notamment lors d’une analgésie tubérositaire haute : il faut prendre une aiguille de 16mm mais pas plus longue. En effet, si la longueur de l’aiguille est trop importante elle peut toucher l’artère maxillaire interne car, à l’endroit où l’on pique, nous sommes à proximité de la coudure de cette artère.

- Les anesthésies rétro molaires ne sont plus pratiquées aujourd’hui ; le risque de léser l’artère maxillaire interne était trop important.Désormais, on fait des anesthésies tubérositaires hautes (anesthésie du secteur molaire, au maxillaire). Le risque de toucher l’artère devient alors minime. Il faut cependant bien respecter le fait de rester parallèle à la paroi osseuse lorsque l’on pique. En effet, si on cherche à garder un contact osseux, on peut toucher l’artère maxillaire interne. Ceci entraîne alors une douleur car « toute artère est innervée ». Le patient fait alors un malaise vagual se traduisant par le blanchiment de l’hémiface et des spasmes au niveau de l’œil homolatéral.De plus, il y a un risque d’hémorragie interne. Si l’hématome engendré par la lésion de l’artère maxillaire interne glisse, de nombreuses complications peuvent prendre forme notamment si le sujet est sous anti agrégants plaquettaires ou sous anti vitamine K car dans ce cas, l’hémorragie peut être gravissime.

- L’artère maxillaire et la chirurgie plastique :

LA REPARATION DU PALAIS PAR LE LAMBEAU DU MUSCLE TEMPORAL :

Nous nous intéressons à deux pédicules principaux profonds : les artères temporales profondes antérieure et postérieure, branches de l’artère maxillaire interne.

Situation   : Une maxillectomie totale gauche est réalisée par voie paralatéro nasale puis elle est prolongée par une incision sousorbitaire et une autre dans le philtrum. La confection d’une prothèse palatine est impossible.Il faut, dans le même temps opératoire, combler la large brèche palatine. Ceci sera fait à l’aide d’un lambeau musculaire du temporal.Par voie hémi coronale (photo n°2), la totalité de ce muscle pédiculé (muscle avec son pédicule vasculo-nerveux profond) a étéprélevé puis basculé dans la cavité buccale sans section de l’arcade zygomatique. Ensuite, il a été suturé au delà de la ligne médiane (en dedans) ainsi qu’au palais resté en arrière.

Conclusion   :

L’artère maxillaire interne vascularise une large partie de la face, il est donc important de connaître son trajet, ses collatérales et les territoires d’irrigation qui en découlent ; ceci afin de la préserver lors des actes chirurgicaux intéressants la face telles que les chirurgies maxillo-faciale et odontologique et même pour tout actes de notre spécialité comme les anesthésies.Bibliographie   :

LIVRES   :

Embryologie Humaine Elémentaire  ; G.PRADAL. Ed : Ellipses.

Embryologie descriptive ; Barry MITCHELL, Barry Mitchell R P Sharma.

Anatomie topographique descriptive et fonctionnelle  (volume I, le système nerveux, le face, la tête et les organes des sens) ; A. BOUCHET et J. CUILLERET. Ed Simep.

Anatomie maxillo-faciale  ; G.COULY. Ed cdp.

Anatomie cervico-faciale (volume I) ; C.CREPY. Ed Masson et cie.

En bref…Anatomie  ; Robert H. WHITAKER et Neil R. BORLEY. Ed De Boeck.

Anatomie clinique - Recherche de Livres  ; Jean-Paul CHEVREL, Jean BOSSY, François BONNEL.

Pathologies ORL et cervico-faciale  ; Pierre BONFILS.

Précis d'anatomie tête et cou.

Le Netter.

SITES INTERNET   :

- http://www.sante.univ_nantes.fr/med/anatomie/file/Biblio/2007/PINSONNEAU%20Romain.pdf (artère maxillaire).

- http://www.boskitos.com/fac/pathochir/avulsion_8MX.htm(germectomie des dents de sagesse).

- http://cmf-nancy.ifrance.com/contenu/service/fiches/chir_ortho/omax.htm (ostéotomie maxillaire fiche d’information).

- http://www.institut-upsa.douleur.org/userfiles/IGWSIUD/File/Protau/pdf/ ALR_maxillo_120107_BAG.pdf

(anesthésie artère maxillaire)

AUTRES   : - Cours de J.P. PERRIN, la région ptérygoïdienne (2ème année).- Cours du Dr. SCRUBE, analgésie du maxillaire supérieur (3ème année).

Rédigé par FOURNEL Alexandra et LEFEVRE Alexandra.