La vía única en la enfermedad alérgica respiratoriaEnfermedad alérgica respiratoria...

1

Dr Negro AlvarezMayo 2005

www.alergomurcia.com

La La vvííaa úúnicanica en la en la enfermedadenfermedadalaléérgicargica respiratoriarespiratoria

Dr José Mª Negro AlvarezServicio de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Prof. Asociado de Alergología. Universidad de Murcia. Murcia (España).



POSITION PAPER POSITION PAPER BousquetBousquet & ARIA Workshop Group & ARIA Workshop Group JACI Nov. 2001JACI Nov. 2001

2



• Actualizar el conocimiento de losmédicos en relación con la rinitisalérgica.

• Poner de manifiesto el impacto de la rinitis alérgica en el asma.

• Proporcionar una aproximación basadaen la evidencia para el diagnóstico y el tratamiento.

• Describir el manejo de la rinitis alérgica.

Objetivos de la iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)



ConclusionesLa rinitis y el asma alérgico son “enfermedades de una via aérea única”

- enfermedades inflamatorias relacionadas:epidemiologíaetiologíafisiopatología

3



ConclusionesARIA

“una estrategia combinadadebería ser usada idealmente para tratar la enfermedad coexistente de la vía respiratoria alta y baja, en términos deeficacia y seguridad”



• Diferentes clasificaciones• Guías de tratamiento por

separado

4



Leynaert B et al. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunology 2000; 106: S201-5

Vinuya RZ. Upper airway disorders and asthma. A syndrome of airwayinflammation. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 88: 8-15

Bousquet T et al. Links between rhinitis and asthma. Allergy 2003; 58: 691-706

Alvarez MJ et al. De la rinitis al asma:¿una o dos nfermedades?. Anales 2003; 26 supl 2

Vignola AM et al. The realtionship between asthma and allergic rhinitis: exploringthe basis for a common pathophysiology. Clin Exp Allergy 2003; 3: 63-8

Braunstahl GJ et al. Nasal involment in allergic asthma. Allergy 2003; 58:1235-43

Baiardini I et al. Rhinastma: a new specific QoL questionnaire for patients withrhinitis and asthma. Allergy 2003; 58: 289-94

Canonica GW. Evaluation and management of patients with asthma and allergicrhinitis. Clin Exp Allergy 2003; 3: 61-2



Relaciones epidemiológicas rinitis y asma alérgico

Fisiopatología común entre rinitis y asma alérgico

Vínculos clínicos entre rinitis y asma alérgico

5



Relaciones epidemiológicas rinitis y asma alérgico

Rinitis alérgica como factor de riesgo para asma

Rinitis y asma alérgicos tienen similar prevalencia en el mundo

El 80% de los pacientes con asma alérgico tienen rinitis

Los pacientes con rinitis alérgica y asma presentan un deterioro en su calidad de vida

Tratar la rinitis alérgica en pacientes con asma reduce la

utilización de recursos sanitarios relacionados con el asma



Rinitis y asma alérgicos tienen similar prevalencia en el mundo

1010

La prevalencia de la rinitis es tres veces superior a la del asma en todo el mundo.

Togias A. Rhinitis and asthma: Evidence for respiratory system integration.

J Allergy Clin Immunol 2003; 111(6): 1171-83.

6



Rinitis alérgica

La rinitis alérgica y el asma tienen patrones de prevalencia similares

Estudio sobre la prevalencia internacional de las enfermedades atópicas en 463.801 niños de 13-14 años de edad. Los niños informaron de sus síntomas durante 12 meses mediante cuestionarios.Adaptado de the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee Lancet 1998;351:1225–1232.

RUAustralia

CanadáBrasil

EE.UU.SudáfricaAlemania

FranciaArgentina

ArgeliaChinaRusia

0 5 10 15 20 25 30 35 40% de prevalencia

RUAustralia

CanadáBrasil

EE.UU.SudáfricaAlemania

FranciaArgentina

ArgeliaChinaRusia

0 5 10 15 20 25 30 35 40% de prevalencia

Asma



0

2

4

6

8

10

12

14

LF-A Orba -A LF-R Orba-R

198319932003

Projecte Orba 1983 – 1993 - 2003:

Prevalencia acumulada de Asma, Rinitis, Urticaria y Alergia medicamentosa en Valencia: Campos A,.. Allergol et Immunol

Centros representados: Liceo Frances y CP Orba (Se esxcluyen los datos correspondientes a Montesa-Vallada y Ademuz)ítems: Asma y Rinitis crónica. Adultos

%

7



Settipane RJ, Hagy GW, Settipane GA. Long-term risk factors for developingasthma and allergic rhinitis: a 23-year follow-up study of college students. AllergyProc 1994;15(1):21-5.

In the initial study of 23 years ago, 1836 college freshmen wereprospectively evaluated by questionnaires, interviews, and physicalexaminations for medical conditions which included the presence ofasthma, allergic rhinitis, and positive allergy skin tests to a battery ofpollens, animal extracts, and mold. In a 23-year follow-up study, 1021 (64%) returned their completed questionnaires. Of these, 738 (72%) had been skin tested as freshmen. The results of this follow-up studyrevealed that the frequency of asthma and allergic rhinitis continue toincrease as the individuals become older. Allergic rhinitis and positive allergy skin tests are significant risk factors for developing newasthma. Individuals with either of these diagnoses are about three times more likely to develop asthma than negative controls. Positive allergy skintested students have more than twice (2.3x) the risk of developing new hay fever than do negative skin tested students over a 23-year period.

rinitis alérgica como factor de riesgo para asma



Settipane RJ et al.Allergy Proc 1994;15:21-25.

12

10

8

6

4

2

0

% de pacientes

quedesarrollaron

asma

10.5

Rinitis alérgicaen el momentobasal (n=162)

3.6

No rinitis alérgica en el momento basal

(n=528)

p<0.002


La rinitis alérgica incrementó 3 veces el riesgo de desarrollar asma

8




Linneberg A, Nielsen N, Frolund L, Madsen F, Dirksen A, Jergensen T. The link between allergic rhinitis andallergic asthma: a prospective population- based study. The Copenhagen Allergy Study. Allergy 2002; 57:1048-52.




Linneberg A, Nielsen N, Frolund L, Madsen F, Dirksen A, Jergensen T. The link between allergic rhinitis and allergic asthma: a prospective population- basedstudy. The Copenhagen Allergy Study. Allergy 2002; 57:1048-52.

9




Linneberg A, Nielsen N, Frolund L, Madsen F, Dirksen A, Jergensen T. The link between allergic rhinitis and allergic asthma: a prospective population- basedstudy. The Copenhagen Allergy Study. Allergy 2002; 57:1048-52.

¿Qué % de los que tienen rinitis presentan asma?1990 1998

Polenes 26% 28,4%

Caspas y epitelios 59,7% 52,5%

¨Ácaros 50% 52,8%



Manifestaciones clínicas en alergia respiratoria

Sibbald B, Rink E. Thorax 1991; 46: 895-901

Leynaert B et al. .Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1391-6.

Asmaalérgico

Rinitis alérgica

Rinitis+

Asma

El 80% de los pacientes con asma alérgico tienen rinitis

10



RINITIS

RINITISHRB

RINITISASMA

ASMA

Enfermedad alérgica respiratoria

Manifestaciones clínicas en alergia respiratoria



• Estilo de vida occidental• Atopia en edad temprana

comorbilidadLeynaert B et al. Association between asthma and rhinitis acoording to atopic sensitization in a population-based study. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 86-93

80%

20%

11



TogiasTogias A. Allergy 1999;54(suppl 57):94A. Allergy 1999;54(suppl 57):94--105. 105.

Aspiración de secreciones inflamatoriasdesde la VAS hacia losbronquios

Sustitución de respiración nasal por oral

Reflejo naso-bronquial

Liberación de mediadores a circulación sistémicaque alcanzan losbronquios

RINITIS ALERGICA Y ASMAPOSIBLES MECANISMOS INTERACTIVOS

RINITIS ALERGICA Y ASMARINITIS ALERGICA Y ASMAPOSIBLES MECANISMOS INTERACTIVOSPOSIBLES MECANISMOS INTERACTIVOS




• Pacientes con rinitis sin asma (n = 240) presentan dificultades para las actividades diarias con respecto a sujetos normales (n = 349).

• Las dificultades son mayores si además presentan asma (n = 70)

• No hay diferencias entre ambos grupos en lo relativo a alteraciones sociales o mentales.

Leynaert B, Neukirch C, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Quality of life in allergicrhinitis and asthma. A population-based study of young adults. Am J Respir CritCare Med 2000; 162: 1391–1396.

12




La rinitis juega más papel en la disminución del rendimiento en el trabajo que el asma:

- Rintis (36%)

- Asma (19%)

Blanc PD, Trupin L, Eisner M, Earnest G, Katz PP, Israel L, et al. The workimpact of asthma and rhinitis. Findings from a population-based survey. J Clin Epidemiol 2001; 54: 610–618.



La rinitis alérgica es un factor de riesgo del asma

La rinitis alérgica triplica aproximadamente el riesgode asma

Seguimiento durante 23 años de universitarios de primer año sometidos a pruebas alérgicas; datos basados en 738 peronas (69% varones) con un promedio de edad de 40 añosAdaptado de Settipane RJ y cols. Allergy Proc 1994;15:21–25.

12

10

8

6

4

2

0

% de pacientes quedesarrollaron

asma

10,5

Con rinitis alérgicaen el momento basal

(n=162)

3,6

Sin rinitis alérgica en el momento basal

(n=528)

p<0,002

13



La rinitis alérgica incrementó el riesgo de sufrir crisis de asma

Análisis post hoc del uso de recursos médicos/crisis de asma en pacientes asmáticos con y sin rinitis alérgicaconcomitante durante 52 semanasAdaptado de Bousquet J y cols. Póster presentado en la European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), 12–16 de junio, 2004, Amsterdam. Póster 141.

25

20

15

10

0

% de pacientes

21,3

Pacientes con asma + rinitis alérgica

(n=893)

17,1

Pacientescon asma(n=597)

p=0,046



La rinitis alérgica empeora el asmaLa rinitis alérgica duplicó el riesgo de visitas a

urgencias en pacientes con asma

Análisis post hoc del uso de recursos médicos/crisis de asma en pacientes asmáticos con y sin rinitis alérgica concomitante durante 52 semanasAdaptado de Bousquet J y cols. Póster presentado en la European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), 12–16 de junio, 2004, Amsterdam. Póster 141.

% de pacientes

Pacientes con asma+ rinitis alérgica

(n=893)

Pacientescon asma(n=597)

4,03,53,02,52,01,51,00,5

0

p=0,029

1,7

3,6

14



La rinitis alérgica aumentó las posibilidades de hospitalización por asma en un 50%

Análisis del uso de recursos sanitarios por adultos de 16 a 55 años de edad con asma y rinitis alérgicaen una consulta general del Reino UnidoAdaptado de Price D y cols. Clin Exp Allergy 2005, en prensa.

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

% de pacientes

hospitalizadosal año

0,76


(n=4.611)

0,45

Pacientescon asma(n=22.692)

p<0,006



La rinitis alérgica aumentó el número de prescripcionesde tratamiento de rescate en pacientes con asma

Análisis del uso de recursos sanitarios por adultos de 16 a 55 años de edad con asma y rinitis alérgicaen una consulta general del Reino UnidoMedicación de rescate= Beta agonistas de corta acciónAdaptado de Price D y cols. Clin Exp Allergy 2005, en prensa.


(n=4.611)

Pacientes con asma(n=22.692)

3,33,23,13,02,92,82,72,62,52,4

0

Prescripcionesanuales por

paciente

3,2

2,7

p<0,0001

15



Crystal-Peters J, Neslusan C, Crown WH, Torres A. Treating allergic rhinitis in patientswith comorbid asthma: the risk of asthma-related hospitalizations and emergencydepartment visits. J Allergy Clin Immunol. 2002;109(1):57-62.

Although asthma and allergic rhinitis commonly occur together, the nature of the association has yet to be determined. Treatments for one condition could potentially alleviate the coexistingcondition. OBJECTIVE: Patients with both allergic rhinitis and asthma were studied to test thehypothesis that treating allergic rhinitis reduces health care utilization for co-morbid asthma. METHODS: A retrospective cohort study was carried out with 1994-1995 MarketScan claims data. The cohort was limited to patients with both allergic rhinitis and asthma, aged 12 to 60 years, whowere continuously enrolled and had no evidence of chronic obstructive pulmonary disease. Allergicrhinitis treatment and asthma-related events (hospitalizations and emergency department visits) were identified. An incidence density ratio (IDR) associated with exposure to allergic rhinitistreatment was calculated. A multivariate Poisson regression was estimated, and the parameterestimates were transformed into IDRs for each explanatory variable. An allergic rhinitis treatmentindicator was included in all regressions. RESULTS: The study sample population consisted of4.944 patients with allergic asthma, approximately 73% of whom were treated for their allergicrhinitis. Asthma-related events occurred more often for the untreated group compared with thetreated group, 6.6% compared with 1.3%. An IDR of 0.49 for the treatment group (P =.001) indicatesthat the risk of an asthma-related event for the treated group was about half that for the untreatedgroup. CONCLUSION: In summary, those who were treated for allergic rhinitis have a significantlylower risk of subsequent asthma-related events (emergency department visits or hospitalizations) than those who were not treated.





0.9

Crystal-Peters J et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109(1):57-62.

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0

% d

e pa

cien

tes

Pacientes conrinitis alérgica no tratada

(n=1357)

Pacientes con tratamiento para rinitis

alérgica (n=3587)

2.3p<0.01

61% menos de hospitalizaciones en pacientes asmáticostratados de la rinitis



16



0.6

Crystal-Peters J et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109(1):57-62.

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0

% d

e pa

cien

tes

Pacientes conrinitis alérgica no tratada

(n=1357)

Pacientes con tratamiento para rinitis

alérgica (n=3587)

1.3

p<0.01

54 % menos de asistencia a urgencias en pacientes asmáticostratados de la rinitis





Desencadenantes comunes

Fisiopatología común entre rinitis y asma alérgico

Similar inmunopatogénia

Respuestas inmediata y tardía superponibles

La inflamación en rinitis y asma se caracteriza por el

infiltrado eosinófilo

17



Alergenos– ácaros– epitelios animales– polenes– hongos– Ocupacionales– Insectos (cucarachas, etc.)

Irritantes inespecíficos, Tabaco, etc.Fármacos (AINEs, etc.)

Desencadenantes comunes

Adaptado de National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001.



comorbilidad según tipo de sensibilización

Charpin D et al. Clin Exp Allergy 1993; 23: 435-9 .Gergen PJ et al. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 579-88Linnenberg A et al. Allergy 2002; 57: 1048-52.

Linna O et al. A 10-year prognosis for childhood allergic rhinitis. Acta Paediatr 1992; 81: 1002

• rinitis + asma: ácaros, epitelios

– Francia: transversal 5427 pacientes– USA: transversal 4295 pacientes– Dinamarca: cohorte 8 años, 734 pacientes

• más desarrollo de asma en rinitis perenne que en rinitis estacional– Finlandia: cohorte 10 años, 154 niños

18



Similar inmunopatogénia

• Hallazgos en la investigación de Biología molecular del sistema inmune. Participación de:

• Diversas células: Células B, T, dendríticas, etc.

• Múltiples mensajeros: citocinas, quimiocinas, etc.

•Estos mensajeros se combinan para formar un complejo entrelazado de sistemas que expresan la respuesta inmune

• El resultado final es la inflamación alérgica



Alergenos

Submucosa

BB

Sensibilización

CPA

MHC-II TCR

Vía aérea

Th2Th2IL-4

IL-13

MM

19



Alergenos

Submucosa

Re-exposición

Vía aérea

BB

CPA

MHC-II TCR

Th2Th2IL-4IL-13

Efectosclínicos

inmediatos

HistaminaPGs, LTs,PAF, etc

EfectosclínicostardíosIL-3,5GM-CSF

E

MM



Alergenos

Submucosa

Re-exposición

Vía aérea

BB

CPA

MHC-II TCR

Th2Th2IL-4, IL-13

HistaminaPGs,Cys-LTs,Triptasa

MM SNC/ Nervios

periféricos

Estornudos/ Prurito

Vasodilatación

Exudación

Rinorrea

Edema mucosa

20



Mientras se produce esta respuesta inmediata (0 - 4 h), comienzan a actuar otro tipo de mecanismos (respuesta tardía)(4 –24 h), mediados por:

• Citocinas (IL 1, IL 4, IL 5, IL 13, TNF α, IL 6 e IL 8)

• Reclutan neutrófilos, basófilos y eosinófilos

• Estimulan la proliferación de células T

• Estimulan la expresión de moléculas de adhesión

• Quimiocinas (RANTES, Eotaxina: estimulan médula ósea)

• Atraen a eosinófilos, basófilos y linfocitos Th2

• Moléculas de adhesión (ICAM 1, Selectinas)

• Facilitan el desplazamiento de las células al lugar de la inflamación



IgEReacción alérgicainmediataIncluye respuesta fasetemprana

Reaccón alérgica crónicaIncluye respuesta fasetardía

Mastócito

Celulas T2

Alergeno

Citocinas, etc.

Mediadiorespresintetizados

Histamina

Mediadores de nuevasíntesis

CysLTs, PGs, PAF

Eosinófilos

Similar respuesta inmunopatogénia

Vignola AM et al. The relationship between asthma and allergic rhinitis:exploring the basis for a common patophysiology. Clin Exp Allergy 2003; 63-8

21



Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2000:1172-1185Togias A . J Allergy Clin Immunol 2000;105 (6 pt 2): S599-S604.

AsmaRinitis alergica

PuntuaciónSíntomas

Tiempo post-provocación (hr)

1Provocacióncon antígeno

3–4 8–12 24

Fase temprana Fase tardía

FEV1(% change)

tiempo (hr)1 10 240 2 3 4 5 6 7 8 9

0

50

100

Respuestas inmediata y tardía superponibles



Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.

eosinófilos

La inflamación en rinitis y asma se caracteriza por el

infiltrado eosinófilo

Rinitis alérgica Asma alérgico

22



Polosa R et al. Bronchial hyperrespnsiveness and airway inflammation markers in nonasthmatics with allergic rhinitis. EurRespir J 2000; 15:30-5.

Los eosinófilos caracterizan la inflamación en rinitis alérgica y asma




Vínculos clínicos entre rinitis y asma alérgico

23



En pacientes con rinitis alérgica polínica aumenta la HRB durante la polinización

La provocación nasal aumenta la hiperreactividad bronquialInflamación eosinofílica nasal en asmáticos con o sin síntomas nasalesLos cambios inflamatorios en la mucosa nasal y bronquialestán correlacionadosLa provocación bronquial aumenta los eosinófilos en tejidos bronquiales y nasalesLa provocación bronquial aumenta los marcadores sistémicos de inflamaciónEl tratamiento de la rinitis polínica con esteroides nasales reduce los síntomas del asmaTratamiento con Cis-ALTs en rinitis y asma mejora lossíntomas de rinitis y asma



Madonini E et al. J Allergy Clin Immunol 1987;79:358-363..Leynaert B et al. Association between asthma and rhinitis according to sensitization in a polulation-based study.J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 86-93

60

50

40

30

20

10

0

% d

e pa

cien

tes

No polen polen

(n=27)

11%

48 %

p<0.02

En pacientes con rinitis alérgica polínica aumenta la hiperreactividad bronquial durante la polinización

*PD 20: <1 mg carbachol

27 polínicos no asmáticos

24



La provocación nasal aumenta la hiperreactividad

bronquial

Hoehne JH, Reed CE. Where is the allergic reaction in ragweed asthma?. J AllergyClin Immunol 1971;48:36-9.

Schumacher M, Cota K, Taussig L. Pulmonary response to nasal-challenge testingof atopic subjects with stable asthma. J Allergy Clin Immunol 1986;78:30-5.

Corren J, Adinoff A, Irvin C. Changes in bronchial responsiveness following nasal provocation with allergen. J Allergy Clin Immunol 1992; 89: 611-8.



La provocación nasal con alérgeno incrementa la

hiperreactividad bronquialVariación de la PC20* con respecto al momento basal

Investigación aleatorizada y cruzada de dos días de duración sobre la relación entre la rinitis alérgica y la disfunción de lasvías respiratorias en pacientes con rinitis alérgica y asma (promedio de edad 31,4 años)PC=posterior a la provocación*A menor valor de PC20 ,, mayor hiperreactividadAdaptado de Corren J y cols. J Allergy Clin Immunol 1992;89:611–618.

Basal

3

2

0

Media geométrica de la

PC20(metacolina,

mg/ml)

Placebo (n=5)Alérgeno (n=5)

0,5 h después de la provocación

4,5 h después de la provocación

p=0,011

p=0,0009

25



Gaga M et al. Eosinophilis are a feature of upper and lower airway patholgy in non-atopic asthma, irrespective of the presence of rhinitis. Clin Exp Allergy 2000; 30:663-9

181614121086420

Eosinofilos/campo biopsianasal

Rinitis No rinitis Controles

(n=9) (n=8) (n=10)

p<0.001p<0.001

Asmaticos

Inflamación eosinofílica nasal en asmáticos con o sin síntomas nasales



Gaga M et al. Clin Exp Allergy 2000; 30:663-9. Vignola AM et al. Clin Exp Allergy 2003; 63-8

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Eosinófilosen la mucosa

nasal de asmáticos

0

r=0.851, p<0.001

Eosinófilos en la mucosa bronquial de asmáticos5 10 15 20 25 30

(n=17)

Los cambios inflamatorios en la mucosa nasal y bronquialestán correlacionados

asma moderado-grave: más eosinófilos en bronquio que en mucosa nasal

asma leve: inflamación similar en ambos órganos

26



La provocación bronquial aumenta los eosinófilos en tejidos bronquiales y de la nariz

Braunstahl GJ, Kleinjan A, Overbeek SE, Prins JB, Hoogsteden HC, FokkensWJ. Segmental bronchial provocation induces nasal inflammation in allergicrhinitis patients. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051–2057.

La provocación bronquial aumenta los marcadores sistémicos de inflamación



La provocación con alérgeno bronquial aumenta loseosinófilos en los tejidos nasal y bronquial

Evaluación de la inflamación alérgica en las vías respiratorias superiores e inferiores tras la provocación bronquial en pacientes con rinitis alérgica no asmáticos en comparación con controles (límites de edad: 18–31 años)T0= antes de la provocación; T24=24 horas después de la provocación; ap<0,05; bp<0,01; cp=0,001; dp=0,002Adaptado de Braunstahl G-J y cols. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051–2057.

T0

100

80

60

40

20

0

Eosinófilos(número de

células/mm2)

Pacientes control (n=8) Pacientes alérgicos (n=8)

T24

T24 T0

1600

1200

800

400

0Pulmón

izquierdo sin provocación

Lóbulo medio del pulmón derechoprovocado con

alergeno

b

Tejido nasal (lámina propia)

Tejido bronquial(capa subepitelial)

a

c

ad

27



Alergeno



Factores

Quimiotácticos

Células

Precursoras

IL-5

Receptor +

28



IL-5

Receptor +

IL-5

Receptor +



La provocación con alérgeno bronquial eleva los

marcadores sistémicos de inflamación

Evaluación de la inflamación alérgica en las vías respiratorias superiores e inferiores tras la provocación bronquial en pacientes con rinitis alérgica no asmáticos en comparación con controles (límites de edad: 18–31 años)T0= antes de la provocación; T24=24 horas después de la provocación; *p<0,05; **p<0,01Los datos se presentan como mediana ± intervaloAdaptado de Braunstahl G-J y cols. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051–2057.

Pacientes control (n=8) Pacientes alérgicos (n=8)

T0

600

500

400

300

200

100

0

Eosinófilos en sangre

periférica(106 células/l)

T24

***

29



Provocación nasal

Biopsia nasal y bronquial a las 24 horas:

- Aumento de eosinófilos en epitelio y lámina propia de mucosa bronquial y nasal

- Aumento de:

- ICAM -1+

- VCAM -1+

- E-selectina +

- Buena correlación entre aumento de estos marcadores y eosinofília

Braunstahl GJ, Overbeek SE, Kleinjan A, Prins JB, Hoogsteden HC, FokkensWJ. Nasal allergen provocation induces adhesion molecule expression andtissue eosinophilia in upper and lower airways. J Allergy Clin Immunol2001; 107: 469–476.



Tratamiento de la rinitis con esteroides nasales reduce los síntomas del asma

Henriksen J, Wenzel A. Effect of an intranasally administered corticosteroid(budesonide) on nasal obstruction, mouth breathing, and asthma. Am Rev RespirDis 1984;130:1014-8.Welsh P, Stricker W, Chu C, Naessens J, Reese M, Reed C, et al. Efficacy of

beclomethasone nasal solution, flunisolide, and cromolyn in relieving symptoms ofragweed allergy. Mayo Clin Proc 1987;62:125-34.Corren J, Adinoff A, Buchmeier A, Irvin C. Nasal beclomethasone prevents theseasonal increase in bronchial responsiveness in patients with allergic rhinitis andasthma. J Allergy Clin Immunol 1992;90:250-6.Watson W, Becker A, Simons F. Treatment of allergic rhinitis with intranasalcorticosteroids in patients with mild asthma: effect on lower airway responsiveness. J Allergy Clin Immunol 1993;91:97-101.Sarti W, Gomes-Monteiro L, Machado C. The treatment of allergic rhinitis improvesthe recovery from asthma and upper respiratory infections. Sao Paulo Med J 1995;113:968-72.Foresi A, Pelucchi A, Gherson G, Mastropaqua B, Chiapparino A, Testi R. Once dailyintranasal fluticasone propionate (200mg) reduces nasal symtoms and inflammationincrease in bronchial responsiveness during the pollen season in allergic rhintis. J Allergy Clin Immunol 1996;98:274-82.

30



Reiss TF et al. Arch Intern Med 1998; 158: 1213-1220

3

15

10

5

0

0 6 9 12 15

Placebo(n=273)

Media FEV1*0

–0.1

–0.2

–0.3

–0.4

–0.5Montelukast

10 mg (n=348)

Puntuación de síntomas nasales diurnos*

Placebo(n=352)

Montelukast10 mg (n=408)

Cambiorespectoal basal

%cambio

Respectoal basal

Semanas


Malmstrom K et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: s157

*p<0.001 montelukast vs. placebo

Tratamiento con Cis-ALTs en rinitis y asmamejora los síntomas de rinitis y asma



• ¿Son tan útiles en rinitis alérgica como en asma bronquial?

• ¿Podrían ser utilizados para el tratamiento integral de la alergiarespiratoria?

Antileucotrienos y rinitis alérgica

31



• Revisiones a favor: – Meltzer Ann Allergy Asthma Immunol 2000– Simon Allergy Asthma Proc 2002– Borish J Allergy Clin Immunol 2003– Dahlén Clin Exp All Rev 2003– Pawankar Clin Exp All Rev 2003 – Nayak Expert Opin Pharmacother 2004– Wilson Am J Med 2004

• en contra del uso de ARL en rinitis alérgica:– Nathan Ann Allergy Asthma Immunol 2003– Grayson Am J Respir Med 2003

¿Antileucotrienos como parte del tratamiento integral en alergia respiratoria?



“Una buena estrategia deberiacombinar el tratamiento de las viasrespiratorias altas y bajas en términos de eficacia y seguridad”

Bousquet J et al J. Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.

32



ARIAIntermitente< 4 dias por semanao < 4 semanas

Persistente> 4 dias por semanay > 4 semanas

Leve• no alteración del sueño• no afectación de las

actividades diarias, deportes, ocio

• trabajo y escuela no alterados

• sin síntomas molestos

Moderada-grave• sueño anormal

• afectación de las actividades diarias, deporte, ocio

• alteración del trabajo y escuela

• síntomas molestos

Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.



GINA GINA

SintomasSintomas síntomassíntomasnocturnosnocturnos

FEVFEV1 1 o PEFo PEF

PersistentePersistentegravegrave

PersitentePersitentemoderadomoderado

PersistentePersistenteleveleve

IntermitenteIntermitente

ContinuosContinuosActividad físicaActividad físicalimitadalimitada

DiariosDiariosCrisisCrisis afectan afectanactividadactividad

> 1> 1 vez semana vez semanaperopero < 1 < 1 vez vez al al día día

< 1< 1 vez semana vez semana

AsintomáticoAsintomático y yPEF normalPEF normal entre entrecrisiscrisis

FrequenteFrequente

> 1> 1 vez semana vez semana

> 2> 2 veces veces al al mes mes

≤ 2 veces al mes≤ 22 veces veces al al mes mes

≤≤ 60%60% previsto previstoVariabilidadVariabilidad > 30% > 30%

60 - 80%60 - 80% previsto previstoVariabilidadVariabilidad > 30% > 30%

≥≥ 80%80% previsto previstoVariabilidadVariabilidad 20 -30% 20 -30%

≥≥ 80%80% previsto previstoVariabilidadVariabilidad < 20% < 20%

GINA. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998

33



Paciente con rinitis y asma polínico



SintomasSintomas síntomassíntomasnocturnosnocturnos

FEVFEV1 1 o PEFo PEF

Persistente Persistente gravegrave

Persitente Persitente moderadomoderado

Persistente Persistente leveleve

IntermitenteIntermitente

ContinuosContinuosActividad física Actividad física limitadalimitada

DiariosDiariosCrisis afectan Crisis afectan actividadactividad

> 1 vez semana > 1 vez semana pero < 1 vez al díapero < 1 vez al día

< 1 vez semana< 1 vez semana

Asintomático y Asintomático y PEF normal entre PEF normal entre crisiscrisis

FrequenteFrequente

> 1 vez semana> 1 vez semana

> 2 veces al mes> 2 veces al mes

≤ 2 veces al mes≤ 2 veces al mes2 veces al mes

≤ ≤ 60% previsto60% previstoVariabilidad > 30%Variabilidad > 30%

60 60 -- 80% previsto 80% previsto Variabilidad > 30%Variabilidad > 30%

≥ ≥ 80% previsto80% previstoVariabilidad 20 Variabilidad 20 --30%30%

≥ ≥ 80% previsto80% previstoVariabilidad < 20%Variabilidad < 20%

Intermitente< 4 dias por semanao < 4 semanas

Persistente> 4 dias por semanay > 4 semanas

Leve• no alteración del sueño• no afectación de las

actividades diarias, deportes, ocio

• trabajo y escuela no alterados

• sin síntomas molestos

Moderada-grave• sueño anormal

• afectación de lasactividades diarias, deporte, ocio

• alteración del trabajo y escuela

• síntomas molestos

Paciente con rinitis y asma polínico

34



• Individualizar:Peso de la rinitis y del asma en cada paciente

• Tratamiento integral• Medidas de evitación• Educación sanitaria• Inmunoterapia• Farmacológico

Tratamiento asma y rinitis alérgicas

Guía de tratamiento ARIA

leveintermitente

levepersistentemoderada

graveintermitente

Moderadagrave

persistente

Evitación de irritantes y alergenos inmunoterapia

descongestionantes intra-nasales (<10 dias) o orales

cromonas locales corticoides intra-nasales

antihistaminicos no sedantes orales o locales

Part 4: Long-term Asthma Management

Stepwise Approach to AsthmaTherapy - Adults

Part 4: Long-term Asthma Management

Stepwise Approach to AsthmaTherapy - Adults

Reliever: Rapid-acting inhaled ß2-agonist prn

Controller:Daily inhaled

corticosteroid

Controller:Daily inhaledcorticosteroidplusDaily long-acting inhaledß2-agonist

Controller:Daily inhaledcorticosteroidplusDaily long–acting inhaledß2-agoni stplus (if needed)

Whenasthma iscontrolled,reducetherapy

Monitor

STEP 1:STEP 1:IntermittentIntermittent

STEP 2:STEP 2:Mild PersistentMild Persistent

STEP 3: ModeratePersistent

STEP 3:STEP 3: Moderate ModeratePersistentPersistent

STEP 4:STEP 4:SevereSevere

PersistentPersistentSTEP DownSTEP DownSTEP Down

Outcome: Asthma Control Outcome: BestPossible Results

Alternative control ler and reliever medications may be considered (see text).Alternative control ler and reliever medications may be considered (see text).

Controller:None

-Theophylline-SR -Leukotriene -Long-acting inhaled ß2- agonist -Oral corticosteroid

+



Tratamiento de rinitis alérgica (I-PAG)

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 2005

leveintermitente

levepersistentemoderada

severaintermitente

moderadasevera

persistente

Evitación del alergenodescongestionantes (<10 días) o descongestionantes orales

Cromonas tópicas ??ALTs (en pacientes con asma)

ANTIHISTAMINICOS orales o tópicos

Esteroides tópicos

INMUNOTERAPIA

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