La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V...

La transfusion in utero de l’indication à la mise en œuvre

jusqu’au bilan thérapeutique

TACT 2013

V Houfflin Debarge, CHRU de Lille

Anémie foetaleAnémie foetale◦ Plusieurs étiologies

◦Allo immunisation foeto maternelle◦ Infection fœtale : Parvo virus B19, CMV◦Hémorragie foeto maternelle◦Hémoglobinopathie

Risque d’évolution vers une anémie sévère et mort in utero

◦ Objectif de la prise en charge

◦Dépister les situations à risque d’anémie fœtale◦Surveillance adaptée pour éviter la MIU

Transfusions in utero ou naissance provoquée enfonction de l’âge gestationnel

Allo immunisation foeto maternelleAllo immunisation foeto maternelle

Production chez la mère d’Ac dirigés contre un Ag de groupe sanguin avec risque d’hémolyse et d’anémie fœtale

Physio-pathologiePhysio-pathologieMode ImmunisationMode Immunisation

Acquisition des Ac maternels

Présence d’érythrocytes « étrangers » chez une femme avec incompatibilité

Circonstances

Transfusions GrossesseGreffesToxicomanie

Physio-pathologiePhysio-pathologie Mode Immunisation Mode Immunisation

En cas de grossesse

Hémorragie foetomaternelle

Facteurs favorisants (traumatisme, geste invasif, métrorragies….)

Spontanée

Physio-pathologiePhysio-pathologie Mode Immunisation Mode Immunisation

Hémorragie foeto-maternelle

Immunisation possible dès le 2è mois, plus fréquent au T3 et Acct

Volume sanguin nécessaire souvent faible < 0.25 ml

Hémorragies silencieuses du 3ème trimestre: ¼ des allo-immunisations anti-D

4%

12%

45%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

1er trimestre

2ème trimestre

3ème trimestre

Epidémiologie allo immunisationEpidémiologie allo immunisation

Relativement rare : 1 à 2 femmes immunisées sur 1000

+ fréquente : Allo immunisation anti Rh1 : 88%

◦ Nombre total de grossesses conçues en France: 1 à 1.1 million/an

◦ Grossesse Rh1 négatif: 150 000 à 165 000/an

◦ 750 cas d’allo-immunisations par an

◦ Quelques dizaines de décès par an

Physio-pathologiePhysio-pathologie Type d’AC Type d’AC

Allo immunisation anti D ( Rh1 )

70 % des cas dépistés à la naissance 90 % de ceux nécessitant un TTT in utero

Autres Ac impliquésAutres Ac impliqués

• Immunisation système ABO

• Autres Ag : - Rhésus D (Rh1) le plus souvent : 88%c (Rh4)E (Rh3)rarement C (Rh2)

e (Rh5)

- Kell (Kel 1)

- rarement Duffy (Fy 1)Kidd (Jk 1)MNS 3

Physio-pathologiePhysio-pathologie

1. Immunisation de la patiente en dehors ou en cours de grossesse : RAI +

2. Lors de la grossesse

Passage transplacentaire des Ac (IgG)

Fixation des Ac maternels sur les érythrocytes fœtaux en fonction de leur spécificité

DESTRUCTION DES ERYTHROCYTES FOETAUX

Conséquences fœtales d’autant plus importantes que ◦ Le taux d’Ac est élevé◦ L’Affinité de Ac pour l’Ag est élevée

Physio-pathologiePhysio-pathologieConséquences FœtalesConséquences Fœtales

Ac Maternels - Ag des GR foetaux

Destruction des GR : Hémolyse foetale

Anémie foetale

Hyperbilirubinémie

Pas de conséquences pendant la vie foetale

Conséquences pendant la vie foetale

C D’Ercole, 2005

Physio-pathologiePhysio-pathologieConséquences FoetalesConséquences Foetales

Évolution progressive +++

- Bien tolérée au début, surtout pendant la

première partie de la grossesse

Anémie Chronique hémolytique

Erythropoïèse Contenu en oxygène

Mécanismes d’adaptation hémodynamiques +++

augmentation débit cardiaque

redistribution flux sanguin

Erythropoïétine

Réticulocytose et érythroblastose

Foie

Rate

Mécanismes d’adaptation à l’anémie

ANASARQUEHypoxie chronique

Insuffisance cardiaque

Insuffisance synthèse protéique hépatique….

Physio-pathologiePhysio-pathologieConséquences NéonatalesConséquences Néonatales

Ac Maternels - Ag des GR Nné

Destruction des GR : Hémolyse Nné

Anémie Nné Hyperbilirubinémie

Conséquences grave +++

Conséquences pour le nouveau-né

Physio-pathologiePhysio-pathologieConséquences néonatalesConséquences néonatales

◦Hémolyse

◦Accumulation de bilirubine (dépassement des capacité du foie à lier la bilirubine et de l’albumine pour la transporter)

◦Risque d’ictère nucléaire (taux > 200mg/l ou 342 mol /l)

action toxique de la bilirubine sur les neurones des noyaux thalamiques, sous thalamiques, tronc cérébral, cervelet

Objectifs de la prise en chargeObjectifs de la prise en charge

DépistageDépistage

DépistageDépistageReconnaître le risqueReconnaître le risque

1) Détermination du groupe sanguin ABO- Phénotype Rh - K

1ère fois au 3è mois si pas de carte

2) Prescription des RAI en cours de grossesse (décret 14/02/1992)

Systématique à la première consultation (bilan de déclaration) quel que soit le rhésus de la mère

Fréquence fonction du rhésus de la patiente Parité ATCD de transfusion Toxicomanie

Dépistage des allo - immunisationsDépistage des allo - immunisations

Prescription des RAI en cours de grossesse

Femmes Rh1 + et primigestes et ATCD = 0◦ 2 déterminations : 3è mois et 9è mois

Femmes Rh1 - ou multigestes ou ATCD + (transfusions, toxicomanie …)

◦ 4 déterminations : 3è mois , 6è mois, 8è et 9è mois◦ Groupe phénotype du père

DépistageDépistageIdentifier le risqueIdentifier le risque

◦ Typage des Ac

◦ Risque nul pour certains Ac: auto-Ac, anti lewis, anti-P1◦ Risque limité (ictère néonatal) : Anti Rh3, Anti Cw◦ Risque pré et postnatal : Anti Rh1 (87,5%), anti Rh4 (8%) et

anti Kell (2,2%)

si Anti Rh1+ : préciser si injection récente Rhophylac ++ Agglutinines résiduelles


Quantification

Titrage des AC ( coombs indirect )

Risque hémolyse et anémie fœtale si ≥ 16


Quantification

Dosage pondéral

Risque hémolyse et anémie fœtale si ≥ 0,7 g/ml


Le fœtus présente t il l’Ag correspondant à l’AC ?

Détermination du phénotype paternel (hétérozygote ou non) * Permet de déterminer le risque d’atteinte fœtale

Détermination du génotype fœtal si possibleSur le sang maternel : pour le Rh 1 et KellSur LA si indication d’amniocentèse

K Moïse, AJOG,2002

Prise en charge en cas Prise en charge en cas d’allo-immunisationd’allo-immunisation

Prise en charge de la grossesse avec allo-Prise en charge de la grossesse avec allo-immunisationimmunisation

Patiente enceinte avec RAI positives

Fœtus présentant l’Ag correspondant (certitude ou ne pouvant être exclu)

Bilan initial de gravité

1) Titrage +/- DP

3) ATCD +++ de la patiente

Surveillance biologique Surveillance biologique

Titrage + dosage pondéral des Ac- Initialement mensuelle

- Si T > 8 ou DP > 0.7 g/ml / 15 j

- Si valeur « critique » +/- ATCD / 8 j

( attention pour Rh4 et Kell )

Recherche de signes d ’anémie fœtale

Surveillance fœtale non invasive

Vitalité fœtale :

- Mouvements actifs

- RCF ARCF ( non spécifique )

Anémie Rythme sinusoïdal

( dès 27 SA ) Tardif Anémie sévère

Risque MIU +++

Surveillance fœtale non invasiveSurveillance fœtale non invasiveEchographie +++Echographie +++

Signes d’anémie fœtale hémolytique

- Placenta épais, échogène et homogène

- Excès de Liquide amniotique

- Cardiomégalie

- Hépato-splénomégalie

- Épanchements : œdème sous cutané, ép péricardique, ascite

ANASARQUE


Signes d’anémie fœtale hémolytique


Signes d ’anémie fœtale hémolytique

Anasarque fœtale

Surveillance fœtale non invasiveEchographie +++

Anasarque fœtaleAnémie fœtale sévère < 5g/dl

Parfois décompensation brutale

Risque de MIU

Urgence vitale ++++

Prise en charge en urgence Morbimortalité +++

Surveillance fœtale non invasiveEchographie +++

DOPPLER : Signes d ’anémie fœtale

- Artère cérébrale moyenne : vitesse maximale en systole

+++++

Conditions de mesures strictes

Valeur en MoM

fonction de l ’AG

Corrélation au taux Hb

Artère cérébrale moyenne : Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systoliquepic de vitesse systolique

Hémoglobine(g/dL) Vélocité pic artère cérébrale moyenne (cm/s)

SA Médiane 1.0 MoM

0.84 MoM (anémie légère)

0.65 MoM (anémie

modérée)

0.55 MoM (anémie sévère)

Médiane 1.0 MoM

1.29 Mom (anémie légère)

1.50 Mom (anémie

modérée)

1.55 MoM (anémie sévère)

18 10.6 8.9 6.9 5.8 23.2 29.9 34.8 36.0

20 11.1 9.3 7.2 6.1 25.5 32.8 38.2 39.5

22 11.6 9.7 7.5 6.4 27.9 36.0 41.9 43.3

24 12.0 10.1 7.8 6.6 30.7 39.5 46.0 47.5

26 12.3 10.3 8.0 6.8 33.6 43.3 50.4 52.1

28 12.6 10.6 8.2 6.9 36.9 47.6 55.4 57.2

30 12.8 10.8 8.3 7.1 40.5 52.2 60.7 62.8

32 13.1 10.9 8.5 7.2 44.4 57.3 66.6 68.9

34 13.3 11.2 8.6 7.3 48.7 62.9 73.1 75.6

36 13.5 11.3 8.7 7.4 53.5 69.0 80.2 82.9

38 13.6 11.4 8.9 7.5 58.7 75.7 88.0 91.0

40 13.8 11.6 9.0 7.6 64.4 83.0 96.6 99.8

1.55 MoM : meilleur dépistage de l’anémie sévère (hémoglobine < 0.55MoM) Dépistage de 100 % des anémies sévères avec une spécificité de 88%, une valeur prédictive positive de 65 % et une valeur prédictive négative de 100 %.


Vélocité au pic systolique de l'ACM (Mari N Engl J Med, 2000, 342 :9-14)

20

30

40

50

60

70

80

90

100

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Semaines d'aménorrhée

Vite

sse

(cm

/s)

1,55 MoM

1,50 MoM

1,29 MoM

1 MoM


Vélocité au pic systolique de l'ACM (Mari N Engl J Med, 2000, 342 :9-14)

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18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Semaines d'aménorrhée

Vite

sse

(cm

/s)

1,55 MoM

1,50 MoM

1,29 MoM

1 MoM

EXTIU

EXTIU

Naissance

Surveillance fœtale invasive

AMNIOCENTESE ( à partir 18 SA ) - Bilirubinamnie (IO)

- Risque propre du geste0,5 à 1 %

Pertes fœtales < 25 SA

Acct Prématuré > 25 SA

- Risque d ’activation de l ’immunisation Éviter voie trans-placentaire

Aiguille 22G A NE PLUS FAIRE

Dick Oepkes , Doppler Ultrasonography versus Amniocentesis to Predict Fetal Anemia, N Engl J Med Dick Oepkes , Doppler Ultrasonography versus Amniocentesis to Predict Fetal Anemia, N Engl J Med 20062006

Amniocentèse et spectrophotométrie Doppler ACM

Détection d’anémie sévère

Sensibilité: 76%Spécificité: 77%VPP: 76%

Détection d’anémie sévère

Sensibilité: 88%Spécificité: 82%VPP: 85%

Doppler Vs. Amniocentèse

Permet le diagnostic de certitude de l’anémie

Danger du geste ++++ (3%)

Jamais isoléeToujours associée au TTT

+++++

Surveillance fœtale invasiveCordocentèse

TraitementTraitement

1) Accouchement prématuré

A discuter en fonction du terme de la grossesse (> 32 SA) de l’importance de l’anémie fœtale

TraitementTraitement

2) Traitements transfusionnels in utero

◦Transfusion intra péritonéale (TIP)

◦Transfusion intra vasculaire :

Transfusion simple (TIU) ou Exsanguinotransfusion (ETIU)

Anémie fœtale sévère (< 33-36 SA)

- Doppler cérébral en zone de sévérité

- Anasarque fœtale

- Rythme sinusoïdal

Traitements transfusionnels in utero

INDICATIONS

• Sang O Rh Neg , Viro Neg , lavé , déleucocyté , irradié

Compatibilisé / sang maternel

• Le plus frais possible

• En fonction du phénotype de la patiente et des Ac parfois

difficile ++

Traitements transfusionnels in utero : règles générales

• Technique rigoureuse (courbes d ’apprentissage)

• Guidage échographique continu ++++

• Asepsie ++++

• Préparation, surveillance et conditions adaptées au terme

(extraction d ’urgence pour ARCF)Bloc obstétrical

• 1 Impératif : NFS en extemporané ( appareillage )

• 3 à 4 personnes au minimum


1. Repérage échographique

2. Ponction de la veine ombilicale

3. NFS initiale

4. Curarisation

5. Calcul du volume nécessaire

1. Transfusion ou EXTIU


Possible dès 18 - 19 SA selon les conditions

Aig 20 G

Raccord

2 rob. 3V

+ poche

+ tubulure

Traitement transfusionnel in utero

Exsanguino transfusion in utero

Intérêts : Corrige l ’anémie fœtale

Conserve la volémie ( évite surcharge )

Épure le sang en érythrocytes fœtaux (Ag)

• Échanges de 5 à 10 ml jusqu’à Hb finale entre 14 et 15 g/dl

Geste long , fonction du taux de départ

Suivi NFS / 15 à 30 ml

- Délai entre ETIU :

après 1r geste : consommation moyenne 0,33 g / j

délai fonction du taux final

et du taux souhaité (6 à 7 g/dl )

après 2è geste : consommation réelle

( diminution progressive )

- Surveillance entre ETIU : RCF Écho Doppler

Exsanguino transfusion in utero

Résultats JDFRésultats JDF225 ETIU réalisées chez 96 foetusEtiologie de l’anémie

Caractéristiques selon la population

Total (n=225)

AI (n=209) P B19 (n=20)

p

Anasarque à la 1°ETIU 25/96 (26%) 12/80 (15%) 11/13 (84,6%) < 0,01

AG lors de la 1°ETIU 26 [22 – 24] 26 [22 – 29] 23 [23 – 24] 0,049

Nombre d’ETIU :•1 ETIU•2 ETIU•≥ 3 ETIU

23 (28,8 %) 21 (26,2 %)36 (45 %)

6 (46,1 %)7 (53,9%)

(0 %)

< 0,01

Complications des ETIUComplications des ETIU

Complications pendant le geste

BradycardieHémorragie au point de ponctionSortie aiguilleNombre d’insertions d’aiguille

9 (4%)96 (42.6%)49 (21.7%) 1 [1 – 5]

Complications au décours du geste

Césarienne en urgenceRPMChorioamniotiteMIUDécès néonatal

8 (3.6 %)2 (0.9 %)0 (0%)6 (2.7 %)3 (1.3%)

Taux de complication

Par procédurePar grossesse

17/ 225 (7,6%) 17/96 (17,7%)

Résultats présentés en nombre (%) et médiane [Min – Max]

• Transfusion lente

volume fonction du taux d ’ Hb initial

V = vf ( Hbf - Hb i) / Hbc - Hbfvf = volémie fœtale estimée

Hbi = Hb initiale du foetus

Hbf = Hb finale souhaitée

Hbc = Hb du sang transfusé

TRANSFUSIONS IN UTERO

• Avantages : geste court , + simple

• Inconvénient :

• Augmente le volume sanguin total (mais placenta)

• Pas d ’épuration des Ag fœtaux

Fonction de l ’équipe

+ conditions de ponction cordonale

TRANSFUSIONS IN UTERO

Van Kamp I, AJOG, 2005

• Ponction fœtale intra abdominale à l’aiguille 20 G

• Création d ’un hémopéritoine

• Volume empirique ( fct° age : 10 à 20ml < 20 SA )

• Facile , mais ponction fœtale directe (risque 1 à 2% ), pas

d ’évaluation , ni initiale ni finale

• Indications : terme trop précoce pour PSF ( < 17 SA )

TRANSFUSIONS INTRA - PERITONEALES

Traitement d’attente

Complication des Complication des transfusionstransfusions

1. Risque du geste in utero

2. Risque infectieux de la transfusion??

3. Conséquences immuno-hématologiques - de l’allo imm, - Apparition d’autres Ac

CONCLUSIONCONCLUSION

Prise en charge : réel enjeu en médecine fœtale Importance de la :

Prévention Dépistage

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