LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013
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LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINOLA FORMAZIONE DEI FORMATORI
CAPRI 4-7 aprile 2013
con il patrocinio di:
Valutazione del dolore in ambito
neonatale
Dott.ssa Patrizia Papacci
La maggiore difficoltà nella valutazione del dolore nel neonato è che il paziente è preverbale e quindi non può comunicare il proprio dolore.Si è tentato di individuare alcune variabili dipendenti che si modificassero in modo univoco, consistente e possibilmente anche in modo proporzionale allo stimolo doloroso.
PARAMETRI
FISIOLOGICI
PARAMETRI
COMPORTAMENTALI
FISIOLOGICI
comportamentali COMPORTAMENTALICOMPORTAMENTALI
TermineEG 37-42
Pretermine EG 26-33
Late pretermEG 34-36
Estremo PTEG 23-25
FISIOLOGICI FISIOLOGICI
Modificazioni cardiovascolari
Modificazioni respiratorie
Risposte Fisiologiche
1) Modificazioni cardiovascolari Modificazioni della FC: tachicardia, bradicardia, aritmia.
Modificazioni del tono vagale Modificazioni pressorie (incremento della PAS)
Risposte Fisiologiche
2) Modificazioni respiratorie
Modificazioni del pattern respiratorio: tachipnea, dispnea ed apnea
Respirazione asincrona con il VM e aumentato fabbisogno di ossigeno
PtcO2 PtcCO2 SatO2 (con tempi di recupero prolungati)
Risposte Fisiologiche
Pianto
Mimica facciale
Movimenti corporei
Stato comportamentale
Risposte Comportamentali
• E’ una delle più importanti modalità di comunicazione tra il neonato e chi è relazionato con lui.
• Il pianto di dolore ha qualità di particolare allerta ed urgenza per ottenere immediatamente l'attenzione.
• Sono state analizzate caratteristiche del pianto relativamente alla frequenza, alla durata e all'intensità.
1. Pianto
Sono state analizzate le caratteristiche del pianto relativamente alla frequenza, alla durata e all'intensità.
Le caratteristiche specifiche per il pianto di dolore sembrano essere: Una breve latenza dello stimolo Una durata maggiore dopo il primo ciclo di pianto Un periodo totale di pianto più lungo Una più elevata frequenza di base Una maggiore intensità nei livelli superiori Una melodia decrescente o piatta Vibrazioni o disfonia
1. Pianto
Il pianto con queste caratteristiche è un segno di dolore, ma:• Si può avere dolore anche senza pianto • Il pianto di dolore può verificarsi in risposta ad eventi non
invasivi • Ci sono differenze individuali dovute alla diversa sensibilità ed
al diverso temperamento che influenzano l'espressività del dolore con pianto
Non è utile: nei neonati intubati negli ELBWI nei neonati gravemente compromessi
1. Pianto
L'analisi dell'espressione facciale è effettuabile
usando il Neonatal Action Facial Coding System
(NFACS) di Grunau e Craig che fornisce una
descrizione dettagliata ed obiettiva della
espressione del viso neonatale al dolore.
Grunau R, Craig K –Pain 1987
2. Espressione del viso
• Ci sono similitudini sostanziali tra la risposta facciale del neonato e quelle dell'adulto durante il dolore acuto, che confermano che il neonato sperimenta il dolore.
• Ci sono, invece differenze qualitative consistenti, ad esempio nel fatto che il neonato tiene gli occhi chiusi in modo serrato, mentre l'adulto tiene gli occhi aperti. Questo fatto priva il neonato dell'opportunità di trovare nell'ambiente informazioni che possono essere utili o aggiungere significato all'esperienza
2. Espressione del viso
Azione DescrizioneFronte corrugata Aggrottamento con pieghe e solchi verticali sulla fronte e tra le
sopracciglia per l’abbassamento e la trazione delle sopraccigliaOcchi serrati Palpebre aggrottate o strizzate. Pronunciamento dei cuscinetti
grassi intorno agli occhiSolco Naso-labiale Pronunciato e stirato in altoLabbra aperte Qualsiasi separazione tra le labbraBocca allungata (verticalmente)
Pronunciata trazione in basso della mandibola, tensione agli angoli delle labbra
Bocca allungata (orizzontalmente)
Pronunciata trazione orizzontale degli angoli della bocca
Labbra increspate Atteggiamento come per pronunciare una “O”Lingua tesa Sollevata a coppa con bordi sottili e tesiTremolio del mento Movimento fine in alto ed in basso della mandibola Protrusione della lingua Lingua visibile tra le labbra, estesa oltre la bocca
Grunau R, Craig K –Pain 1987Neonatal Facial Action Coding System
Bocca aperta orizzontalmente
Fronte corrugata
Occhi stretti
Solco nasolabiale pronunciato
Lingua “a coppa”
Labbra ad “O”
23 settimane di gestazione
Bocca aperta orizzontalmente
Solco nasolabiale pronunciato
Occhi stretti
Fronte corrugata
Occhi stretti
• I neonati rispondono allo stimolo doloroso con movimenti del corpo diffusi e con la maturazione le risposte fisiche diventano più intense e localizzate.
• Anche a poche ore dalla nascita è presente una reazione precisa ed attiva di evitamento del dolore.
• Non sembrano esserci risposte motorie specifiche al dolore, i movimenti corporei possono contribuire a definire il tipo di risposta.
• Un sistema di analisi è l’Infant Body Coding System (esamina tronco, gambe e braccia allo stato di riposo, di rigidità o rilasciamento)
3. Movimenti corporei
Variabile Descrizione
Movimenti delle mani e dei piedi
Mani: flessione, estensione o rotazione del polso, grasping, spasmi delle ditaPiedi: flessione, estensione o rotazione della caviglia, spasmi delle dita, allargamento delle dita
Movimenti delle braccia •Ben modulati o limitati. Passaggio dalla flessione alla estensione o viceversa o ad/abduzione compiuti, fluidi senza spasmo.• Movimenti a scatto con improvvise oscillazioni dalla flessione alla estensione, drammatici starles, spasmi, contorsioni.
Movimenti delle gambe Ben modulati, spasmodici o limitati
Movimenti della testa Rotazione laterale , flessione o estensione del collo
Movimenti del tronco Opposizione, inarcamento, contorsione
Grunau R, Craig K –Pain 1993Infant Body Coding System
• Lo stato comportamentale è sotteso da caratteristiche individuali.
• L'intensità della risposta al dolore è influenzata dallo stato comportamentale del neonato e dall’ interazione complessiva con l'ambiente esterno.
4. Stato comportamentale
“I sanitari tendono a porre poca attenzione allo stato del neonato pretermine prima di effettuare le procedure in relazione alla loro invasività e intensività di stimolo” Ahn Y. 2006
4. Stato comportamentale
Assessment of Preterm Infant Behavior (APIB)
Segnali di stress del sistema autonomico e viscerale
Segnali di stress del sistema motorio
Segnali di stress in relazione allo stato Als (1982)
4. Stato comportamentale
Grunau R –Pain 1998
Scale Monodimensionali
1) MAX (Maximally Discriminative
Facial Coding System)
2) NFACS (Neonatal Facial Action
Coding System)
3) CCS (Clinical Scoring System)
4) IBCS (Infant Body Coding System)
5) BPS (Behavioural Pain Score)
6) LIDS (Liverpool Infant Distress
Score)
7) MILLS
8) DAN
Scale di valutazione
Scale Pluridimensionali
1) COMFORT
2) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
3) IPEC (Infant Pain Evaluation Criteria)
4) WOPP (Wielenga Observation scale for Pain in
Neonates)
5) CRIES
6) PIPP (Premature Infant Pain Profile)
7) NPASS (Neonatal Pain Assessment and
Sedation Scale)
8) PAT (Pain Assessment Tool)
9) DSVNI (Distress Scale for Ventilation Newborn
Infant)10) SUN ( Scale for Use in Newborn)
Scale di valutazione
La valutazione del dolore dovrebbe essere multidimensionale ed includere indicatori
comportamentali e fisiologici
Gli strumenti di valutazione del dolore dovrebbero essere: 1. Sensibili e specifici per neonati di diverse età gestazionali2. Maneggevoli e rapidamente effettuabili3. Diversificati per i tipi di dolore (acuto, ricorrente, continuo).
Diagnosi del dolore neonatale
Problemi aperti:
Durante episodi di dolore prolungato il neonato entra in uno stato di passività (analgesia da stress?conservazione dell’energia?):
• scarsi movimenti corporei • mimica facciale ridotta• tendenza alla bradicardia e bradipnea • ridotto consumo di ossigeno
La valutazione del dolore non può prescindere da una accurata anamnesi ed esame obiettivoNel neonato il dolore deve essere misurato con scale validate disponibili per età gestazionale e situazione. Quanto il dolore è presente per un periodo prolungato, anche gli indici comportamentali e fisiologici possono essere ingannevoli: valorizzare i cambiamenti comportamentali.La valutazione del dolore nel neonato deve essere effettuata e documentata ogni 4 –6 ore o come indicato dalle scale o dalle condizioni cliniche del neonato contemporaneamente ai segni e parametri vitali.La valutazione del dolore deve essere fatta in occasione di ogni procedura, dopo ogni intervento clinico potenzialmente doloroso La valutazione del dolore deve essere effettuata per valutare l’efficacia di interventi analgesici comportamentali, non-farmacologici e farmacologici.
MEMENTO
Grazie per l’attenzione
LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINOLA FORMAZIONE DEI FORMATORI
CAPRI 4-7 aprile 2013
con il patrocinio di: