La tecnologia avanza nell’ambulatorio del Pediatra di famiglia

Dott. Lamberto Reggiani

IMOLA

Firenze 2010

VedereAmareSentireRespirareMisurare

Vedere

..un esame tradizionale …e il tempo?

STEREO TEST DI

LANG

Sensibilità: < 50%

Specificità: < 50%

Per la diagnosi di

strabismo e

ambliopiaLe grandi dimensioni delle

immagini fanno sì che esse

possano essere riconosciute

anche da bambini con ambliopia e

strabismo a piccolo angolo.

C’è strabismo?

COVER TEST

Se l’occhio scoperto si

muove (saccade di

fissazione), questo

significa che prima

dell’occlusione non

stava fissando la mira,

cioè non utilizzava la

fovea e che quindi

siamo in presenza di

un disallineamento tra

i due occhi.

Se l’occhio scoperto si

muove verso l’esterno

per raggiungere la

fissazione, si può

concludere che il

soggetto è affetto da

esotropia. Se si muove

verso l’interno c’è

exotropia.

•RED REFLEX

•FALCE LUMINOSA

•CRESCENTS

•TEST DI BRUCKNERAmerican Academy of Pediatrics,

Section on Ophtalmology: “Red reflex

examination in neonates, infants and

children. Pediatrics 2008;122: 1401-4

Viene posta l’indicazione della prova

del riflesso rosso a tutti i neonati,

lattanti e bambini per ridurre al minimo

il rischio di ritardi nella diagnosi delle

malattie che compromettano la visione

o la vita

50-60 cm di distanza

In ambiente oscurato

Lente a 0

Midriasi di almeno 5-6 mm

Eventualmente 1 goccia di

tropicamide coll allo 0,5%:

attesa di 20 minuti

Foto tratte da : M Angi, V Murgia

“Valutazione della capacità visiva per

identificare i difetti ambliogenici “

MeB 9/2009

Con il test di Bruckner si è raggiunta una sensibilità del 91% e una

specificità del 72,8%.

50-60 cm di distanza

In ambiente oscurato

Lente a 0

Midriasi di almeno 5-6 mm

Eventualmente 1 goccia di

tropicamide coll allo 0,5%:

attesa di 20 minuti

Ipermetropia Miopia

Astigmatismo

Ipermetropia

Miopia

Criteri di approfondimento al Photoscreener (ipermetropia)

• 3 mm di semiluna segmento inferiore (foto sup) e a dx della pupilla (foto inf)

Criteri di approfondimento al Photoscreener (miopia)

• 2 mm di semiluna segmento superiore (foto sup) e a sx della pupilla (foto inf)

Criteri di approfondimento al Photoscreener (astigmatismo)

• 2 mm di differenza semiluna foto sup e foto inf occhio dx o sx

Strabismo

Cataratta

Notizie dal mondo

http://www.plusoptix.com/

La luce infrarossa è proiettata attraverso la pupilla

sulla retina. La luce riflessa a seconda del grado

di errore di rifrazione, determina delle alterazioni

specifiche di luminosità nella pupilla. Dal profilo

della curva di luminosità, può essere calcolata la

rifrazione. La misura viene ripetuta in tre

meridiani.

La misurazione della luce a infrarossi è

completamente sicura.

• Positivi:

• Il Photoscreening rappresenta uno degli sviluppi più senzazionali nella storia dello screening prescolare della vista

• Permette di identificare i fattori di rischio in un periodo di latenza precedente l’esordio dell’ambliopia stessa

• Negativi

• Le attuali indagini di Photoscreening richiedono un certo livello di capacità interpretativa da parte dell’operatore

• I Photoscreener rilevano i fattori di rischio dell’ambliopia, ma non l’ambliopia in sè

• Positivi:

• L’aspetto più interessante è la sua possibilità di utilizzo anche nei soggetti più difficili da esaminare

• Le fotografie possono fornire una misura oggettiva quantificabile

• Negativi

• Mancano studi adeguati di validazione per la maggior parte dei dispositivi in questo campo in rapida evoluzione e gli studi di confronto dei meriti dei differenti protocolli sono quasi del tutto assenti

• Nel 2006 la valutazione di 400.000 bambini con il MTI Photoscreener nell’ambito di un corposo progetto di prevenzione dell’ambliopia ha riportato alti livelli di efficacia e appropriatezza per l’obbiettivo proposto, ma gli autori dello studio riportando anche una grossa perdita di casi al follow up

• Quando usato in modo appropriato il Photoscreening è veloce,

efficace, riproducibile, affidabile. Non è un sostituto delle visita

oculistica, ma può dare importanti informazioni sulla presenza di

strabismo, errori di rifrazione, cataratta, retinoblastoma.

• Indipendentemente dal tipo di sistema photoscreening utilizzato, il valutatore deve sapere come applicare correttamente le tecnologie e comprenderne i limiti, come la possibile comparsa di risultati falsi positivi e falsi negativi, quali applicabili alla popolazione in esame.

La camera digitale e il MTI Photoscreener hanno ottenuto valori

simili di affidabilità con una sensibilità del 80-90% e specificità del

98%

MTI Photoscreener: sensibilità 83,6% specificità 90,5%

PLUSOPTIX: sensibilità 98,9% specificità 96,1%

Entrambi sono accurati a confronto di una visita oftalmologica, i

valori di accuratezza del Plusoptix sono risultati migliori

6 mesi-16 anni

Sensibilità 99%

Specificità 82%

QUIZ

La fotorefrattometria permette di valutare i difetti

di rifrazione del bambino:

Falso

:

Solo la miopia

Vero Solo l’ipermetropia

Amare

Leggiamo insieme un ECG?

Foto tratte da V.Pagani: riferimenti tecnici sull'esecuzione dell'ecg pediatrico

Periferiche

Premesse

Diastole Sistole

Premesse

0.04 sec 0.2 sec0,5

mV

1 mm

Leggiamo insieme un ECG?

Gio’ Pallino

10 aa

controllo

Gio’ Pallino

10 aa

controllo

Neonato di

10 giorni

calcolare l'asse del QRS

• Determinare la somma algebrica di R e S in D1 e D3 e riportare questi valori sull'asse D1 e D3 del diagramma

- 2 + 7 - 1 = + 4

I POS POS

POS

5-3= 2 7-1= 6

I IIIII

aVR aVL aVF

I : 2

III : 6

La deviazione assiale sx del cavale AV non è dovuto all’ipertrofia sx che è pure

presente ma a una anomalia primitiva di sviluppo e di posizione del fascio di His e

delle sue branche

La atresia della tricuspide dà un quadro ECG tipico. Deviazione assiale sx, ipertr. Sx

e ingrandimento atriale dx

77

300:3,5= 85

77

85

0.08

1

37

regolare

0.16

0.08

Precordiali

V1 r 0,1 s 1,1

V6 r 1,1 s 0,3

IVD R dominante in V1

IVS R in V4, V5 e V6 sup 27 mm

0,1

1,1

1,1

0,3

0,09

2,2

I valori normali del bambino sono superiori a quelli ritenuti patologici

nell’adulto: il 95° percentile supera i 40 mm oltre i 5 anni

Ipertrofia VS: indice di Sokolow: S in V1 + R in V5 o V6 sup a 35 mm negli adulti

(criterio molto sensibile: pochi falsi negativi)

Fra l’inizio del complesso QRS e la fine dell’onda T

405 (QT 362)

QT

O,04 X 8 =

0,36 (360)

RR

0,04 X 17 =

0,68 (680)

Radice di

0,68=0,83

QTC

0,36/0,83 =

0,433 (433)

+ - 10 msec

• Derivazioni: D2 V5 V6 utilizzando il valore più lungo

• La maggiore difficoltà risiede nell’identificare il punto in cui il tratto discendente dell’onda T interseca l’isoelettrica

• Nei lattanti dove la frequenza è alta, l’onda P può essere sovrapposta alla T

• 440 è il 97,5 percentile: per definizione il 2,5% dei neonati normali avranno un QTC > di 440 msec.

QUIZ

Nell’ECG di un neonato l’asse elettrico

del QRS in condizioni normali è:

:

Fortemente deviato a sx Fortemente deviato a dx

Intorno ai 30° Nessuna delle precedenti

Misurare

http://www.pocd.com.auml

http://www.pocd.com.auml

Il Detector Buffer

contiene, in tampone

PBS, anticorpi

monoclonali anti-CRP

umana marcati con

fluoresceina, anti-IgG

di coniglio marcati con

fluoresceina, BSA come

stabilizzante, e

Sodio Azide come

conservante.

La Test Device contiene

una membrana di

nitrocellulosa sulla quale

sono stati immobilizzati

anticorpi monoclonali

murini anti

CRP umana (linea test) e

IgG di coniglio (linea

controllo).

• I livelli di CRP iniziano ad aumentare dopo 4-6 ore dall’inizio di una infiammazione e raggiungono il picco dopo 36-50 ore.

• Livelli di CRP che non diminuiscono o continuano a salire dopo 48 ore di terapia antibiotica, suggeriscono un fallimento della terapia.

• Nei bambini con febbre di ndd, un singolo valore di CRP non è abbastanza sensibile e specifico per identificare TUTTI i bambini con SBI.

• Tuttavia una CRP aumentata suggerisce una SBI e si dovrebbe continuare ad usarla in combinazione con altre indagini come sottolineato nella linea guida del NICE.

La linea guida del NICE (2007) (< 5 anni con comportamento specifico se sotto i 3 mesi)

Alitamento pinne nasali

Tachipnea > 50/min (6-12 mesi) > 40/min (>12 mesi)

Sat O2 < o = 95% Tempo di ricircolo > o = 3 sec

Tachipnea > 60/min

Rientramenti intercostali moderati o severi

Temp >o= 38 (0-3 mesi) >=39 (3-6 mesi)

Petecchie, fontanella tesa, rigidità nucale,

convulsioni, segni neurologici focali, vomito biliare

Eseguire (tranne se considerato inutile)

Urine e urinocoltura emocromo con formula

PCR (emocoltura) Rx torace se T.>39 e GB >20.000

(Considerare Puntura lombare se < 1 anno)

Test su urine

Valutare segni e sintomi di polmonite

Non eseguire esami o Rx torace di routine

?

La linea guida del NICE (2007) (< 5 anni con comportamento specifico se sotto i 3 mesi)

• Nei bambini affetti da polmonite un singolo valore > 40-60 mg/L è debolmente predittivo di una polmonite batterica.

• Un valore al di sotto di questo cut off non è motivo sufficiente per negare la terapia antibiotica

• The sine qua non for this disease has always been the presence of crackles or rales. Although often present, focal crackles as a stand-alone physical examination finding is neither sensitive nor specific for the diagnosis of pneumonia.(12,13,14) Additionally, not all children with pneumonia have crackles.

• La conditio sine qua non per questa malattia è sempre stata la presenza di crepitii o rantoli. Anche se spesso presenti, i crepitii localizzati come unico reperto all'esame fisico non sono sensibili né specifici per la diagnosi di polmonite. (12,13,14) Inoltre, non tutti i bambini affetti da polmonite hanno crepitii.

• Although the clinical findings in viral pneumonia showed some differences from those in bacterial pneumonia, they were largely overlapping. This similarity and the frequent occurrence of mixed infections make it impossible to differentiate between viral and bacterial pneumonia simply by clinical symptoms and signs.

Sebbene le caratteristiche cliniche di una

polmonite virale hanno mostrato alcune

differenze da quelle di una polmonite

batterica, tali caratteristiche in gran parte si

sovrappongono. Questa somiglianza e la

presenza frequente di infezioni miste rende

impossibile distinguere tra polmonite virale

e batterica semplicemente da sintomi e

segni clinici.

• In un bambino con zoppia una CRP > 20 mg/L suggerisce una artrite settica dell’anca piuttosto che una sinovite benigna.

• Nei neonati con sospetta sepsi neonatale, un singolo valore di CRP al momento della presentazione non è utile per definirela diagnosi di sepsi (se aumentata) o escluderla (senormale).

• Se aumentata, può essere di aiuto per una diagnosi neonatale di sepsi in collaborazione con i segni clinici e altre indagini.

• Nei neonati in trattamento per sospetta sepsi neonatale, misurazioni seriate di CRP sono utili per escludere la diagnosi se due misurazioni di CRP oltre 24 h l’una dall’altra sono <10 mg / l.

• Livelli di CRP, che non riescono a diminuire o che aumentano dopo 48 h suggeriscono un fallimento del trattamento.

Respirare

CLASSIFICAZIONE

DI GRAVITA’

DELL’ASMA

ACUTOIndinnimeo e al. “Gestione dell’attacco acuto di asma in età

pediatrica”Linea guida SIP Area pediatrica 5 Maggio 2008

Segni Lieve Moderata Grave Arresto resp.

imminente

Capacità di

parola Discorsi Frasi Poche parole

-

Frequenza

respiratoria Normale Aumentata Aumentata

Bradipnea/

Gasping

Colorito Normale Pallore

Pallore/

Cianosi Cianosi

Sensorio Normale Agitazione

Agitazione

Intensa

Confusione/

Sopore

Wheezing

Fine

Espiratorio Espiratorio

Espirio/

Inspirio Assente

Uso muscoli

Accessori

Assente Moderato Marcato

Movimenti

toraco

addominali

paradossi

BRONCHIOLITE: Score clinico

ComaAgitazioneIntegroSensorio

CianosiPallidaNormaleCute

Sibili, rantoliSibili, ronchiM.V.Auscultazione

MarcatiLieviNoRientramenti

>60/m40-60/m< 40/mF.R.

Punti 2Punti 1Punti 0Sintomi

Score clinico superiore a 7 impone una valutazione presso DEA Idem un valore inferiore a 94% alla ossimetria.

FREQUENZACARDIACA Normale Aumentata Aumentata

PEF-FEV1% del predetto o

del best personale> 80 % 60-80% < 60%

SaO2 %In aria

> 95% 92-95%< 92%

( se < 90%: arresto respiratorio

imminenente)

PaCO2(mm Hg)

< 38 38-42 > 42

Lieve Moderata Grave

Indinnimeo e al. “Gestione dell’attacco acuto

di asma in età pediatrica”Linea guida SIP Area

pediatrica 5 Maggio 2008

Bronchiolite: la saturazione da sola, determina la gravità del

quadro clinico

LIEVE > 95%

MODERATA 92-95%

GRAVE < 92%

IIl pulsossimetro è uno strumento di facile utilizzo che fornisce:

• 1) curva pletismografica

• 2) frequenza cardiaca

• 3) saturazione di ossigeno SpO2

• 4) indice di perfusione

Se si illumina un dito con un led, la sua luce lo attraversa, e viene attenuata dagli

oggetti attraversati.

Nel suo cammino la luce incontra tessuti, ossa, pelle, sangue arterioso e venoso.

Tratto da: www.pneumonet.it/speciali/telemedicina2004/presentazioni/SANTINI.ppt

Extrasistole rilevata anche da pletismografia,

effetti della tachicardia documentati anche da pletismografia

Tratto da: www.pneumonet.it/speciali/telemedicina2004/presentazioni/SANTINI.ppt

Ossigeno nel sangue sostanzialmente presente legato alla emoglobina(98%), il restante 2% e’ disciolto nel plasma

Emoglobina puo’ essere legata a ossigeno (ossiemoglobina, O2Hb) oppure non legata (emoglobina ridotta, HHb)

Si definisce saturazione dell’ossigeno nel sangue (SPO2) la percentuale di molecole di ossiemoglobina calcolata sul totale delle molecole di emoglobina presenti

SATURAZIONE (SP02):

definizione e significato

Tratto da: www.pneumonet.it/speciali/telemedicina2004/presentazioni/SANTINI.ppt

-- Il valore di SPO2 indica se il paziente e’ o no ossigenato al suo

meglio

-- Un valore di SPO2 nel range 100%-94% e’ reputato normale, un

valore minore di 80% e’ stato ipossico grave

--Un valore di SPO2 pari al 100% vuol dire che il paziente e’

ossigenato al suo meglio, ma non vuol dire che questo sia

sufficiente: si pensi al caso degli anemici, per esempio in cui

a fronte di valori di saturazione normali si e’ comunque in

presenza di una scarsa ossigenazione

Tratto da: www.pneumonet.it/speciali/telemedicina2004/presentazioni/SANTINI.ppt

-- Grafico mostra assorbimento alle

diverse lunghezze d’onda della luce

incidente

-- Emoglobina ridotta assorbe piu’ luce

rossa (banda 600-750 nm) di quanto

non faccia ossiemoglobina.

--Viceversa ossiemoglobina assorbe piu’

luce nell’infrarosso (banda 850-1000 nm)

di quanto non faccia emoglobina ridotta.

Illuminando i tessuti con due lunghezze d’onda diverse, e valutando la differenza di

assorbimento variabile relativa alle due lunghezze d’onda si dovrebbe essere in grado di

valutare SPO2

Tratto da: www.pneumonet.it/speciali/telemedicina2004/presentazioni/SANTINI.ppt

Spunto di

discussione:

“Ogni ambulatorio

pediatrico deve

essere fornito di un

saturimetro”

• I POSSIBILI ERRORI

• -) INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO DI CARBONIOLa SaO2 è normale: il "colore" del sangue è in questo caso uguale a quello del sangue ossigenato.

• -) VASOCOSTRIZIONEvasocostrizione delle dita (puo' essere utile scaldarle), m. di Raynaud

• -) SMALTO PER UNGHIEcopre alcune lunghezze d'onda della sonda

• I POSSIBILI PROBLEMI

• ) IL BAMBINO SI MUOVE TROPPOuna delle più frequenti situazioni

• -) DISTURBI DEL RITMO CARDIACO

quando le pulsazioni non vengono rilevate dalla sonda

• -) IPOVOLEMIA O ANEMIAl'emoglobima è saturata, ma è poco l'O2 che arriva a livello tissutale

DISTURBI: DIVERSI FATTORI

Il sistema e’ sensibile a diversi fattori di

disturbo:

--interferenze elettriche

-- movimento (difficile da combattere)

-- luce esterna,

-- scarsa perfusione.

-- Accurata scelta del sito di rilevazione.

Utilizzare un sito di rilevazione con

buona perfusione (usando Perfusion

Index), evitare esposizione del sensore a

luce violenta. Se poca perfusione usare

sensore adesivo (evitare costrizione). Se il

sito e’perturbato da eccessiva attivita’

provare sensore frontale.

Attenzione alle zone edematose e,

banalmente, allo smalto da unghie.

INDICE DI PERFUSIONEperfusion index

• Rapporto fra il flusso pulsatile di sangue e il sangue statico non pulsatile alle estremita'

• Utile per valutare dove poter avere il miglior monitoraggio con un pulsossimetro

• Utile per gli anestesisti (epidurale)

• Utile per valutare i reimpianti

Saturimetro

• Questa è la curva di dissociazione dell'emoglobina che dimostra la relazione tra la quantità di ossigeno disciolto nel sangue (pressione parziale) e la percentuale di emoglobina saturata di ossigeno (SaO). Questo sta a significare che misurando con la pulsiossimetria la saturazione in ossigeno dell'emoglobina è possibile stimare indirettamente la quantità di ossigeno presente nel sangue. Questo è riportato nello schema seguente:

• 97% saturazione = 97 PaO2 (normale) 90% saturazione = 60 PaO2 (pericolo) 80% saturazione = 45 PaO2 (grave ipossiemia)

ATTENZIONE: dato che una caduta della PaO2 fino

a 60 mmHg produce solo una piccola variazione

della saturazione dell'Hb, il saturimetro potrebbe

ritardare il riconoscimento di una ipossia e

segnalarla solo a valori di paO2 gia' bassi

Quando preoccuparsi?

• Campanello d'allarme:

• SATURAZIONE < 95%: Ossigeno?

• 95 % ipossia lieve • 92-95% ipossia moderata• <92 ipossia grave

• Ma soprattutto…..importante è il monitoraggio!

ACCESSO

ASMATICO

ACUTO fasi

iniziali

ALCALOSI DA

IPERVENTILAZIONE

SPOSTAMENTO

CURVA

DISSOCIAZIONE

EMOGLOBINA A SX

SATURAZIONI PIU'

ALTE A PARITA' DI

PaO2

CIANOSI:

SaO2 < 75%

PaO2 < 50 mmHg

se alcalosi si

verifichera' a livelli

di PaO2 ancora

inferiori

Screening con pulsiossimetro nei primi giorni di vita per cercare difetti cardiaci congeniti

Journal of Pediatrics 6/2008

• Saturazione al piede (postduttale)

• < 95%: valutazione specialistica

• Sensibilità: 77,1%

• Specificità: 99,4%

QUIZ

La saturimetria è un metodo:

Per valutare lo stato

di ossigenazione

:

Per diagnosticare un attacco

d’asma

Per porre diagnosi di

broncopolmonite

A + B

Il misuratore di Picco di Flusso Espiratorio PEF

2 POSSIBILI utilizzi

• 1) Valutazione della gravita' di una asma

• 2) Monitoraggio domiciliare per un programma di gestione dell'asma personalizzato

CLASSIFICAZIONE

DI GRAVITA’

DELL’ASMA

ACUTOIndinnimeo e al. “Gestione dell’attacco acuto di asma in età

pediatrica”Linea guida SIP Area pediatrica 5 Maggio 2008

FREQUENZACARDIACA Normale Aumentata Aumentata

PEF-FEV1% del predetto o

del best personale> 80 % 60-80% < 60%

SaO2 %In aria

> 95% 92-95%< 92%

( se < 90%: arresto respiratorio

imminenente)

PaCO2(mm Hg)

< 38 38-42 > 42

Lieve Moderata Grave

Indinnimeo e al. “Gestione dell’attacco acuto

di asma in età pediatrica”Linea guida SIP Area

pediatrica 5 Maggio 2008

www.selfpediatrico.it

6,5 10

13

6,5 10

13

Dott. Ross il Peak flow è passato da

190 (63% del predetto) a 300…

http://www.asthmacontrol.com

http://www.asthmacontrol.com

BUON CONTROLLO ATTENZIONE PERICOLO

La tua asma è sotto

controllo quando:

Non hai sintomi asmatici la

maggior parte dei giorni

(affanno, tosse secca)

Non ti svegli di notte con

sintomi asmatici (affanno,

tosse secca)

Puoi continuare tutte le tue

usuali attività quotidiane

(compresa l’attività sportiva)

Usi il broncodilatatore meno

di 2 volte a settimana

Il tuo valore di PEF è oltre____________________

Attenzione la tua asma sta

andando peggio quando:

Ti svegli di notte con

sintomi asmatici

Hai spesso affanno

L’esercizio o le attività

quotidiane sono difficoltose a

causa dei sintomi asmatici

Stai usando il

broncodilatatore più di

quanto previsto

Il tuo valore di PEF è sotto:

____________________

Emergenza

Hai un affanno severo

Ti sei accorto che è

difficile parlare

Il broncodilatatore non ti

fa stare meglio

Il tuo valore di PEF è

sotto:________________

COSA DEVI FARE

Continua la terapia con i

farmaci di fondo prescritti

che sono:

_____________dose______

___

_____________dose______

___

_____________dose______

___

Ricordati che in caso di

affanno o tosse secca

insistente il tuo farmaco

broncodilatatore è:

_______________________

___

Che dovrai usare a questo

dosaggio:

_______________________

___

Ricordati comunque di

comunicare al tuo medico

il diario dei sintomi, i valori

di PEF.

COSA DEVI FARE

Mantieni la calma, ma

comunica con il tuo medico

con i sistemi previsti, intanto

assumi il tuo

broncodilatatore:

_________________________

_

Che dovrai usare a questo

dosaggio:

_________________________

_

E lo devi ripetere:

_________________________

_

Assumi anche il cortisone.

_________________________

_

A questo dosaggio:

_________________________

_

Continua la terapia con i

farmaci di fondo già prescritti

Se non migliori dopo un’ora

dal broncodilatatore o se i

tuoi sintomi peggiorano o se

il tuo PEF non è arrivato a:

_________________________

_

attua i comportamento della

zona rossa

COSA DEVI FARE

Comunica subito con il tuo

Medico e in caso di

impossibilità a contattarlo

chiama il 118 o rivolgiti al

pronto soccorso

Assumi il broncodilatatore

______________________

A questo dosaggio

______________________

E ripetilo ogni:

______________________

BUON CONTROLLO

La tua asma è sotto controllo quando:

Non hai sintomi asmatici la maggior parte dei giorni

(affanno, tosse secca)

Non ti svegli di notte con sintomi asmatici (affanno, tosse

secca)

Puoi continuare tutte le tue usuali attività quotidiane

(compresa l’attività sportiva)

Usi il broncodilatatore meno di 2 volte a settimana

Il tuo valore di PEF è oltre

____________________

COSA DEVI FAREContinua la terapia con i farmaci di fondo prescritti che sono:_____________dose______________________dose______________________dose_________Ricordati che in caso di affanno o tosse secca insistente il tuo

farmaco broncodilatatore è:__________________________Che dovrai usare a questo dosaggio:__________________________Ricordati comunque di comunicare al tuo medico il diario dei

sintomi, i valori di PEF.

ATTENZIONE

Attenzione la tua asma sta andando peggio quando: Ti svegli di notte con sintomi asmatici Hai spesso affanno L’esercizio o le attività quotidiane sono difficoltose a causa dei

sintomi asmatici Stai usando il broncodilatatore più di quanto previsto Il tuo valore di PEF è sotto:____________________

COSA DEVI FAREMantieni la calma, ma comunica con il tuo medico con i sistemi previsti,

intanto assumi il tuo broncodilatatore: __________________________Che dovrai usare a questo dosaggio:__________________________E lo devi ripetere:__________________________Assumi anche il cortisone.__________________________A questo dosaggio:__________________________Continua la terapia con i farmaci di fondo già prescrittiSe non migliori dopo un’ora dal broncodilatatore o se i tuoi sintomi

peggiorano o se il tuo PEF non è arrivato a:__________________________attua i comportamento della zona rossa

PERICOLO

Emergenza Hai un affanno severo Ti sei accorto che è difficile parlare Il broncodilatatore non ti fa stare meglio Il tuo valore di PEF è sotto:

________________

COSA DEVI FAREComunica subito con il tuo Medico e in caso di impossibilità a

contattarlo chiama il 118 o rivolgiti al pronto soccorsoAssumi il broncodilatatore______________________A questo dosaggio______________________E ripetilo ogni:______________________

..ma non tutti sono d'accordo..

• J Asthma Nov 2006

• Monitoraggio domiciliare nell'autogestione dell'asmaKotses e al. dipartimento Psicologia Universita' Dell'Ohio

• Revisione sull'utilita' del PEF nell'autogestione dell'asma

• La forza della relazione fra il picco di flusso e i sintomi e' bassa o moderata

• e varia tra individui

• e il monitoraggio del PEF fornisce nella migliore delle ipotesi non piu' di un piccolo incremento di efficacia al di la' di quella garantita dal monitoraggio dei sintomi

..ma non tutti sono d'accordo..

• Archive of DISEASE IN CHILDHOOD 3/2003• Utilita' del monitoraggio della funzionalita' polmonare

nell'asma PLP Brand

• Non c'e' una evidenza certa dagli studi controllati e randomizzati che il monitoraggio di routine della funzionalita' polmonare migliori il controllo dell'asma nei bambini

• I programmi con il monitoraggio del PEF non hanno dato risultati migliori di quelli basati sulla formazione e sulla valutazione dei sintomi

• Puo' essere utile:• - incertezza diagnostica• - identificazione dei fattori scatenanti• - bambini/ragazzi con scarsa percezione della loro

situazione/gravita'

..ma non tutti sono d'accordo..

• Medico e Bambino 5/1999

• I comportamenti inutili e dannosi Parte IIa G

Longo A Ventura

• ASMA: esami inutili e dannosi

• ..fare il monitoraggio domiciliare sistematico del PEF: puo' essere uno strumento utile solo nel sottogruppo di asmatici che hanno una cattiva consapevolezza della loro bronco-costrizione

Sentire

IL BOEL TEST

IL BOEL TEST

Il termine BOEL e’ un acronimo

formato dalle iniziali di alcune

parole svedesi

“Blicken Orienterar Efter Ljnd” che

significa

“orientamento dello sguardo dopo il

suono”

•Caccia all'errore

COS'E' IL BOEL TEST?

• Il Boel test è un test audiometrico comportamentale.

• L'esame si basa sull'osservazione delle modificazioni comportamentali del bambino, CHIARAMENTE correlate a stimoli sonori standardizzati.

SPINNER

BELL BALL

GRIPPER

Obiettivi principali del test

• Valutare la funzionalita' uditiva

• Ottenere informazioni sulla capacita' di attenzione selettiva del bambino

Quando?

• 7-9 mesi

• la sordita' grave infantile e' relativamente rara 1-2 per mille, ma..

• le conseguenze sul piano comunicativo verbale e sociale sono importanti se la sordita' congenita non e' diagnosticata precocemente

Riflesso di orientamento

• A partire dal 4° mese il bambino comincia a provare evidente piacere a rumori e suoni e quindi inizia ad apparire il riflesso di orientamento degli occhi e del capo verso la sorgente sonora, dapprima sul piano orizzontale, poi su quello verticale; infine verso gli 8-9 mesi su quelli obliqui.

BOEL

• Il Boel Test si rivolge a bambini apparentemente normali di eta’ compresa fra i 7 e i 9 mesi;

• NON VALUTA unicamente la funzionalita’ uditiva, ma esamina il bambino sotto un profilo globale svelando eventuali asimmetrie degli occhi, una insufficiente maturazione psicomotoria o alterazioni del comportamento

Settori esplorati dal Boel test

• le relazioni tra il bambino, la figura di accudimento materno e l’estraneo (aspetto relazionale e psico-analitico del test: raccolta di segnali d’allarme per rischio relazionale);

• le capacità motorie del bambino (aspetto psicomotorio, raccolta di segnali d’allarme per handicap motori come paralisi cerebrale, ecc.);

• la capacità di concentrarsi del bambino e il suo temperamento di fondo (aspetto cognitivo e psichico individuale, raccolta di segnali d’allarme per ritardo mentale o sindrome da iperattività, ecc.);

• il possibile strabismo (aspetto visivo, raccolta di segnali d’ allarme per vizio refrattivo ed ambliopia);

• la capacità di rispondere a stimoli sonori e localizzarli nello spazio (aspetto uditivo, raccolta di segnali d’allarme per sordità congenita o legata ad otite essudativa).

COMUNICAZIONE

• IN DEFINITIVA permette di riconoscere precocemente delle deviazioni che possono influenzare negativamente la comunicazione

Can social communication and attention disturbances in small children be detected by the public health nurse screening in the first year of life? The Copenhagen County Child Cohort

(CCCC) 2000 Jacobsen AN e coll Ugeskr Laeger 2007 Mar 12

• I disturbi di comunicazione sociale e i disturbi dell’attenzione in bambini piccoli possono essere rilevati da screening effettuati nel primo anno di vita?

• BOEL TEST a 8-10 mesi a 211 bambini

• Valutazione sulla previsione del test sulla base di diagnosi neuropsichiatriche a 18 mesi

• VPP del BOEL test 29%

• VPN del BOEL test 95%

• Il BOEL test aveva comunque una resa superiore al giudizio clinico

Can social communication and attention disturbances in small children be detected by the public health nurse screening in the first year of life? The Copenhagen County Child Cohort

(CCCC) 2000 Jacobsen AN e coll Ugeskr Laeger 2007 Mar 12

Fonti sonore

Fonti sonore

• Ball (campanelli “chiusi”) agli indici

• Bell (campanelli “aperti”) agli anulari

• Entrambe sono nascoste nel palmo della mano e invisibili dall’altro lato

BALL

BELL

Fonti sonore

• Le ball emettono un suono di 4000 Hz (4 KHz)

• Le bell di 12500 Hz (12,5 KHz)

• Il livello di pressione sonora prodotta non è superiore a 45 dB

1 kilohertz (simbolo kHz ) = 103 Hz =

1 000 Hz

Modalita’ d’esame

• Deve essere eseguito con estremo rigore

• È opportuno togliere anelli, orologio, occhiali, orecchini che potrebbero distrarre il bambino

• Durata 3-5 minuti

• Il bambino e’ sulle ginocchia della madre rivolto verso chi fa il test

• Chi fa il test e’ posto 40 cm DAVANTI il viso del bambino

Contatto visivo

• 1) Stabilire un deciso contatto visivo con il gripper

Vista e afferramento

• 2) Gli occhi del bambino seguono il Gripper sul piano orizzontale prima da sx verso dx

• 3) Poi sul piano verticale verso l’alto

• 4) Poi su quello verticale verso il basso

• 5) Poi si permette al bambino di afferrare il bastoncino e di portarlo alla bocca

NB

• Approssimativamente verso i 5-6 mesi il bambino è in grado di cambiare la sua attenzione visiva con quella tattile protendendo le braccia

• A 8-9 mesi in risposta a qualsiasi stimolo si allunga per afferrare e mettere in bocca

Fonti sonore

• 6) Con precauzione la fonte sonora nascosta nel palmo della mano viene portata in alto a 20 cm dall’orecchio del bambino, mentre chi fa il test cerca di mantenere il contatto visivo.

• Si produce il suono e quando il contatto si interrompe allo scopo di ricercare la fonte sonora, il bambino ha dimostrato di avere attenzione selettiva.

Poi

• 7) Si rinnova il contatto visivo e si lascia trascorrere un breve periodo di latenza prima di presentare lo stesso suono all’altro orecchio

• 8) Si rinnova il contatto visivo e si ripete da entrambi i lati lo stesso procedimento con l’altra fonte sonora

Poi

• 9) Si termina l’esame eseguendo un secondo controllo della capacita’ del bambino di seguire uno stimolo visivo mediante lo “spinner”

Osservazione

• Viene considerato adeguato il primo approccio quando il contatto e’ accompagnato dal sorriso o dallo stendere le braccia verso chi fa il test

Osservazione

• Vanno valutate le seguenti funzioni:

• Capacita’ di stabilire e mantenere il contatto visivo

• Osservare e seguire un movimento con lo sguardo

• Star seduto con stabilita’

• Afferrare e stringere

• Esplorare con la bocca

• Orientarsi con movimenti stabili e netti nella direzione della fonte sonora

NB

• Una risposta di orientamento non deve mai essere considerata corretta se il contatto che la precede è incerto o assente.

• SEGNALI DI ALLARME O DI SOSPETTO RILEVABILI DURANTE IL BOEL TEST

• - Nessuna reazione ai suoni dei campanelli

• - Difficoltà al controllo assiale

• - Difficoltà a concentrarsi sull’offerta di oggetti stimolanti

• - Difficoltà nella prensione e nella manipolazione degli oggetti

• - Differenze nel comportamento dell’emilato destro e sinistro

• - Difficoltà ad avere e a mantenere il rapporto viso a viso con l’operatore

• - Assenza dei piccoli movimenti afinalistici delle mani e dei piedi

Quindi

• Se il primo stimolo non suscita risposta attendere 2 secondi e quindi ripeterlo.

• In caso di risposta negativa o dubbia ritestare il bambino dopo 2 settimane non piu’ di 2 volte e non superare il limite dei 10 mesi di eta’.