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93ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento 2

La salud en la adolescencia y las tareas de los servicios de saludAdolescence health and the tasks of the health services

J.R. Loayssa1, I. Echagüe2

Correspondencia:José Ramón Loayssa LaraCentro de Salud de NoáinCarretera Vieja del Aeropuerto3110 Noáin (Navarra)Tfno. 948 368156Fax 948 368033E-mail: [email protected]

1. Especialista en Medicina Familiar y Comuni-taria.

2. Psicólogo clínico.

ANALES Sis San Navarra 2001; 24 (Supl. 2): 93-105.

RESUMENLa adolescencia comienza con los cambios físicos

de la pubertad y finaliza cuando el individuo es un adul-to. Es un periodo de cambios en los que la persona pasade la dependencia a la independencia y atraviesa unacrisis de identidad que se expresa en vivencias no siem-pre agradables y en comportamientos conflictivos. Eldesarrollo de la identidad comprende la maduraciónsexual que incide en la necesidad de separación de lospadres, una separación que va en paralelo al reforza-miento de su relación con iguales. La familia debe rea-justar su dinámica y funcionamiento y se debe produciruna mayor autonomía de padres e hijos.

En la adolescencia aparecen una serie de proble-mas de salud entre los que destacan los comportamien-tos de riesgo y otros trastornos como los relacionadoscon la sexualidad (embarazo, enfermedades de transmi-sión sexual), abuso de substancias y los problemas emo-cionales que a veces se manifiestan como depresión yotras como trastornos alimentarios.

Los adolescentes tienen necesidades de saludimportantes y a la vez experimentan dificultades paraconseguir ayuda apropiada. Los profesionales de saluddeben establecer relaciones de confianza con adoles-centes (que necesitan confidencialidad) y adoptar estra-tegias para sortear las dificultades de la entrevista sobretodo con el adolescente poco comunicativo. Pero tam-bién se necesita un trabajo con los padres dirigido a quemantengan su rol pero adaptado a las nuevas circuns-tancias y a que afronten sus retos personales y entre-vistas conjuntas para entender e incidir en la dinámicafamiliar. Todo ello requiere preparar a los profesionalesy organizar los dispositivos asistenciales.

Palabras clave: Servicios de salud. Adolescente.Relación médico-paciente.

ABSTRACTAdolescence begins with the physical changes of

puberty and ends when the individual becomes anadult. It is a period of changes in the course of which theperson passes from dependence to independence andundergoes an identity crisis that finds expression inexperiences that are not always pleasant and in conflic-tive behaviour. The development of identity includessexual maturation which influences the need for separa-tion from the parents, a separation that runs parallel tothe strengthening of peer relationships. The family mustreadjust its dynamic and its workings and a greater auto-nomy between parents and children must come about.

Adolescence brings the appearance of a series ofhealth problems, outstanding of which are behaviourpatterns involving risk and other upheavals such asthose relating to sexuality (pregnancy, sexually trans-mitted diseases), substance abuse and emotional pro-blems that at times find expression as depression andat others as eating disorders.

Adolescents have important health needs and atthe same time experience difficulties in obtaining theappropriate help. Health professionals must establishrelationships of trust with adolescents (who requireconfidentiality) and adopt strategies for getting aroundthe difficulties in interviews, especially with adolescentswho are not very communicative. But there is also needfor work with the parents, directed at their maintainingtheir role, but adapted to the new circumstances, and attheir facing up to the personal challenges, and for jointinterviews for understanding and influencing the familydynamic. All of this requires preparation of the profes-sionals and the organisation of care resources.

Key words: Health services. Adolescent. Doctor-patient relationship.

J.R. Loayssa, I. Echagüe

94 ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento 2

ADOLESCENCIA Y PUBERTADLa adolescencia es la etapa de la vida

que constituye el periodo de transiciónentre la pubertad y el estadio adulto deldesarrollo. La duración de este periodovaría en función de cómo se hace el reco-nocimiento de la condición adulta en cadasociedad. Cuando se habla de límites deedad lo más aceptado es considerar que sucomienzo es hacia los 12-13 años coinci-diendo con la aparición de los caracteressexuales secundarios y que su final sesitúa alrededor de los 20 cuando termina elcrecimiento somático y, en teoría, se alcan-za la maduración psicosocial.

La adolescencia está caracterizada porcambios físicos, biológicos y sociales;cambios que culminan cuando el niño seconvierte en un adulto con la madurez per-sonal y social que es esperable en estos ycon la necesaria preparación para ejercerlos derechos que se le conceden y paracomprometerse con las obligaciones quesupone abandonar la niñez. El proceso dela adolescencia debe llevar a la persona aalcanzar la mayor autonomía de lospadres, una autodefinición como personay capacitarle para establecer un relacionesapropiadas y tomar decisiones sobre sufuturo.

No se debe confundir la adolescencia yla pubertad, aunque se encuentren relacio-nadas y no puedan entenderse la una sin laotra. La pubertad hace referencia a loscambios biológicos que conducen a lacapacidad reproductora de los individuos,unos cambios que actúan como desenca-denante de la adolescencia. Los cambiospsicosociales de la adolescencia estánestrechamente relacionados con el conjun-to de transformaciones que caracterizan ala pubertad. Pero aunque estrechamenterelacionados, entre los cambios físicos ylos psicosociales se producen divergen-cias de ritmo que hacen aún más difícil laadaptación del adolescente a ellos.

CARACTERÍSTICAS PSICOSOCIALESDE LA ADOLESCENCIA

Para entender las vivencias que carac-terizan a la adolescencia debemos partirde cuáles son las tareas esenciales dedesarrollo que deben completar:

1. Pasar de la dependencia a la inde-pendencia en la relación con sus padres.

2. Establecer una identidad personalpositiva y congruente (aunque no acrítica)con las normas sociales.

3. Aprender a relacionarse de adulto aadulto en relaciones caracterizadas por laintimidad.

Si nos adentramos en las vivencias ado-lescentes, nos encontramos con lo quealgunos autores han denominado “el sín-drome normal de la adolescencia”1. Estesíndrome está caracterizado por tres ras-gos esenciales: una crisis global de identi-dad, un proceso de separación de lospadres con un reforzamiento de la tenden-cia grupal y el desarrollo cognitivo, afecti-vo y sexual.

LA BÚSQUEDA DE SÍ MISMO Y DELA CONSTITUCIÓN DE LA PROPIAIDENTIDAD

El niño entra en la adolescencia condificultades, conflictos e incertidumbresque se magnifican en este momento vital, ydebe salir de este periodo a la madurezcon una personalidad estructurada e inte-grada2. A través de la adolescencia el indi-viduo logra alcanzar una entidad personal(yoica)3 y una adecuada autocognición4. Laconsecuencia final de la adolescencia seríaun conocimiento del sí mismo como enti-dad biopsicosocial en el mundo, en esemomento de la vida.

El adolescente atraviesa una crisis deidentidad corporal (lo que algunos autoreshan denominado “disarmonía evolutiva”).No vamos a detallar los cambios físicosque supone la pubertad pero sí señalarque éstos cuestionan la imagen que el ado-lescente tenía de su cuerpo y le obligan arealizar una reconciliación con él. Duranteeste periodo el crecimiento físico se acele-ra realizándose casi a saltos que descon-ciertan al adolescente y le generan insegu-ridad. El hecho de que su cuerpo seconvierta en un extraño está directamenterelacionado con la crisis de identidad queel adolescente atraviesa. Éste puede vivirlos cambios corporales como una amena-za a su atractivo y éstos pueden deteriorarla confianza en sí mismo.


LA SALUD EN LA ADOLESCENCIA Y LAS TAREAS...

Pero la crisis de identidad del adoles-cente no sólo se relaciona con la “Disar-monía Evolutiva” sino que la adolescenciaconstituye una crisis de identidad global.Una crisis que le permite llegar, a través desus tomas de decisión y de sus identifica-ciones pasadas y presentes, con sus“modelos” y con su imagen del “yo ideal”,a significarse como un ser individual(único y reconocible), socialmente acepta-do y sexuado5. Esta crisis implica atravesary elaborar una serie de importantes duelosque suponen la pérdida del cuerpo, del roly la identidad infantiles y de los padresque le protegían en la infancia. Así, debehacer duelo:

– En la pubertad, por el cuerpo infantilperdido.

– En la mediana adolescencia, por laidentidad sexual.

– En la última etapa en los roles socia-les (la omnipotencia adolescente –instru-mental, intelectual, emocional, social– estácondenada a ceder y se será lo que unologre llegar a ser).

MECANISMOS DE AJUSTE YDEFENSA DEL ADOLESCENTE

Como mecanismos de defensa y deajuste ante las pérdidas que están ocu-rriendo dentro de sí mismo el adolescenteexperimenta la necesidad de intelectuali-zar y de fantasear. El adolescente está per-diendo el estatus infantil y comienza a pre-ocuparse por cosas que antes no lo hacía,y esto lleva consigo la pérdida de la des-preocupación y el encuentro con las cavi-laciones. El adolescente es feliz cuandosueña, construyendo mundos fantásticos ydejándose arrebatar por el vértigo deéstos.

Cuando entra en esta edad difícil sepregunta quién es, qué es, para luegointentar una respuesta más o menos ade-cuada a esta pregunta e interrogarse acer-ca de qué hacer con él, con lo que él supo-ne que es6. El adolescente descubre lasposibilidades de pensar de forma abstrac-ta y lógica y se dedica a “jugar a pensar”.Se intensifica el trabajo de introspección(“yo introspectivo”). En este camino seplantea los grandes temas de la existencia

humana y en este proceso pueden atrave-sar crisis religiosas (ateísmo, misticis-mo…), cuya finalidad es siempre la misma:adoptar una postura personal respecto almundo que le rodea7.

La búsqueda de la propia identidad amenudo se expresa como una rebeldía yuna actitud social reivindicativa. La pérdi-da de la omnipotencia –inconsciente–infantil, y el de tomar conciencia de laslimitaciones, genera decepción e impoten-cia, ante lo que el adolescente manifiestarebeldía. El adolescente adopta un com-portamiento que a veces se denomina “Lasegunda edad del No” (en clara referenciaa la “etapa del No” que atravesó en torno alsegundo año de vida). Podemos decir queniega lo negativo pero no afirma lo positi-vo. El peligro es que de este modo se afian-cen tendencias antisociales de diversaintensidad, que en el fondo son la respues-ta a sus vivencias de peligro al entrar en elmundo de los adultos y salir del estatusinfantil.

Toda la serie de cambios que experi-menta lleva al adolescente a una ciertadesubicación temporal. El adolescenteconvierte el tiempo en presente y activocomo en un intento de manejarlo a su anto-jo; las urgencias son enormes y, a veces,las postergaciones aparentemente irracio-nales. Los ejemplos son muchos: el adoles-cente que ante un examen inmediato dicetener mucho tiempo para estudiar, con elconsiguiente desconcierto de los padres;al mismo tiempo muestra urgencia en laposesión de algún objeto, como si lo nece-sitara ya, y se trata de algo preciso paradentro de varios meses. Muchos de losacontecimientos que el adulto puede sepa-rar, discriminar, diferenciar, etc., son paraél acontecimientos equiparables, de igualsignificación y coexistentes. También apa-recen contradicciones sucesivas en todaslas manifestaciones de la conducta. Lavida aparece dominada por la acción, queconstituye la forma de expresión concep-tual más típica de este periodo. Hasta elpensamiento necesita hacerse acción parapoder ser controlado. En el adolescente lonormal es la inestabilidad permanente; sehabla de una “normal anormalidad”6.



Finalmente, el adolescente expresa sucrisis como constantes fluctuaciones delhumor y del estado de ánimo. Existe unabúsqueda de situaciones placenteras, queno siempre se logran, lo que determina elrefugio en el interior de sí mismo. Se pro-duce una constante evaluación y reconsi-deración de vivencias y fracasos; con des-medidos excesos cuando se siente que seha superado algún fracaso.

EL DESARROLLO Y MADURACIÓNSEXUAL

Una de las diferencias más notablesentre el niño y el adolescente es el desa-rrollo de la sexualidad en este último. Laadolescencia convierte la sexualidad enuna cuestión central y se comienzan conexperiencias sexuales que traen consigoriesgos específicos y la posibilidad delsufrimiento que acompaña a menudo aestas relaciones cuando no se dan en uncontexto de sentimientos recíprocos. Nohay que olvidar que la sexualidad abarcaaspectos tan amplios como las relacionesinterpersonales, la afectividad, los senti-mientos y las sensaciones compartidasentre dos personas.

El desarrollo de la maduración sexualdel adolescente pasa por fases de autoero-tismo, sexualidad más o menos manifiestacon los iguales, hasta la llegada a la identi-dad genital adulta. En la adolescencia lamasturbación es frecuente y se puedeacompañar de sentimientos de culpa. Tam-bién es importante tener en cuenta que enlas fases tempranas de la adolescencia sepuede dar un periodo de relaciones muyestrechas con amigos del mismo sexo queincluye un alto grado de intimidad física,sin que esto implique una orientaciónsexual determinada cuando se llegue aadulto. Generalmente es en las fases inter-medias y avanzadas de la adolescencia enlas que se comienzan propiamente las rela-ciones heterosexuales.

Como se plantea desde orientacionespsicoanalíticas, en la adolescencia se dauna reactivación del “Complejo de Edipo”,con inestabilidad en cuanto a la sexuali-dad: No puede volver a la infancia; ésta yaquedó atrás, pero por otro lado no se esadulto todavía. El incesto es potencialmen-

te real por la capacidad fisiológica que yase tiene, y al incesto se le teme. Ante seme-jante encrucijada, enamorarse (de algunamanera aliarse emocionalmente con otrapersona) puede ser la salida para esetemor.

LA AUTONOMÍA DE LOS PADRESEl adolescente se encuentra en un con-

flicto permanente entre su deseo de unmayor espacio personal y unas necesida-des que le hacen dependiente de su fami-lia. Si se queda, se engolfa (se mezcla, noes, no apuntala su identidad diferenciada);si se va, se queda “colgado”, indefenso…(todavía no es autónomo tanto en lo emo-cional como en lo material). Este conflictoindependencia-dependencia preside todala adolescencia. El desarrollo de la propiaidentidad empuja al adolescente a con-frontarse con los padres y de paso contoda autoridad. La necesidad de indepen-dencia se expresa a dos niveles: comonecesidad de intimidad y espacio propio ycomo capacidad de tomar decisionessobre su vida y su futuro.

La separación de los padres estáimpuesta, de alguna manera, por la capaci-dad efectora de la genitalidad y permitidapor una adecuada internalización de bue-nas figuras parentales. Esto facilitará undesprendimiento útil y el pasaje a la madu-rez para el ejercicio de la genitalidad en unplano adulto. La estructura del yo del ado-lescente ya es bastante flexible permitien-do pseudoidentificaciones, idealizaciones,etc.

Intuitivamente, se busca la salida delpeligro incestuoso de la familia, aunqueexperimentando sentimientos muy revuel-tos: ha atravesado y atraviesa por vínculosrelacionales que podríamos llamar escalo-nados:

– Mamá - Yo (así fue al principio).

– Mamá - Papá - Yo (se constituyó latriangularidad).

– Mamá - Papá - Hnos. - Yo (se amplia-ron los vínculos relacionales más allá de lotriangular).

– Mamá - Papá - Hnos. - Amigos - Yo(descubre que pertenece a un entramadorelacional complejo en el que tiene que



habitar y con el que tiene que operar emo-cional e intelectualmente).

AUTONOMÍA DE LA FAMILIA YAFILIACIÓN GRUPAL

En las tareas de diferenciación de susfamilias y en su maduración emocional los“colegas” juegan un papel esencial. Unos“colegas” con los que inicialmente se ten-derá a identificar de forma plena, paraluego, si va avanzando apropiadamente enlas tareas de desarrollo, irse diferenciandode ellos. El grupo constituye así la transi-ción necesaria en el mundo externo paralograr la individuación y en él los adoles-centes intentan establecer su identidadindividual que les permita a la vez ser unmiembro del grupo y alguien especial. Elgrupo ofrece un “ideal del yo” y un marcode referencia al que parecerse y en el queser uno mismo. Durante la adolescencia sedescubre el valor de la amistad, aunque enla base de ésta haya mucho de narcisismo:el “otro yo” (amigo) es en realidad un “sos-tén del propio yo”. Entre los amigos todosse identifican con cada uno en un procesotan intenso que, a veces, la separación delgrupo parece imposible y el individuo per-tenece más a éste que a su familia. Debe-mos tener en cuenta el peligro de que en elgrupo se puedan provocar espirales decomportamiento, de forma que se arras-tren a otros y todo ello puede llevar asituaciones peligrosas o destructivas.

LA REESTRUCTURACIÓN DE LAFAMILIA EN LA ADOLESCENCIA

A nadie se le escapa que la entrada enla adolescencia de uno o varios miembrosde la familia obliga a ésta a realizar reajus-tes. Podemos decir que la adolescencia noes solamente un proceso de cambio perso-nal del protagonista, sino que constituyeuna etapa de transición y cambio en lasrelaciones del sistema familiar: se tiende aproducir una autonomía progresiva de losadolescentes respecto de sus padres yviceversa, es decir, una autonomía progre-siva de los padres respecto de sus hijos. Setrata, por lo tanto, no solamente de un pro-ceso de emancipación de los hijos sino debúsqueda de la autonomía progresiva detodos los miembros del grupo familiar. Las

dificultades de la adolescencia son en granmedida fruto de la actitud de los adultosque le rodean, que no saben cómo enfren-tarse al despertar intelectual, social, afec-tivo, sexual y moral de aquellos8.

En esta fase se hace precisa la toleran-cia de los padres a la socialización cre-ciente y a la separación progresiva de loshijos que están accediendo a la edad adul-ta y a su preparación para la vida diádicamediante una reavivación de la relaciónconyugal y social. El proceso de individua-ción del adolescente debe correspondersecon un proceso paralelo en los padres queles ayude a “centrarse en sí mismos” entanto que individuos y en tanto que pareja,capaces de fijarse objetivos de vida pro-pios, desligados de la parentalidad.

Los padres deberán ser capaces de“encuadrar” y respetar la búsqueda deidentidad e independencia de los hijos, de“tolerar” los conflictos y “consentir” laintegración progresiva de los hijos a losprocesos familiares de toma de decisiones;todo esto sin olvidar mantener e inclusoreforzar los límites intergeneracionales yla alianza parental. El “feed-back”, el tira yafloja que de lo antedicho se desprende,debe estar integrado en el ambiente fami-liar como un proceso normal en esta épocade la vida familiar.

Un trabajo con los padres, como sub-sistema parental, requiere ayudarles ahacer el duelo de su función nutricia conlos hijos y posibilitar su cambio de actitu-des, pero manteniéndoles en su rol depadres. Para ello debemos trabajar, si esposible, la forma en que ellos mismos hanpodido asumir su rol de padres teniendoen cuenta que, en el modelo familiar nucle-ar dominante, no existen más modelosparentales que sus propios padres, sinsuficientes mecanismos de corrección porparte de otros agentes (familia extensa,pueblo, etc.).

Los padres que van a encontrar másdificultades con los adolescentes sonaquellos que son sometidos a problemasen otras esferas de la vida (matrimonio,familia de origen, trabajo, etc.), o los queno han alcanzado un nivel de madurez (noson verdaderos adultos) y, por lo tanto,carecen de la capacidad para alcanzar rela-



ciones de intimidad, cercanía emocional,para compartir sentimientos e ideas conotras personas y/o para atenerse a limitesrazonables.

PROBLEMAS DE SALUD DE LOSADOLESCENTES

Los adolescentes constituyen un grupode población con unos indicadores demorbilidad y mortalidad bajos si se com-paran con otros sectores, pero ello nodebe hacer olvidar que éstos corren riesgode sufrir enfermedades y trastornos quepueden condicionar decisivamente susalud y su vida. La importancia de estosproblemas no sólo se puede medir en tér-minos del número de afectados, sino de lamagnitud de sus consecuencias derivan engran medida del hecho de que afectan auna población con una larga expectativade vida productiva. Solamente esto con-vertiría a la salud de los adolescentes enuna prioridad9.

Pero los adolescentes no sólo ni princi-palmente sufren patología “física” sino queexperimentan un alto nivel de sufrimientopsicológico10. Este sufrimiento puede serconsecuencia de algunos de los problemassomáticos que sufren o temen sufrir, comoretraso puberal o déficit de crecimiento.También los adolescentes pueden vivir losproblemas y dificultades de esta etapa conuna gran dosis de vergüenza y humillacióny percibirlos como una expresión de suinadecuación personal.

Los adolescentes tienen niveles altosde angustia que se acompañan de senti-mientos de soledad, extrañeza, irritabili-dad, desánimo, inseguridad y baja autoes-tima. Tienden a sufrir problemas en laautoestima debidos no sólo a la distorsiónde su imagen corporal sino también a losdesafíos que se les plantean en el ámbitoescolar o social. La ampliación de las redessociales convierte las relaciones en unaposibilidad de satisfacción, pero tambiénen una fuente de amenazas potenciales.Una característica de la adolescencia sonlas fluctuaciones en el estado de ánimo,que llevan a la aparición de sentimientosdepresivos manifiestos o enmascaradostras cuadros somáticos. El adolescente,como hemos dicho, está en una situación

de duelo y angustia por la infancia y laseguridad perdidas y por las nuevas res-ponsabilidades a las que se enfrenta alalcanzar la autonomía y la independenciapor las que, por otra parte, ha luchado.Esta tendencia “depresiva” se puede agra-var por eventos concretos, como son elrechazo de los compañeros y de los prime-ros “amores” y por las críticas y el rechazode los padres que pueden resultar muydolorosos para los jóvenes11. No se debesubestimar la importancia de la depresiónen los adolescentes, entre otras razonesporque la tasa de suicidio es importante eneste grupo de edad12.

Otra de las razones fundamentales quejustifican la necesidad de intervenciónespecífica en la adolescencia es precisa-mente la alta prevalencia de comporta-mientos de riesgo13, que están interrelacio-nados14. En la adolescencia, especialmenteentre los 16 y 24 años, se produce la adop-ción de un gran número de comportamien-tos negativos para la salud15, que tienden aconvertirse en hábitos que perdurandurante el resto de la vida.

Los comportamientos de riesgo no sóloexpresan falta de información. La conductatiene mucho que ver con cuestiones deautoimagen, de identidad, de presión gru-pal, con sentimientos y emociones intensosy con la tendencia a tomar decisiones deforma impulsiva. El miedo a las consecuen-cias no parece detener a algunos adoles-centes que aparecen como irresponsables,impulsivos, emocionalmente inseguros ycon poco respeto por sí mismo y los otros.A pesar de que los jóvenes no ignoran enmuchas ocasiones los riesgos existentes,no parecen comprometidos con protegersede estos16. La presión del grupo ejerce unpapel en la adopción de comportamientosde riesgo17 como también lo hace el males-tar físico y psíquico que asolan a los ado-lescentes.

Los comportamientos de riesgo se tra-ducen no solamente en una mayor proba-bilidad de desarrollar enfermedades en elfuturo sino que ya tienen su traducción enproblemas que sufren los propios adoles-centes, como los accidentes, el embarazono deseado, las enfermedades de transmi-



sión sexual o los accidentes que encabe-zan la patología en esta edad.

El activismo de los jóvenes y la percep-ción de invulnerabilidad que les acompañales empuja hacia actividades que implicanriesgo físico. También esta tendencia,junto con la curiosidad y el deseo de expe-rimentar, lleva a muchos adolescentes aadoptar conductas como el consumo detóxicos. El abuso de substancias, comen-zando por el alcohol, es un problema fre-cuente. Entre los adolescentes se da unaforma propia (aunque extendida a otrosgrupos) de abuso del alcohol en el que elobjetivo es directamente la intoxicaciónetílica. Además de sus consecuenciasdirectas del alcohol su influencia en losaccidentes de tráfico es clara.

Como en otros problemas, la escasapreocupación de los adolescentes por losriesgos influye también en su actitud anteel alcohol y otras sustancias. Además, lasdrogas “facilitan” afrontar el estrés y lasdificultades de la comunicación con otrosy pueden ser un “remedio” para los pro-blemas de autoestima. El consumo desubstancias puede tener un valor simbóli-co, siendo visto como parte de la entradaen el mundo de los adultos y como mediode diferenciación y de conseguir definir lapropia identidad. Todo ello hace que, ruti-naria cuando tengamos adolescentes en laconsulta, debamos interesarnos de formaimportante por el consumo de drogas yalcohol y en caso de consumo excesivo opeligroso se deben analizar las causas quepueden condicionarlo, ya que a veces sonla respuesta a problemas psicológicos pre-vios.

El comportamiento sexual también sepuede convertir en un comportamiento deriesgo. Las vivencias y actitudes en rela-ción con la sexualidad de los adolescentesse relacionan con los dilemas afectivos yde identidad que viven. A veces, los ado-lescentes se ven inmersos en actividadessexuales sin ser plenamente conscientesde sus implicaciones y sin haber clarifica-do sus sentimientos ante ellas. Las expe-riencias sexuales pueden ser para algunosadolescentes parte de la búsqueda deemociones y para otros una forma de esca-par a la soledad y a la depresión. Debemos

insistir en que las relaciones deben serfrancas, abiertas y compartidas y permitiral adolescente reflexionar cómo las viven:si no representan ningún compromiso o,por el contrario, desean mantenerlas conalguien al que se encuentran especialmen-te ligados en un plano sentimental. La pro-miscuidad no debe ser ignorada por losriesgos que supone y porque a vecespuede ser expresión de trastornos emocio-nales y comportamentales.

Entre los problemas relacionados conla sexualidad destacan las enfermedadesde transmisión sexual y el embarazo nodeseado. Los adolescentes subestiman laposibilidad de quedarse embarazadas18.Entre las que se quedan embarazadas exis-ten una serie de factores causales comoson la violencia familiar, el fracaso escolary, sobre todo, una baja autoestima. Elembarazo puede despertar sentimientosambivalentes en la adolescente y puedeser parte de una respuesta maladaptativaque intenta de ese modo resolver dilemaspsicológicos, como adquirir independen-cia de sus padres o ligarse emocionalmen-te a su compañero/novio. Cuando la mani-pulación dirigida a conseguir el objetivobuscado (una larga relación emocional conel compañero) falla, la adolescente puedesentirse abandonada y al mismo tiemposufrir la hostilidad e incomprensión de lafamilia, lo que puede llevarle a una situa-ción límite. Aunque tampoco es muy inu-sual que la familia se vuelque en un apoyototal a la adolescente que, aunque bienin-tencionado y aparentemente desinteresa-do, oculta un intento de desposeerla delcontrol de su vida.

Aunque los problemas y riesgo para laadolescente y su hijo son múltiples, tam-bién hay jóvenes que llevan la maternidadcon normalidad, pero tanto si decidenseguir adelante con éste como si no, nece-sita apoyo y soporte. Cuando el hijo nacese necesita un red social y, sobre todo, unafamilia preparada para proporcionarayuda. El profesional debe intervenir paraintentar que esta ayuda se ofrezca sin con-trapartidas, como la pérdida de la inde-pendencia y poder de decisión de la nuevamadre.



Pero aunque importantes, las enferme-dades de transmisión sexual y el embarazono deseado no son los únicos problemasde salud que sufren los adolescentes. Ensu exploración de la sexualidad los adoles-centes se pueden encontrar implicados enviolaciones, tanto por su dificultad paradefinir límites como para que otros ado-lescentes sean capaces de percibirlos(sobre todo si han sido educados en fami-lias sin límites apropiados). Otro factorañadido es que las adolescentes, comoproducto de su propia inseguridad, pue-den vestirse de forma provocativa y apa-rentar una madurez de la que carecen.

La problemática de salud del adoles-cente no acaba aquí ya que la conductaantisocial y los problemas escolares tam-bién son frecuentes, pero para evitarextendernos demasiado sólo vamos acomentar los trastornos psicopatológicosrelacionados con el comportamiento ali-mentario. Estos trastornos tienen una fre-cuencia que no es despreciable y puedenser muy graves sobre todo en los casosextremos. Su aparición se relaciona con elhecho de que el adolescente, sobre todoen su primera etapa, se interesa por sudesarrollo físico y se tiende a compararcon otros. En muchas ocasiones los jóve-nes no se encuentren satisfechos con loscambios que su cuerpo ha experimentado.

La anorexia nerviosa es el trastornomás grave. Afecta sobre todo a jóvenesadolescentes. Las pacientes manifiestanun intenso temor a convertirse en obesas ymantienen una imagen corporal distorsio-nada de modo de que, aunque se encuen-tran muy delgadas, se ven con exceso depeso. Antes de la enfermedad las pacientessolían ser niñas modelos que llevabansatisfactoriamente sus estudios. Las fami-lias frecuentemente son intrusivas, limitan-tes, sobreprotectoras, rígidas e incapacesde resolver conflictos19. Una perspectivasistémica de la anorexia nerviosa la rela-ciona con “juegos” relacionales en la pare-ja paterna20. A la vez los afectados viven unambiente en el que hay excesivo interés enel alimento, la apariencia y aptitud física.

La bulimia es un trastorno que sueletener menores consecuencias físicas y lospacientes tienen habitualmente conciencia

de que su conducta alimentaria no es nor-mal.

Los trastornos de comportamiento ali-mentario son un problema complejo y losafectados necesitan tratamiento especiali-zado, y la labor del profesional de atenciónprimaria es fundamentalmente detectarlosy hacer una primera valoración.

LOS ADOLESCENTES Y LOSSERVICIOS DE SALUD

Toda esta problemática hace aconseja-ble que los servicios sanitarios no seanindiferentes y pasivos ante la salud deladolescente Además de atender a sus con-sultas por episodios de enfermedad, esnecesario mantener una actividad desupervisión del desarrollo físico y del esta-do nutricional, detectar activamente pro-blemas del desarrollo y del comportamien-to y desarrollar intervenciones educativasdirigidas al adolescente y su entorno21. Losproblemas propios del desarrollo psicoso-cial de la adolescencia deben ocupar unlugar central dentro de la intervención delos servicios de salud.

Las características del periodo de laadolescencia deben servir de marco paraentender algunos de los problemas desalud de los adolescentes y para definirestrategias de intervención. Es necesariocomprender los frecuentes factores psico-sociales que afectan a los adolescentes yentender el proceso de desarrollo quesupone la adolescencia. Una tarea es dife-renciar al adolescente con alteracionesnormales y propias de este periodo evolu-tivo de aquellos con trastornos patológi-cos o con indicios de alteraciones de per-sonalidad. Es bueno partir de la idea deque la adolescencia es un periodo difícil,pero en la gran mayoría de las ocasionesno se producen trastornos graves y el ado-lescente es capaz de superar los desafíosque éste supone. Pero esto no obvia unaatenta vigilancia de este periodo, interven-ciones preventivas para evitar trastornosgraves y detectar éstos cuando aparecen.

Si bien las necesidades de salud de losadolescentes no son en absoluto despre-ciables, el hecho contrasta con las dificul-tades que en la práctica los adolescentestienen para encontrar ayuda. Entre otras



razones porque carecen de la necesariaconfianza en los servicios de salud engeneral y en los profesionales de atenciónprimaria en particular.

Muchos adolescentes no se encuentransatisfechos con la atención que reciben22, ycomo indicio sintomático sirva el dato deque las consultas de los adolescentes sue-len durar menos que el promedio23, quizásporque tanto el médico como el adoles-cente están interesados en que la consultasea lo más corta posible24.

La visita al médico provoca gran ansie-dad en el adolescente ya que éstos a menu-do tienen dificultades para expresar suspreocupaciones (que de hecho puedenestar poco elaboradas) y son reticentes acompartir sentimientos y confidenciaspersonales con adultos25. Incluso los profe-sionales de la salud pueden recibir recha-zo y hostilidad, que en realidad a menudoconstituye un mecanismo de defensa deladolescente frente a su inseguridad.

Las dificultades y resistencia para acu-dir a la consulta no quieren decir que losadolescentes no estén dispuestos a discu-tir aspectos relacionados con su saludsiempre que la confidencialidad y unaaproximación no judicativa por parte delprofesional estén aseguradas26. Parece quelos adolescentes pueden tener una agendaoculta detrás de los síntomas somáticospor los que consultan24 y desean más tiem-po para discutir temas de salud27. Es posi-ble que con un planteamiento adecuado deentrevista y si se crea un clima relajado yprivado, conseguir que los jóvenes facili-ten información relevante. Una informa-ción que en caso contrario tenderán a omi-tir.

Por todo ello la capacidad de crearrelaciones de confianza con los adolescen-tes es una necesidad prioritaria, y almismo tiempo, supone un auténtico retocomunitativo para el profesional de aten-ción primaria.

LA RELACIÓN CON ELADOLESCENTE

En la entrevista con el adolescente,como en cualquier otra entrevista, el obje-tivo es entender a la persona que tenemos

delante, su comportamiento, sus ideas yemociones y al mismo tiempo comunicarleque le valoramos, le respetamos y lo con-sideramos el protagonista en la soluciónde sus problemas. Por supuesto, un objeti-vo complementario es detectar patologíaque requiera una valoración y tratamientopor parte de servicios de salud mental.

Varios autores han comentado diversasrecomendaciones para la relación con ado-lescentes que, en general, tienden a incidiren una serie de aspectos comunes quecomentamos a continuación19,28-30.

En su relación con el joven, el profesio-nal de atención primaria no debe intentaraparecer como un “colega” más y tampocoimponer sus propios valores. Debemoscomportarnos como adultos sin ser subs-titutos del padre: debemos escuchar y evi-tar los juicios y actitudes paternalistas.Siempre es necesario transmitir sentido depreocupación e interés y no banalizar suspreocupaciones y partir de su definiciónde los problemas, que pueden no coincidircon la de sus padres.

A veces es difícil evitar que se nos esca-pen manifestaciones de desaprobación eincluso de sospecha ante intervencionesdel adolescente, especialmente ante aque-llas dirigidas precisamente a provocarnosmediante su contenido o con el lenguajeutilizado. En la medida de lo posible, sedeben evitar los juicios de valor sobre susideas y conductas, si bien se deben señalarlos riesgos que éstos suponen en los casosoportunos. Siempre debemos indagarsobre las razones existentes detrás de lasconductas y no sólo comentar éstas.

Debemos mostrar un deseo de ser útil,pero al mismo tiempo reconocer que nosiempre se va a poder ofrecer la ayudanecesaria. Es necesario abrir espacios departicipación, confiar en el joven paraencontrar alternativas y en todo caso,antes de ofrecer sugerencias, comprobarla disposición de éste para aceptarlas. Alos adolescentes es necesario apoyarlessin apoyar por ello sus comportamientosimpropios. Hay que transferirles el máxi-mo de responsabilidad para contribuir aque adquieran actitudes de autocuidado.Al insistir en dar responsabilidad contra-rrestamos los peligros de que la rebeldía



del adolescente se convierta en desobe-diencia o en actitudes de culpabilizacióndel profesional.

CONFIDENCIALIDAD Y RELACIÓNCON EL ADOLESCENTE

La confidencialidad es un factor decisi-vo para garantizar relaciones apropiadascon los adolescentes y para ganarse suconfianza, de modo que se facilite que seacerquen a la consulta y expresen sus pro-blemas31. Aunque el adolescente normal-mente puede comprender que sus padresestán interesados en sus problemas y quie-ren saber cómo pueden ayudarle, a vecesesto no es así cuando el diálogo está roto.En estos casos, se puede ofrecer al adoles-cente que sea el propio profesional en pre-sencia suya el que informe a los padres deforma general sobre la entrevista y si estostienen preguntas concretas que se lashagan al adolescente, dándole permisocuando no desee contestar y pidiéndole alos padres que respeten esta posición.

La única excepción, que el profesionaldebe dejar clara, es que no respetará elsecreto de aquella información que estérelacionada con la seguridad de adoles-cente o la de otros. Si existe peligro gravepara la vida o la salud del adolescente, porejemplo por ideas suicidas, o de que éstecause daño irreparable a otros, el profesio-nal informará a quien crea conveniente siel adolescente no acepta la invitación ahacerlo él mismo.

DIFICULTADES EN LA ENTREVISTA.EL ADOLESCENTE SILENCIOSO

La relación con los adolescentes noestá desprovista de dificultades. Una delas más frecuentes es que nos encontre-mos con adolescentes que aparecen comopoco comunicativos e incluso un pocohostiles. Esta actitud puede deberse a quehan acudido presionados a la consulta, noposeen la necesaria confianza en el profe-sional o a que carecen de las habilidadesverbales necesarias. En ocasiones recurri-rán a la presentación de las quejas deforma indirecta ocultando sus verdaderaspreocupaciones. Ganar la confianza deladolescente es especialmente complicadocuando la entrevista ha sido a iniciativa de

los padres preocupados por algún aspectode su hijo.

Es necesario tener en cuenta que losadolescentes necesitan tiempo para con-seguir la tranquilidad y la confianza que lepermitan hablar de temas personales. Elmédico puede ser visto como alguien quepuede tener acceso a información que pre-fieren mantener en la intimidad. Por lotanto, es preferible establecer un clima deconfianza antes de entrar en temas delica-dos y comenzar sondeando cuestionesinofensivas. Para ello, es útil comenzar laentrevista hablando de temas diarios(amistades, el colegio, aficiones, etc.).Esto además de contribuir a estableceruna relación con ellos ha de servir paraadquirir una perspectiva sobre su perso-nalidad y situación emocional. No obstan-te, una vez que se ha decidido entrar enlos terrenos más íntimos las preguntasdeben ser claras, sin ambigüedades nieufemismos.

La demostración de calor e interés ylas preguntas abiertas que buscan que eladolescente exprese sus preocupaciones yopiniones son imprescindibles para facili-tar la comunicación por su parte. Debemosaceptar periodos de silencio. Estos a vecesson el resultado de que el adolescente notiene nada que añadir, pero en otras oca-siones constituyen espacios necesariospara que puedan reflexionar y elaborar susideas. Cuando el adolescente permanecesilencioso, a pesar de un tiempo prudentede espera y de preguntas abiertas, sepuede adoptar un estilo más activo prodi-gando las intervenciones mientras se man-tiene la atención en las señales no verbalesdel joven. Debe detectarse cuando éstedemuestre interés, curiosidad o nerviosis-mo al abordar un tema, para insistir en élrealizando preguntas más específicas.También ante el adolescente poco comuni-cativo es a veces útil expresar la sistemáti-ca de actuación que se va a seguir, asícomo los aspectos esenciales que definenel estilo de práctica de éste subrayandoque considera al adolescente su paciente yque no va a ser, en su relación con él, unagente al servicio de sus padres. Además,siempre debemos invitar al adolescente aacudir cuando lo considere oportuno.



LA RELACIÓN CON LOS PADRESDEL ADOLESCENTE

Si bien el principal instrumento de tra-bajo con el que contamos es la entrevistacon el adolescente, una relación de con-fianza con éste no se puede lograr a expen-sas de dañar la colaboración con lospadres que también van a necesitar apoyoen esta fase de la vida familiar. Los padresson importantes porque poseen informa-ción del adolescente cuando era un niño(historia médica), pero también porquerepresentan una perspectiva imprescindi-ble sobre sus problemas y dificultadesactuales.

En las entrevistas con los padres éstospueden solicitar consejos específicos opedir la aprobación y apoyo del profesio-nal a su actitud frente a los comportamien-tos del adolescente. Decir a los padresdirectamente cómo comportarse puedeque no sea una ayuda real ya que los des-legitima y les crea inseguridad para afron-tar futuras dificultades. En estos casosnuestra orientación debe dirigirse haciaclarificar los conflictos y diferencias exis-tentes y buscar fórmulas para dialogar ynegociar sobre los desacuerdos ya que lassoluciones deben ser el resultado de uncierto pacto entre ambas partes. No obs-tante, debemos recomendarles que acep-ten un cierto distanciamiento y autonomíade su hijo, que intenten escucharle, no pro-diguen comentarios críticos, ni compara-ciones y que sólo den consejos cuandocrean que el joven está en disposición deescucharlos. Siempre que sea posible sedebe sugerir que hagan participar al hijoen la búsqueda de soluciones porque estova a ayudarle a ser más responsable yconsciente.

El adolescente puede vivir nuestroencuentro con sus padres como una alian-za contra él si no puede acceder a su con-tenido de modo fiable. Por lo tanto, esbueno convocar encuentros en el queestén presentes tanto el adolescente comosus padres28. La reunión con la familia y eladolescente es especialmente útil porqueproporciona mucha información sobrecuál es la dinámica de la relación en lafamilia. Esta reunión puede preceder a la

individual con el adolescente o realizarse acontinuación.

En los encuentros con los padres y eljoven es especialmente importante definircuál es el problema. Cuando se trate de laconducta del joven ésta debe describirsede forma precisa y con ejemplos. Se debeestablecer desde cuándo ha aparecido o seha identificado el problema por qué seconsulta ahora, y se debe valorar su gradode repercusión en las distintas situacionesy en los diferentes afectados.

SALUD DE ADOLESCENTE.NECESIDAD DE UNA ORIENTACIÓNACTIVA

La existencia de una problemática desalud significativa y las dificultades pararelacionarse y trabajar con ellos aconsejanrealizar un esfuerzo específico para desa-rrollar una política de salud hacia los ado-lescentes.

La polémica sobre si deben ser los cen-tros de salud los encargados de llevarla acabo o se deben crear recursos específicosen nuestra opinión es falsa. Los centros desalud no pueden permanecer indiferentesporque poco o mucho los adolescentesvan a dejarse ver por la consulta o suspadres van a acudir planteando cuestionesrelacionadas con ellos. Pero también escierto que desde instancias específicas(programa joven) se puede facilitar elacceso de sectores, muchos de ellos dealto riesgo, que no van a acudir a los ser-vicios de salud habituales. Por lo tanto,ambos recursos se deben considerar com-plementarios. En todo caso es necesarioinformar a los adolescentes con qué servi-cios cuentan para atenderles y arbitrarmecanismos para facilitar su acceso32.

Creemos que los profesionales de aten-ción primaria pueden desarrollar unalabor importante en esta época de deses-tabilización que supone la adolescencia33.Para ello tienen que abrir espacios en losque los adolescentes pasen a ser los pro-tagonistas de su salud arrebatándoles estaprerrogativa a sus padres. Pero abrir estosespacios no es fácil porque el adolescentepuede consultar solamente por problemasmenores, mientras que los problemas psi-cosociales más importantes permanecen



en el trasfondo y siguen acudiendo a laconsulta en compañía de sus progenitores.En las ocasiones que el adolescente acudepor un problema menor es necesario abor-dar no solamente el motivo concreto deconsulta sino incluir la detección de losfactores de riesgo y llevar a cabo una edu-cación para la salud personalizada. Laatención no debe limitarse a los problemasque ya han aparecido sino que se precisaayudar a los adolescentes y a sus padrespara prepararse a los cambios y situacio-nes conflictivas más comunes34.

En estos momentos, en atención prima-ria y especialmente entre los médicos defamilia, se debe desarrollar un esfuerzopara conseguir una atmósfera acogedorapara los pacientes adolescentes, para quelos profesionales tomen conciencia de lasnecesidades y de las características deeste grupo de población y sean capaces demostrar respecto y una actitud que tiendaa establecer relaciones igualitarias y nopaternalistas35. Si la atención dentro delcentro de salud debe realizarse desdepediatría o desde el médico de familiaconstituye otro debate. La prolongación dela adolescencia, los límites difusos de edada la que ésta se supera (por el contrario sucomienzo es más homogénea) hace máslógico que sea la entrada en ésta la quemarque el inicio de la relación con el médi-co de familia, que puede tener un valorsimbólico como salida de infancia y detomar en sus manos el cuidado de susalud.

De todos modos, realmente lo impor-tante es que el trabajo con adolescentes lohagan profesionales motivados y prepara-dos. Para trabajar con adolescentes senecesitan básicamente tres requisitos: pre-disposición personal, competencia en elmanejo de los problemas de los adolescen-tes y capacidad de comunicar con ellos36.Es muy difícil que alguien pueda ser capazde proporcionar atención y establecer unarelación eficaz con los adolescentes siéstos le disgustan o no se siente cómodoscon ellos. Es preciso entender cómo hayque establecer el contacto y la relacióncon el paciente adolescente. La clave estáen la identificación empática con su cir-cunstancia, ofreciéndole una imagen res-petuosa y comprensiva por un lado, y sóli-

da por otro. Nosotros debemos mostrar-nos ante ellos como adultos ubicados en latrama social, no censuradores de sus valo-res inestables, pero sí como modelos refe-rentes de los que podrán aprehenderaspectos que incorporar. La oferta ante eladolescente no es la sanción imperativa esel juicio y el criterio benevolente quepodrá criticar, contrastar e incluso negar,pero que debemos asegurarnos que quedaen ese lugar “flotante” al que el adolescen-te podrá recurrir buscando identificacio-nes que apuntalen sus sentimientos de seruno mismo (“mismidad”).

AgradecimientosA Arantxa Nieva Zardoya por la revi-

sión de la redacción del texto.

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