La Salud - Carlos

1Aprender a mirar la salud

Cmo la desigualdad social daa nuestra salud?

Joan Benach / Carles Muntaner

2Directorio del Ministerio de Saludy Desarrollo Social

Dr. Francisco ArmadaMinistro de Salud

Dr. Jos Rafael MendozaViceministro de Salud

Dr. Carlos Humberto AlvaradoViceministro de Salud y Desarrollo Social

Dr. Oscar FeoDirector Ejecutivo del Instituto de Altos Estudios en Salud Pblica Dr. Arnoldo Gabaldon

1. Edicin, Septiembre 2005.Todos los derechos reservados. Joan Benach & Carles Muntaner Sobre la presente edicin: IAESP Dr. Arnoldo Gabaldon

Publicado en 2005 por el Instituto de Altos Estudios en Salud Pblica Dr. Arnoldo Gabaldon, Maracay, Venezuela.

Esta obra est protegida por las disposiciones sobre reproduccin de originales del protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derechos de Autor. Se autoriza la reproduccin y difusin de material contenido en esta obra para nes educativos u otros nes no comerciales sin previa autorizacin escrita de los titulares de los derechos de autor, siempre que se especique claramente la fuente. Se prohbe la reproduccin del material contenido en este producto informativo para reventa u otros nes comerciales sin previa autorizacin escrita de los titulares de los derechos de autor. Las peticiones para obtener tal autorizacin debern dirigirse Joan Benach y Carles Muntaner: [email protected]

Depsito Legal: IF9042006102912ISBN: 980-6778-15-4

Coordinacin Editorial: Mara Mercedes Estrada.Correccin Tcnica: Mara Mercedes Estrada.Portada: Oswaldo Flores.Concepto Grco y Diagramacin: Oswaldo Flores.

Impresin: 1.000 ejemplares.Impreso por: Game Vial, c.a. & Claret Acacio de ParedesValencia, estado Carabobo - Venezuela - Telfs.: (0241) 859.3623 /0923

www.iaesp.edu.ve

3PRLOGO

El Instituto de Altos Estudios en Salud Pblica Dr. Arnoldo Gabaldon se siente profundamente satisfecho de publicar esta obra de Joan Benach y Carles Muntaner, dirigida a colocar al alcance de los trabajadores de la salud y del pueblo en general, un instrumento que permita mirar la salud desde una ptica humana, dirigida a la explicacin de la salud como un proceso estrechamente vinculado a lo cotidiano, y a las formas de vivir y trabajar.

Con Aprender a Mirar la Salud queremos saldar una deuda con nuestros estudiantes, profesores y trabajadores, facilitndoles un texto que ensea sencillamente, pero con profundidad, a mirar la salud desde la perspectiva de la inequidad, desde la perspectiva de la clase social, y desde la perspectiva de la lucha por la transformacin de la sociedad. Ambos expertos, han desarrollado numerosos estudios acerca de cmo la sociedad y sus diferentes formas de organizacin constituyen factores determinantes de la salud y el bienestar de los individuos. As, sus investigaciones se centran en los efectos de la clase social, el racismo y el gnero sobre la salud de las poblaciones; el anlisis geogrco de los factores psicosociales, las polticas sociosanitarias y las desigualdades sociales, sobre todo en el mbito laboral.

Aprender a mirar la salud: cmo la desigualdad social daa nuestra salud?, constituye un esfuerzo para entender cmo, dnde y porqu las inequidades afectan la salud, a n de establecer estrategias que contribuyan a su reduccin. La obra estructurada en diez captulos y escrita en un lenguaje sencillo de entender, muestra la preocupacin de los autores por abordar esta problemtica y contribuir as al desarrollo de una disciplina en auge cada vez ms creciente: la epidemiologa social. Quiero destacar adems el lado humano de esta obra, en la cual profesionales de la salud se despojan de su jerga enrevesada, caracterstica del mirar medicalizado y biologicista de la salud, para ubicarse en el mundo de lo cotidiano, donde lo humano y lo sencillo se dan la mano, para permitir a los lectores la comprensin de una nueva forma de mirar la salud.

El captulo uno reeja la diferencia existente entre ver y mirar, el reto que tienen todos los seres humanos de aprender y entender la importancia de mirar con ojos nuevos la salud, recobrar la sensibilidad y la capacidad de repulsa para afrontar las inequidades y alcanzar un nivel de salud ms justo e igualitario. El captulo siguiente enfatiza el hecho que la diferencia no es desigualdad y plantea una discusin respecto a los trminos desigualdad e igualdad. En el captulo tres se narran algunos hechos del pasado que explican la capacidad que tenemos los seres humanos de hacer dao, la capacidad de degradacin y adaptacin, la percepcin y la produccin del dolor y como algunos factores o condiciones

4expone la relacin existente entre la pobreza y la enfermedad mediante un anlisis en el cual se establece que las clases sociales enferman de manera diferente segn sus condiciones de vida, por tanto, la salud est intrnsicamente relacionada con el sistema econmico y el orden social en que se vive. Por otra parte, dene pobreza no solo como falta de riqueza o bienes materiales sino tambin en su relacin con el nivel medio en que vive una sociedad determinada. En el captulo cinco y seis abordan el tema de las desigualdades y su impacto sobre la salud pblica del planeta, as como algunos elementos claves para comprender la desigualdad en salud. El captulo siete aterrizan la desigualdad en el campo de la salud laboral y hacen referencia a la realidad espaola.

En el captulo ocho se describen las causas profundas de las desigualdades sanitarias, desde la visin social ms comn que genticos, los hbitos o conductas personales, y el uso de los servicios sanitarios; hasta una visin alternativa, la produccin eco-social de la enfermedad, a travs del estudio de los factores socio-econmicos desde la perspectiva que ofrecen la historia de la salud pblica y la medicina, por un lado; y la epidemiologa social por el otro. El captulo nueve se arma y constata la premisa de que la salud es inseparable de la poltica, hace mencin al patlogo Rudolf Virchow, uno de los padres de la medicina social, para quin la medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que medicina a gran escala, demostrando as, que los principales determinantes que condicionan la salud y la enfermedad derivan sobre todo de los efectos producidos por la desigual distribucin de poder econmico y social, por lo tanto, las soluciones deben ser dadas desde ese mbito poltico.

En el captulo diez se plantea la necesidad de transformar la realidad imperante, pero para ello es preciso aprender a verla con una mirada diferente y transmitirla bajo esa nueva perspectiva. En este sentido, los autores reexionan sobre algunos aspectos a tomar en cuenta al momento de transformar esa realidad. Por ltimo, el eplogo retoma los principios de la epidemiologa social, el concepto de bienestar, individual, colectivo, la salud del planeta, requieren remedios y soluciones en masas y es crucial aprender sobre la salud y aprender sobre nuestra sociedad.

En esa perspectiva, concluimos enfatizando que este libro se enmarca claramente dentro de las polticas de salud del estado venezolano, dirigidas a cerrar las inmensas brechas sociales existentes en nuestra sociedad, y que expresan las diferencias de clase social, genero y etnia, absolutamente evitables, y contra las cuales estamos comprometidos a luchar.

Oscar Feo

5 Es un honor que el Instituto de Altos Estudios en Salud Pblica Dr. Arnoldo Gabaldon haya decidido publicar en edicin universitaria nuestro

libro Aprender a mirar la Salud. No puedo pensar en una mejor audiencia

para estas pginas sobre los efectos de la desigualdad social sobre la salud

que el pueblo de Venezuela, cuyo proceso Bolivariano est comprometido

a eliminarlas.

Debo dar las gracias a Francisco Armada, Oscar Feo y mis

numerosos amigos venezolanos. Su fe en el valor de mi trabajo me ha

permitido entender que la epidemiologa social puede ser til para la

transformacin igualitaria del mundo en que vivimos.

Gracias a Venezuela por marcar la pauta.

Carles Muntaner

AGRADECIMIENTO

7Hay que tener los ojos muy abiertos para verlas cosas como son; aun ms abiertos para

ver las otras de lo que son; ms abiertostodava para verlas mejores de lo que son.

Antonio Machado, Juan de Mairena XV

9A los Rotos de este mundo, que miran y no cejan en el empeo.

A John Berger y a Eduardo Galeano, abridores de ojos.

A Daniel y Gabriel por su aversin a las desigualdades.

A Mara Teresa de Rovira, con estima y agradecimiento.

A Roco Mendoza, en el record.

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Benach J. & Muntaner C.

I. OTRA FORMA DE MIRAR LA SALUD

Creo que nos quedamos ciegos, creoque estamos ciegos. Ciegos que ven,ciegos que, viendo, no ven.

Jos Saramago

Quien mira por encima, quien mirahacia otro lado o quien cierra los ojoses, como mnimo, cmplice de los quesucede.

John Berger

Sesenta mil segundos: el tiempo que permanecemos cada da con

los ojos abiertos. Miles de imgenes en la calle, la televisin, losperidicos... se proyectan constantemente en nuestras retinas. Imgenesque vemos por obligacin o que buscamos con deseo. Imgenestransparentes que se nos escurren y no entendemos. Imgenes que nosgolpean como puos y nos obligan a reflexionar. Imgenes que nosindignan o que nos insensibilizan.

La forma en que miramos la sociedad y sus problemas nos acercay a la vez nos aleja de la realidad. Aunque vemos muchas cosas, slomiramos unas pocas. Mirar profundamente requiere esfuerzo y paciencia,requiere aprendizaje.

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Aprender a mirar la salud

Aprender a mirar hasta llegar a ver y que se nos abran los ojos: losde la sensibilidad y los de la razn. Aprender a separar opiniones dehechos. Ver como son las cosas. Entender por qu las cosas son comoson y atisbar como podran llegar a ser. Mirar con los ojos muy abiertoslas tragedias, el dolor, las injusticias de nuestro tiempo.

...una tarde, mientras viajaba en tren. Entr una mujeresmirriada, de tez morena, que, con un acordendestartalado, haca sonar una msica lgubre. Sobre supecho llevaba colgado un cartel donde explicaba que habatenido que escapar de Rumania. Escuch su meloda, y medetuve a observar a esa mujer sin patria y sin hogar, sinimportar si provena de Rumania, de Bosnia o de la exYugoslavia. Era nicamente un ser errante, como los milesde refugiados en el mundo, o los sin Tierra de Brasil, o losque desesperadamente intentan huir de la desvalida Albania.Una entre los millones cuya intemperie nos haceresponsables. Son aquellos que desconocen ideologas oestadsticas sociolgicas, pero que saben bien que ellos nocuentan en la historia. Cuando ya se alejaba hacia el siguientevagn, me encontr con la mirada triste de una chiquita quecargaba sobre sus espaldas. Me hizo pensar en lo que estsucediendo: mundo que parece marchar hacia sudesintegracin, mientras la vida nos observa con los ojosabiertos, hambrientos de tanta humanidad.1

Una de las mejores maneras que tenemos para valorar los logrossociales que disfruta una determinada comunidad o para entender lasinjusticias sociales que sta sufre es observar sus condiciones de salud.Fijemos la mirada en una de las vergenzas sociales ms escandalosas:la extrema desigualdad en la manera de vivir, de enfermar o de morir delos seres humanos.

1 Sbato E. Antes del fin. Barcelona: Seix Barral. 1999: 121-2

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Hace ya ms de un cuarto de siglo, la Organizacin Mundial de laSalud (OMS) seal el objetivo de lograr salud para todos en el ao2000. Al Iniciar el siglo XXI, ese bien intencionado propsito ha saltadohecho trizas: un enorme nmero de personas sigue malviviendo enferma,desnutrida o subalimentada. La mayora de las ciudadanas y losciudadanos que habitan el planeta no posee el mnimo bienestar materialy social que permita un desarrollo adecuado de su salud y que puedandisfrutar y compartir una vida personal y social activa y alegre. An peor,en muchos pases el estado de salud est empeorando, en otros slomejora para una parte de la poblacin y, en cualquier caso, la brechaentre los distintos grupos sociales aumenta. Cmo es posible? En unmomento de crecimiento sin parangn de las tecnologas biomdicas,del progreso en el diagnstico de las enfermedades, de la aparicin denuevos frmacos, de la puesta en prctica de tcnicas quirrgicasimpensables, hace apenas unos decenios, de la secuenciacin delgenoma humano... Por qu no mejora por igual la salud de toda lapoblacin? Quiero saber por qu.

Algo parece evidente. La enfermedad y la muerte estn malrepartidas, la salud no se distribuye en forma equitativa. Los pases pobres,los barrios marginados y los ciudadanos ms desaventajados padecenuna discriminacin social mltiple: disponen de menos recursossocioeconmicos, tienen menos poder en la toma de decisiones, disponende una peor atencin sanitaria y estn ms expuestos a los factores deriesgo que empeoran su salud, ya sean stos de tipo personal, social oambiental. Las clases sociales ms desfavorecidas, los pobres, losexplotados, los trabajadores precarios, las mujeres... los de abajo; losdesempleados, los emigrantes, los excluidos... los de afuera, sufren encarne propia la peor epidemia de nuestro tiempo: la desigualdad social.

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Sin embargo, aunque sabemos que los indigentes viven peor eintuimos que mueren antes que los muy pudientes, las distintas caras dela desigualdad en la salud son un fenmeno en gran parte desconocido,invisible, que no sabemos mirar, que no penetra en nuestras conciencias,que nos deja indiferentes.

... [los instructores] tenan ciertas dificultades oculares paravernos, las mismas que tienen los ricos para ver a loscamareros o a los criados que les sirven, esa habilidad singularpara que la mirada atraviese o simplemente no perciba a losinferiores que slo poseen los que han vivido siempreinstalados en el privilegio, y que ningn advenedizo es capazde imitar.2

No cabe ser ingenuos. Ver no es nada fcil y comprender an lo esmenos, pero con frecuencia no vemos adecuadamente, no porque nosepamos ver, sino porque no queremos ver, porque no nos dejan ver.3,4,5

Las tres cosas a la vez.

2 Muoz Molina A. Ardor Guerrero. Madrid: Alfaguara, 1996:87.3 Instantaneidad, espectacularizacin, simplificacin, mundializacin, mercantilizacin se hanconvertido en las caractersticas ms destacadas de una informacin estructuralmente incapaz dedistinguir lo verdadero de lo falso. En: Ramonet I. Medios de comunicacin condicionados. Cuatrosemanas. Abril, 1994:48.4 Hace tiempo que los tericos democrtico-liberales se dieron cuenta de que en una sociedad dondela voz del pueblo es oda, los grupos de lite deben asegurar que esa voz diga cosas correctas. Cuantomenos capaz es el Estado de emplear la violencia para defender los intereses de los grupos de liteque son quienes definitivamente lo dominan, tanto ms necesario se hace elaborar tcnicas demanufacturacin del consentimiento (...) La propaganda es a la democracia lo que la violencia esa la dictadura. En: Chomsky N. El control del pensamiento en EEUU. Sediciones 3. 2001:515 pueden tambin consultarse los textos de Noam Chomsky: Manufacturing Consent. Noam Chomskyand the Media. London: Black Rose Books, 1994, e Ignacio Ramonet: La tirana de la comunicacin.Madrid: Debate, 1998.

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Aprender a ver con ojos nuevos y mirar la salud de otra forma,comprender por qu ocurren las cosas, recobrar la sensibilidad y lacapacidad de repulsa. Aportar luz, mirar cuidadosamente un fenmenosocial cuya escandalosa dimensin ha hecho afirmar a uno de susestudiosos si los enormes riesgos para la salud hallados en los estudiosde las desigualdades sociales en salud fueran el resultado de la exposicina productos txicos, las fbricas serian clausuradas automticamente ylos productos quedaran retirados del mercado.6, 7

Entender que las desigualdades en la salud no son sino el espejode las desigualdades sociales generadas por un sistema econmico ysocial como es la globalizacin neoliberal capitalista, que a su vez se rigepor la enormemente desigual distribucin del poder poltico y econmico.Buscar las verdaderas causas y dejar de echar la culpa a las vctimas.Generar respuestas que nos alejen del conformismo. Atisbar solucionesque permitan plantear acciones efectivas.

El objetivo del texto que la lectora o el lector tiene en sus manos esofrecer los fundamentos esenciales que permitan acercarnos a mirar deotra forma uno de los principales retos que la humanidad afronta en elnuevo milenio: obtener un nivel de salud ms igualitario, Ofrecerinformacin, analizar causas, esbozar soluciones y alentar esperanzas,son los ejes sobre los que plantea preguntas y busca respuestas estaforma diferente de mirar la salud.

6 Wilkinson RG. Divided we fall. BMJ 1994; 308:1113-47 Wilkinson RG. Unhealth societies. The afflictions of inequality. London: Routledge, 1996

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II. LA DIFERENCIA NO ES DESIGUALDAD

Todos los hombres nacen iguales, pero es laltima vez que lo son.

Abraham Lincoln

Queremos que se respete la igualdad y a lavez la diferencia.

Sub-Comandante Marcos

Cuenta una antigua leyenda que un posadero de Eleusis conocidocomo Procusto seduca a los viajeros que andaban por los caminos de laantigua Grecia y les invitaba a pasar la noche en su mansin. Tras aga-sajarles generosamente hasta altas horas de la noche, les persuada parapernoctar en su cuarto de huspedes en alguno de sus lechos. Despusde robarles todo cuanto llevaban consigo, Procusto, conocido como elestirador, les infliga horribles suplicios poniendo en prctica un curiosomtodo que hacia honor a su apodo. Si las piernas del viajero sobrepa-saban el lecho, las cortaba; si, por el contrario, su invitado era de bajaestatura, tiraba de la forma ms atroz de todo su cuerpo hasta que stese ajustara perfectamente en el camastro. De ese modo, lograba quetodos los desdichados viajeros encajaran por igual en el lecho.

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El igualitarismo de Procusto nos parece un despropsito porqueentendemos que no nos hallamos frente a una accin realmente igualitaria.Las palabras nos engaan. En efecto, no obstante su uso habitual en ellxico cotidiano o en los medios de comunicacin, tras el uso de trminoscomo igualdad o desigualdad se esconden significados muy distintos queconviene precisar.

Definir adecuadamente el trmino desigualdad, sin embargo, noes algo inmediato. La tarea es a la vez simple y compleja, segn se mire.Es simple, porque todos comprendemos con gran rapidez qu significasealar la desigualdad econmica que existe entre un multimillonario yun pobre de solemnidad, o bien la desigualdad en salud que hace quems de 800 millones de personas sufran de hambre,8 que en los pasespobres 150 millones de nios tengan un peso menor del que lescorresponde a su edad,9 o que cada dio mueran mas de 30.000 nios ynias a causa de enfermedades evitables.10 Pero es tambin una tareaalgo ms complicada. Veamos porqu.

Para empezar a aclarar el trmino desigualdad la primera dificultadradica en la necesidad de responder a una pregunta: desigualdad dequ? Para hacerlo, debemos antes que nada comprender la simultneaigualdad y diversidad que poseemos los seres humanos.

8 Organizacin de las Naciones para la Agricultura (FAO). El estado de la inseguridad alimentariaen el mundo, 2001. Roma: Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y laAlimentacin 2003.9 The United Nations Childrens Fund (UNICEF). The State of the Worlds Children 2003. NewYork: UNICEF, 2003:78.10 Programa de les Nacions Unides (PNUD). Informe sobre el desenvolupament hum. Barcelona:Associaci per a les Nacions Unides a Espanya. Catalunya, 1998:11.

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Todos los animales son iguales, pero algunos son msiguales que otros. 11

Las personas nos parecemos y diferenciamos al mismo tiempo enmuchas cosas. La bipedestacin o el uso del lenguaje son ejemplos denuestras semejanzas. Sin embargo, al comparar a dos seres humanosuna de las principales cosas que nos choca es su diversidad. Losindividuos muestran diferencias en su rostro, en la fuerza fsica en elvigor intelectual, en las aptitudes morales, en el carcter, en muchas cosasms. Ya sea en el plano fsico, en el cultural, o en el econmico, lasdiferencias son pues enormes. Ejemplos de cada uno de estos tresaspectos son el color de los ojos, los hbitos dietticos o las diferenciasde salario respectivamente. En cierto sentido, pues, podemos decir quecada ser humano es nico y diferente.

La humanidad ha recibido una naturaleza donde cadaelemento es nico y diferente. nicas y diferentes son todaslos nubes que hemos contemplado en la vida, las manos delos hombres y la forma y el tamao de las hojas, los ros, losvientos y los animales. Ningn animal fue idntico a otro.Todo hombre fue misteriosa y sagradamente nico.12

No obstante, aunque es verdad que todos los seres humanos somosdiferentes en muchas cosas, esas diferencias no son iguales. Y eso es elsegundo problema que conviene aclarar.

11 Orwell G. Rebelin en la Granja. Barcelona: Destino, 1999.12 Sbato E. Antes del fin. Barcelona: Seix Barral. 1999:129

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En todas las sociedades conocidas ha existido alguna clase dedesigualdad segn cual fuere La clase social, la riqueza, o el poder delos individuos. Rousseau ya distingui dos tipos de desigualdad: la naturaly la moral.

Concibo en la especie humana dos maneras de desigualdad:una que llamo natural o fsica por cuanto se halla establecidapor la naturaleza, y que consiste en la diferencia de edad, desalud, de las fuerzas del cuerpo y de las condiciones deespritu, o del alma, otra que puede llamarse desigualdadmoral o poltica porque depende de una especie deconvencin, y se halla establecida, o al menos autorizada,por el consenso los hombres. Consiste sta en los distintosprivilegios de que gozan unos en detrimento de otros, comoser ms ricos, ms distinguidos, ms poderosos o incluso eldisponer de autoridad sobre los dems. 13

Modernamente, se ha distinguido entre tres tipos de igualdad.14,15

En primer lugar, la igualdad como identidad, es decir, cuando hablamosde la relacin de igualdad que cada cosa tiene consigo misma y conninguna otra. Por ejemplo, el subcomandante Marcos es la misma personacon la que se conoce a uno de Los lderes del movimiento zapatistamexicano. Segundo, la igualdad descriptiva, es decir, mostrar la igualdadque dos individuos poseen respecto a un elemento comn. Por ejemplo,el subcomandante insurgente Marcos y el guerrillero revolucionarioErnesto Che Guevara comparten una misma aspiracin poltica: lograruna profunda transformacin social que permita lograr una sociedad msigualitaria. Finalmente, cuando sealamos un deseo y no una mera

13 Rousseau J.J. Discurso sobre el origen y los fundamentos de la desigualdad entre los hombres.Escritos de combate, Traduccin y notas de Salustiano Mas. Introduccin, cronologa ybibliografa Georges Benrekassa. Madrid: Alfaguara, 1979:149-150.14 Mostern J. La igualtat i la caritat. En: Ltica del present. Barcelona: Fundaci Caixa dePensions. 1989:109-11915 Domnech A. Sis conceptes digualtat. En: Ltica del present. Barcelona: Fundaci Caixa dePensions. 1989:121-127.

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descripcin de la realidad nos hallamos ante una igualdad de tiponormativo. En este caso, ante diferencias que consideramos injustas yevitables, hacemos referencia a la aspiracin de que se produzca unadeterminada igualdad. Por ejemplo, muchos ciudadanos y ciudadanasquerramos que la malnutricin que sufre ms de la mitad de la poblacindel estado mexicano de Chiapas se redujera, al menos, a la de los pasesmas avanzados.

Finalmente, el tercer problema a aclarar es de origen semntico ycultural: para referirnos a la desigualdad se pueden utilizar palabras muydiferentes. Los trminos ms comnmente usados por los medios decomunicacin son los siguientes: variaciones, diversidades,contrastes, disparidades, desequilibrios, polaridades, brechas,diferencias, desigualdades, desigualdades sociales e inequidades.Sin embargo, cada una de esas palabras no significa lo mismo. As, alreferirnos a las diferencias descriptivas relacionadas con las variacionesbiolgicas de los seres humanos es preferible utilizar alguna de lasprimeras palabras. En cambio, es ms adecuado reservar los trminosinequidad, desigualdad social y desigualdad para referirnos adiferencias que contienen una dimensin tica o moral. Precisar eladecuado uso de cada una de estas expresiones no es asunto balad.Ello nos ayuda a diferenciar los puntos de vista descriptivos de losvalorativos. Nos ayuda a saber como hemos de mirar, qu hemos de very, tambin, donde se debe actuar. Las palabras no son inocentes. Laspalabras tienen dueo, seal Lewis Carrol.16 No por casualidad, durantelos aos ochenta, en el Reino Unido bajo el gobierno conservador de

16 El siguiente dilogo entre Alicia y Zanco-Paco (Humpty-Dumpty) se encuentra en Alicia a travsdel espejo: Cuando yo uso una palabra - insisti Zanco - Panco con un tono de voz ms bien desdeoso- quiere decir lo que yo quiero que diga..., ni ms ni menos. - La cuestin - insisti Alicia - es si sepuede hacer que las palabras signifiquen tantas cosas diferentes. - La cuestin - zanj Zanco-Panco- es saber quin es el que manda..., eso es todo. En: Caroll L. Alicia a travs del espejo. Madrid:Alianza Editorial, 1973:116.

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Margaret Thatcher, los informes e investigaciones relativos a lasdesigualdades en salud fueron instados a denominarse variaciones ensalud.17

El logro de la equidad en salud comporta que todas las personasdeben de tener una oportunidad justa de lograr el pleno desarrollo de susalud o, dicho de otra manera, nadie debe de ser discriminado en suintencin de alcanzar ese objetivo. En relacin con la salud, podemosdefinir la equidad, las desigualdades sociales, o simplemente, ladesigualdad, como aquellas diferencias en salud que son innecesarias,injustas y evitables.18

El problema, claro est, es que no siempre parece fcil dilucidarqu cabe considerar como desigualdades innecesarias, injustas yevitables. Y ello es as, por varias razones. En primer lugar, porque alreferirnos a la igualdad debemos tambin hacernos la pregunta: lgualdadde qu?. 19 Si se quiere buscar la igualdad en trminos de un factor, resultaimposible, de hecho y no slo tericamente, buscar la igualdad en trminosde otro. Segundo, porque la desigualdad debe definirse en relacin con.El concepto de desigualdad es relacional. Por ejemplo, slo podemosestablecer hasta qu punto es injusta la limitada tenencia de determinadosbienes o recursos cuando tenemos la capacidad de comparar el distintoacceso que tienen los individuos. Para ello, como veremos ms adelante(ver captulo 3), necesitamos extraer conocimiento relevante a partir dela informacin que est disponible. Y tercero, porque el juicio de qu esinjusto o evitable vara segn la percepcin, la cultura y los valores de

17 En los aos 90, el primer gobierno laborista volvi a utilizar la expresin desigualdades en saludpreguntndose que hacer para reducir las desigualdades en salud. Ver Acheson D. Independent inquiryinto inequalities in health report. London: The Stationery Office, 1998.18 Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. Int J Health Serv. 1992;22:429-

455.19 Bobbio N. Igualdad y libertad. Barcelona: Paidos I.C.E. U.A.B. 1993.

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cada individuo y grupo social en cada momento histrico y en cadasociedad. Por ejemplo, para la actual ideologa biomdica dominante lasprincipales causas que producen las diferencias en la salud de laspersonas tienen que ver con causas genticas o con eleccionespersonales como las prcticas dietticas o el hbito tabquico. Sinembargo, como analizaremos con algn detalle ms adelante, ni lagentica puede explicar las diferencias en la salud comunitaria, ni el tipode alimentacin o el hbito de fumar de cada individuo dependenexclusivamente de una eleccin libre y personal sino, tambin, de uncomplejo entramado de factores sociales y polticos (ver captulos 8 y 9)presentes en una comunidad determinada. Entre ellos podemosmencionar, por ejemplo, los tipos y caractersticas de la escuela y amigos,las costumbres y hbitos culturales de los familiares ms cercanos, lascondiciones de trabajo o, en un plano ms general, la existencia o no depublicidad, o de las leyes o polticas preventivas existentes. Cuando, comoveremos con cierto detalle, ese sinnmero de factores acta, la salud nose elige libremente. La salud comunitaria y la salud pblica no dependenpor tanto slo de la suma de las elecciones libres e individuales de laspersonas sino tambin, en gran medida, de los mltiples condicionantesy necesidades sociales que configuran la forma de vivir, relacionarse,trabajar y enfermar de las poblaciones. De hecho, hoy en da, tres cuartaspartes de la humanidad no dispone de la opcin de elegir con libertadfactores relacionados con la salud tan importantes como son seguir unaalimentacin adecuada o vivir en un medio laboral y ambiental saludable.La salud no la elige quien quiere sino quien puede.

20 Sen A. Igualdad de qu? En: SMM McMurrin (ed). Libertad, igualdad y derecho. Barcelona:Ariel. 1988:133-156.

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III. EN BUSCA DEL CONOCIMIENTO ADECUADO

El conocimiento necesita imgenes.

Flix Ovejero

De espaldas al futuro estudi las estadsticasy los planos de los pisos, y todo confirmabalo que ya saba: que estamos todos en elmismo bote. Pero el pobre ser el primeroen ahogarse.

H. Magnus Enzensberger

Un joven qumico turins miembro de la resistencia antifascista caeen diciembre de 1943 en manos de las tropas fascistas italianas. Tresmeses ms tarde es deportado a un campo de concentracin nazi. Losensayos de Primo Levi,21,22 una de las vctimas que sobrevivieron a lasatrocidades de Auschwitz, nos ayudan, en el microcosmos de un campode exterminio, un espejo de la situacin del mundo y de la naturalezahumana,23 a reflexionar sobre la comprensin de varias clavesrelacionadas con el sufrimiento y la salud: la aptitud humana de generardao, la estructuracin jerrquica del poder y su capacidad de disciplinary de corromper, la esencia de la fragilidad y la fortaleza que conviven enla especie humana, nuestra capacidad de degradacin y adaptacin, lapercepcin y la produccin del dolor...

21 Levi P. Si esto es un hombre. Barcelona: Muchnik, 1995.22 Levi P. Los hundidos y los salvados. Barcelona: Muchnik, 1995.23En los campos de concentracin, el hombre se convierte en este animal capaz de robar el pan de uncompaero, de empujarle hacia la muerte. Pero en los campos de concentracin el hombre se conviertetambin en este ser invencible capaz de compartir hasta la ltima colilla, el ltimo pedazo de panhasta su ltimo aliento para sostener a sus camaradas. Es decir, no es en los campos donde el hombrese convierte en este animal invencible. Lo es ya. Es una posibilidad inscrita desde siempre en sunaturaleza social. Pero estos campos son situaciones lmite, donde la criba entre los hombres y losdems se hace de manera ms brutal. En realidad no eran precisos estos campos para saber que elhombre es el ser capaz de los mejor y de lo peor. En: Semprn, J. El largo viaje. Barcelona: Tusquets.1995:70-71.

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Considerad si es un hombre quien trabaja en el fango, quienno conoce la paz, quien lucha por la mitad de un panecillo,quien muere por un s o por uno. Considerad si es una mujerquien no tiene cabellos ni nombre, ni fuerzas para recordarlo.Vaca la mirada y fro el regazo como una rana invernal. 24

El mar de dolor, pasado y presente, nos circundaba, y sunivel ha ido subiendo de ao en ao hasta casi ahogarnos.Era intil cerrar los ojos o volvernos de espaldas, porque seextenda a nuestro alrededor, en todas direcciones y hastael horizonte. 25

Haba demostrado que el hombre, el gnero humano, esdecir, nosotros, ramos potencialmente capaces de causaruna mole infinita de dolor; y que el dolor es la nica fuerzaque se crea de la nada, sin gasto y sin trabajo. Es suficiente,no mirar, no escuchar, no hacer nada. 26

Pocos problemas reflejan mejor la radical precariedad de los sereshumanos que el dolor que padecemos. El malestar, el sufrimiento, laenfermedad, son experiencias personales, nicas. Dos imgenes sirvenpara tenerlo presente: solamente quien pierde la salud sabe cuanto vale,cuanto la necesitamos, aunque habitualmente no pensamos en ella hastaque la perdemos. Todos morimos solos, la muerte, como la vida, por bienacompaados que estemos, es nica y solitaria. Un instante final de vida,personal y nico, que nos iguala a todos ante la muerte.

24 Levi P. Si esto es un hombre. Barcelona: Muchnik, 1995:11.25 Levi P. Los hundidos y los salvados. Barcelona: Muchnik, 1995:74-75.26 Levi P. Los hundidos y los salvados. Barcelona: Muchnik, 1995:75

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Pongamos ante nuestros ojos el completo desgarro, el abatimientocausado por la muerte de un familiar querido. La vida es segn el dolorque reflejan los ojos con que se mira.

ramos ua y carne. O, si lo prefers, un solo barco. El motorde proa se fue al garete. Y el motorcito de reserva, que soyyo, tiene que ir traqueteando a duras penas hasta tocarpuerto. O, mejor dicho, hasta que acabe el viaje. Cmo voya poder alcanzar el puerto? Ms que una orilla resguardada,lo que hay es una noche oscura, un huracn ensordecedor,olas gigantes que se te echan encima y el oscilar en elnaufragio de cualquier luz que brille en tierra. 27

Ya se trate de nosotros mismos o de alguien a quien amamos oconocemos, nuestro propio malestar o el de una persona querida nosafecta en forma ntima e intransferible. Para ayudar a comprender el grito,el padecimiento o el dolor que padecen otros seres humanos necesitamosapoyo. Necesitamos de la ayuda que nos ofrecen un cuadro, una imagen,un gesto, unas palabras...

Soy una balsa sin rumbo navegando en un mar de pena. Enesos largos meses me he ido pelando como una cebolla,velo a velo, cambiando, ya no soy la misma mujer, mi hija meha dado la oportunidad de mirar dentro de m y descubriresos espacios interiores, vacos, oscuros y extraamenteapacibles, donde nunca antes haba explorado. 28

27 Lewis C.S. Una pena en observacin. Anagrama. Barcelona: Anagrama, 1994: 50.28 Allende I. Paula. Barcelona: Plaza y Jans, 1994:300.

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Pero entonces, si los seres humanos slo percibimos directamenteel dolor por la prdida de lo concreto,29 cmo evaluar el sufrimiento deun conjunto?, cmo valorar el dolor que sufre una colectividad? O, msen general, cmo aproximarnos a la situacin de enfermedad y muerteque sufren las personas que conforman una determinada sociedad? Pararesponder a esas preguntas debemos precisar dos aspectos.

En primer lugar, la salud y la enfermedad (y las causas queconducen hasta ellas) de un grupo de personas no es exactamente lomismo que la suma de cada una de ellas tomadas individualmente. Ya afinales del siglo XIX Emile Durkheim seal que el suicidio era unfenmeno ms social que individual. En efecto, aunque el suicidio seexpresa finalmente en un acto personal producido por las razones quefueren, sus grandes variaciones entre las comunidades sugieren queexisten determinados factores sociales en cada colectividad quepredisponen o no a los individuos a suicidarse. De hecho, aunquedifcilmente se puede predecir la conducta individual de cada persona, elestudio de una comunidad en su contexto social nos ayuda a explicar lasconductas colectivas. Ms all de las razones individuales, las tasas demortalidad por suicidio en una poblacin o territorio expresan, entre otrosfactores, el impacto de determinantes sociales como la cohesin social,la conciencia religiosa, o el nmero de divorcios, entre otros factores.30

29 Si pudisemos y tuvisemos que experimentar los sufrimientos de todo el mundo, no podramosvivir. Puede que solo a los santos les est concedido el terrible don de la compasin hacia muchagente. A los sepultureros, a los de la Escuadra Especial y a nosotros mismos no nos queda, en el mejorde los casos, sino la compasin intermitente dirigida a los individuos singulares, al Mitmensch, alprjimo. En: Levi P. Los hundidos y los salvados. Barcelona: Muchnik, 1995:49.50.30 Durkheim E. El suicidio. Madrid: Akal, 1992.

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La nocin de que la salud de los individuos se ve ampliamenteinfluenciada por las normas sociales y las caractersticas colectivas vienede muy antiguo. En el siglo V a.c. Hipcrates aconsejaba a quienes queranvisitar una nueva ciudad, informarse y evaluar si se trataba o no de unlugar saludable para vivir segn cuales fueren su geografa, el tipo deaguas u otros factores. Un ejemplo moderno tomado de la epidemiologasocial nos bastar por el momento para ilustrar como lo social, visible ono, tiene una enorme influencia sobre nuestra salud. El estudio AlamedaCounty realizado en California mostr como las poblaciones que poseenmenos contactos sociales y menor apoyo social entre s, tienen unaprobabilidad de morir entre dos y tres veces mayor en comparacin conquienes poseen un mayor nmero de contactos sociales.31,32

El segundo aspecto que ahora conviene resaltar es que laenfermedad, como el dolor o la salud, es un fenmeno que debemosvalorar no slo cualitativamente sino tambin en forma cuantitativa. Paracomprender la salud de una poblacin, su salud colectiva, precisamos dela imprescindible ayuda que nos proporcionan las cifras. Para ello,necesitamos construir e interpretar adecuadamente indicadorescuantitativos epidemiolgicos como la esperanza de vida al nacer, lastasas de mortalidad de una enfermedad o la proporcin de personas quesufren un problema crnico de salud.33 Sin los datos adecuados, sin la

31 Berkman L.F. & Syme L. Social networks, host resistance, and mortality: a nine-year follow-upstudy of Alameda County residents. Am J Epidem 1979; 109:186-204.32 La asociacin persista incluso tras controlar o ajustar estadsticamente por caractersticas como laedad o diversas conductas relacionadas con la salud.33 La salud es un tema tan extremadamente complejo y su definicin es tan elusiva que su medicinobjetiva es prcticamente imposible y suele medirse la enfermedad y la mortalidad en lugar de lasalud. Aunque existen mltiples indicadores para medir la salud y la enfermedad, el indicador idealno existe. Primero, porque al seleccionar un indicador determinado realizamos juicios de valor sobrelos conceptos y dimensiones con que definimos la salud o la enfermedad. Los indicadores no sonmarcadores objetivos sino que se insertan en un determinado contexto social y poltico. Segundo,porque en su construccin debemos usar la informacin disponible, siempre limitada. Cada indicadorpuede usarse para distintos objetivos, y para cada objetivo, puede haber diversos indicadores. BenachJ. Health Concepts and Health Measures in Establishing Health Priorities: Some Unresolved Issues.En: VVAA. Allocation of Resources and Choices in Health Care. lnstitut Borja de Biotica. Barcelona:Fundacin Mapfre Medicina. 1996:73-92.

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investigacin cientfica apropiada que permita descubrir esos u otrosindicadores, gran parte de la salud pblica queda oculta, es invisible.

La mayor parte de fenmenos fisiolgicos relacionados con la saludpueden representarse mediante una curva normal tambin conocida comocurva campana o de Gauss. Sin embargo, aunque la forma de esadistribucin suele ser muy parecida en cada poblacin que estudiemos,los valores pueden ser muy diferentes. Observemos con atencin elsiguiente ejemplo (ver Figura 1).

Figura 1. Distribucin de la presin arterial alta (tensin sistlica) en hombresde edad media entre los nmadas de Kenia y funcionarios del ayuntamiento deLondres.34

Por qu las poblaciones de los nmadas de Kenia y de losfuncionarios del ayuntamiento de Londres muestran una forma en ladistribucin de su tensin arterial tan parecida pero en cambio el nivel deestos valores es tan distinto? Este ejemplo, observado repetidamente enotras muchas medidas fisiolgicas o sociales, apunta a que,fundamentalmente, las explicaciones de esas amplias variaciones

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debemos buscarlas en las caractersticas de las poblaciones ms que enlas caractersticas de los individuos.35

El ejemplo nos ensea como la enfermedad no es un asuntoexclusivo de las personas, de cada individuo. De hecho, podemos tambinconsiderar a ciertas poblaciones como enfermas o incluso, comoveremos ms adelante, a ciertos grupos de individuos como son las clasessociales como enfermos, ya que en ellos se acumulan los factores queconducen a tener una mayor probabilidad de padecer enfermedades,problemas de salud o un mayor riesgo de morir.

Ver la salud desde el punto de vista colectivo y cuantitativo haceque los problemas de salud sean algo mucho ms complejo de entendery comprender de lo que habitualmente solemos imaginamos. Doselementos nos ayudan a valorar esta afirmacin. En primer lugar, porquecomo seal Geoffrey Rose, un gran nmero de gente expuesta a unriesgo pequeo puede generar muchas ms casos de enfermedad queun nmero pequeo de gente expuesta a un gran riesgo.36,37 Y, segundo,porque nuestra capacidad de predecir el estado de salud futuro de unindividuo determinado suele ser muy baja pero, en cambio, desde el puntode vista probabilstico es mucho ms factible valorar colectivamente laaparicin de problemas de salud.38

34 Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol. 1985;14:32-38.35 Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press, 1992.36 Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press, 1992:24.37 Si bien es cierto que los individuos hipertensos son quienes tienen un mayor riesgo de morir de uninfarto de miocardio, stos slo representan una pequea parte de los ciudadanos que desarrollaranesta enfermedad.38 Por ejemplo, aunque es difcil saber si el hbito tabquico de un individuo determinado le produ-cir un cncer de pulmn, s es posible predecir con bastante precisin cuantos cnceres de pulmnse producirn en una poblacin dada como consecuencia del hbito tabquico.

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En definitiva, cuando medimos la esperanza de vida de un pas,las enfermedades ms frecuentes en una u otra regin o las tasas demortalidad segn las clases sociales en los barrios de una ciudad,ponemos ante nuestros ojos una nueva realidad. Al hacerlo, lainterpretacin pertinente de esa informacin desenmascara la ignoranciaoculta tras un velo de (des)informacin habitualmente centrado en elindividuo, revelndonos el creciente abismo de la desigualdad social enel enfermar y en el morir. Hacerse visible es hacerse presente.

Pero, qu informacin necesitamos para obtener el conocimientoque nos hace falta?, qu datos seleccionar para realizar los estudiosms pertinentes? En primer lugar, necesitamos disponer de informacinrelevante, y sta no siempre se encuentra disponible. En el campo de lasalud pblica, la propia disponibilidad de informacin influye decisivamenteen qu podemos mirar y a la vez es consecuencia de cmo miramos lasalud. De hecho, la deliberada ausencia de fuentes de informacin o lasimple ausencia de datos, o la presencia de datos poco fiables constituyende por s un signo revelador de su importancia. 39

Los nmeros pueden ayudar a mirar mejor, a comprender, perotambin nos embriagan, enturbian la vista. Tienen la capacidad defascinarnos y hacernos creer en ellos sin pensar en su origen o en suvalidez. Est claro que los datos pueden ser muy relevantes y ayudarnosa dilucidar muchas cuestiones de inters. Sin embargo, los nmeros nosiempre cuentan la verdad. Los datos tambin tienen limitaciones, falseanla realidad. Las palabras figure (cifra) y ficticio derivan de la misma razlatina, fingere, ten cuidado!40 S, debemos ser cautelosos. Primero, porquela utilidad y validez de las estadsticas debe valorarse, caso por caso,

39 Programa de las Naciones Unidas (PNUD). Informe sobre desarrollo humano. Barcelona: EdicionesMundi-Prensa, 2000.40 Moroney MJ. Promedio y dispersin. En: J.R.Newman (ed). El mundo de las matemticas. Vol. 3.Barcelona: Grijalbo. 1968:169-193.

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muy cuidadosamente. Ni las fuentes de informacin son necesariamenteobjetivas, ni el uso de los datos es siempre el ms apropiado, ni suinterpretacin ha de ser necesariamente clara.41 Muy en especial loscientficos saben que es posible fabricar, manipular y hasta torturar alos datos.42

Segundo, porque incluso cuando usamos nmeros fiables o anlisisadecuados, slo obtenemos una visin limitada de la realidad, no de suconjunto. Las cifras miden con frialdad rasgos de individuos sin rostro,que homogeneizan, que reducen dramas personales muy diferentes. Dehecho, no existe una manera ni adecuada ni completa de medir la salud,la felicidad o el dolor. Y tercero, y an ms importante, porque los nmeroscon frecuencia distraen nuestra atencin, tienden a alejarnos de lapercepcin psicolgica del sufrimiento, el dolor, la enfermedad o la muerte.

Al abstraer tendemos a ignorar la realidad, a olvidar el padecimientohumano. En ese momento hacemos clculos en vez de sentir, valorar ojuzgar.43 En ese instante obtenemos muertes estadsticas. La muertede una persona puede ser una tragedia, la muerte de miles o de millonesde ciudadanos suele convertirse en una simple estadstica. Con frecuencianecesitamos que un novelista, un poeta, un pintor, un fotgrafo o un directorde cine nos describan los rostros que hay detrs de las estadsticas.

41 Segn el PNUD existen varios usos inadecuados de las estadsticas: su uso excesivo, su usoinsuficiente, su uso incorrecto y su mal uso poltico. Las estadsticas deben tener las siguientescaractersticas: 1) ser pertinentes desde el punto de vista normativo, 2) ser fiables, 3) ser vlidas, 4)ser capaces de medir de manera consecuente a lo largo del tiempo, 5) ser susceptibles de serdesagregadas, 6) ser concebidas para separar, siempre que resulte posible, el supervisor del supervisado.42 Benach J., Tapia J. Mitos o realidades: a propsito de la publicacin de trabajos cientficos. MundoCientfico. 1995; 154:124-130.43 Berger J. Hiroshima. En: El sentido de la vista. Madrid: Alianza Editorial, 1990:273.

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Conocer pues lo particular adems de lo general: la tragediapersonal de cada individuo y el drama social de las poblaciones. Conocerla sociedad donde vive el individuo, y al individuo inserto en la sociedad.Identificar a los que solo son un nmero en las estadsticas oficiales.Conocer no slo lo mesurable sino lo relevante, no desentenderse delsufrimiento de ningn ser humano.

El hombre ms pobre del mundo es una mujer, es unacampesina africana. Todos los das debe caminar ms dedos horas para llegar a su trabajo. Sobre la cabeza lleva unacarga que puede llegar a los 50 Kg., con su hijo pequeo enla espalda y, muy a menudo, en el vientre otro por nacer.Trabaja doce horas al da. Su alimentacin suele limitarse apan duro mojado en agua con azcar.44

El hundimiento del insumergible RSM Titanic en la noche del 14de abril de 1912, la joya de la corona de la compaa White Star, nossigue perturbando por su carcter simblico y evocador, al reunir en unosolo varios naufragios (Fotografa 1).

44 Cohen D. Riqueza del mundo, pobreza de las naciones. Mxico: Fondo de Cultura Econmica,1998.45 The library of Virginia. http://www.lva.lib.va.us/whowcare/exhibits/titanic/739.htm. [Pginaconsultada 26-11-03]

Fotografa 1. The Times, 16/4/1912. 45

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Por un lado, por evocar un smbolo del progreso de la era modernarepresentado por como se hundi el buque ms lujoso y con la tecnologams avanzada de su tiempo. Por otro, por la lucha y el sufrimiento humanoante la tragedia. Y, sobre todo, por la injusta (y en parte invisible)desigualdad en salud que padecieron los emigrantes y las clases socialesms desfavorecidas (Fotografa 2).

Fotografa 2. Imagen del muelle White Star (Queenstown (Cobh), Irlanda).46

Para acercarnos adecuadamente al drama personal y colectivo quemuestra la desigualdad social de morir ahogado en el hundimiento delTitanic debemos recorrer al menos dos pasos: uno emocional, que re-cree en nuestra mente una visin dolorosa, intensa: la imagen del sufri-miento y el miedo.

46 Father Brown Photographic Collection http://www.fatherbrowne.com/IMAGESTitanic/TitanicGalleryl.htm. [Pgina consultada 22-11-03]

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Djennos salir. Nos estamos asfixiando. Nuestro furgn deganado se estremece. Nuestro armario se tambalea. Nuestroatad gorgotea. Luchamos en las escaleras. Golpeamos enlos paneles. Forzamos las puertas. Djennos salir. Somosmuchos aqu. Cada vez somos ms, luchando por unapulgada de espacio, por un tabln. Estamos demasiadohacinados para quitarnos los piojos, para cuidarnos opelearnos. El carterista no puede levantar su mano delgadani el asesino la daga. Nos asfixiamos unos a otros. Nuestrafuria encerrada nos levanta la piel y expira. De pronto somosterriblemente muchos. Aplastamos como masa blanda a losque ya han sido atropellados. Un pudn de pnico apestandoa miedo agrio y ratonil. Nos hinchamos y hundimos flccidosy suaves.47

El segundo paso que debemos realizar es un ejercicio deabstraccin que permite multiplicar ese sufrimiento y dolor en cientos,miles de personas, en un gento humano. Entonces, si sabemosescucharlos, los nmeros nos hablan... Para quienes viajaban en el Titanic,los billetes de primera clase costaron entre 30 y 870 libras, los de terceraentre 3 y 8.48 El anlisis de los datos nos abre los ojos: proporcionalmentemurieron muchos ms pasajeros de tercera clase que de segunda clasey el doble de quienes viajaron en primera clase (Figura 2).49

47 Enzensberger HM. Canto XI. El hundimiento del Titanic. Barcelona: Plaza & Janes, 1998:55-56.48 lthaca College Library. http://www.ithaca.edu/staffjhederson/titatinic.html. [Pgina consultada 28-11-03]49 El anlisis de los datos de supervivencia ajustando por las variables de edad y sexo reduce eseriesgo pero no lo elimina. As, la tasa de supervivencia de la primera clase fue un 40% mayor de loesperado y la de la tercera clase un 31% menor de lo esperado.

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Figura 2. Porcentaje de pasajeros ahogados segn la clase de su billete y tripulantesen el Titanic50

Son datos, cifras mudas. Sin embargo, al aprender a leerlos, losdatos confiesan... son nmeros con rostro que chillan, que nos sealanvoz en grito las injusticias de la historia y de nuestro tiempo.

50 Welcome to The Unsinkable RMS Titanic. http://www.sciencedrive.com/mitchk/stats.htm. [Pginaconsultada 28-11-03]

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IV. LA POBREZA ENGENDRA ENFERMEDADES

Una de las cosas ms importantes sobre lospobres es que son invisibles.

Michael Harrington

La pobreza no era un problema cuandoestaba lejos, fuera de la vista

John K. Galbraith

Cinco de mayo de 1790. Italia, aula magna de la Universidad dePava. En su discurso ante los doctorandos que van a graduarse, JohannPeter Frank no usa la tradicional retrica acadmica del autoelogio. Ensu lugar, describe la cruda realidad en que vive la poblacin de laLombarda austriaca y del ducado de Mantua sealando sus espantosascondiciones de miseria. El ttulo de su disertacin es contundente: Depopulorum miseria: morborum genitrice (La miseria del pueblo, madre delas enfermedades).51 Aunque ya anteriormente otros fundadores de lamedicina social y la salud pblica haban descrito la relacin entre lapobreza y la enfermedad, su anlisis va ms lejos. Apunta que las clasessociales enferman de manera diferente segn sus condiciones de vida,seala que la mayor parte de las dolencias que nos afectan procedendel propio hombre y que la salud est muy relacionada con el sistemaeconmico y el orden social en que se vive, afirmando que para cambiaresa situacin hacen falta reformas sociales y econmicas.52

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51 Sigerist E. Johann Peter Frank: un pionero de la medicina social. En: Sigerist E. Hitos en lahistoria de la Salud Pblica. Madrid: Siglo XXI, 1981:66-84.52 Lesky E. Introduccin al discurso acadmico de Johann Peter Frank sobre la miseria del pueblocomo madre de las enfermedades (Pava, 1790). En: E. Lesky (ed). Medicina Social. Estudios ytestimonios histricos. Vol.1. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 1984:133-152.

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Mientras Peter Frank expone su disertacin, en Gran Bretaa estteniendo lugar una honda transformacin del sistema capitalista que va acambiar el curso de la historia. La Revolucin industrial, ha sealado elhistoriador Eric Hobsbawm, ha sido la transformacin ms fundamentalexperimentada por la vida humana en la historia del mundo.53 En efecto,entre las caractersticas ms destacadas del capitalismo industrial delsiglo XIX y, sobre todo, del capitalismo monopolista del siglo XX destacansu acelerado crecimiento econmico, el rapidsimo desarrollo tecnolgico,y el cada vez ms desenfrenado nivel global de consumo.

No existen precedentes histricos del explosivo crecimientodesarrollado durante el siglo XX.54 Se calcula que en 1998 el consumofue el doble al de 1975, seis veces el de 1950 y diecisis veces el de1900.55 Se estima que en el ltimo medio siglo se han consumido tantosbienes y servicios como en todas las generaciones anterioresconjuntamente.56 Sin embargo, ese hiperconsumo, ni se ha distribuidocon equidad entre la poblacin, ni ha eliminado la pobreza de gran partede la humanidad. Como reconoca una editorial del Financial Times casidos tercios de la poblacin mundial han obtenido muy poco o ningnbeneficio de este rpido crecimiento econmico. 57

53 Hobsbawm EJ. Industria e Imperio. Barcelona: Ariel Historia, 1977:13.54 La ecologa es la ltima frontera del crecimiento. Desde el punto de vista ecolgico hoy sabemosque, en una biosfera finita, debemos controlar el crecimiento, hay lmites. Meadows DH. MeadowsDL, Randers J. Ms alls de los lmites del crecimiento. Madrid: El Pas/Aguilar, 1992.55 Programa de les Nacions Unides (PNUD). Informe sobre el desenvolupament hum. Barcelona:Associaci per a les Nacions Unides a Espanya. Catalunya, 1998:1.56 Durning AT. How much is enough? The Consumer Society and the Future of the Earth. New York:W.W. Norton & Company, 1992:38.57 Financial Times, 24 diciembre de 1993. Citado en: Hobsbawm E. Historia del siglo XX. Barcelona:Crtica, 1995: 567.

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El siglo XX, ha sealado con concrecin Hobsbawm, ha sido unsiglo de extremos, el peor y el mejor de los siglos.58 Al acabar este perodoel mundo es incomparablemente ms rico de lo que lo ha sido nunca porlo que respecta a su capacidad de producir bienes y servicios y por lainfinita variedad de los mismos. Sin embargo, al mismo tiempo, en elcurso del mismo siglo se ha dado muerte o se ha dejado morir a unnmero ms elevado de seres humanos que en ningn otro perodo de lahistoria (...) ha sido el siglo ms mortfero de la historia.59,60 Junto aprogresos cientfico-tcnicos y sociales muy difciles de imaginar hacecien aos, el capitalismo ha generado uno de los hechos sociales msbrutales de la historia humana: el impresionante y constante aumento delas desigualdades.

En 1820, el ingreso por habitante de la nacin ms rica era 3veces mayor que el de la ms pobre. Esa distancia aumenta 11 en 1913, a 35 en 1950, 44 en 1973, 72 en 1992 y 74 en1997.61

58 Hobsbawm E. Entrevista sobre Historia del siglo XX. Barcelona: Crtica. 2000: 111.59 Hobsbawm E. Historia del siglo XX. Barcelona: Crtica. 1995:21-22.60 [El siglo XX no slo] ha sido el siglo ms mortfero de la historia a causa de la envergadura, lafrecuencia y duracin de los conflictos blicos que lo han asolado sin interrupcin (excepto duranteun breve perodo en los aos veinte), sino tambin por las catstrofes humanas, sin parangn posible,que ha causado, desde las mayores hambrunas de la historia hasta el genocidio sistemtico. En:Hobsbawm E. Historia del siglo XX. Barcelona: Crtica, 1995: 22.61 Programa de las Naciones Unidas (PNUD). Informe sobre desarrollo humano. Barcelona: EdicionesMundi-Prensa, 1999.

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Al iniciar el siglo XXI gran parte de la poblacin del planeta siguesiendo escandalosamente pobre. De hecho, en este momento, cerca dela mitad de la poblacin mundial (alrededor de 2.800 millones de sereshumanos, la mayor parte de los cuales son mujeres) vive en la pobrezacon menos de dos dlares diarios62 y su nmero aumenta cada da quepasa. Hoy el denominado reloj de la pobreza de las Naciones Unidascontabilizar varias decenas de miles de nuevos pobres.

En un nuevo siglo marcado por la destruccin ecolgica, lamercantil izacin de las biotecnologas y el ciberespacio y elfundamentalismo paleoliberal, la riqueza est escindida. La humanidadvive en dos planetas diferentes. Un 1% de la poblacin mundial (menosde 50 millones de personas) acumula la misma cantidad de ingresos quelos 2.700 millones de personas ms pobres. Y mientras el 20% ms ricoaumenta sus ingresos, el 50% ms pobre se empobrece aun ms entrminos reales.63

Los pases ricos aumentan sin cesar su consumo material mientraslos niveles de consumo de 70 pases pobres son inferiores a los de 25aos atrs.64 Mientras el primer mundo vive en el exceso, el Tercer Mundose debate en la ms cruda necesidad. Los datos nos perturban. Doscientoscincuenta millones de nios y nias transportan ladrillos, acarrean basura,fabrican de sol a sol bombillas, alfombras o balones de ftbol... El valoranual de los productos para animales vendidos en Estados Unidos escuatro veces mayor que toda la produccin de Etiopa. El jugador debaloncesto ms famoso de la historia, Michael Jordan, percibe en un aoms ingresos en publicidad por la marca de zapatillas deportivas quellevan su nombre que el conjunto de los 30.000 trabajadores indonesios

62 Banco Internacional de Reconstruccin y Fomento. Informe sobre el desarrollo mundial 2000-2001. Washington.63 El Atlas de Le Monde Diplomatique. Edicin espaola. Valencia: Ediciones Cybermonde, 2003.64 World Health Organization. The World Health Report 1998. Geneva: World Health Organization,1998.

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que las fabrican.65 En Estados Unidos, el milln de hogares ms rico posee140 veces ms riqueza que el milln ms pobre. El 1% de la poblacinms rica tiene en sus manos cerca del 40% de la riqueza nacional y el40% ms pobre tiene mucho menos al 1% (Fotografa 3).66,67

Fotografa 3. La pobreza y la riqueza en Wallstreet (Nueva York).68

65 Unwin N., Alberti O., Aspray I., et al. Economic globalisation, and its effect on health. BMJ. 1998;316:1401-2.66 El 5% de la poblacin ms rica tiene ms riqueza que el resto del 95% de la poblacin (...) Lafamilia afro-americana promedio tiene el 18% de riqueza en comparacin con la familia blanca (...)El salario mnimo ha cado un 35% en trminos reales en comparacin con el ao 1968. Entrevistaa Edward Wolff. The Multinational Monitor. Mayo 2003; 24 http:// multinationalmonitor.or/mm2003/03may/may03interviewswolff.html [Pgina consultada 15-12-03].67 Puede tambin consultarse: Wolff E. Top Heavy. The Increasing Inequality of Wealth in Amenicaand What Can Be Done About It. New York: Twenty Century Fund, 1996.68 Photo Gallery of Jacob Holdthttp://www.american-pictures.com/gallery/usa/pages/usa-00107.html[Pgina consultada 17-12- 03].69 Aguirre M. & Ramonet I. Rebeldes, dioses y excluidos. Barcelona: Icaria, 1998.70 World Health Organization. The World Health Report 1998. Geneva: World Health Organization,1998.

Sin embargo, la escisin del planeta no es de hecho dual sinomoteada: vivimos en una sociedad archipilago.69 Los pases ricostienen entre un 7 y un 17% de pobres, mientras en el ocano deldesamparo que es el Tercer Mundo se asientan islas de privilegio.70

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Las extremadamente ricas y corruptas lites econmicas africanas,por ejemplo, colaboran en la ruina de las naciones y los habitantes de uncontinente envuelto en la mayor de las pobrezas.71

En Brasil ms de la mitad de la riqueza se concentra en el10% de la poblacin.72

La pobreza es pues inmensa. Cientos de millones de seres humanosmalviven sin los recursos necesarios para sobrevivir o para mantener unnivel de vida digno.73 Pero la pobreza puede definirse no slo en trminosabsolutos sino tambin en forma relativa. La pobreza no tiene que versolo con la falta de riqueza o de bienes materiales sino tambin en surelacin con el nivel medio en que vive una sociedad determinada.Digmoslo con las palabras de Peter Townsend: se puede decir que laspersonas se hallan en la pobreza cuando no tienen los recursos necesariospara obtener el tipo de alimentacin, participar en las actividades, y tenerlas condiciones de vida y comodidades que son habituales, o al menosampliamente estimuladas o aprobadas, en las sociedades donde viven.74

Aunque la pobreza absoluta es un fenmeno a menudo poco visible,nuestra forma habitual de mirar la realidad no permite ver la pobrezarelativa. Mirar la pobreza en trminos relativos nos acerca a entender ladesigualdad material y social.75 Una desigualdad que hoy en da esabismal.

71 Cohen D. Riqueza del mundo, pobreza de las naciones. Mxico: Fondo de Cultura Econmica,1998.72 World Health Organization. The World Health Report 1998. Geneva: World Health Organization,1998.73 La definicin de la pobreza en trminos absolutos, adoptada por numerosas organizaciones polticasy econmicas, se ha reflejado en la seleccin de una lnea de la pobreza por encima de la cual secubriran las necesidades materiales de vestido, vivienda, alimentacin, calefaccin, etc.74 Townsend P. Poverty in the UK. London: Penguin, 1979:31.75 En general se consideran pobres a quienes poseen menos del 50% de la renta media disponibleneta. La pobreza relativa se define como la de quienes tienen entre el 25% y el 50% de la renta, lapobreza severa menos del 25% de la renta y la pobreza extrema menos del 15% de la renta media.

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Las 225 personas ms ricas del mundo tienen fortunaspersonales superiores a los ingresos anuales de 2.500millones de personas, cerca de la mitad de la poblacinplanetaria. La riqueza del ms rico es similar al PIB deFinlandia y casi el doble que el de Irlanda. Los tres primerosmegamillonarios del planeta poseen el equivalente a lariqueza de los 48 pases ms pobres.76

An peor. La desigualdad est aumentando. La desigualdad crecey crece siguiendo una ley social muy antigua ya sealada por San Mateo:Porque a cualquiera que tuviese, le ser dado, y tendr ms; y al que notuviese, aun lo que tiene le ser quitado.77 El crecimiento desigualcomporta desigualdades crecientes. En el ltimo medio siglo la cantidadde ricos se ha duplicado, y la cantidad de pobres se ha triplicado. Entre1960 y 1993, la porcin del pastel de la riqueza de los habitantes msricos del planeta pas del 70 al 85% del producto mundial, la del 20%ms pobre, del 2,3 al 1,4%.

En 1960 la riqueza del 20% de la poblacin ms rica era 30veces mayor que el 20% ms pobre, en 1995 la diferenciaera ya de 82 veces, y se estima que ha sido de 90 veces enel ao 2.000.78

Qu tiene todo eso que ver con las palabras de Peter Frank? Enel siglo XXI, como en el siglo XVIII, vivir en la pobreza sigue siendo

76 World Health Organization. The World Health Report 1998. Geneva: World Health Organization,1998.77 Mateo 25:25. La Santa Biblia: antiguo y nuevo testamento. Antigua versin de Casiodoro de Reina1569. Revisada por Cipriano de Valera (1602) y cotejada posteriormente con diversas traducciones ycon los textos hebreo y griego. Iowa Falls, Riverside Book & Bible House, 23, 1979.78 Programa de les Nacions Unides (PNUD). Informe sobre el desenvolupament hum. Barcelona:

Associaci per a les Nacions Unides a Espanya. Catalunya, 1998.

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perjudicial para la salud. Vivir en un pas pobre significa vivir menos yvivir peor: enfermar ms, tener peores servicios sanitarios y una menorcalidad de vida. La pobreza impide vacunar a los nios y nias, teneragua limpia, disponer de alimentos, comprar frmacos... La saludplanetaria anda coja, est partida. Los fros datos nos lo cuentan. Lapobreza impide vivir: dos de cada cinco de las 50 millones de muertesanuales en el mundo son prematuras: ms de 10 millones de infantes noalcanzan los 5 aos de vida y otros 10 millones de adultos no llegan a los50 aos.79 En los pases pobres, la muerte no es una experiencia deancianos sino de la infancia. La pobreza mata cada ao, en el mundo,ms gente que durante toda la segunda guerra mundial.80 La pobrezaperjudica terriblemente la salud.

En los pases ricos, el 47% de las muertes se debe a lasenfermedades cardiovasculares y el 22% al cncer, en lospases obres ms del 41% se debe a las enfermedadesinfecciosas y parasitarias.81 En los pases pobres elsarampin, la diarrea, la malaria, la neumona y la desnutricinprovocan ms de los dos tercios de las muertes de losmenores de cinco aos.

Hace ya algunos aos la Organizacin Mundial de la Salud ratificalgo que Peter Frank, los salubristas y la cultura popular conocen desdemuy antiguo: la pobreza daa la salud. La principal causa de enfermedaden el planeta, la pobreza extrema, se catalog con el cdigo Z59.5 en laClasificacin Internacional de Enfermedades.82

79 Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo, 2003. Forjemos el futuro.[Pgina Consultada 19-2-03]. http://www.who.int/whr/2003/es80 Galeano E. Patas arriba. La escuela del mundo al revs. Madrid: Siglo XXI. 1998:31.81 En los pases pobres casi una de cada tres muertes ocurre antes de los 5 aos de edad y 3 de cada 4antes de los 50 aos.82 Organisation Mondiale de la Sant. Rapport sur la Sant dans le Monde. Rduire les carts.Geneve: Organisation Mondiales de la Sant, 1995.

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V. LA EPIDEMIA MS IMPORTANTE

Cada cosa que vemos cubre otra, y nosgustara mucho ver lo que nos oculta lovisible....

Ren Magritte

Cada civilizacin tiene su propia forma depeste.

Ren Dubos

Tokio. Son las ocho de la maana en el aeropuerto internacionalde Narita cuando partimos hacia Sierra Leona, uno de los pases mspobres del planeta. Las imgenes se agolpan ante nuestros ojos. Al visi-tar los escenarios de la desesperacin o la violencia, a menudo, ha sea-lado Eduardo Galeano, los fotgrafos de la sociedad de consumo seasoman pero no entran. En fugaces visitas a los escenarios de la deses-peracin o la violencia, bajan del avin o el helicptero, oprimen el dispa-rador, estalla el fogonazo del flash: ellos fusilan y huyen. Han mirado sinver y sus imgenes no dicen nada.83

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83 Galeano E. Ser como ellos y otros artculos.. Madrid: Siglo XXI, 1993:63.

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En las ventanas del alma que son los ojos, se expresa lo ms ntimodel ser humano. Cuando la mirada percibe las condiciones humanas ylas tragedias de este mundo, los rostros revelan el dolor, el sufrimiento yla lucha de los pueblos. Cuando eso ocurre mirar es comprender. Si escierto que los globalizados tambin tienen mirada, el fotgrafo la haencontrado escondida tras el recelo o bajo las botas que pisan los ojosque las miran.84 Si pudisemos encerrar los males de nuestro tiempo enuna visin, en una imagen, escogeramos a un hombre joven mirando alsuelo con los ojos perdidos, a un nio demacrado, a una nia triste con lamirada vaca, o quizs a una mujer trabajando con la cabeza inclinada yla espalda encorvada (Fotografa 4).

Fotografa 4. Mujeres trabajando en el campo en Sri Lanka.85

84 Vzquez Montalbn M. Humanitats. Fotografies de Sebastio Salgado. Barcelona: FNAC, 1999:8.85 www.ourplanet.com/imgversn/86/grass.html [Pgina Consultada 05-01-04].

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Como tantas veces han mostrado fotgrafos sociales comoSebastio Salgado, un rostro nos revela la historia y el sufrimiento detodo un pueblo.86,87 Pero como hemos visto (ver captulo 3) no se com-prende slo con la mirada de los ojos sino tambin con los datos que nosproporciona la investigacin cuantitativa. Las cifras reflejan dramas co-lectivos. Al aterrizar en Freetown la vida humana se parte por la mitad:una nia de Sierra Leona vivir, en promedio, cinco dcadas menos queuna nia japonesa (Fotografa 5).88

Fotografa 5. Dos nias recin nacidas en Japn ySierra Leona.89

86 Sebastio Salgado. Entrevista en El Pas. 21 abril de 1997.87 Salgado fotografa personas. Los fotgrafos de paso fotografan fantasmas (...) Hay un instanteque la realidad elige para decirse con perfeccin: el ojo de la cmara de Salgado lo desnuda, loarranca del tiempo y lo hace imagen, y la imagen se hace smbolo, smbolo de nuestro tiempo y denuestro mundo. Estas caras que gritan sin abrir la boca ya no son otras caras. Ya no: han dejado deser cmodamente raras y lejanas, inofensivas excusas para que la limosna alivie las malas conciencias.Todos somos esos seres muertos hace siglos o milenios que sin embargo estn porfiadamente vivos:vivos desde su ms profundo y doloroso resplandor, y no porque simulen estar vivos mientras posanpara una foto. Galeano E. Ser como ellos y otros artculos. Madrid: Siglo XXI, 1993:65.88 Es previsible que la nia japonesa viva unos 85 aos, mientras que la esperanza de vida de la nianacida en Sierra Leona es slo de 36 aos. La primera recibir una de las mejores atenciones de saluddel mundo siempre que lo necesite, en tanto que la segunda tal vez no vea nunca a un mdico, a unaenfermera o a un trabajador de salud.. [Pgina consultada 03-01-04]. http://www.who.int/mediacentre/relases/2003/pr93/en89 [Pgina consultada 03-01-04]. http://www.who.int/features/2003/11/en

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Esa muerte desigual no se produce slo entre Japn y Sierra Leona,sino entre un puado de pases ricos y Mal, Hait, Mozambique, Uganda,Nepal, Bangladesh... La desigualdad se produce, sobre todo, entre lospases ricos, sobredesarrollados,90 y las ms de 2.000 millones depersonas que viven en los pases ms pobres del planeta. En los pasesen desarrollo, que mejor habra que llamar pases arrollados por eldesarrollo ajeno,91 aproximadamente el 40% de los infantes de dos aostienen una estatura menor de la que les corresponde y las tasas demortalidad materna son, en promedio, 30 veces ms elevadas que las delos pases ricos.

El impacto que hechos como estos tienen sobre la salud pblicadel planeta es enorme. Si todo el planeta consiguiera alcanzar el nivel demortalidad en la niez que tiene hoy Islandia (el ms bajo del mundo en2002), cada ao podra evitarse la muerte de ms de 10 millones denios.92 Tres datos nos sirven de referencia para valorar la importanciade este hecho: el ao 2002 murieron ms de un milln y medio de personasde tuberculosis, ms de un milln de malaria y casi tres millones de sida.93

Si cada civilizacin crea sus propias enfermedades y sus propiasepidemias, la enfermedad ms importante de nuestra poca, su epidemiams devastadora, no es la tuberculosis, la malaria, o el sida, sino ladesigualdad de la salud. El planeta est enfermo de desigualdad.

El impacto de la desigualdad social sobre la salud es an mayor delo que esas cifras reflejan. Y ello por al menos dos razones. En primerlugar, porque entre los propios pases ricos y pobres la salud es muydiferente. En pases relativamente ricos como Rusia, Hungra y otros

90 Riechmann J. Todo tiene un limite. Ecologa y transformacin social. Madrid: Debate, 2001:12.91 Galeano E. Patas arriba. La escuela del mundo al revs. Madrid: Siglo XXI. 1998:37.92 Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo, 2003. Forjemos el futuro.[Pgina consultada 19-2-03]. http://vww.who.int/whr/2003/es/93 Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo, 2003. Forjemos el futuro.[Pgina consultada 19-2-03]. http://who.int/whr/2003/es/

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pases del este de Europa la esperanza de vida es diez aos inferior a lade pases como Suecia o Japn.94 Entre los pases menos desarrollados,Costa Rica y Cuba tienen 10 aos ms de esperanza de vida que Per,20 aos ms que Hait y 30 aos ms que Angola.95 Y segundo, porquelos pases, que parecen homogneos en los mapas, ocultan enormesdiferencias en su interior. Enormes islas de desigualdad quedan enterradasbajo un nmero promedio. En un mismo pas hay regiones o barrios dondeviven personas con niveles de riqueza y riesgos de tipo social, ambientalo personal para la salud muy distintos segn cual sean su clase social,gnero o etnia. Pensemos en la siguiente imagen. Un hombre, conestudios universitarios, con un trabajo estable como profesional, que tieneapoyo familiar y social, y qu vive en un barrio acomodado de una reginrica, no slo tiene mayores recursos sino tambin una probabilidad muchomayor de tener un mejor nivel de salud que una mujer emigrante, negra,sin estudios, desempleada, sin apoyo social ni familiar, y que vive en unbarrio marginado de una regin pobre.

En el pas ms poderoso de la tierra, en el pas que produce un tercio dela riqueza mundial, las desigualdades son an ms desiguales. EstadosUnidos, uno de los pases ms adelantados en el proceso de ampliarlas desigualdades, ha acrecentado en los ltimos decenios susdesigualdades a travs de medidas fiscales que favorecen a los msricos.96,97 Estados Unidos, el pas que con menos del 5% de la poblacinplanetaria consume ms del 40% del gasto sanitario mundial, el pas quecuenta con los centros de investigacin biomdica con ms recursos, las

94 Bobak M. Marmot M. East-West mortality divide and its potential explanations: proposed researchagenda. BMJ. 312;1996:42l-425.98 Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial. Madrid: Banco Mundial, 1993.96 El Atlas de Le Monde Diplomatique. Edicin espaola. Valencia: Ediciones Cybermonde, 2003.97 Entre 1977 y 1999 el ingreso real neto del 1% ms rico de la poblacin aument ms rpidamente(115%) que sus ingresos brutos sin deduccin impositiva (96%). En cambio, el ingreso neto del 60%ms pobre se situ en 1999 por debajo del registrado en 1977. En 1979, el 5% de los hogares msricos ganaban 10 veces ms que el 20% ms pobre. En 1989 esa razn pas a ser de 16 veces, y en1999 alcanz los 19.

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mejores universidades de salud pblica, y donde se ha premiado al 60%de los premios Nobel de medicina de los ltimos 30 aos, es tambin elpas donde en uno de cada 10 hogares se pasa hambre,98 uno de cadacinco habitantes es analfabeto funcional99 y los servicios de salud de granparte de la poblacin estn hechos aicos: casi 44 millones de ciudadanos(8,5 millones de nios), el 15% de la poblacin del pas,100 no tienencobertura sanitaria.101

Pero, adems, la salud del pas ms rico no se reparte en formaequitativa... algunos condados del estado de Dakota del Sur tienen, enpromedio, 12 aos menos de esperanza de vida en los hombres y 17 enlas mujeres que en Minneapolis o Utah.102 Un caso extremo se encuentraen Estados Unidos en el caso de los hombres de raza india de algunoscondados de Dakota del Sur cuya esperanza de vida es de solo 56,5aos, mientras que los hombres de origen asitico de Bergen en NuevaJersey o los nativos de Alaska en los Angeles county pueden esperarvivir 41 aos ms.103 Las desigualdades son tan extremas que hay quemirar a los Estados Unidos como un pas en el que conviven muchospases distintos.

98 Informe del Departamento de Agricultura de Estados Unidos. Citado en El Pas, 16 de octubre de1999: 34.99 Programa de las Naciones Unidas (PNUD). Informe sobre desarrollo humano. Barcelona: EdicionesMundi--Prensa, 2000.100 Ese porcentaje se incrementa hasta el 32,4 % en el caso de la poblacin hispana.101 U.S. Census Bureau. http://www.census.gov/hhes/www/hlthins.html [Pgina consultada 22-12-03].102 Concretamente son los condados de Bennett, Jackson, Mellette, Shannon y Todd en Dakota delSur, de Stearns en Minneapolis y de Cache y Rich en Utah.103 Murray C.J.L., Michaud C.M., McKenna M.T. & Marks J.S. U.S. Patterns of Mortality by Countyand Race: 1965-1994. U.S. Burden of Disease and Injury Monograph Series. Cambridge and Atlanta:Harvard School of Public Health and Centers for Disease Control and Prevention, 1998.

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En Estados Unidos, quienes ingresan menos de 5.000 dlaresanuales tienen cuatro veces ms riesgo de tener un malestado de salud que quienes ingresan ms de 25.000 dlares.Quienes adems de ser pobres tienen un nivel de educacinmuy bajo, tienen 11 veces ms riesgo de tener un mal estadode salud respecto a quienes son ricos y con un alto nivel deeducacin.104

En el barrio de Harlem, al norte de Manhattan en Nueva York, dondeviven alrededor de 115.000 personas, un 40% de las cuales son pobres,y la mayora son afro-americanos. Un tercio de sus ciudadanos sonhipertensos, cerca de la mitad fumadores y muchos de ellos estn obesosy no practican ejercicio fsico. Se ha calculado que en Harlem las clasessociales ms desfavorecidas (muchos de los cuales son personasafroamericanas) tienen una probabilidad tres veces mayor de tener 3 oms factores de riesgo relacionados con la aparicin de enfermedadescardiovasculares.105 Eso se refleja en su diferente grado de supervivenciarespecto a los hombres de raza blanca (figura 3). As, por ejemplo, en elcaso de los hombres observamos como los habitantes de Harlem tienenuna probabilidad de slo el 40% de alcanzar los 65 aos en comparacincon cerca del 80% en los hombres de poblacin blanca de Estados Unidos.

Hace unos aos una investigacin seal que las tasas demortalidad de los jvenes de Harlem sextuplicaban a las del promedio delos jvenes de Estados Unidos. El estudio mostr que era menos probableque los ciudadanos afroamericanos de Harlem llegaran a los 65 aosque los habitantes de un pas tan pobre como Bangladesh.106 Los autoresreclamaron que el barrio fuera declarado zona catastrfica.

104 Krieger N, Fee E. Measuring Social Inequalities in Health in the United States: A HistoricalReview, 1900-1950. Int J Health Services 1996;26:3l-4l8.105 Diez-Roux AV, Northridge M, Morabia A, Bassett MT, Shea S. Prevalence and social correlates ofcardiovascular disease risk factors in Harlem. Am J Public Health 1999;89:302-7.106 McCord C, Freeman HP. Excess Mortality in Harlem. New EngI. J Med 1990;322: 173-7.

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Figura 3. Supervivencia hasta los 65a en Harlem y en la poblacin blanca de EEUU, 1980 enhombres y mujeres.107

Es revelador constatar como los habitantes de la poblacin negrade Harlem son mucho ms ricos en valor absoluto que los habitantes deBangladesh. Sin embargo, todo parece indicar que su salud es peor acausa de su mayor pobreza relativa en relacin con la comunidad dondeviven. En otras palabras, ser pobre en una zona rica es ms daino parala salud que ser incluso ms pobre en una zona pobre. Aunque menosvisibles que la pobreza medida en valor absoluto, las desigualdadessociales daan profundamente nuestra salud.

107 Sen A. Desarrollo y libertad. Barcelona: Planeta, 2000.

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VI. CLAVES PARA COMPRENDER LADESIGUALDAD

Los muertos eran tan visibles que casi nadiepoda ver lo que les haba ocurrido.

Eric Klinenberg

Es mucho ms importante saber qu clasede paciente tiene una enfermedad, que saberqu clase de enfermedad tiene un paciente.

William Osler

14 de julio de 1995 en la ciudad de Chicago. El calor y la humedadson insoportables. Al medioda los termmetros alcanzan la mayortemperatura jams registrada en la ciudad y durante cuatro das la ola decalor se extiende por la ciudad. Una semana despus, han muerto 700personas ms de las habituales en esa poca del ao. De hecho, elnmero de fallecidos es mayor al de todas las muertes que ocurrenanualmente en Estados Unidos a causa de los desastres naturales. Peroesas muertes no se distribuyen al azar. Quines van a morir?. El calorno es la causa de las muertes. Solamente su causa inmediata. Tras la

aparicin de un fenmeno metereolgico inusual como es el aumento de

la temperatura hasta los 41 grados,108 subyacen otras causas relacionadascon las degradadas condiciones sociales en que viven una parteconsiderable de los ciudadanos de Chicago.

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108 En realidad debido a la elevada humedad existente, el ndice de calor que mide como se siente latemperatura en el cuerpo super los 52 grados Celsius.

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Las muertes se producen, sobre todo, entre los ms pobres y losms vulnerables: tres de cada cuatro fallecidos tienen ms de 65 aos yla mayora son hombres afro-americanos que viven solos. Los principalesriesgos se concentran en tres factores: la falta de aire acondicionado, elno contar con apoyo familiar y social y el miedo a salir de casa a pedirayuda. Las causas de fondo detrs de la muerte evitable de centenaresde personas las hallamos en la existencia de barrios pobres y degradadoscon una elevada delincuencia y unos recursos sociales y sanitariosescasos.109 La ola de calor va a poner de manifiesto la realidad social.Las desigualdades sociales tambin impregnan los fenmenosnaturales.110,111

Este ejemplo pone de manifiesto como buena parte de la realidades invisible... y como con frecuencia las cosas no son tal y como aparecena primera vista. Si no hubiera diferencia entre la realidad y la apariencia,seal Marx, no habra necesidad de ciencia.112 La investigacin puedeayudar a desvelar muchas de las causas de las noticias que aparecen (ono) en los mass media.

109 Klinenberg E. Heat Wave. A Social autopsy of disaster in Chicago. Chicago: Chicago UniversityPress, 2002.110 Ante la constatacin cientfica del aumento de temperatura en el planeta y el cambio climticodebido a causas humanas tampoco el cambio del clima escapa ya a la accin humana. Cada vez hayms pruebas de que las variaciones del clima mundial tienen profundos efectos en la salud y elbienestar de los ciudadanos de todo el mundo. Debemos entender mejor las repercusiones que puedentener en la salud, en especial para los grupos ms vulnerables, a fin de gestionar mejor los riegos, haafirmado Kerstin Leitner, Subdirectora General del departamento de Desarrollo Sostenible y AmbientesSaludables de la OMS. Segn la OMS, la ola de calor de 2003 produjo alrededor de 20.000 muertesen Europa. La OMS atribuye el 2,4% de todos los casos de diarrea en el mundo al cambio climticoy el 2% de los casos de malaria. Adems, calcula que, en el ao 2000, el recalentamiento de la Tierracaus 150.000 muertes, mientras que se redujeron en 5,5 millones los aos de vida sana debido alincremento en las discapacidades. http://www.who.int/mediacentre/releases/2003/pr91/en [Pginaconsultada 03-01-04].111 Segn Diarmid Campbell, cientfico de la OMS, Podemos esperar 300.000 muertes para el 2030,aun si tomamos en cuenta mejoras socioeconmicas que faciliten el acceso a la salud y medidas deadaptacin a los impactos del cambio climtico. [Pgina consultada 03-01-04]. http://www.who.int/whr/2003/es.112 Cohen GA. Karl Marx ad the withering Hawai of social science. Karl Marxs theorv of history.Princeton: Princeton University Press, 1978.

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Todos los das ocurren seis catstrofes areas que no dejanningn sobreviviente. En cada una hay 250 vctimas que sonmujeres en plena juventud, que estn embarazadas o queacaban de dar a luz. La mayora tienen hijos que criar. Si lasmuertes maternas se produjeran de forma visible, provocaranun clamor popular en todos los pases, sin embargo esasmuertes se producen en pases pobres, en pequeas aldeas,en reas perifricas y entre mujeres socialmente marginadasy nunca figuran en las primeras pginas de los peridicos.113

Consideremos ahora la siguiente afirmacin que nos dicta el sentidocomn: los pobres de solemnidad viven peor que los multimillonarios.Pocos sern quienes puedan discrepar de un enunciado general queparece poco discutible. Que quienes se hallan en una situacin de extremanecesidad, poseen muchos menos recursos y un nivel de vida inferior aquienes viven en la opulencia parece algo fuera de cualquier duda, algoevidente que no requiere demostracin. Ahora bien, quiere decir esoque su salud es peor? Quizs tambin en este caso la respuesta a esapregunta puede parecer bastante evidente. Como ya se ha sealado (vercaptulo 4), sabemos desde muy antiguo que la pobreza afecta a la saludy que los pobres enferman ms y mueren antes que los ms ricos.

No obstante, en otros casos no tan extremos, las cosas pueden noser tan claras. Por ejemplo, qu ocurre con la salud de quienes no sontan pobres?, cul es la salud de los ciudadanos que poseen un nivel deriqueza y bienestar material medio en comparacin con quienes poseenel nivel ms elevado? Para contestar a esas preguntas no nos basta elsentido comn. Necesitamos que la investigacin nos ayude a mirar deotra manera la salud.

113 Organizacin Mundial de la Salud. Citado en Compte G. La mortalidad materna en Salvador,Baha (Brasil), 1993. Tesis Doctoral. Madrid: Universidad Complutense, 1999.

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Aunque la pobreza de los excluidos de la sociedad es la parte msvisible, lo que sobre todo afecta a nuestra salud, como veremos msadelante, es la desigualdad social.114 Comprender las relaciones existentesentre las desigualdades sociales y las desigualdades de salud es algomucho ms complejo que el simple hecho de constatar la desigualdad enla riqueza o la muerte entre los individuos y grupos que se hallan en losextremos de la escala social, o bien entre las naciones o reas geogrficasmuy ricas o muy pobres. Como la masa de hielo invisible de un iceberg,las caractersticas de las desigualdades en salud quedan ocultas,sumergidas ante nuestros prejuicios, nuestra ignorancia, o en el propiodesconocimiento cientfico.

Veamos dos rasgos bsicos que la investigacin sobre lasdesigualdades en salud ha permitido desvelar. En primer lugar, lasdesigualdades son ubicuas, abarcan todos los campos: los continentes,los pases, las regiones, las ciudades, los barrios, las clases sociales, losgneros y las etnias; y se manifiestan en una muy larga lista de indicadoresde salud: tasas de mortalidad ms elevadas, mayor nmero deenfermedades, peores hbitos de vida relacionados con la salud, menorutilizacin de los servicios sanitarios a igual necesidad. Y segundo, lasinvestigaciones sobre desigualdades en salud muestran resultados muysimilares y muy consistentes. La gran mayora de estudios obtieneresultados muy parecidos. La mayor parte de trabajos tienen que ver conla peor de las desigualdades en salud: la muerte. Los ejemplos abundanpor todo el planeta.

114 Benach J. La desigualdad social perjudica seriamente la salud. Gaceta Sanitaria 1997; 11:255-8.

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- Un beb nacido en Sierra Leona tiene 3,5 veces msprobabilidades de morir antes de cumplir los cinco aos queun nio venido al mundo en la India, y si esa mismacomparacin se hace con Islandia o Singapur, el riesgo escien veces mayor.115- En el Nger el riesgo de morir durante la infancia esaproximadamente 13 puntos porcentuales ms elevado paralos pobres que para los no pobres, mientras que enBangladesh esa diferencia es inferior a tres puntosporcentuales.116- En China, la India, Nepal y el Pakistn, la mortalidad denias es superior a la de nios. Esa desigualdad esparticularmente pronunciada en el caso de China, donde elriesgo de defuncin es un tercio mayor para las nias quepara los nios.117- En el norte de Inglaterra, los barrios ms pobres tienentasas de mortalidad que cuadruplican a las de los barriosms ricos.118

No slo eso. Ms de dos dcadas de abundante investigacincientfica, han permitido sacar a la luz cinco elementos clave de lasdesigualdades en salud que analizaremos a continuacin y que seresumen en una sola frase: las desigualdades son enormes, graduales,crecientes, adaptativas e histricas.

Las desigualdades son enormes. Las desigualdades en saludmuestran una gran magnitud. Quienes estn mejor socio-econmicamentey quienes viven en las reas ms privilegiadas de los pases o las ciudades

115 Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo, 2003. Forjemos elfuturo. [Pgina consultada 19-2-03]. http://www.who.int/whr/2003/es/116 Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo, 2003. Forjemos elfuturo. [Pgina consultada 19-2-03]. http://www.who.int/whr/2003/es/117 Organi

La Salud - Carlos

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