La Riabilitazione Respiratoria : Implicazioni nella ... · St. George Respiratory Questionnaire...
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La Riabilitazione Respiratoria : Implicazioni nella cronicità della malattia
Bruno BALBIBruno BALBI
Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della RiabiliFondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione,tazione,IRCCS, Istituto Scientifico di Veruno (Novara) IRCCS, Istituto Scientifico di Veruno (Novara) -- ITALIA ITALIA
Divisione di Pneumologia RiabilitativaDivisione di Pneumologia Riabilitativa
Respiro è Vita: il 2009 Anno per laSalute del Respiro
Respiro Respiro èè Vita, Torino, 17 giugno 2009 Vita, Torino, 17 giugno 2009 Riabilitazione RespiratoriaRiabilitazione Respiratoria
IRCCS VerunoIRCCS Veruno Divisione di Pneumologia RiabilitativaDivisione di Pneumologia Riabilitativa
ATS/ERS 2006ATS/ERS 2006
La Riabilitazione Respiratoria (RR) è un intervento multi-disciplinare e globale basato su evidenze scientifiche rivolto a pazienti con malattie respiratorie croniche che sono sintomatici e con ridotte attività della vita quotidiane.
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ExerciseLimitationLung Disease
COPD
Muscle Wasting
Breathlessness
Airflow limitationOver-inflationDynamic hyperinflationV/Q mismatch
Health Impairment
Impaired Mood
Cough
Exacerbations
Fatigue
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“…chronic inactivity and muscle deconditioning are importantfactors in the loss of muscle mass and strength”
1998:158
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Progressive reduction in the level of
physical activity is a hallmark of patients
with chronic pulmonary disease.
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DISEASE
INACTIVITY
DECONDITIONING
DISABILITY
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Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzoMigliorare lo stato di salutePrevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalitàMinimizzare gli effetti collaterali della terapia
TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOObiettiviObiettivi
Sono raggiungibili solo con la terapia farmacologica ?
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Management of Stable COPD
Non-Pharmacologic Treatments Non-pharmacological treatments of COPD havebeen evolving rapidly in the last decade as anessential part of the treatment of COPD.
These measures have a role both in the earlyand advanced stages of COPD.
Non-pharmacological therapy is an essentialcomplement to the pharmacological therapy of COPD.
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STABLE COPDSTABLE COPDNon Non pharmacologicalpharmacological therapiestherapies
RehabilitationRehabilitation
LongLong--termterm oxygenoxygen therapytherapy
SurgerySurgery
( ( LongLong--termterm mechanicalmechanical ventilationventilation ))
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Selezione e ValutazioneSelezione e Valutazione
Trattamento Trattamento riabilitativoriabilitativo
Valutazione indici Valutazione indici di risultatodi risultato
FollowFollow--upup
LL’’iter del paziente in iter del paziente in Riabilitazione RespiratoriaRiabilitazione Respiratoria
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Selezione Selezione
LL’’iter del paziente in iter del paziente in Riabilitazione RespiratoriaRiabilitazione Respiratoria
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BPCO: INDICAZIONI ALLA RRBPCO: INDICAZIONI ALLA RR
Riabilitazione RespiratoriaRiabilitazione Respiratoria•• Il trattamento riabilitativo strutturato Il trattamento riabilitativo strutturato èè in grado di in grado di
determinare il miglioramento della capacitdeterminare il miglioramento della capacitàà di di esercizio fisico, dispnea e esercizio fisico, dispnea e QoLQoL (A) (A) indipendentemente indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aereedal livello di ostruzione delle vie aeree (B).(B).
Linee guida GOLDLinee guida GOLD•• Non Non èè chiaro se la RR sia efficace, e quanto, nei chiaro se la RR sia efficace, e quanto, nei
pazienti con BPCO ed IRC.pazienti con BPCO ed IRC.
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N° Pazienti1047
720 Pz. PaO2 > 60mmHg
Maugeri FoundationRespiratory Failure
Questionnaire (MRF-28)
327 Pz. PaO2 < 60 mmHg
IRCBPCO
St. George RespiratoryQuestionnaire
Misure di Outcome
•Valutazione Clinica•Emogasanalisi•Funzione Respiratoria•Test del cammino•Dispnea (BDI-TDI)•MIP-MEP
Indicatori di risultato di un Intervento Riabilitativo intensivo in pazienti affetti da patologie polmonari
(Ricerca Finalizzata 2004-2006 – Min. della sal PR7)
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MaggioreMaggioreCompromissioneCompromissionedei BPCO + IRCdei BPCO + IRCrispetto ai BPCOrispetto ai BPCO
Respiratory Medicine2007
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Exercise trainingExercise training
Educational supportEducational support
Pharmacological therapy optimizationPharmacological therapy optimization
Mean duration: 24 ± 4 days
PULMONARY REHABILITATION PULMONARY REHABILITATION FSM StudyFSM Study
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LA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA E’ EFFICACENEI PAZIENTI CON BPCO ED IRC ALMENO QUANTO
LO E’ NEI PAZIENTI CON BPCO
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EXCLUSION CRITERIAEXCLUSION CRITERIA
• Lack of motivation and compliance
• Disruptive behaviour
• Unstable angina
• Recent myocardial infarction
• Current cigarette smokers (?)
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CRITERI DI ESCLUSIONEetà
grado di ostruzione
stato nutrizionaleNon Non sono parametri da prendere in considerazione per valutare l’eventuale esclusione da un programma riabilitativo
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Selezione Selezione e Valutazione e Valutazione
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SEGNALI AFFERENTISFORZOCORTECCIA MOTORIA CORTECCIA SENSITIVA
Chemorecettori
Fame d’aria
TRONCO ENCEFALICO
Vie aeree superiori
Muscoli respiratori Gabbia toracica
Senso di costrizione toracica
SFORZO ?
SEGNALI EFFERENTIDISPNEADISPNEA
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Medical Research Council
VAS
Borg
BDI / TDI
SCALE DI DISPNEA
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DispneaDispneaLa La dispneadispnea puòpuò essereessere misuratamisurata con la Medical Research Council Dyspnoea con la Medical Research Council Dyspnoea
scale:scale:
Dispnea per sforzi lievi ( uscire di casa, vestirsi, svestirsi).4
Stop per dispnea dopo cammino in piano per cento metri o per pochi minuti.
3
Dispnea durante il cammino in piano Cammino più lento rispetto ai coetanei per insorgenza didispnea
2
Dispnea durante il cammino in salita.1
Dispnea per intensi sforzi.0
ERS/ATS COPD GuidelinesERS/ATS COPD Guidelines
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VAS (Visual VAS (Visual AnalogicAnalogic Scale)Scale)
Assenza di Assenza di dispneadispnea
Sensazione di Sensazione di soffocamentosoffocamento
ÈÈ rappresentata da una linea, generalmente di 100 cm di rappresentata da una linea, generalmente di 100 cm di
lunghezza, alle cui estremitlunghezza, alle cui estremitàà sono indicate delle sensazioni sono indicate delle sensazioni
antitetiche descritte sinteticamenteantitetiche descritte sinteticamente
Si parte cosSi parte cosìì da un punto di da un punto di ““assenza di dispneaassenza di dispnea”” fino ad arrivare fino ad arrivare
alla alla ““peggiore dispnea immaginabilepeggiore dispnea immaginabile”” attraverso intermedi attraverso intermedi
progressivi peggioramentiprogressivi peggioramenti
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Scala di BorgScala di Borg
99
88
66
44Un Un pòpò forteforte
77Molto forteMolto forte
55ForteForte
33ModeratoModerato
1010Estremamente forteEstremamente forteMassimoMassimo
22LieveLieve
11Molto lieveMolto lieve
0,50,5Estremamente lieve Estremamente lieve (appena apprezzabile)(appena apprezzabile)
00NullaNulla
GradoGradoDescrizioneDescrizione
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CAPACITACAPACITA’’ ALLALL’’ESERCIZIO FISICOESERCIZIO FISICO
Test del cammino dei 6 minuti Test da sforzo cardio-polmonare
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Performance in 6-min walking testing can bedescribed by four statistical independent and clinical interpretable factors: endurance capacity, heart rate pattern, perceived symptoms, and impairment of oxygen transport. Assessment of change in performance is improved by usingselected variables representing these factorsinstead of merely walking distance.
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Pulmonary function tests cannot predict exercise-inducedhypoxemia in chronic obstructive pulmonary disease.
AL Ries et al . CHEST 1988; 93:454-459
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QUESTIONARI DI QUALITAQUESTIONARI DI QUALITA’’ DELLA VITADELLA VITA
•• EE’’ stato dimostrato che tali strumenti sono sensibili stato dimostrato che tali strumenti sono sensibili tanto quanto se non di pitanto quanto se non di piùù dei parametri classici di dei parametri classici di fisiopatologia nel predire la prognosi di pazienti con fisiopatologia nel predire la prognosi di pazienti con BPCO.BPCO.
•• Esistono molti strumenti; possiamo suddividerli in Esistono molti strumenti; possiamo suddividerli in generici e specifici per malattia.generici e specifici per malattia.
•• In campo respiratorio il questionario piIn campo respiratorio il questionario piùù utilizzato utilizzato èè il il S.GeorgeS.George RespiratoryRespiratory QuestionnaireQuestionnaire..
•• Il Maugeri Il Maugeri RespiratoryRespiratory FailureFailure QuestionnaireQuestionnaire-- 28 (ora 28 (ora 26) 26) itemsitems (MRF(MRF--28 (26) 28 (26) èè il q. specifico per la IRC.il q. specifico per la IRC.
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Selezione e ValutazioneSelezione e Valutazione
Trattamento Trattamento riabilitativoriabilitativo
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Componenti della RRComponenti della RR•• RiallenamentoRiallenamento allo sforzo muscoli scheletriciallo sforzo muscoli scheletrici•• Training mm. respiratoriTraining mm. respiratori•• EducazionaleEducazionale•• Disostruzione bronchialeDisostruzione bronchiale•• Valutazione e trattamento della Valutazione e trattamento della
iponutrizione/cachessia/obesitiponutrizione/cachessia/obesitàà•• Ossigenoterapia: impostazione/durante trainingOssigenoterapia: impostazione/durante training•• Ventiloterapia: impostazione/durante trainingVentiloterapia: impostazione/durante training•• Ottimizzazione terapia/Ottimizzazione terapia/somministrazsomministraz./aderenza./aderenza•• Supporto psicologico al paziente, Supporto psicologico al paziente, carecare--givergiver..
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THE WAY TO EXERCISE COPD• LOWER LIMB EXERCISE
(cyclo, treadmill, walking)
• UPPER LIMB EXERCISE(arm-ergometer)
• RESPIRATORY MUSCLES
Protocols:Endurance trainingStrength training
Assessment:IntensityDurationFrequency
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Training a COPDTraining a COPD
Example on how to gradually increase both intensity and duration of sessions
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
100
80
60
40
20
0
Training weeks
Inte
nsity
(% W
max
)D
urat
ion
(min
)
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LOCATION OF PULMONARY REHABILITATION LOCATION OF PULMONARY REHABILITATION PROGRAMSPROGRAMS
• Inpatient Unstable or very severe disease, transportation problems
• Day-Hospital Mild-to-moderate disease, active life (social / occupational), no transportation problems
• Home-based Maintenance and follow-up, recurrent exacerbations, end-stage patients
Modified from AIPO (Italian Pulmonologists Association) guidelines, 2001
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Programmi riabilitativiProgrammi riabilitativi““Un programma di riabilitazione deve prevedere un Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto per quanto noto ad oggi non inferiore a 12ad oggi non inferiore a 12) (B); tuttavia maggiore ) (B); tuttavia maggiore èè la la durata del trattamento pidurata del trattamento piùù questo risulterquesto risulteràà efficace efficace (Evidenza B)(Evidenza B)””
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Risk Factors for COPD
NutritionNutrition
InfectionsInfections
SocioSocio--economic economic statusstatus
Aging PopulationsAging Populations
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TRAINING AND NUTRITIONAL SUPPLEMENTATION IN VERY ELDERLY
(n=100 age 87.1 ± 0.6 years)
Fiatarone M. et al. NEJM 1994;330(25):1769-1775)
Mean (±SE) Changes in Muscle Strength after Exercise, Nutritional Supplementation, Neither, or Both
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A comprehensive inpatientpulmonary rehabilitationprogram is beneficial in selected patients 80 years of age or older.
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Selezione e ValutazioneSelezione e Valutazione
Trattamento Trattamento riabilitativoriabilitativo
Valutazione indici Valutazione indici di risultatodi risultato
LL’’iter del paziente in iter del paziente in Riabilitazione RespiratoriaRiabilitazione Respiratoria
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Wider outcome measures for pulmonary Wider outcome measures for pulmonary rehabilitationrehabilitation
Health statusHealth status
SafetySafetyExercise Exercise performanceperformance
Health economicsHealth economicsSatisfactionSatisfactionActivities of daily Activities of daily livingliving
SurvivalSurvivalProcessProcessSymptomsSymptoms
Public healthPublic health(societal)(societal)
ProgrammeProgramme(quality control)(quality control)
Patient centredPatient centred(individual)(individual)
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Journal General Internal Medicine 2003; 18 : 213-221
Walking distance
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Dyspnea
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IRCCS VerunoIRCCS Veruno Divisione di Pneumologia RiabilitativaDivisione di Pneumologia RiabilitativaModified from Griffiths TL et al, The Lancet, 2000
Difference between control and rehabilitation groups adjusted for baseline. Data as mean (95% CI)
Patients
n=182 (Rehab=93, Control=89)
Age 68 (8) years
FEV1 39 (16) % predicted
Rehabilitation program
2 h /day
3 half days/week
6 weeks
p<0.0001
p<0.01Cha
nge
in S
GR
Q sc
ore
-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10
After1 year
After6 weeks
Threshold of Clinical Significance
-11-12
PULMONARY REHABILITATION AND HEALTH PULMONARY REHABILITATION AND HEALTH STATUS (QoL)STATUS (QoL)
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ATS/ERS 2006ATS/ERS 2006
La Riabilitazione Respiratoria (RR) è un intervento multi-disciplinare e globale basato su evidenze scientifiche rivolto a pazienti con malattie respiratorie croniche che sono sintomatici e con ridotte attività della vita quotidiane. La RR va integrata nel trattamento individualizzato allo scopo di ridurre i sintomi, ottimizzare lo stato funzionale, aumentare la partecipazione e ridurre i i costi sanitari stabilizzando migliorando le manifestazioni delle malattie
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LL’’indice indice QALY prende in considerazione quantitQALY prende in considerazione quantitàà e qualite qualitàà della vita generata della vita generata dagli interventi di curadagli interventi di cura. Essa . Essa èè il prodotto della aspettativa di vita ed una misura dei il prodotto della aspettativa di vita ed una misura dei rimanenti anni di vita. rimanenti anni di vita.
ControlControl
1826 1826 (3295)(3295)0.351 0.351 (0.08)(0.08)
PRPPRP
1674 1674 (1588)(1588)0.381 0.381 (0.01) *(0.01) *
ΔΔ QALY 0.03, QALY 0.03, * p = 0.03* p = 0.03
Cost (Cost (££))QALY *QALY *
GriffithsGriffiths TL TL etet al, al, ThoraxThorax 2001; 56: 7792001; 56: 779--784784
5. Raccomandazione: La riabilitazione polmonare5. Raccomandazione: La riabilitazione polmonare èècostcost effectiveeffective nei pazienti con BPCO.nei pazienti con BPCO.Raccomandazione di grado: 2 CRaccomandazione di grado: 2 C
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Selezione e ValutazioneSelezione e Valutazione
Trattamento Trattamento riabilitativoriabilitativo
Valutazione indici Valutazione indici di risultatodi risultato
FollowFollow--upup
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Nonostante una riduzionedell’effetto della RR, NONvi erano riduzioni degliindici di capacità diesercizio, dispnea e QoL.
Le riacutizzazioni e leOspedalizzazioni erano ridotte dopo RR.
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Riabilitazione (1)Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).
Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza , di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente.
L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osservain funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).
Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annualedi Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C).
BPCO stabilizzataBPCO stabilizzataTerapie Non FarmacologicheTerapie Non Farmacologiche
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Riabilitazione (2)Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B)
L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con più compromessa forza inspiratoria ma puo’ essere prolungato nel tempo (B)
Il ruolo della componente educativa del paziente può riflettere positivi effetti sul “management” del paziente (B-C)
BPCO stabilizzataBPCO stabilizzataTerapie Non FarmacologicheTerapie Non Farmacologiche
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SummarySummary1.1. I benefici delle LLT e ULT sono confermati e rafforzati I benefici delle LLT e ULT sono confermati e rafforzati 2.2. Dispnea e Dispnea e QoLQoL migliorano dopo PRmigliorano dopo PR3.3. Miglioramento dellMiglioramento dell’’utilizzo delle risorse sanitarie e dei utilizzo delle risorse sanitarie e dei
risultati risultati psicosocialipsicosociali4.4. Il mantenere le strategie, associando training di Il mantenere le strategie, associando training di
rafforzamento muscolare ed rafforzamento muscolare ed educazionaleeducazionale, determina , determina benefici benefici
5.5. La La supplementazionesupplementazione di ossigeno di ossigeno èè utile nel recupero dei utile nel recupero dei pazienti pazienti ipossiemiciipossiemici
6.6. La NPPV potrebbe utile in selezionati pazienti con La NPPV potrebbe utile in selezionati pazienti con patologia avanzata patologia avanzata
7.7. La PR potrebbe essere utile nei pazienti non BPCO La PR potrebbe essere utile nei pazienti non BPCO 8.8. Le evidenze non supportano lLe evidenze non supportano l’’uso uso routinarioroutinario di IMT, di IMT,
farmaci anabolizzanti e/o integrazione nutrizionale farmaci anabolizzanti e/o integrazione nutrizionale
GradeGrade1 A1 A1 A1 A2 B2 B
1A 1A –– 2C2C
1C 1C –– 2C2C
2 B2 B
1 B1 B1B 1B –– 2C2C
PulmonaryPulmonary RehabilitationRehabilitation JointJoint ACCP/AACVPR ACCP/AACVPR EvidenceEvidence--BasedBased ClinicalClinical PracticePractice GuidelinesGuidelines 2007
Respiro Respiro èè Vita, Torino, 17 giugno 2009 Vita, Torino, 17 giugno 2009 Riabilitazione RespiratoriaRiabilitazione Respiratoria
IRCCS VerunoIRCCS Veruno Divisione di Pneumologia RiabilitativaDivisione di Pneumologia Riabilitativa
Dipartimento di Pneumologia RiabilitativaFondazione Maugeri IRCCS
Analisi dei DRG
0
10
20
30
40
50
60
1998-2000 2001-2003
DRG '87DRG '88
%
*
*IRC
BPCO
* p<0.05 rispetto al 1998-2000
Aumento dellagravità e delleCo-morbilità dei pazienti in RR
Respiro Respiro èè Vita, Torino, 17 giugno 2009 Vita, Torino, 17 giugno 2009 Riabilitazione RespiratoriaRiabilitazione Respiratoria
IRCCS VerunoIRCCS Veruno Divisione di Pneumologia RiabilitativaDivisione di Pneumologia Riabilitativa
RR: UN AGGIORNAMENTO ALLRR: UN AGGIORNAMENTO ALL’’ATTUALIE ATTUALIE SITUAZIONE SANITARIASITUAZIONE SANITARIA
•• Negli ultimi anni si sono manifestate numerosi Negli ultimi anni si sono manifestate numerosi cambiamenti nella epidemiologia e presentazione cambiamenti nella epidemiologia e presentazione clinica della BPCO e delle malattie respiratorie in clinica della BPCO e delle malattie respiratorie in genere.genere.
•• In particolare sono andate aumentando lIn particolare sono andate aumentando l’’etetàà media dei media dei pazienti, la gravitpazienti, la gravitàà dello score clinico della malattia di dello score clinico della malattia di base, il numero, lbase, il numero, l’’importanza e la gravitimportanza e la gravitàà delle delle comorbilitcomorbilitàà..
•• Di fronte a tali cambiamenti la RR si pone come un Di fronte a tali cambiamenti la RR si pone come un approccio sistemico, un intervento globale e approccio sistemico, un intervento globale e multidisciplinare, centrato sul paziente, ciomultidisciplinare, centrato sul paziente, cioèè come un come un modello di Riabilitazione di Alta Specializzazione. modello di Riabilitazione di Alta Specializzazione.
Respiro Respiro èè Vita, Torino, 17 giugno 2009 Vita, Torino, 17 giugno 2009 Riabilitazione RespiratoriaRiabilitazione Respiratoria
IRCCS VerunoIRCCS Veruno Divisione di Pneumologia RiabilitativaDivisione di Pneumologia Riabilitativa
Riabilitazione Respiratoria: Riabilitazione Respiratoria: coscos’’ee’’ ??
La RR è prescritta dalle Linee Guida Nazionali ed Internazionali sulla BPCO come parteintegrante del trattamento dei pazienti con BPCO.
Se effettuata con le modalità descritte le Linee Guida sulla RR, essa è efficace secondo i criteri di Evidence Base Medicine
La Riabilitazione RespiratoriaLa Riabilitazione Respiratoriaèè una cosa seria! una cosa seria!
Bruno BALBIBruno BALBI
FONDAZIONE SALVATORE MAUGERI,FONDAZIONE SALVATORE MAUGERI,Clinica del Lavoro e della Riabilitazione,Clinica del Lavoro e della Riabilitazione,I.R.C.C.SI.R.C.C.S., ., Istituto Scientifico di Veruno Istituto Scientifico di Veruno Via per Revislate, 13Via per Revislate, 1328010 Veruno (NO) Italia28010 Veruno (NO) Italia
[email protected]@fsm.itDivisione di Pneumologia RiabilitativaDivisione di Pneumologia Riabilitativa