LA RETE DEL DIABETE Dott.ssa Claudia Arnaldi Dott. Claudio Grande Centro Diabetologico Aziendale.

LA RETE DEL

DIABETE

LA RETE DEL

DIABETE

Dott.ssa Claudia ArnaldiDott. Claudio Grande

Centro Diabetologico Aziendale

Dott.ssa Claudia ArnaldiDott. Claudio Grande

Centro Diabetologico Aziendale

Perché un Progetto Aziendale per il diabete

Perché un Progetto Aziendale per il diabete

Perché le reti clinico-assistenziali assicurano livelli omogenei di accesso e di presa in carico dei pazienti affetti da patologia cronica

Perché tra queste il Diabete rappresenta la condizione più rilevante sia per incidenza che per prevalenza e per assorbimento di risorse dirette ed indirette nonchè per un utilizzo più inappropriato dei ricoveri.

Per la presenza di un Centro Diabetologico Aziendale e di competenze diabetologiche diffuse su tutto il territorio, che attualmente però operano solo parzialmente in sinergia tra loro

Perché il Piano sulla Malattia Diabetica (PND) definisce chiaramente obiettivi di prevenzione, diagnosi precoce, gestione della malattia e delle complicanze, miglioramento dell’assistenza e degli esiti

Perché le reti clinico-assistenziali assicurano livelli omogenei di accesso e di presa in carico dei pazienti affetti da patologia cronica

Perché tra queste il Diabete rappresenta la condizione più rilevante sia per incidenza che per prevalenza e per assorbimento di risorse dirette ed indirette nonchè per un utilizzo più inappropriato dei ricoveri.

Per la presenza di un Centro Diabetologico Aziendale e di competenze diabetologiche diffuse su tutto il territorio, che attualmente però operano solo parzialmente in sinergia tra loro

Perché il Piano sulla Malattia Diabetica (PND) definisce chiaramente obiettivi di prevenzione, diagnosi precoce, gestione della malattia e delle complicanze, miglioramento dell’assistenza e degli esiti

Gruppo di Progetto Gruppo di Progetto

Che ha coinvolto oltre ai referenti del Centro Diabetico Aziendale anche tutti gli altri attori che ruotano intorno all’organizzazione dei servizi e alla gestione clinica dei pazienti, incluse le Associazione dei pazienti stessi

Finalizzato a:• definire il modello organizzativo di offerta diabetologica• avviare sperimentazioni gestione clinica in favore delle persone con diabete• definire i Percorsi Diagnostici Terapeutici• attivare collaborazioni per promuovere l’empowerment delle persone con diabete

Che ha prodotto un documento:• partendo da una analisi dello stato dell'arte dell'organizzazione• attraverso la contestualizzazione delle Linee Guida Nazionali e Internazionali e sulla base delle evidenze scientifiche • definisce anche gli indicatori di esito adotatti al fine di consentire il monitoraggio della qualità delle cure erogate

Che ha coinvolto oltre ai referenti del Centro Diabetico Aziendale anche tutti gli altri attori che ruotano intorno all’organizzazione dei servizi e alla gestione clinica dei pazienti, incluse le Associazione dei pazienti stessi

Finalizzato a:• definire il modello organizzativo di offerta diabetologica• avviare sperimentazioni gestione clinica in favore delle persone con diabete• definire i Percorsi Diagnostici Terapeutici• attivare collaborazioni per promuovere l’empowerment delle persone con diabete

Che ha prodotto un documento:• partendo da una analisi dello stato dell'arte dell'organizzazione• attraverso la contestualizzazione delle Linee Guida Nazionali e Internazionali e sulla base delle evidenze scientifiche • definisce anche gli indicatori di esito adotatti al fine di consentire il monitoraggio della qualità delle cure erogate

Destinatari del progettoDestinatari del progetto

• Paziente con Diabete tipo 2• Paziente con Diabete tipo 1• Paziente con Diabete gestazionale• Paziente con Diabete in età pediatrica• Pazienti con altre forme specifiche di Diabete• Popolazione a rischio• Popolazione generale

• Paziente con Diabete tipo 2• Paziente con Diabete tipo 1• Paziente con Diabete gestazionale• Paziente con Diabete in età pediatrica• Pazienti con altre forme specifiche di Diabete• Popolazione a rischio• Popolazione generale

Obiettivi generali del progetto


1.Razionalizzazione dell’offerta e appropriatezza delle prestazioni erogate

2. Prevenzione della malattia diabetica e delle sue complicanze

3. Definizione di specifici percorsi per diabete in età evolutiva e diabete in gravidanza

4. Promozione della partecipazione dei cittadini con il coinvolgimento delle Associazioni delle persone con diabete





Obiettivo generale 1- Razionalizzazione dell’offerta e appropriatezza delle

prestazioni erogate


prestazioni erogate

Obiettivi specifici

1. Realizzazione di un PDTA aziendale condiviso

2. Presa in carico del paziente con diabete secondo il modello del Chronic Care Model (rete diabetologica di 1° livello – MMG/PLS)

3. Condivisione del PDTA con il Centro diabetologico privato accreditato (A.c.i.s.m.o.m.)

4. Implementazione della rete diabetologica di 2° livello (CD , ambulatori specialistici) con ridistribuzione omogenea delle risorse a livello territoriale al fine di contrastare la mobilità passiva

5. Realizzazione di PDTA specifici per quelle complicanze che devono essere trattate in ambiente ospedaliero (3°livello)

6. Promozione dell’appropriatezza nell’uso delle tecnologie

Obiettivi specifici







Perche’ un

PDTA per il Diabete

Perché i PDTA trovano la loro naturale applicazione nelle malattie croniche in cui:

• gli obiettivi clinici sono chiari;

• è facile sviluppare protocolli e linee guida derivate dall’EBM;

• è possibile misurare i risultati;

• vi è un’elevata prevalenza;

• i costi sono elevati;

• vi è la necessità di integrare la medicina di base con quella

specialistica;

• vi è la certezza che i risultati clinici possano essere migliorati.

Percorso Diagnostico-Terapeutico

Assistenziale

Percorso Diagnostico-Terapeutico

Assistenziale

superamento di un’assistenza a “compartimenti stagni”e fondata sul

concetto delle singole prestazioni

visione “sistemica” dell’assistenzavisione “sistemica” dell’assistenza

fondamentale nelle patologie croniche

considera tutti gli attori e le tappe del processo di cura

Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale (PDTA)

Singolo Livello Assistenziale

Tutti i Livelli AssistenzialiTutti i Livelli Assistenziali

Approccio integrato

LINEE GUIDA e EBM

• Promozione della salute• Prevenzione• Diagnosi• Trattamento• Riabilitazione

Operatore/Servizio

Sanitario

Bisogni del Paziente

Autoreferenzialità Eterorefenzialità

Processo di cura disarticolato

PDTADisease management

Struttura piramidale

RETE FUNZIONALE INTEGRATA

RETE FUNZIONALE INTEGRATA

Si ispira ad un modello organizzativo per processi e non per strutture

Si fonda sull’interazione e sulla complementarietà funzionale fra le singole strutture che la compongono (NODI)

Sposta l’attenzione dalla singola prestazione all’intero percorso assistenziale

FORTE VALORIZZAZIONE

DELLA

RESPONSABILITÀ E

DELL’AUTONOMIA

PROFESSIONALE DI TUTTI GLI OPERATORI

QUALI SONO LE FINALITA’ AZIENDALI NELLA REALIZZAZIONE DEL MODELLO RETE ?

• garantire la continuità assistenziale, quindi favorire l’integrazione Ospedale- Territorio, con un approccio multidisciplinare e multiprofessionale;

• evitare duplicazioni di servizi e promuoverne la corretta utilizzazzione;

• favorire la comunicazione sia tra le diverse figure professionali che tra queste e i pazienti;

• garantire l’appropriatezza e la qualità delle prestazioni;

• stimolare l’aggiornamento e migliorare il livello culturale degli operatori;

• promuovere ad ogni livello la prevenzione e la diagnosi precoce.

Medico di Medicina Generale (MMG)e

Pediatra di libera scelta (PLS)

Centro Diabetologico Aziendale di Viterbo di 2° livelloe

Centri Diabetologici di Civita Castellana, Tarquinia, Acquapendente

di 1° livello(unico team diabetologico aziendale integrato)

in integrazione con la specialistica ambulatoriale

PDTA specifici per quelle complicanze che devono essere trattate in ambiente ospedaliero

Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera scelta

Costituzione di equipe multiprofessionali presso UCP dei MMG, che secondo il chronic care model rappresentano l’unità territoriale base per l’intervento di medicina d’iniziativa

La sede fisica del team coincide con la sede della UCP. Laddove la UCP non ha sede unica, potrà essere

individuata quale sede dell’ambulatorio diabetologico uno degli ambulatori afferenti alla UCP. In una prima fase di sperimentazione del modello verranno individuate alcune UCP Complesse a sede unica , che daranno la propria adesione volontaria

La ASL provvederà al supporto informatico che consentirà alla cartella del MMG di “colloquiare” con quella degli specialisti diabetologi

Verrà attivato uno specifico percorso formativo sul PDTA e sulla Rete diabetologica aziendale nell’ambito del quale verranno condivisi i percorsi e definite le competenze

Centro Diabetologico Aziendale di Viterbo di 2° livello

eCentri Diabetologici di 1° livello di Civita Castellana, Tarquinia, Acquapendente

Organizzazione strutturale della diabetologia pediatrica e dell’adulto, attraverso l’istituzione di Strutture dotate di autonomia funzionale, secondo le indicazioni del Piano Nazionale Diabete

Completamento dell’equipe del CD nel quale sono già attive diverse professionalità come medici diabetologi, pediatri diabetologi, infermieri, psicologi, dietisti, in collaborazione con altri specialisti ospedalieri e del territorio

un integrazione con la specialistica ambulatoriale

Completamento e redistribuzione della rete ambulatoriale distrettuale(Riduzione della mobilità passiva)

Centro Diabetologico Aziendale di Viterbo di 2° livello

eCentri Diabetologici di 1° livello di Civita Castellana, Tarquinia, Acquapendente

Organizzazione strutturale della diabetologia pediatrica e dell’adulto, attraverso l’istituzione di Strutture dotate di autonomia funzionale, secondo le indicazioni del Piano Nazionale Diabete

Completamento dell’equipe del CD nel quale sono già attive diverse professionalità come medici diabetologi, pediatri diabetologi, infermieri, psicologi, dietisti, in collaborazione con altri specialisti ospedalieri e del territorio

un integrazione con la specialistica ambulatoriale

Completamento e redistribuzione della rete ambulatoriale distrettuale(Riduzione della mobilità passiva)

PDTA specifici per quelle complicanze che devono essere trattate in

ambiente ospedaliero

Chirurgia del piede, trattamento della retinopatia, insufficienza renale dializzata, complicanze acute che richiedono ricovero es. DKA)

Centri Diabetologici

di I LIVELLO

MMG e PLSAssociazioniDi volontariato

Ambulatori Distrettuali

AUSLPersona con diabete

La Rete Diabetologica

Aziendale

EC

NTRO

DIA

B E T OLOGICO

AZ IENDALE

Specialistiospedalieri

Obiettivi specifici







Obiettivi specifici








prestazioni erogate


prestazioni erogate

Implementazione dell’attività ambulatoriale dedicata ai

microinfusori

Implementazione dell’attività ambulatoriale dedicata ai

microinfusori

Implementazione dell’attività di telemedicina presso il CD come

strumento di ETP

Realizzazione di progetti che prevedano l’implementazione dei sistemi attualmente in uso al CD

e l’utilizzo dei nuovi sistemi disponibili

Implementazione dell’attività di telemedicina presso il CD come

strumento di ETP

Realizzazione di progetti che prevedano l’implementazione dei sistemi attualmente in uso al CD

e l’utilizzo dei nuovi sistemi disponibili

sistema Netlife di telemedicina sistema Netlife di telemedicina

Progetto pilota per la valutazione costo/efficacia di un sistema di telemedicina per la gestione di pazienti pediatrici e adulti con diabete tipo 1(DM1) e tipo 2 (DM2) in terapia multi iniettiva (MDI)

Progetto pilota per la valutazione costo/efficacia di un sistema di telemedicina per la gestione di pazienti pediatrici e adulti con diabete tipo 1(DM1) e tipo 2 (DM2) in terapia multi iniettiva (MDI)

• Requisiti minimi tecnologici: avere la linea ADSL o la normale linea telefonica presso il domicilio

•Al Paziente non verrà chiesta nessuna operazione agguntiva o di configurazione

• Requisiti minimi tecnologici: avere la linea ADSL o la normale linea telefonica presso il domicilio

•Al Paziente non verrà chiesta nessuna operazione agguntiva o di configurazione

GatewayGateway

Obiettivo generale 2 - Prevenzione della malattia diabetica e delle sue

complicanze

Obiettivo generale 2 - Prevenzione della malattia diabetica e delle sue

complicanze

Obiettivi specifici

1. identificare precocemente le persone a rischio e quelle con diabete nella popolazione generale

2. promuovere stili di vita corretti nella popolazione diabetica

Obiettivi specifici

1. identificare precocemente le persone a rischio e quelle con diabete nella popolazione generale

2. promuovere stili di vita corretti nella popolazione diabetica

1. Formazione MMG,PLS e operatori sanitari coinvolti

2. Campagne istituzionali di Informazione/educazione in collaborazione con Enti Locali

3. Interventi di educazione sanitaria nelle scuole / centri sportivi

4. Interventi di educazione sanitaria presso le UCP

Obiettivi specifici

Definizione di specifici percorsi aziendali per diabete in età evolutiva e diabete in gravidanza

Migliorare l’efficacia e l’accessibilità dei servizi per l’assistenza alle donne con diabete in gravidanza e con diabete in età evolutiva

Obiettivi specifici

Definizione di specifici percorsi aziendali per diabete in età evolutiva e diabete in gravidanza

Migliorare l’efficacia e l’accessibilità dei servizi per l’assistenza alle donne con diabete in gravidanza e con diabete in età evolutiva

Obiettivi specifici

1. Favorire le forme di partecipazione in particolare attraverso il coinvolgimento di Associazioni riconosciute di persone con diabete rappresentative a livello regionale e locale sviluppando l’empowerment delle persone con diabete e delle comunità

2. Istituire una Commissione Aziendale per il Diabete, un organo consultivo che promuova, esamini e proponga il piano di tutte le attività relative al diabete (prevenzione, diagnosi, cura, ecc.) in ambito aziendale

Obiettivi specifici

1. Favorire le forme di partecipazione in particolare attraverso il coinvolgimento di Associazioni riconosciute di persone con diabete rappresentative a livello regionale e locale sviluppando l’empowerment delle persone con diabete e delle comunità

2. Istituire una Commissione Aziendale per il Diabete, un organo consultivo che promuova, esamini e proponga il piano di tutte le attività relative al diabete (prevenzione, diagnosi, cura, ecc.) in ambito aziendale

Obiettivo generale 4 - Promozione della partecipazione dei cittadini con il

coinvolgimento delle Associazioni dei pazienti

Obiettivo generale 4 - Promozione della partecipazione dei cittadini con il

coinvolgimento delle Associazioni dei pazienti

Rappresentano un elemento prezioso della RETE, sono la VOCE DEI PAZIENTI,

ma anche la NOSTRA VOCE

Associazioni di volontariato

Da papà di un bambino con Diabete, che ha bisogno di assistenza, cura ed insieme a noi genitori e familiari di sostegno, tutto da parte di una equipe che possa rispondere alle nostre necessità (garantendo il diritto inviolabile dell'uomo di benessere psico-fisico), mi sento di dire a voce alta (e spero non sia poco a ripagarVi di tutti gli sforzi fatti...)

GRAZIE

alla Dott.sa Arnaldi e gli altri medici diabetologi interessati da questa battaglia,a Lina e all'AGAD (e Cladiab a livello regionale), al centro Diabetologico nessuno escluso...

Vorrei soltanto ringraziarvi di cuore ,con il cuore per esserci vicini ,sempre in questa lotta quotidiana che si chiama vita, il vostro impegno unito al vostro sostegno ci aiutano a vivere

e a sperare in un futuro migliore. GRAZIE A TUTTI VOI PER ESSERCI ACCANTO

Vorrei soltanto ringraziarvi di cuore ,con il cuore per esserci vicini ,sempre in questa lotta quotidiana che si chiama vita, il vostro impegno unito al vostro sostegno ci aiutano a vivere

e a sperare in un futuro migliore. GRAZIE A TUTTI VOI PER ESSERCI ACCANTO

Claudio GrandePaolo FiorentiniAngela Del Prete Enrico CapotortiBarbara LongoEmanuela GardinoDavide TosiniAntonella GattiSimona VincentiFederica Capotosti

Claudio GrandePaolo FiorentiniAngela Del Prete Enrico CapotortiBarbara LongoEmanuela GardinoDavide TosiniAntonella GattiSimona VincentiFederica Capotosti

Antonella ProiettiAntonella Proietti

AGD ViterboBruno VincentiLina Delle Monache

AGD ViterboBruno VincentiLina Delle Monache

Direzione strategica AUSL ViterboDirezione strategica AUSL Viterbo

Massimo PalumboMassimo PalumboTutti i colleghi specialisti

che collaborano con noi per essere RETE

Tutti i colleghi specialisti che collaborano con noi per

essere RETE

Stefano BevilacquaAndrea BrunelliLuciano Sordini

Stefano BevilacquaAndrea BrunelliLuciano Sordini

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