¿La Rehabilitación Respiratoria disminuye la mortalidad en enfermedades respiratorias crónicas?...
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¿La Rehabilitación Respiratoria disminuye la mortalidad en enfermedades respiratorias
crónicas?
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
Alejandro Casas, MD, Ph.DDIRECTOR MÉDICO
FUNDACION NEUMOLOGICA COLOMBIANA
PROFESOR TITULAR DE MEDICINAUNIVERSIDAD DEL ROSARIO
PRESIDENTE ALATwww.alatorax.org
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No tengo conflictos de interés relacionados con esta
presentación
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Actividad Física, ejercicio y REHABILITACION
• Actividad física: cualquier movimiento voluntario producido por los músculos esqueléticos , y se refiere a lo que la persona hace en su vida.
• Ejercicio: Actividad física planeada (con un propósito), estructurada y repetitiva de mayor intensidad que intenta mejorar y/o mantener una ó varias facetas de la función física corporal, y se refiere a lo que la persona puede hacer.• Rehabilitación pulmonar es una intervención integral basada en una rigurosa evaluación del paciente y adaptada a su tratamiento convencional, que incluye pero no esta limitada a entrenamiento físico, educación y el cambio de comportamientos centrados en el auto-cuidado. Esta diseñada para mejorar la condición física y emocional de las personas con enfermedad respiratoria crónica y para promover la adherencia a largo plazo en estilos de vida saludables.
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Rehabilitación pulmonar y atención integradaATS-ERS Statement
Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, Oct 15, 2013
EducaciónPlan de acción RehabilitaciónPulmonar
Autocontrol Atenciónintegrada
Monitoreo de síntomasTratamiento médico
+ toma deDecisiones BE
+ autocontrolUso de recursosColaboraciónManejo emocionalDefinir metas
+ motivación externaEjercicioInteracción social
+ soporte organizacional Redes de apoyo
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Actividad Física y beneficios Curva dosis respuesta en ambos sentidos
Bajo Alto
Estado actividad física basal
A B C
Ben
efi
cio
s e
n s
alu
d Curva dosis respuesta
A=SedentarioB= Moderadamente activoC= Activo
Physical Activity and Public Health , Circulation. 2007;116:1081-1093;
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Fumar, riesgo de EPOC y actividad física
Resultados del Copenhagen City Heart Study (n=6790, seguimiento 11 años)
Actividad física
Fumadores activos
n IC 95% Valor p
Baja 1035 -20.3
Moderada 2418 2.6 (-1 a 6.2) 0.159
Alta 3166 4.8 (1.3 a 8,3)
0.008
Caída del FEV1 (ml/año), actividad física y habito de fumar
García-Aymerich et al. AJRCCM 2007; 175: 458-463
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García-Aymerich et al. AJRCCM 2007; 175: 458-463
Actividad física
Todos Fumadores activos
n OR (IC 95%) Valor p OR (IC 95%) Valor p
Baja 867 1 1
Moderada-Alta 4913 0.80(0.65 a 0.98)
0.030 0.77(0.61 a 0.97)
0.027
Fumar, riesgo de EPOC y actividad física
Resultados del Copenhagen City Heart Study (n=6790, seguimiento 11 años)
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Pitta, AJRCCM 2005, 171. 972–977
CaminaEstar de pie SentadoRecostado
Caminaron un 25% más lento
Actividad física en pacientes con EPOC
SANOS > 60 años n=25
EPOC (FEV1 43±18%)n=50
6% 27%
52%
12%
3%
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0.50
Mort
alid
ad (
RR
)
0.75
1.0
0.25
0.0
0 5 10 15 20
AltaModeradaBaja
Muy baja
Garcia-Aymerich, Thorax 2006;61:772-778
Muy baja: trabaja sentado y sedentario en su tiempo libreBaja: menos de 2 h/sna de actividad física leveAlta: más de 4 h/sna ó cualquier actividad mas intensa.
Inactividad y Mortalidad en EPOCRegular physical activity in 2386 COPD subjects (general population
Copenhagen)
p<0.001
Gravedad VEF1 I: Leve 833 (35%) II: Moderado 1095 (46%)
III: Severo 354 (15%) IV: Muy severo 94 (4%)
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Actividad física y Mortalidad en EPOC
Cohorte, 170 pacientes EPOC, seguidos 48 meses
Mortalidad 15.4%.
Después de ajustar por edad y sexo, cada incremento de 0.14 en PAL fue asociado con un menor riesgo de muerte ([HR], 0.46; 95% CI, 0.33-0.64; P < .001).
Waschi i, B. Chest. 2011;140(2):331-342
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Tiempo (días)
0 500 1000 1500 2000
Pro
babili
dad d
e s
uperv
ivenci
a
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
VEF1 < 50% pred + MTCSA ≥ 70 cm2
VEF1 < 50% pred + MTCSA < 70 cm2
Marquis et al. AJRCCM 2002;166:809-813.
Masa muscular y supervivencia
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Cambio en actividad fisica y mortalidad en EPOC
Copenhagen, 9 años seguimento
n= 1733 Pacientes EPOC n=14926 sujetos sin EPOC
Vaes A, Eur Respir J 2014; in press
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Cambio en actividad fisica y mortalidad en EPOC
Mejora en sujetos sanos y no en EPOC, pero an ambos persistir no empeora
Vaes A, Eur Respir J 2014; in press
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Actividad Fisica ≠ Ejercicio
Baja actividad fisica basal en EPOC
Cambio Actividad Física y MORTALIDAD
Mortalidad igual
Alta actividad fisica en EPOC
Aumento en la mortalidad
Moderada a alta actividad fisica seguimiento en EPOC
Bajo actividad fisica seguimiento en EPOC
RESPUESTA DIFERENTE EN SANOS
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Actividad Física y ejercicio ¿Cambian con la rehabilitación?
EjercicioActividad física
Pre RHB RHB Post RHB
Rehabilitación
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- 2.00- 1.00 0.00 1.00 2.00
Std Paired Difference and 95% CI
Steele 2003Pitta 2008
Walker 2008Dallas 2009Steele 2010
Sewell 2005Sewell 2005
deBlok 2006deBlok 2006
Ng LWC et al. Chronic Respir Dis 2012; 9:17-26
Entrenamiento y actividad física
Conclusión• El efecto del
entrenamiento sobre las
actividades físicas es
pequeño• Se recomienda:
• Medir las actividades
físicas con
acelerómetros• Ejercicio 3v/sem x
8sem• Extender las
intervenciones a
pacientes con
exacerbaciones• Tamaños de muestra
mas grande
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Steele
200
3
Coron
ado
2003
Mer
ken
2005
Sewell
200
5 (S
)
Sewell
200
5 (I)
de B
lok 2
006
(C)
de B
lok 2
006
(CP)
Steele
200
8
Pitta 2
008
(3M
)
Pitta 2
008
(6M
)
Walk
er 2
008
Dallas
200
9
0
10
20
30
40
50
60
70
Ph
ysic
al a
ctiv
ity
(% c
han
ge)
Breye
r 201
0
Effing
201
1 (1
Y)
Troosters et al. Eur Respir J 2010; 19: 24-29.
Efecto del entrenamiento y la actividad física posterior
Qué estan midiendo?
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Actividad física durante y después de exacerbaciones
D2 D7 Estable Sano
0
50
100
150
Tie
mp
o c
am
inad
o (
min
)
1Mes
0
50
100
150
Tie
mp
o c
am
inad
o(m
in)
Pitta et al. Chest. 2006;129;536-544
• Infección• Debilidad
muscular• Anemia • Bajos niveles de testosterona• Hipoxemia• Hipercapnia• Inflamación sistémica
/Estrés oxidativo• ICC
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Rehabilitación durante E-EPOC
n=40 , FEV1 = 49%
Aleatorización a:• Tratamiento usual• Tratamiento usual +
entrenamiento diario de fuerza por 7 días (inicio con 70% de 1RM )
Se ajustó por uso de esteroides orales
Biopsias musculares para evaluar vías anabólicas y catabólicas
Fuerza máxima de quadriceps (d2,d8, 1m)C6MCambios musculares
Troosters T. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1072–1077, 2010
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Entrenamiento durante E-EPOCCambios anabólicos
Training group
Usual care group
Respuestas CATABOLICA (Miostatina) y ANABOLICA
(Mioglobina)
R = 0.32; P = 0.18
Training vs usual care ∆ QF = +9.7±16% vs–1±13% (p = 0.05)
6-minute walking distance mejoró promedio 34 (14–61 m) p = 0.002), en grupo entrenamiento.
Troosters T. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1072–1077, 2010
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Rehabilitación en E-EPOCMortalidad
Puhan, M. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
Metanalisis, 6 estudios, 241 pacientes en recuperación de una E-EPOC,
La RHB en E-EPOC, condicionó una reducción significativa de la probabilidad
de muerte 0.29 (95% CI 0.10 to 0.84
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Rehabilitación y Mortalidad
No rehabilitaciónNo RespondedoresRespondedores
Rehabilitación
No rehabilitación
Los pacientes aceptaban voluntariamente su participación ó se retiraron durante la misma (no era
aleatorizado)El índice BODE cambió al participar en rehabilitación
Cote et al. Eur Respir J 2005; 26: 630-636.