La qualité aux urgences Les urgences, vitrine de l'établissement en 2020 ?
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Pr. Jeannot SchmidtChef de pôle, Pôle SAMU-SMUR-Urgences, CHU Clermont-Ferrand
Président de la Société Française de Médecine d’Urgence
L’organisation humaine du service, un axe de progrès considérable
Médecine d’urgence : sa définition
Spécialité sans patientèle déterminée attachée à un territoire
Son lieu d’exercice : discipline hospitalière, s’exerce au sein de structures d’urgence
SAMU Centre 15 : régulation SMUR : prise en charge préhospitalière, services d’accueil des urgences : patients se présentant en urgence dans les établissements de santé.
Le médecin urgentiste prend en charge dans ces structures tous les types d’urgences.
Médecine d’urgence : sa temporalité
Mission de triage en fonction de la gravité
Étape initiale du parcours de soins des patients • dans un dispositif de proximité • dans le cadre de filières identifiées : urgences graves ou spécialisées • prise en charge dans les meilleurs délais et par essence de courte durée
Durée de prise en charge toujours limitée dans le temps. • urgences vitales : < quelques heures • urgences non vitales : < 24 premières heures
Mission d’orientation vers la structure médicale la plus adéquate.
Médecine d’urgence : sa transversalité
Complémentarité avec les autres spécialités médicales et chirurgicales
• accueillir et orienter vers les spécialistes • concourir à la permanence des soins hospitalière des patients inscrits dans un parcours de soins spécialisé et présentant de manière inopinée une complication nécessitant une prise en charge hospitalière urgente.
Partage avec les autres spécialités • des référentiels, • des stratégies, • des parcours de soins • des techniques spécialisées
Réflexions sur la prise en charge et temps de passageL’existant jusqu’au 31 décembre 2010 : 28 places
Secteur Médecine 1(Urgentiste H24)
(1,5 IDE H24)
Secteur chirurgie(Urgentiste H24)
(1,5 IDE H24)
10 places6 places + 2 sutures + 2
plâtres
Secteur Médecine 2(Non Urgentiste 8h30-24h00)
(1,5 IDE H24)
Secteur « déchoquage »(pas de médecin dédié)
(pas d’IDE dédiée)
10 places 2 places
Réflexions sur la prise en charge et temps de passageL’existant jusqu’au 31 décembre 2010 : 28 places
Secteur Médecine 1(Urgentiste H24)
(1,5 IDE H24)
Secteur chirurgie(Urgentiste H24)
(1,5 IDE H24)
10 places6 places + 2 sutures + 2
plâtres
Secteur Médecine 2(Non Urgentiste 8h30-24h00)
(1,5 IDE H24)
Secteur « déchoquage »(pas de médecin dédié)
(pas d’IDE dédiée)
10 places 2 places
Etapes de la prise en charge et temps de passage …En pratique :
1. Inscription administrative2. Évaluation IOA3. Affectation « médecine » ou « chirurgie »4. Puis « mutations intersectorielles »
1. Médecine => chirurgie +2. Médecine => déchoquage +++3. Médecine => isolement +/-4. Chirurgie => médecine ++5. Chirurgie => déchoquage +6. Chirurgie => isolement +/-7. Déchoquage => médecine ++/-8. Déchoquage => chirurgie +9. Déchoquage => isolement +/--
5. Des attentes indues pour des malades relevant de l’ambulatoire
Etapes de la prise en charge et temps de passage …
Les inconvénients majeurs … - changements de secteur du malade
- médecine chirurgie- médecine / chirurgie déchoquage- changements d’équipe médico et/ou soignante en charge du malade- secteurs déséquilibrés en charge de travail- un même lieu d’accueil pour des malades de gravité et de temporalité différentes
… une réflexion s’impose !
Temps de passage et affectation des ressources …
Expertise MEAH
Expertise MEAH
Temps de passage et affectation des ressources …
Temps de passage du malade ambulatoire…
Expertise MEAH
60 % d’économie de temps
pour > 50 % des malades en
réorganisant la sectorisation
Etapes de la prise en charge et temps de passage …
Étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité d’amélioration croissante
1. Attente d’un lit2. Avis spécialisé3. Consultation médecin4. Traitement5. Interprétation médecin6. Examens complémentaires7. Enregistrement triage 8. Transport ambulance9. Mise en box10.Formalité de sortie
Etapes de la prise en charge et temps de passage …
Etapes de la prise en charge et temps de passage …
Étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité d’amélioration croissante « malades couchés »
1. Attente d’un lit -2. Avis spécialisé ++3. Consultation médecin +++4. Traitement5. Interprétation médecin6. Examens complémentaires7. Enregistrement triage 8. Transport ambulance9. Mise en box10.Formalité de sortie
Etapes de la prise en charge et temps de passage …
Le « deal » : - secteur d’affectation et temporalité
Le bénéfice attendu : - un malade = une équipe médico-soignante
La contrainte : -pas de perte de places « malades couchées »
Etapes de la prise en charge et temps de passage …
Les « freins» : - équipe : résistance au changement- institution : bénéfice ?, coût ?
Le bénéfice attendu : - un malade = une équipe médico-soignante
Les craintes des soignants et des médecins : - sommes-nous polyvalents ?
Etapes de la prise en charge et temps de passage …
Secteur Couché 1(Urgentiste H24)
(1 IDE H24)
Secteur ambulatoire(Urgentiste 8h30-24h00)
(1 IDE H24)
1 box suture+
1 box plâtre
10 places 2 box de Cs
1 salle d’attente couchée
(mutations, transferts)4 places
Secteur couché 2(Non Urgentiste 8h30-
24h00)(1 IDE H24)
Secteur « déchoquage »(Urgentiste H24)
(1 IDE H24)
10 places 4 places
Le schéma retenu en mai 2010 : 28 places
Etapes de la prise en charge et temps de passage …Les « freins» => des « atouts » - équipe :
- transparence organisationnelle- un malade = une équipe médico-soignante- l’occasion de réactiver la formation continue en internes (urgences vitales), d’actualiser des protocoles de soin, de « revisiter » le tri infirmier, …
adhésion en moins de 3 mois
- institution : - bénéfice : amélioration PEC du malade grave et du malade en ambulatoire + communication- coût : # 150 k€ + ½ ligne de garde senior (ARS)
Etapes de la prise en charge et temps de passage …En pratique :
1. Inscription administrative2. Évaluation IOA3. Affectation « déchoquage », « couché » ou « ambulatoire »4. Puis « très peu de mutations intersectorielles »
1. Couché => ambulatoire +/--2. Couché => déchoquage +/-3. Couché => isolement +/-4. ambulatoire => Couché +/-5. ambulatoire => déchoquage -6. ambulatoire => isolement +/-7. Déchoquage => Couché +8. Déchoquage => ambulatoire -9. Déchoquage => isolement +/-
5. Des attentes réduites pour des malades « ambulatoires »
Etapes de la prise en charge et temps de passage …
SECTEUR COUCHE 1(18h30-8h30)
SAUV-DECHOCAGE(18h30-8h30)
CADRES SOIGNANTS
Dr CARRIAS Dr MOUSTAFA
E. CHOLET I. CHASSAING
SECTEUR COUCHE 2(18h30-24h00)
SECTEUR AMBULATOIRE(18h30-24h00)
Dr ARNAUD Dr DOPEUX
PRESENTS A 19H30NOMBRE TOTAL D’ADMISSIONS
PRESENTS A 6H00
SECTEUR COUCHE
SECTEUR AMBULATOIRE 38 SECTEUR
COUCHESECTEUR
AMBULATOIRE
21 12SECTEURCOUCHE
13
SECTEUR AMBULATOIRE
2421 2
Dont COULOIRS et S.A.C.
4
Dont COULOIRS OPH DIRECT NHPOLICE
BLOC DIRECT
1
Dont COULOIRSET S.A.C.
2
Dont COULOIRS
BILAN DE LA NUIT DU 25 AU 26 NOVEMBRE 2012 (19h30 à 6h00)
L’organisation humaine du service, un axe de progrès considérable
En conclusion (1) :
1.Organiser le service autour des malades : « réussite »1. Gravité2. Temporalité
2.Organiser le service autour des soignants : « réussite »1. Un binôme médico-soignant par malade2. Des compétences médico-soignantes en adéquation
1. IOA => < 5% d’erreurs de triage
2. Déchoquage / SAUV => optimisation PEC3. Ambulatoire => délais d’attente4. Couché => temps dédié au malade
L’organisation humaine du service, un axe de progrès considérable
En conclusion (2) :
1.Mais rien n’est jamais définitivement acquis dans l’organisation d’un service
1. Mieux positionner « la place » des aides soignants en articulation avec le binôme « IDE – médecin »
2. Réflexion sur l’optimisation du service rendu des intervenants extérieurs (internes de garde de médecine ou de chirurgie …)
1.Mieux articuler les urgences avec l’établissement1. Meilleur accès aux examens d’imagerie (scanner +++)2. Diminuer les avis spécialisés3. Meilleur accès aux lits disponibles dans l’établissement